Современный психоанализ: Петербургская школа

16 сентября 2024 года исполняется 33 года со дня основания Восточно-Европейского института психоанализа. В этот день предлагаем вниманию читателей статью ректора ВЕИП, доктора психологических наук, кандидата медицинских наук, профессора М.М. Решетникова «Современный психоанализ: Петербургская школа».

Классическое наследие и его последующее развитие

В раннем психоанализе основные терапевтические подходы базировались на идеях особой роли вытесненных воспоминаний (детских и актуальных психосексуальных и других психических травмах), а также на восстановлении бессознательных содержаний, их интерпретации и инсайтах пациента. В центре внимания аналитиков находились преимущественно интрапсихические процессы и конфликты, выявление которых осуществлялось методом свободных ассоциаций, путем исследования сновидений и фантазий.

Однако постепенно фокус сместился на интерперсональный подход, а именно — качество отношений между пациентом и аналитиком как наиболее значимый фактор успешности терапии. Сразу отметим, что это вовсе не отрицает значимость классических подходов З. Фрейда, которые остаются фундаментальными основаниями всего психоанализа. Напомним их еще раз с учетом некоторых современных нюансов:

• все мышление и поведение человека (как в норме, так и при патологии) подчиняется причинно-следственным законам, при этом психические механизмы регуляции мышления и поведения носят отчасти наследственный характер, а отчасти обусловлены особенностями воспитания и образования, а также превратностями судьбы, выпавшими на долю конкретной личности;
• мышление и поведение относительно строго мотивированы (детерминированы) всем предшествующим развитием и индивидуальной историей личности, ее прошлыми и актуальными психическими травмами, при этом сами мотивы чаще всего принадлежат бессознательному, то есть — скрыты от осознания без специального психоаналитического исследования;
• в бессознательном ничего не забывается и не стирается, все хаотически перемешано (включая фантазийные и реальные образы и события), не связано с формальной логикой и причинно-следственными отношениями, и существует в неопределенном времени, что определяет высокую «мобильность вложений», которые проявляются в любых рассказах той или иной личности или в материале пациентов; поясним, что понимается под «мобильностью вложений» — это, на первый взгляд, хаотическое смешение времени, места и последовательности реальных и фантазийных событий;
• наблюдаемые у здоровых людей или предъявляемые пациентами симптомы не несут практически никакой прагматической информации о реальной причине психического расстройства, они лишь указывают на ту или иную степень психического дискомфорта и демонстрируют потребность в психологической помощи или коррекции;
• феномены переноса, вытеснения, сопротивления, рационализации, отрицания, идентификации, интроекции, проекции и др., так же, как и анализ сновидений и ошибочных действий, остаются ключевыми понятиями и механизмами, которые неизбежно проявляются как в процессе обычного человеческого общения, так и при любой терапии и должны адекватно учитываться и интерпретироваться;
• одной из наиболее существенных задач психотерапии является инсайт пациента, когда он (не без помощи аналитика, но и без его прямого участия) обретает способность устанавливать эмоциональные или смысловые связи между реальными образами, событиями, фантазиями, переживаниями и сновидениями, о которых он ранее не задумывался и даже не подозревал;
• несмотря на свою значимость, инсайт (когнитивный или эмоционально-аффективный) не является главной задачей терапии, которая не ограничивается тезисом «сделать бессознательное сознательным»; это лишь еще одна отправная точка для движения в сторону изменений;
• не менее существенным является открытие Фрейдом закона «сохранения психических содержаний», то есть любое событие, попадая в психику, никуда никогда не исчезает, но может преобразоваться из одной формы в другую, в том числе в патологические симптомы, а также то, что мышление и речь подчиняются разным законам;
• наиболее сложной и протяженной частью терапии является многократная и последовательная проработка аффективного материала в безопасной обстановке.

