• Генеральный спонсор — «Иматон»

Скоро

6 — 8 февраля 2022
Санкт-Петербург

8-й Санкт-Петербургский зимний фестиваль практической психологии «Психотерапия как метафизика любви»

26 — 27 февраля 2022
Москва

Международная научно-практическая конференция «Практическая психология и новая реальность»

12 — 13 мая 2022
Санкт-Петербург

Всероссийский конгресс с международным участием «Психоневрология: век XIX — век XXI»

1 — 3 июня 2022
Болгария

Международная научная конференция «Психологическое время и жизненный путь: каузометрия и другие подходы»

12 — 13 сентября
Москва, online

II Международная научно-практическая конференция «Давыдовские чтения»

Весь календарь

Восстановительное обучение в структуре комплексной психологической реабилитации

/module/item/name

Профессор кафедры нейро- и патопсихологии факультета психологии МГУ, старший научный сотрудник отделения нейрореабилитации и физиотерапии ФГБНУ «Научный центр неврологии», доктор психологических наук Мария Станиславовна Ковязина представила доклад «Восстановительное обучение в структуре комплексной психологической реабилитации» на VIII Международной научно-практической конференции «Медицинская (клиническая) психология: исторические традиции и современная практика».

Психологическая реабилитация представляет собой одно из важнейших направлений клинической психологии и сейчас выходит за привычные рамки, в которых она находилась последние 40–50 лет.

Сегодня это направление обозначается новыми терминами: психология реабилитации, реабилитационная психология, что подчеркивает два важных аспекта: практический и теоретический.

Реабилитационная психология представляет собой широкую область для научных исследований и сферу деятельности клинических психологов. Центральной проблемой реабилитационной психологии, или психологии реабилитации, по-прежнему остается психологическая реабилитация. В частности, это может быть нейропсихологическая реабилитация или реабилитация пациентов с различными заболеваниями не только центральной нервной системы, но и с различными соматическими недугами.

В рамках этой проблемы всегда велись дискуссии о том, в контексте какой науки должна развиваться психологическая реабилитация. Из этого следует, какое определение психологической реабилитации будет дано. И важный вопрос — как будет оцениваться эффективность реабилитации?

Дискуссионные вопросы вытекают из двух основных подходов к проблеме психологической реабилитации, которые не являются противоположными, а дополняют друг друга.

Это можно увидеть в определениях психологической реабилитации, которые даются в контексте каждого из этих направлений.

Оба подхода видят конечным результатом реабилитационного процесса восстановление личного и социального статуса пациента, возвращение его в полноценную, а не упрощенную социальную среду.

Первый подход к проблеме психологической реабилитации — функциональный, или когнитивный.

Основным объектом этого подхода является дефект психических функций.

Для начала я приведу примеры определения реабилитации, которые мы можем отнести к функциональному подходу. Я взяла определения не современные, чтобы показать, что эти два подхода всегда незримо существовали, в том числе в отечественной психологической реабилитации.

В частности, я обратилась к определению Л.С. Цветковой, известного отечественного нейропсихолога, разрабатывавшей проблему нейропсихологической реабилитации больных с афазией.

Она пишет: «Психологическая реабилитация представляет собой ряд мероприятий, направленных на восстановление нарушенных высших психических функций, а не на приспособление к дефекту. И преодоление изменений личности больных и негативных реакций двумя группами методов. Первая группа методов: восстановление высших нарушенных функций. Вторая группа методов: восстановление личного и социального статуса больного».

В этом определении уже содержатся базовые характеристики функционального подхода. Основной целью реабилитации в рамках этого подхода является преодоление, а не приспособление к дефекту. Причем преодоление дефекта путем воздействия на предполагаемые нарушенные механизмы. Разумеется, если мы говорим о нарушенных механизмах, то мы имеем в виду, что эти нарушенные механизмы, представления о них находятся в контексте определенных теорий, моделей, концепций. Это очень важный момент, характеризующий функциональный подход. Функциональный подход не существует в отрыве от конкретных теорий: он стоит на определенных теоретических позициях специалиста, занимающегося реабилитацией. Именно поэтому методы, которые используются в этом подходе для реабилитации, принципиально зависят от теоретической позиции самого клинического психолога. Это вторая базовая характеристика функционального подхода.

Следующая важная характеристика этого подхода заключается в том, что нарушенные высшие психические функции рассматриваются основной причиной тех неудач, нарушений, которые испытывает человек в своем повседневном функционировании в социуме.

