Принципы гендерно специфической психосоциальной реабилитации женщин, больных параноидной шизофренией

24 мая отмечается Всемирный день распространения информации о шизофрении. Его основная цель — повышение осведомленности о проблемах людей, которые живут с одним из самых тяжелых психических расстройств в мире. Предлагаем вниманию читателей статью В.А. Вербенко и Л.Н. Гуменюк «Принципы гендерно специфической психосоциальной реабилитации женщин, больных параноидной шизофренией».

Социальные последствия психических расстройств являются серьезной проблемой не только для больных и их близких, но и для общества, государства в целом. В последние десятилетия во всем мире особое внимание уделяется вопросам социального функционирования и качества жизни пациентов [1–3]. Появление нового поколения средств антипсихотической фармакотерапии стало важным шагом в лечении больных шизофренией, обеспечив более высокий уровень их семейной, социальной адаптации и качества жизни. При этом оптимальные результаты достигаются только в комплексе с мерами психосоциальной реабилитации, эффективность которых значительно возрастает при их специфичности для отдельных контингентов пациентов. В связи с тем, что основные клинические проявления заболевания отрицательно сказываются на уровне адаптивных возможностей, а особенности структуры психопатологических симптомов негативного и позитивного рангов сами по себе являются факторами дезадаптации пациентов к условиям жизни, все большее значение приобретают исследования, изучающие положение больных в обществе, что позволяет более обоснованно подходить к разработке программ психосоциальной реабилитации в зависимости не только от выраженности шизофренического процесса, но и от гендерных особенностей социального функционирования и качества жизни больных шизофренией. Однако разработка вопросов терапии и психосоциальной реабилитации данной категории пациентов в настоящее время либо осуществляется без учета гендерного фактора, либо направлена на контингент пациентов-мужчин [4, 5].

Цель данной работы — разработка принципов гендерно специфической психосоциальной реабилитации женщин, больных параноидной шизофренией, на основе установленных клинико-психопатологических особенностей, уровня социального функционирования и качества жизни данного контингента.

Материал и методы

На основании информированного согласия в соответствии со стандартами Этического комитета Российской Федерации на базе Крымского республиканского учреждения «Клиническая психиатрическая больница №1» (г. Симферополь) обследовано 230 больных параноидной шизофренией: 120 женщин (основная группа, ОГ) и 110 мужчин (группа сравнения, ГС). В исследование включались только этнические славяне: русские, украинцы, белорусы. Исследование проводилось в несколько этапов. На первом этапе устанавливали гендерные особенности клинико-психопатологических проявлений, уровня функционирования и качества жизни (КЖ) женщин, больных параноидной шизофренией. После обработки и обобщения результатов исследования были обоснованы подходы к гендерно специфической терапии данного контингента, а также разработаны гендерно специфические меры психосоциальной реабилитации (ГСПСР). На следующем этапе, при внедрении и оценке эффективности разработанных ГСПСР, основная группа была рандомизирована на две группы: ОГ1 составили пациентки, которым проводилась ГСПСР (n=70), и ОГ2 — больные, получавшие стандартную регламентированную терапию (n=50).

Средний возраст обследованных женщин составил 43,5±2,1 года, средняя продолжительность заболевания — 19,7±1,9 лет, средний возраст диагностирования болезни — 28,3±1,3 года. Средняя продолжительность пребывания в стационаре составила 58,9±17,6 дней. Среди лиц ОГ превалировали больные в возрасте 30–49 лет (60,8%), ГС — 18–39 лет (58,2%). Собственную семью имели 67,5% обследованных ОГ и 47,3% ГС. В ОГ 60,8% лиц имели инвалидность, 32,5% работали (в ГС — 78,2% и 8,2%, соответственно).