Что изменилось и как трансформировались классические подходы

Принцип психоаналитической нейтральности

В предыдущем разделе были приведены несколько ключевых положений теории Фрейда, а теперь обратимся к более позднему интерперсональному подходу, который уже получил широкое признание в современной России. До его появления господствующим был традиционный медицинский подход: терапевт выявляет симптом и лечит. Одно из главных положений интерперсонального подхода (применительно к любой модальности) можно было бы сформулировать так: психотерапия — это не то, что терапевт делает с пациентом, а то, что происходит между ними. Фактически, этот тезис сразу уводит нас от длительно существовавшего принципа психоаналитической нейтральности и одновременно предъявляет особые требования к личности терапевта как одного из главных участников специфического межличностного взаимодействия. Нужно подчеркнуть, что далеко не каждый может стать успешным терапевтом, даже получив солидную общеобразовательную, теоретическую и практическую подготовку. Для этого не менее, чем последние, требуется внутренняя (присущая личности как таковая) культура общения, особые черты характера (прежде всего — доброжелательность и дружелюбность), искренний интерес к людям, душевная теплота, способность к эмпатии, эмоциональная зрелость и устойчивая система ценностей. Отдельно следует упомянуть высокую психоэмоциональную выносливость, так как материал, который приносят наши пациенты, иногда требует запредельного психического напряжения, и не на несколько часов или дней, а на годы. В современном российском психоанализе нейтральность остается востребованной, но далеко не всегда. Если пациент проявляет много эмоций, нейтральность уместна, если пациент не проявляет эмоций, аналитик своим примером показывает, что это возможно и безопасно.

Доращивание, социализация и инсайт

В целом, интерперсональный подход развивает идею Фрейда о доращивании и социализации пациента. В последние годы этот принцип нередко характеризуется как обучение или дообучение, который реализуется уже после достижения инсайта пациента. То есть этот этап терапии начинается только после того, когда терапевт, а затем с его помощью и пациент уже установили причинно-следственные и смысловые связи между событиями и чувствами, о существовании которых пациент ранее даже не подозревал. Сделаем существенное примечание: в отличие от классической техники, терапевт не формулирует инсайт и не подносит его как «подарок» пациенту — он подводит его к собственному инсайту, но может принимать участие в интерпретации инсайта пациента, когда тот уже состоялся. Такая интерпретация практически всегда способствует снижению тревоги и эмоционального напряжения, особенно если пациент доверяет терапевту и у них сформировался достаточно прочный терапевтический альянс.

После дополнительной терапевтической интерпретации (повторим еще раз — основная предоставляется пациенту), а чаще — после нескольких интерпретаций, которые носят отчасти дидактический, а отчасти суггестивный характер, у пациентов нередко возникает эффект «сверхпонимания» и благополучия, который катализируется явным или скрытым одобрением (или выражением удовлетворенности достигнутым) у терапевта. Терапевт может оценить это как существенный шаг к более зрелому восприятию собственной личности и поведения, и некоторые коллеги вполне удовлетворяются таким преодолением невротического конфликта. Но чаще всего это оказывается весьма неустойчивым и кажущимся успехом. В процессе проработки к инсайту и к различным (или даже одним и тем же) вариантам его интерпретации целесообразно обращаться многократно. Здесь психотерапия смыкается с дидактикой и следует тем же принципам, как и при социализации ребенка в детстве, когда его последовательным и многократным (доброжелательным) убеждением приучают к горшку, мытью рук или формируют представления о добре и зле в процессе многократного рассказа (или пересказа с элементами интерпретации) одних и тех же сказок.

Повторим еще раз. Роль ранних (травматических) воспоминаний и индивидуальной истории ничуть не умаляется, но и не рассматривается в качестве основной цели психокоррекционного воздействия или отправной точки будущих изменений. Именно поэтому качественно изменилось отношение к психоаналитической нейтральности. Этот принцип был объективно необходимым на исследовательском этапе развития психоанализа. Поясним эту идею на простом примере. Если мы исследуем процессы горения того или иного вещества, естественно, что в этом случае исследователю отводится роль предельно пассивного нейтрального наблюдателя, который фиксирует все происходящие при этом процессы — температуру горения, длительность, продукты горения и т.д. Он исследует именно процессы горения, а не то, почему эти процессы происходят, как этих процессов избежать или прекратить их. Точно так же появление микроскопа стимулировало массу открытий, включая, например, открытие формулы крови, подсчет количества лейкоцитов, тромбоцитов и т.д. Но эти новые методы исследования не предоставляли никаких прагматических данных для успеха терапии. Врач-исследователь и врач-терапевт — это вообще разные специальности. Продолжая эту аналогию, следовало бы признать, что некоторые аналитики в своей работе продолжают следовать исследовательской парадигме Фрейда. В этом нет большого греха, если они ставят именно исследовательские задачи или если речь идет о первом этапе терапии (диагностических сессиях). Но на последующих этапах нейтральность аналитика может приобретать характер негативного фактора терапии и оцениваться пациентом как отстраненность, душевная холодность, отсутствие интереса к его личности или даже молчаливое презрение и отвержение. Добавим, что нейтральный аналитик рядом с рыдающим от душевной боли пациентом — это что-то наподобие стоматолога-садиста, пренебрегающего обезболиванием. В целом, нейтральность — это предельно искусственное отношение, к которому могут быть определенные показания и которое может применяться, когда это необходимо. Но оно уже давно не входит в перечень основных правил психоанализа. Одновременно с этим более взвешенный подход к принципу нейтральности вовсе не означает, что терапевту позволяется высказывать некие оценочные суждения, поощрения или порицания или навязывать пациенту свою систему эталонов поведения и ценностей. Пациент всегда отчасти идентифицируется с терапевтом и одновременно приписывает ему даже те позитивные качества, которых у последнего может не быть. Более того, в рамках этой (отчасти фантазийной) идентификации с терапевтом пациент склонен формировать свои преконцепции о здоровой личности, адаптивном реагировании, системе смыслов и ценностей, отражая и интроецируя личность терапевта, но терапевт, повторим еще раз, — не может и не должен ничего навязывать.