Вернемся к определению Л.С. Цветковой. Я говорила, что неслучайно в функциональном подходе главная роль отводится восстановлению функций. Л.С. Цветкова всю жизнь занималась пациентами неврологических и нейрохирургических клиник. Естественно, у этих пациентов на первый план выступали когнитивные нарушения. Поэтому здесь основное внимание уделялось восстановлению когнитивных функций, а не работе с личностью пациента.

Я помню лекции Любови Семеновны, когда она говорила, что представители функционального подхода (хотя она их так и не называла) никогда не забывали про человека. Но если мы возьмем больного с афазией, сколько бы мы ни воздействовали на его личность, сколько бы ни пытались восстановить его личный и социальный статус, нам никогда это не удастся сделать в полной мере, пока мы не поможем ему преодолеть нарушения речи.

Давайте попробуем ответить в рамках функционального подхода на базовые вопросы, которые я обозначила. Да, такое определение психологической реабилитации, в частности нейропсихологической реабилитации, имеет право существовать. Действительно, в данном контексте можно сказать, что нейропсихологическая реабилитация понимается как система специальных приемов, направленных на восстановление нарушенных высших психических функций. Развитие нейропсихологической реабилитации будет ограничиваться рамками только нейропсихологии.

В российской клинической психологии примером функционального, или когнитивного, подхода является процедура восстановительного обучения, предложенная А.Р. Лурией в контексте его теории системной динамической локализации высших психических функций.

Впервые об этой процедуре Александр Романович пишет в своей монографии «Восстановление функций мозга после военной травмы». Процедура восстановительного обучения начинается с того, что сами дефектные операции, никогда раньше не осознававшиеся в полной мере, становятся предметом сознания больного. Он начинает вовлекать в этот процесс новые средства, все время продолжая сознавать применяемую им систему приемов. Лишь спустя длительное время сформировавшийся в процессе обучения прием начинает автоматизироваться, хотя нередко полная автоматизация так и не наступает.

Здесь содержатся два важных момента. Любые реабилитационные мероприятия в рамках функционального подхода требуют осознания пациентом своего дефекта. Те приемы, которым обучается пациент, он должен сознательно использовать в своем повседневном функционировании.

По мнению А.Р. Лурии, для компенсации такого функционального распада необходимо «… как-то иначе организовать деятельность …, включив ее в какие-то новые системные отношения, чтобы использовать остаточные возможности и каким-то обходным путем компенсировать этот дефект» (Лурия, 1948, с. 61).

Вслед за Л.С. Выготским А.Р. Лурия предлагает, не выходя за пределы данной частично нарушенной сферы, иначе построить ее работу, включив в специальную форму деятельности, связанную с «…историей развития данной функции… (что впоследствии было автоматизировано и стало известным modus operandi данной функциональной системы)» (там же, с. 63). В этом случае компенсация происходит за счет сознательной смысловой перестройки функциональной системы, протекающей путем длительного специального обучения.

Возможен и второй путь перестройки функциональной системы, основой которого является множественный (полирецепторный) состав афферентного поля каждой функциональной системы психики — это путь межсистемной перестройки. «…Определенные задачи практически могут решаться совершенно различными путями; почти любой нарушенный компонент может быть замещен каким-либо другим, который начинает играть соответствующую новую роль в реинтегрированной системе» (там же, с. 69). Этот путь также уходит корнями в историческое развитие и онтогенез психической деятельности человека, в ходе которых у человека (ребенка) происходит смена операций, с помощью которых человек (ребенок) решает те или иные задачи. Этот путь также требует длительного сознательного обучения.

Вернемся к функциональному подходу. Вопросы, связанные с оценкой эффективности реабилитации, будут решаться через оценку изменений состояния высшей психической функции. А улучшение состояния когнитивной функции должно изменить и повседневную активность человека. К сожалению, практика показала, что так происходит не всегда и восстановление функции отнюдь не гарантирует восстановления активности пациента.

Кроме того, в функциональном подходе подходе «остается за скобками» личность с точки зрения ее собственных свойств и структуры, в контексте ее деятельности и непосредственного поведения и в контексте ее социальных отношений.

Также за пределами восстановительного процесса остаются пациенты с объективно высоким восстановительным потенциалом, но не мотивированные на работу с нейропсихологом, или пациенты, у которых восстановление нарушенных функций на уровне перестройки функциональных систем психики принципиально невозможно (тяжелые больные, находящиеся на реанимационном этапе лечения, больные с угнетениями / нарушениями сознания и др.).