Основным методом исследования был клинико-психопатологический, который позволил изучить клинико-психопатологические особенности обследованных. В рамках структурированного интервью особое внимание уделялось наследственности и влиянию контекстуальных факторов на развитие психического заболевания [Z-коды (ось3) МКБ-10, опросник МКБ-10 «Оценочный перечень симптомов и глоссарий для психических расстройств ВОЗ» (1994) (Модуль F2)]. С целью стандартизации оценки клинико-психопатологической симптоматики использовали квалификационную шкалу оценки выраженности позитивных, негативных и общих психопатологических синдромов PANSS. Психодиагностический метод включал изучение: КЖ с использованием шкалы «Quality of Life Scale (QLS)» (D.W. Heinrichs, T.E. Hanlon, W.T. Carpenter, 1984); субъективного самочувствия больных шизофренией под влиянием нейролептической терапии (шкала «Subjective Well-Being Under Neuroleptic Treatment Scale–Short Form» [SWN-S], 2008); тип семьи определяли с помощью «Шкалы структурированного интервью для идентификации типа семьи» (В.А. Абрамов с соавт., 2009); особенности отношения родственников к болезни респондентов («Шкала структурированного интервью для определения отношения членов семьи к болезни [психиатрическому диагнозу] у родственника» [В.А. Абрамов с соавт., 2009]). Эффективность разработанных ГСПСР отслеживали с помощью определения изменений в сферах семейного функционирования (шкала структурированного интервью идентификации типа семьи), социального функционирования и КЖ (шкалы SWN-S и QLS) обследованных. Все полученные данные в цифровой форме вносились в специально созданную базу данных с использованием системы управления базами данных M.S Access v.8 for Windows. Формирование сводных таблиц осуществляли с помощью программы MS Ехсеl v.8.0.3. Для анализа, обработки, расчета процентных характеристик и коэффициентов корреляции использовали программы SPSS 10.0.5 for Windows.

Результаты

Установленные статистически значимые гендерно специфические различия психопатологии и личностных дефицитов, влияющих на особенности семейного функционирования, возникновение нарушений СФ и снижение КЖ больных, проявили факт существования различий в функционировании женщин и мужчин с параноидной шизофренией, что обусловило необходимость разработки дифференцированных подходов к их терапии и психосоциальной реабилитации с учетом пола.

Результаты исследования позволили сформулировать методологические и организационные принципы гендерно специфической психосоциальной реабилитации для женщин, страдающих параноидной формой шизофрении, базирующиеся на международных подходах, биопсихосоциальной концепции развития психических расстройств, «потенциале восстановления социального функционирования».

Вектором ГСПСР являлась «стратегия удержания и восстановления» социального функционирования, в рамках которой психосоциальное влияние (ПСВ) осуществлялось в направлении от «прогностически негативных синдромов» (снижающих КЖ вследствие разрушения непосредственно «опорных» навыков) к «прогностически положительным синдромам» (влияющих на уровень КЖ, но не снижающих его).

К методологическим принципам относятся: 1) максимально раннее начало психореабилитационной терапии; 2) этапность; 3) комплексность; 4) индивидуализированный подход); 5) дифференцированность; 6) принцип динамического мониторинга. Организационные принципы: 1) сеттинг; 2) организация терапевтического процесса.

Принцип этапности подразумевает синхронизированность целей и направленности психосоциальных интервенций (ПСИ) с этапами лечебно-реабилитационного процесса в целом (трехуровневая система).

Комплексность заключается в сочетанном использовании фармакотерапевтических средств (согласно сформулированным нами рекомендациям по гендерно специфическому подходу к антипсихотической терапии параноидной шизофрении у женщин в зависимости от особенностей уровня СФ и психосоциальных вмешательств). Принцип индивидуализированного подхода позволяет разрабатывать индивидуальные программы ГСПСР с включением наиболее оптимальных и эффективных форм ПСВ для конкретного больного в соответствии с особенностями установленного психосоциального дефицита («проблемных ниш функционирования»), которые направлены на достижение определенной цели и учитывают: 1) клинико-психопатологические характеристики (структуру негативной и позитивной симптоматики); 2) особенности социального функционирования; 3) уровень и степень вероятности проявлений нарушений семейного функционирования; 4) уровень и степень «потенциала восстановления социального функционирования»; 5) динамику изменений клинико-психопатологических, личностных, поведенческих особенностей и уровня СФ под действием ГСПСР.