Исследуя проблемы пациентов, чрезвычайно важно установить источники и историю развития той проблемы, которую он предъявляет в качестве основной. Чаще всего отклонения в нормальном развитии происходят незаметно, как бы исподволь, и лишь затем (по истечении какого-то периода времени) приобретают реальное звучание. С точки зрения внутренних ресурсов личности целесообразно уточнить — были ли провоцирующие факторы мощными и одномоментными или психическое расстройство развивалось постепенно, путем накопления нескольких, на первый взгляд, не таких уж существенных (для кого-то другого) аффектов, то есть: с каким адаптивным и дезадаптивным багажом пациент приходит в терапию? Дополнительным вопросом является установление интрапсихического или межличностного психогенеза предъявляемого материала.

Симптом

Существенные изменения происходят и в отношении симптомов. Как известно, в начальный период развития психоанализа считалось, что, в отличие от соматической медицины, симптомы никак не указывают на причины страдания пациентов или «поврежденные» области психики, они лишь демонстрируют ту или иную степень психического расстройства, причем одни и те же симптомы могут иметь самые различные причины. Это, безусловно, верно. Поэтому нашими предшественниками подчеркивалось, что работа аналитика вовсе не должна быть ориентированной на устранение симптома, так как без выявления и проработки психодинамических факторов, лежащих в его основе (которые у всех пациентов разные), рецидивы неизбежны. Чаще всего в этом случае один симптом заменяется другим, как это было в случае Анны О., когда нервный кашель, неспособность говорить на родном языке и т.д. сменились синдромом мнимой беременности [3]. Более того, хорошо известно, что интрапсихические механизмы образования симптомов во всех случаях глубоко индивидуальны, а объективные проявления психического страдания могут быть одними и теми же. В этом есть и остается определенная доля истины. Тем не менее, как показывает клиническая практика и систематические исследования, симптом-ориентированная терапия может быть достаточно успешной, а устранение симптомов приводит к существенному улучшению состояния пациентов, иногда вполне удовлетворяет их запрос, а состояние и самочувствие могут оставаться после такой терапии вполне удовлетворяющими пациентов на протяжении неопределенно длительного времени. Ощущение внутреннего комфорта также позитивно сказывается на межличностных отношениях пациентов.

В любом случае, терапевт исходит из запроса пациента, его духовных, ситуационных, временных и финансовых возможностей. Если пациент ориентирован исключительно на избавление от симптома и параллельно сообщает, что для систематической терапии у него есть всего 2–3 месяца и на такой же период рассчитаны его материальные ресурсы, этот запрос должен быть удовлетворен (и в этом случае целесообразно сочетать психоанализ с некоторыми техниками из когнитивно-бихевиоральной терапии). Совершенно иные терапевтические походы и техники, а также иной сеттинг предлагаются, когда пациент не органичен во времени и средствах и хотел бы «разобраться в себе», имеет явные характерологические особенности или страдает пограничной патологией.