А.Р. Лурия очень хорошо понимал и специально оговаривал эти ограничения: «Эта возможность связана с тем, что функциональные системы головного мозга основаны на взаимодействии многих территорий. В тех случаях, когда ранение головного мозга оставляет незатронутым и аппараты, непосредственно связанные с удержанием устойчивых мотивов, и не ведут к тому, что возникновение новых функциональных отношений между отдельными областями мозга становится анатомически невозможным — у больного всегда останется путь к компенсации дефекта при помощи перестройки функциональных систем» (там же, с. 74). Александр Романович не забывал про функционирование человека, про его деятельность и всегда проявлял интерес к конкретному индивидуальному поведению. В противном случае он бы не написал такие яркие труды, как «Маленькая книжка о большой памяти» и «Потерянный и возвращенный мир».

Однако, на мой взгляд, функциональный подход необходим в разработке проблемы реабилитации, так как он жестко привязан к теоретическим конструктам. Благодаря ему психологическая реабилитация может прирастать своим теоретическим базисом, поскольку происходит проверка теорий, моделей, концепций, показывая, какие из них эффективны в процессе реабилитации.

Отсутствие улучшений в повседневном функционировании пациентов, проходивших через процедуры восстановления когнитивных функций, послужило толчком к возникновению второго подхода к психологической реабилитации — социального, прагматического или биопсихосоциального. Этот подход направлен на адаптацию и приспособление к среде человека со стойким дефектом. Здесь учитываются уникальные жизненные условия, в которых оказался человек. Работа ведется по достижению независимого функционирования и, насколько это возможно, именно в этих уникальных условиях. Прежде всего, важны двигательная и экономическая независимость, то есть возможность трудиться.

При таком подходе к психологической реабилитации нет жестких привязок к каким-то теоретическим взглядам специалиста. Специалист волен использовать различные приемы, наработки, которые может заимствовать у разных подходов, так как здесь работа идет не над нарушенным механизмом, а именно над приспособлением человека к среде. Объектом здесь является не только сам человек с нарушенными функциями, но и его взаимодействие с обществом. Акцент делается не только на потенциальных возможностях человека, но и на том, чем располагает общество, чтобы помочь этому человеку, а также на формах взаимодействия человека и общества. Таким образом, человек рассматривается в контексте биопсихосоциальной системы.

Поэтому в этом подходе приобретают большое значение исследования личности больного и факторы социальной среды.

Я приведу пример определения, которое можно отнести к социальному подходу. Его дала Ж.М. Глозман: «Реабилитация может быть только социальной, имеющей психологические и психофизиологические механизмы. Это комплексная система деятельности больного и реабилитационного персонала: врачей, психолога, дефектолога и других специалистов, — по активизации этих механизмов и восстановлению личного социального статуса больного, обеспечению ему оптимального качества жизни».

Здесь нейропсихологическая реабилитация уже понимается не как система приемов работы с функцией, не сводится только к восстановительному обучению, а начинает пониматься как реабилитация пациента с заболеваниями головного мозга. Если мы уйдем из контекста нейропсихологии, то можем сказать, что психологическая реабилитация начинает пониматься как реабилитация пациента с любыми заболеваниями: заболеваниями центральной нервной системы, соматическими заболеваниями.

Это значит, что реабилитационная работа учитывает уникальную ситуацию, в которой оказался человек после трагедии, случившейся с ним.

В.В. Николаева пишет: «Тяжелое заболевание существенно изменяет всю ситуацию развития человека. Оно изменяет уровень его психологических возможностей осуществления деятельности. Ведет к ограничению круга контактов с окружающими людьми, меняет эффективное место, занимаемое человеком в жизни. В условиях болезни человек попадает в новую социальную ситуацию развития, которая становится предметом активной внутренней работы больного, что находит отражение в изменениях в структуре личности».

Поэтому психологическая реабилитация выходит из контекста узкого направления клинической психологии, начинает опираться не только на клиническую психологию, но и на социальную, и на инженерную.

Работа, которая ведется с такими пациентами, поднимается на личностный и социальный уровень, конечно, не исключая работы с нарушенными функциями. Само по себе психологическое воздействие затрагивает не только дефект, но и личность пациента и его ближайшее окружение.

В этом подходе усилия направляются на развитие и улучшение тех способностей больного, которые могут быть использованы для его успешной социализации и трудовой деятельности, его успешной интеграции в общество.

Важно учитывать и проводить работу в направлении тех способностей, которые важны пациенту и нужны ему в повседневной жизни. Разрабатывая саму процедуру реабилитации, ставя её цели, необходимо учитывать желания пациента, чтобы эти желания сказались бы потом на изменении его повседневного функционирования. Понять и сделать эти пожелания более адекватными и реалистичными как раз и помогает командный подход, что составляет второй важный аспект биопсихосоциального подхода.