Дифференцированный подход подразумевает направленность ГСПСР на достижение конкретных целей, структурированность и ограниченность во времени. Принцип динамического мониторинга позволяет установить степень тяжести, характер психопатологического процесса, психологические и социальные особенности пациентов, их динамику, осуществлять коррекцию программы и оценить эффективность ГСПСР.

Согласно современным рекомендациям, комплекс психосоциальных воздействий (ПСВ) в рамках ГСПСР женщин, больных параноидной шизофренией, базировался на следующих четырех познавательно-поведенческих подходах, имеющих доказательную эффективность: структурирующие обучающие программы, формирующие социальные навыки; познавательные программы обучения для заполнения нейрокогнитивного дефицита; вмешательства, ориентированные на формирование адаптивных форм психологической защиты у больных и членов их семей; познавательно-поведенческая терапия остаточных признаков болезни.

Общие положения ГСПСР в комплексном лечении женщин, больных параноидной шизофренией, направленные на устранение дефицита СФ, предусматривают: восстановление ощущения физического благополучия, достигаемое благодаря акценту на терапии не только психического расстройства, но и соматических следствий болезни; учитывая ведущую женскую роль в поддержании надлежащего уровня семейного и социального функционирования — восстановление навыков самообслуживания и независимости; осознание больными и членами их семей необходимости перестройки семейных дезадаптивных взаимоотношений и нивелирование негативных последствий ощущения семейной неудовлетворенности, являющихся фоном для возникновения гендерно специфических нарушений СФ. Кроме того, для усиления потенциала восстановления социального функционирования «защитного потенциала» у женщин с параноидной шизофренией необходимы выявление и установление взаимодействия между больной и значимой для нее фигурой в семье, а также обязательные наработки коммуникативной способности женщины к восстановлению и поддержанию межличностных отношений.

Обсуждение

Структура ГСПСР выявилась единой для всех больных, однако дифференцированной по объему и содержанию ПСВ в зависимости от степени гендерно специфической дезадаптации социального функционирования — интегральной характеристики, содержащей оценку патогенного действия клинико-психопатологических и психосоциальных факторов в ее генезе: при легкой степени нарушений СФ (первом уровне вероятности нарушений семейного функционирования и устойчивом потенциале восстановления социального функционирования) психосоциальные интервенции имеют максимальную социальную направленность и охватывают все сферы функционирования женщины (меньшие по объему, широкие по содержанию); при умеренной степени (втором уровне вероятности нарушений семейного функционирования и нейтральном / неустойчивом потенциале восстановления социального функционирования) психосоциальные мероприятия (ПСМ) охватывают нарушенные сферы функционирования и имеют конкретную направленность на восстановление утраченных навыков и поддержку максимально возможного уровня независимого существования (шире по объему, меньшие по содержанию); при тяжелой степени нарушений СФ (третьем уровне вероятности нарушений семейного функционирования и абсолютно неустойчивом потенциале восстановления социального функционирования) ПСВ были направлены на максимальное восстановление имеющихся дефектов функционирования (максимально широкие по объему, узкие по содержанию).

ПСМ в рамках ГСПСР реализовывались на трех последовательных этапах: активного воздействия; восстановления и выработки новой ролевой функции; удержания отстроенного семейного и социального функционирования. Этап активного воздействия включал следующие формы работы: когнитивные психообразовательные программы; тренинги социальных навыков, общения, уверенного поведения, независимого проживания; обучение стратегии преодоления с остаточными психотическими расстройствами, проблемно-решающую поведенческую семейную психотерапию. На этапе восстановления и выработки новых ролевых функций используется тренинг социальных навыков, направленный на выработку навыков независимого проживания, помощь в активизации социальной сети и/или в трудоустройстве. Этап удержания отстроенного семейного и социального функционирования включал эмоциональную поддержку, вовлечение женщин и их родственников в группы самопомощи; тренинг социальных и когнитивных навыков, направленный на поддержание терапевтического альянса, преодоление стигматизации и аутостигматизации; помощь в трудоустройстве и поддержание надлежащего уровня «общего семейного» функционирования.