Сеттинг

На протяжении длительного периода основное различие между психоанализом и психоаналитической терапией (при множестве мелких нюансов) было связано с интенсивностью сеттинга. Считалось, что, если сессии проводятся реже, чем четыре раза в неделю, это не может именоваться психоанализом, так как вряд ли будет способствовать адекватной психодинамике, формированию переноса и достижению инсайта, и должно рассматриваться как психоаналитическая терапия. Точно с таких же позиций оценивался профессиональный тренинг психоаналитиков. При этом протяженность последнего составляла, как минимум, четыре-пять лет, а иногда растягивалась на десять лет, в связи с чем у коллег возникал естественный вопрос: неужели все потенциальные аналитики более нарушены, чем их будущие пациенты?

Однако постепенно все больше даже ортодоксальных психоаналитиков (правда — мотивируя это финансовыми проблемами и затратами времени пациентов) начали переходить на три, две и даже одну сессию в неделю, как с пациентами, так и анализантами, проходящими профессиональный тренинг. При этом оказалось, что психотерапевтический процесс и его успешность, во всяком случае — у пациентов с невротическим уровнем организации личности, никак не страдают. Имеются отдельные наблюдения, что даже у пациентов психотического уровня (в случае их относительной адаптации к требованиям культуры и социума) наблюдается реальный прогресс при самом низком уровне сеттинга. Тем не менее встречаются пациенты, которые проявляют заинтересованность именно в высочайшей интенсивности сеттинга. В некоторых случаях высказываются просьбы о двух сессиях в день — утренней и вечерней, без которых, по словам пациентов, им «просто не выжить». Фактически, формируется новый невроз или новая зависимость — все мысли таких пациентов и вся их жизнь оказываются поглощенными процессом психотерапии. Они бы с удовольствием вообще не расставались с терапевтом и активно демонстрируют желание его «поглощения». Естественно, что такой вариант развития никак не приближает пациента к каким-либо позитивным изменениям. Для таких пациентов характерно типичное (высказываемое или тайное) заблуждение, что именно психотерапевт и сам процесс общения с ним приведет к желанным результатам, а их собственные усилия и энергия направляются не на внутренние проблемы, а на принуждение терапевта тратить на них как можно больше времени, нередко, в общем-то, без особого эффекта. Нужно признать, что при высокой платежеспособности пациента, в некоторых случаях им удается реализовать их «понимание» психотерапевтического процесса и навязать терапевту именно такой стиль межличностного общения, не имеющий никакого отношения к психотерапии. Психотерапевт любого направления всегда отчасти принимает на себя роль воспитателя (преимущественно путем «корректирующего эмоционального опыта» — по Ф. Александеру, или «дозированной интроекции кусочков своего Супер-Эго пациенту» — по Дж. Стрейчи), но ни в коем случае — круглосуточной няньки для неспособного к рефлексии «младенца» [1].

Безусловно, если у пациента, например, с паническими атаками, зашкаливает уровень тревожности, вначале сессии могут быть более частыми, как минимум, 2–3 раза в неделю. Но по мере купирования таких приступов или снижения их интенсивности целесообразно сокращать количество сессий до двух или даже одной в неделю. Если рабочий альянс сформирован, а психодинамический процесс запущен, он продолжается независимо от того, находится ли психоаналитик рядом или в другом городе. Терапевт не должен становится костылем для пациента «с травмой», наоборот — ему нужно всеми силами препятствовать формированию у пациента представлений, что он способен уверенно перемещаться по жизни только при наличии этой опоры. Главная задача психотерапевта принципиально иная — помочь пациенту обрести веру в себя и свои силы.

Гибкость сеттинга

Как ранее, так и сейчас многие терапевты тяготеют к жесткости сеттинга. После обсуждения того, насколько это удобно для пациента и для терапевта, обычно устанавливаются конкретные дни визитов и их временные рамки. Например, только по вторникам и четвергам, с 17.00 до 17.45. Однако нужно не забывать, что мы живем в чрезвычайно динамичное время, а наши пациенты в ряде случаев демонстрируют (вернее — вынуждены демонстрировать) высочайшую мобильность: во вторник пациент был еще здесь, а в четверг — обязан быть в Новосибирске или в Париже. Кроме высоких профессиональных качеств психоаналитик должен обладать самой обычной человеческой доброжелательностью и с пониманием относиться к запросам пациента, ибо терапия — это лишь часть жизни наших клиентов. Встречи могут (по взаимному согласию) переноситься, отменяться, пролонгироваться или даже сокращаться. По мере улучшения психоэмоционального состояния пациента или снижения остроты проявлений его симптомов частота сессий обычно снижается, а может уменьшаться и их протяженность (например, до 30 минут). Согласие пациента на такие предложения терапевта — это еще одно свидетельство прогресса терапии. При завершении терапевтических отношений вполне эффективными и одновременно подготовительными к расставанию могут быть промежутки между сессиями в 1–2 недели и даже в 1 месяц. В других случаях, опять же — по обоюдному согласию терапевта и пациента, сессии могут быть нерегулярными, но этот вариант не относится к начальному периоду терапии, так как в это время стабильность сеттинга играет роль самостоятельного терапевтического фактора. Пациента не лечат, более того, сообщение человеку с расстройством психики, что он «больной», носит уничижительный и оскорбительный характер. Пациентам помогают развиваться, восстанавливать и укреплять их Эго, обучают их способности общения со своим внутренним миром, замечать, понимать и принимать те позитивные изменения, которые происходят в процессе терапии.