Действительно, реабилитация проводится мультидисциплинарной бригадой, членами которой являются и пациент, и его близкое окружение, его близкие родственники. Этот аспект получил название «пациент-ориентированное планирование», так как пациент сам принимает активное участие в процессе реабилитации. Мотивированность, самостоятельность пациента — это все определяет долгосрочный эффект реабилитации. А включение близких родственников пациента делает поддержку этих родственников более долгосрочной и более эффективной.

Оценка эффективности в биопсихосоциальном подходе смещается с конкретных функций на оценку изменения повседневного функционирования человека через достижение реабилитационных целей.

Биопсихосоциальный подход — наиболее современный, именно его сейчас используют в системе реабилитации. Он, прежде всего, питает практическое направление самой проблемы реабилитации. В то время как функциональный подход, на мой взгляд, больше питает теоретические основы психологической реабилитации.

Биопсихосоциальный подход нашел свое воплощение в создании такого инструмента, как Международная классификация функционирования, ограничений жизнедеятельности и здоровья. Потому что этот подход показывает нам, что в контексте психологической реабилитации произошла смена акцентов: произошло смещение с того, что у человека нарушено, на то, у какого человека и с какими социальными связями и отношениями эти нарушения.

Психологическая реабилитация продолжает бурно развиваться и её важной задачей сегодня является преодоление разрыва между теорией и практикой.

Биопсихосоциальный подход, который сейчас занимает приоритетное место во всей системе реабилитации, — еще не находит своего полноценного воплощения в практике. Порой, к сожалению, психологическая помощь оказывается стихийной и интуитивной.

Опубликовано 8 января 2022

В статье упомянуты

Материалы по теме

Альянс психологии, психотерапии и фармакотерапии обсудили в НМИЦ ПН им. Бехтерева
02.11.2021
В России выросла нагрузка на психиатрические и психологические службы
31.03.2021
Врач и психолог — антропологические профессии в ситуации риска
14.10.2020
13 октября, РАНХиГС. Круглый стол «Мужество сказать жизни — да!»
01.10.2020
XIII Саммит психологов: наша миссия – сохранить Человека
06.06.2019
Психологическая помощь после трагедий и катастроф
01.10.2018
На конференции «Диагностика в медицинской психологии» вспомнили С.Я. Рубинштейн
26.11.2021
Влияние рекламы на нецелевые группы потребителей и людей с психической патологией
17.11.2021
Ушел из жизни создатель когнитивной терапии Аарон Бек
02.11.2021
Почему детей с аутизмом становится все больше
24.10.2021
Исторические традиции и современная практика медицинской психологии
19.10.2021
Общая теория навязчивых мыслей и действий
13.10.2021

Комментарии

Оставить комментарий

  • Генеральный спонсор — «Иматон»
26 января 2022 , среда

В этот день

Виктор Анатольевич Ташлыков празднует день рождения! Поздравить!

Ирина Владимировна Соколова празднует день рождения! Поздравить!

Ирина Борисовна Умняшова празднует день рождения! Поздравить!

124 года назад родился(ась) Петр Кузьмич Анохин.

Скоро

6 — 8 февраля 2022
Санкт-Петербург

8-й Санкт-Петербургский зимний фестиваль практической психологии «Психотерапия как метафизика любви»

26 — 27 февраля 2022
Москва

Международная научно-практическая конференция «Практическая психология и новая реальность»

12 — 13 мая 2022
Санкт-Петербург

Всероссийский конгресс с международным участием «Психоневрология: век XIX — век XXI»

1 — 3 июня 2022
Болгария

Международная научная конференция «Психологическое время и жизненный путь: каузометрия и другие подходы»

12 — 13 сентября
Москва, online

II Международная научно-практическая конференция «Давыдовские чтения»

Весь календарь
26 января 2022 , среда

В этот день

Виктор Анатольевич Ташлыков празднует день рождения! Поздравить!

Ирина Владимировна Соколова празднует день рождения! Поздравить!

Ирина Борисовна Умняшова празднует день рождения! Поздравить!

124 года назад родился(ась) Петр Кузьмич Анохин.

Скоро

6 — 8 февраля 2022
Санкт-Петербург

8-й Санкт-Петербургский зимний фестиваль практической психологии «Психотерапия как метафизика любви»

26 — 27 февраля 2022
Москва

Международная научно-практическая конференция «Практическая психология и новая реальность»

12 — 13 мая 2022
Санкт-Петербург

Всероссийский конгресс с международным участием «Психоневрология: век XIX — век XXI»

1 — 3 июня 2022
Болгария

Международная научная конференция «Психологическое время и жизненный путь: каузометрия и другие подходы»

12 — 13 сентября
Москва, online

II Международная научно-практическая конференция «Давыдовские чтения»

Весь календарь