Организация терапевтической среды. Принципы отбора в группу: 1) гомогенный возрастной состав; 2) состав группы 6–10 человек; 3) равные потенциальные реабилитационные возможности. Психосоциальные вмешательства в рамках ГСПСР имеют долгосрочный характер (12 месяцев). Продолжительность этапа активного воздействия — 8 недель. Кратность занятий — 4 раза в неделю. Продолжительность этапа восстановления и выработки новых ролевой функции — 6 месяцев. Кратность проведения сессий — 3 раза в неделю. Продолжительность этапа удержания отстроенного семейного и социального функционирования — 12 месяцев. Кратность — 3 раза в неделю с последующим уменьшением до одного раза. Длительность каждого сеанса в зависимости от этапа психосоциального вмешательства варьирует в пределах 50–60 минут. Адекватным является использование группового варианта работы. Психотерапевтические интервенции осуществляются в закрытых группах (в искусственно созданных условиях «защищенной среды») с использованием интерактивного подхода, что позволяет женщинам стать активным участником терапевтического процесса. Структура сессий включает три основных этапа: введение, этап выполнения основной работы, этап обсуждения.

Выводы

1. Разработаны методологические и организационные принципы и оценена эффективность гендерно специфической психосоциальной реабилитации для женщин, больных параноидной шизофренией. Психосоциальные вмешательства в рамках гендерно специфической психосоциальной реабилитации имеют долгосрочный характер и включают этап активного воздействия; восстановления и выработки новой ролевой функции; этап удержания отстроенного семейного и социального функционирования. Структура ГСПСР выявилась единой для всех больных, однако дифференцированной по объему и содержанию ПСВ в зависимости от степени гендерно специфической дезадаптации социального функционирования — интегральной характеристики, содержащей оценку патогенного действия клинико-психопатологических и психосоциальных факторов в ее генезе.

2. Вектором гендерно специфической психосоциальной реабилитации женщин, больных шизофренией, являлась «стратегия удержания и восстановления» социального функционирования, в рамках которой ПСВ осуществлялось в направлении от «прогностически негативных синдромов» (снижающих КЖ вследствие разрушения непосредственно «опорных» навыков) к «прогностически положительным синдромам» (влияющим на уровень КЖ, но не снижающим его).

3. Результаты исследования свидетельствуют об эффективности применения предложенной гендерно специфической психосоциальной реабилитации женщин, больных параноидной шизофренией. У пациентов, которым проводили гендерно специфическую психосоциальную реабилитацию, установлена более выраженная и достоверно превышающая соответствующие изменения в группе больных, получавших стандартную регламентированную терапию, динамика изменений в сферах семейного, социального функционирования и качества жизни (p меньше 0,05, p меньше 0,001).

Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Литература

1. Вербенко В.А., Юрьева Н.М. Клинико-социальные и гендерные особенности качества жизни больных параноидной шизофренией. Таврический журнал психиатрии. 2013;17(2):8.
2. Гуменюк Л.Н. Введение в проблему психопатологии и социального функционирования бездомных. Таврический журнал психиатрии. 2006;(3):47–51.
3. Жукова О.А., Кром И.Л., Барыльник Ю.Б. Современные подходы к оценке качества жизни больных шизофренией. Саратовский научно-медицинский журнал. 2011;7 (3):676–680.
4. Vaskinn A., Simonsen K. Sex differences in neuropsychological performance and social functioning in schizophrenia and bipolar disorder. Neuropsychology. 2011; 25(4):499–510.
5. Karilampi U. Helldin L., Archer T. Cognition and global assessment of functioning in male and female outpatients with schizophrenia spectrum. Journal of Nervous and Mental Disease.2011;199 (7):445–448.

Источник: Вербенко В.А., Гуменюк Л.Н. Принципы гендерно специфической психосоциальной реабилитации женщин, больных параноидной шизофренией // Таврический медико-биологический вестник. 2017. Том 20. №4. С. 39–43.