Кушетка и ее значение

О значимости кушетки как некоего маркера психоанализа, способа достижения состояния относительной релаксации и более комфортных условий для обсуждения интимных и сокровенных тем (когда взгляд глаза в глаза исключается) написаны десятки статей и книг. Но не наличие кушетки делает сеансы психоаналитическими. Они становятся таковыми только в случае применения адекватных психоаналитических техник, квалифицированной работы с сопротивлением, переносом и защитами. В последние десятилетия получает все большее распространение подход, который базируется на обсуждении (вместо директивного предложения «прилечь на кушетку») той позы, которую предпочитает конкретный пациент. При этом приоритетным является мнение пациента. Безусловно, положение лицом к лицу создает больше напряжения у обоих участников терапевтического процесса. Но одновременно при этом снижается вероятность существенного регресса пациента в терапии, а взаимодействие с терапевтом обретает дополнительный невербальный фон (в том числе – считываемый с лица терапевта), делает общение более активным и естественным, так же, как и формирование переноса (как позитивного, так и негативного). В целом, перенос формируется как своеобразное отраженное чувство, как реакция на искреннюю заинтересованность в общем-то (вначале) постороннего для пациента человека к его проблемам и переживаниям. Дополнительно отметим, что глубокая регрессия, которая ранее считалась почти естественным и некоторое время — даже важным компонентом терапевтического процесса, в настоящее время большинством терапевтов не поощряется, более того — ее стараются не допускать. Если пациент лежит на кушетке, при появлении заметного регресса ему обычно предлагают провести оставшуюся часть сессии лицом к лицу.

Положение лицом к лицу предъявляет повышенные требования к невербальным посылам терапевта, способствует определенной фиксации пациента на обсуждаемой теме, а осознание зрительного контроля терапевта нередко в существенной степени снижает возможности пациента для сопротивления — в его сознании или даже бессознательном невольно формируется представление, что терапевт и так все видит по его лицу. Некоторые начинающие специалисты пытаются говорить с пациентами неким «особым голосом», или с особыми интонациями, или с неким особым выражением лица. Все это можно было бы охарактеризовать одним термином — «псевдородительская позиция». Ничего этого не требуется. Наиболее точную рекомендацию дал в свое время Карл Роджерс: «Человек пришел к человеку» [2]. А все наши отличия от других людей состоят только в облеченности высоким знанием о механизмах функционировании психики, как в норме, так и при тех или иных психических расстройствах, а также — в желании и способности реально помогать, поощряя пациента к достижению автономии. Проблема сепарации не должна появляться только на заключительном этапе терапии, она должна присутствовать с самого начала, вплоть до установления (по согласованию с пациентом) конкретной протяженности терапии и срока ее окончания. Эти конкретные даты и сроки, вне сомнения, могут обсуждаться и переноситься, но для некоторых пациентов такие временные и финансовые «рамки» чрезвычайно важны и становятся мощным стимулом работы над собой, поощряя естественное для любого человека стремление к независимости. Такой подход может быть достаточно адекватным для пациентов с невротическим уровнем психических расстройств, но для пограничных пациентов и в других, более серьезных случаях, как правило, требуется достаточно длительная терапия.

Понятие «лечения»

Практически до конца ХХ века психоаналитики, следуя медицинским канонам, в своих публикациях и в повседневной жизни традиционно именовали своих пациентов больными, их психические расстройства — болезнями, а свое взаимодействие с ними лечением. Однако постепенно, скорее интуитивно, чем на основе какой-то новой концепции, все больше коллег стали употреблять определения «клиент» или «пациент», говорить о личностных нарушениях или тех или иных психических расстройствах, и о терапии или психологической коррекции. И хотя терапия – это синоним лечения, но в этом варианте этот термин приобрел качественно иное, можно сказать — психологическое содержательное наполнение. Это по сути стало, с одной стороны, первым шагом в сторону ухода от медицины и ее биологических концепций, а с другой — переходом к метапсихологической и психодинамической парадигмам всей психотерапии. Выше уже упоминалось, что симптом имеет применительно к психопатологии принципиально иное значение, а понятие «болезнь» по всем медицинскими критериям вообще не применимо к психическим расстройствам, так как когда что-то обозначают термином «болезнь», подразумевается, что строго выполнен целый ряд фундаментальных положений. В частности, что установлено и точно описано:

1. чем она вызывается, то есть установлен ее этиологический фактор — вирус, бактерия, химические или физические факторы и т.д.;
2. по каким физиологическим механизмам она развивается (ее патогенез);
3. какие органы и ткани организма при этом поражаются болезненным процессом, и как эти изменения в органах и тканях проявляются на макроскопическом уровне и при микроскопическом исследовании;
4. какие телесные симптомы проявляются на тех или иных стадиях развития болезни;
5. по совокупности каких симптомов выносится заключение, что человек страдает именно таким заболеванием, а не каким-то другим;
6. какие клинические, аппаратурные (рентген, ЭКГ и т.д.) и биохимические анализы позволяют подтвердить, что речь идет именно об этом конкретном заболевании;
7. какова схема лечения;
8. каковы критерии выздоровления.

Естественно, все это не имеет никакого отношения к психике. В принципе, практически любой хороший врач общей практики, если ему предоставить весь перечень клинических анализов и данные аппаратурных исследований, даже не видя пациента, с высокой долей вероятности поставит верный клинический диагноз. Но не существует ни одного сколько-нибудь надежного биологического маркера, который позволил бы сказать, что у этой личности нет никаких психических расстройств, а у этой невроз или пограничное расстройство. Единственными диагностическими критериями для психотерапевтов (впрочем, и для врачей-психиатров) являются речь и поведение пациентов. Но и это не главное отличие. Этиологические факторы в большинстве случаев (за исключением органической патологии) имеют психогенную природу, вместо биологического понятия патогенез уже давно утвердился термин психогенез, диагностика проводится по вербальным и невербальным феноменам, а терапия осуществляется путем межличностного взаимодействия, а также — отчасти суггестивного и дидактического воздействия на психику, природа которых остается глубоко гипотетической. Поиски этой природы продолжаются несколько тысячелетий. С эпохи Гиппократа, который объявил психику функцией мозга, ее искали в извилинах и желудочках мозговой ткани, затем в нервных проводниках и синапсах, в обмене нейромедиаторов, но так и не нашли. В психоанализе психика исходно рассматривалась как эпифеномен, поэтому психоаналитики практически не употребляют фразы типа «мне пришло в голову» или «это у вас связано с нервами». Нервы — это просто проводники нервных импульсов, а мысли приходят на ум, воспоминания всплывают в памяти, а переживания переполняют душу. Эти психические структуры также являются гипотетическими, но не несут в себе грубо-материалистического предельно примитивного содержания.

Соответственно решается вопрос и о том, в каких терминах описывается выздоровление. Весьма популярные высказывания о том, что те или иные психические расстройства излечиваются с помощью психотерапии, — это что-то из области прямого переноса в нашу область практики типичных подходов биологической медицины. Там, безусловно, бывает излечение от инфекционных, соматических или даже онкологических заболеваний. И врач при выписке пациента с чувством высокого (и заслуженного) профессионального удовлетворения может вписать в медицинскую карту «практически здоров». Никто из нас таких заключений никогда не выдавал, и не будет выдавать. Ни один человек никогда не защищен от новых психологических проблем и не свободен от своего ближайшего окружения, специфики социально-экономических и политических процессов, потому что — жизнь исходно травматична. То, что мы делаем, наряду с уже неоднократно упоминавшимися процессами «доращивания» и повышения адаптивного потенциала личности, прежде всего, состоит в развитии способности к адекватной психоэмоциональной регуляции и личностному росту, которые, получив соответствующий «импульс» в терапии, могут продолжаться на протяжении всей жизни человека.

Изменение в структуре проблем пациентов

В начале своего пути психоанализ уделял особое внимание психосексуальным проблемам. Как известно, описывая эти проблемы, Фрейд указывал, что в рассказах пациентов достаточно трудно отличить правду от вымысла и фантазий на тему эдипова комплекса и инцестуозных отношений. Тем не менее, многие психоаналитики направляли свои поиски именно в этом направлении, нередко «преуспевая», вплоть до навязывания пациентам фантазий и вымыслов о событиях, которых никогда не было. Современный психоанализ уже не страдает излишним вниманием к психосексуальному фактору, за которым нередко скрывается популярность (в обыденной жизни) слухов и сплетен по поводу этих психоаналитических феноменов и индивидуально трансформированная интерпретация родительской заботы и ласки.

По сути, уже давно общепризнанно, что мать (а иногда и отец), как объект, который заботится о соблюдении правил гигиены, в том числе — в отношении аногенитальной сферы, купает и ласкает ребенка, является исходно «соблазняющей» фигурой. И эти вполне адекватные действия затем могут дополняться различными инцестуозными фантазиями детей, которые целесообразнее «развенчивать» в процессе терапии, чем создавать у обратившего к аналитику взрослого предположения о некой непоправимой психической травме или исходной порочности. Безусловно, здесь не идет речь о сексуальном надругательстве над ребенком, не достигшим половой зрелости.

В наш стремительный век, когда взрослые бесконечно поглощены проблемой заработка и карьеры, а свободное время посвящают ТВ и ПК, гораздо чаще приходится сталкиваться с проблемой недостатка любви, внимания и заботы со стороны родителей, отсутствием у ребенка опыта систематического общения с родителями того и другого пола, их холодностью и погруженностью в собственные заботы. В совокупности это можно было бы обозначить как нарастающая родительская депривация, которая становится относительно независимой от реального наличия или отсутствия отца и матери. При этом видимость заботы создается за счет переключения внимания еще довербального ребенка на мультфильмы, а затем — на компьютерные (якобы развивающие) игры и все более современные гаджеты. Но психика ребенка так устроена, что он любит не игры, а тех, кто с ним играет, кто, следуя принципу удовольствия, реализует его потребность в общении. Именно поэтому такое распространение получили феномены компьютерной и прочих зависимостей, которые постепенно уводят ребенка от реальности, виртуализируют его чувства, не позволяют адекватно формировать полоролевые индентификации, Я и Сверх-Я, а с учетом преобладающих в современных компьютерных играх единоборств стимулируют развитие агрессивности и одновременно формируют ряд иллюзорных представлений, например, о «запасных жизнях».

Дистанционный психоанализ

Если бы кто-то 20 лет назад спросил, возможно ли проводить психоанализ по телефону, в 99% случаев он получил бы в ответ категорическое «нет». Как поясняли некоторые именитые коллеги в то время: исповедь проводится в исповедальне, а психоанализ — в кабинете аналитика, добавляя вполне рациональное — нельзя работать с пациентом, не фиксируя его невербальные реакции. И в последнем случае они были совершенно правы. Но мы живем в чрезвычайно динамичное время. Многие люди меняют даже место жительства, чтобы не тратить по 1,5–2 часа на проезд к месту работы и столько же обратно. Рационально ли требовать, чтобы пациент систематически тратил такое же время, для того чтобы 2 раза в неделю получить 45–50-минутную сессию психоанализа, в которой он нуждается? А учитывая число профессионально подготовленных психоаналитиков в нашей стране (преимущественно — в мегаполисах) и ее просторы, проблема усугубляется еще больше, например, когда ближайший аналитик находится в трехстах, а то и в тысяче километров от заинтересованного в психотерапевтической помощи. Кроме того, несколько сот тысяч наших соотечественников давно живут за рубежом, но и они хотят проходить анализ на родном языке, и абсолютно правы; анализ на иностранном — это некий эрзац анализа.

Наш уже более чем 30-летний практический опыт показывает, что психоанализ вполне эффективно может проводиться дистанционно: по телефону, скайпу или даже в форме писем. Тем не менее во всех таких случаях целесообразно, чтобы первые 10–15 сессий были проведены очно. Мы все живем в эпоху интенсивного развития дистанционных технологий: уже давно существуют доктрины дистанционной войны, дистанционного управления, голосования, не так давно начали развиваться дистанционные образовательные технологии. Психоанализ не является неким исключением. Противодействовать прогрессу нельзя, к нему нужно адаптироваться.

Принцип филиации

В раннем периоде развития психоанализа в нем было много от своеобразного «сектантства» и особых правил, постулатов и догм, которые строго соблюдались «группой посвященных». Особое значение придавалось филиации, то есть «родословной» аналитика. На протяжении определенного времени аналитиками могли считаться лишь те, кто прошел анализ у кого-то, кто хотя бы пару раз анализировался Фрейдом, или у того, кто прошел анализ у кого-то, чей аналитик был анализирован кем-то «по прямой линии» от Фрейда. Это, в целом, воспроизводило ситуацию крещения и «рукоположения в сан», что применительно к ХХI веку звучит как анахронизм. С таким же успехом математиками можно было бы считать только тех, кто ведет свою родословную от Пифагора, физиками — от Ньютона, а философами — прямых потомков Аристотеля. Но в конце ХХ века в традиционных психоаналитических сообществах проявилась новая тенденция. Констатируя значительное увеличение среднего возраста своих членов (более 70 лет) и отсутствие притока новых кандидатов, которых не вполне удовлетворяла перспектива начать многолетний тренинг, не имея представлений о его границах и сроках окончания, было принято решение о возможности признания тренинга, полученного в некоторых других сообществах, с пренебрежением принципом филиации. При этом вначале речь шла об индивидуальных подходах в каждом конкретном случае, но затем в традиционные психоаналитические ассоциации начали кооптироваться целые сообщества сразу. В целом это соответствует духу времени и нет сомнений, что эта тенденция к объединению будет усиливаться.

Психоаналитическое образование и тренинг

Психоаналитический тренинг был впервые введен в Берлинском институте психоанализа (1924), которым руководил Макс Эйтингон. Но его задачи еще до этого были четко определены Фрейдом. Они достаточно ясны и не нуждаются в особом обосновании. Во-первых, будущий специалист должен на собственном примере убедиться, что у него есть бессознательное, а вскрытые психоанализом механизмы работают, теория психоанализа реально отражает законы психического функционирования и проявления тех или иных психических феноменов. Во-вторых, он должен почувствовать себя в роли пациента, чтобы лучше понимать, какие переживания тот испытывает в процессе терапии. И в-третьих, будущий специалист должен максимально проработать собственные проблемы, чтобы затем не привносить их в терапию и не отыгрывать на пациенте. Эти правила не утратили своей актуальности и продолжают реализоваться всеми существующими школами психоанализа.

Но психоанализ, как уже было показано выше, не является догмой; его методы и техники систематически модифицируются, а границы постоянно расширяются. Как писал в свое время венгерский психоаналитик Шандор Ференци, в принципе, можно все, «если знаешь, зачем», естественно — за исключением сексуального, эмоционального, материального или любого другого варианта злоупотребления пациентом. Досужие рассуждения некоторых коллег из смежных направлений психотерапии о том, что психоанализ умирает, также не выдерживают критики. Здесь ситуация примерно такая же как с космосом: лет тридцать назад даже малограмотные люди знали номера и названия всех спутников, а всех космонавтов — поименно; но попытайтесь в наше время спросить: «Кто именно сейчас на орбите и как это связано с улучшением работы наших мобильных телефонов, навигаторов, планшетов и других гаджетов?» Психоанализ уже давно имплицирован не только во всю профессиональную психотерапевтическую культуру и современное искусство, он вошел в обыденную жизнь и стал ее естественным духовным компонентом.

Когда в середине 1960-х выдающийся английский психоаналитик Джозеф Сандлер впервые в истории начал преподавание психоанализа в британских университетах, далеко не все коллеги отнеслись к этому революционному начинанию однозначно. Многие тяготели к традиционной закрытости психоаналитического знания от широкой аудитории и сохранению своеобразного кастового положения группы посвященных с приверженностью (по определению Отто Кернберга) «монастырской модели» профессионального тренинга. В соответствии с этой моделью будущий аналитик должен был на протяжении достаточно длительного времени демонстрировать свою особую лояльность именно к конкретному психоаналитическому направлению и конкретной психоаналитической школе. К нему присматривались (иногда — несколько лет) и затем (на основе специального отбора) поощряли званием кандидата на членство в том или ином обществе и назначали ему персонального аналитика, которого он, возможно, до этого никогда не видел. И даже если он ему не нравился, например, как личность, кандидат не мог отказаться, точнее — мог, но всего один раз. Сессии, как уже отмечалось выше, должны были проводиться не менее четырех раз в неделю, а срок профессионального тренинга не имел никаких рамок — он мог длиться годами и даже десятилетиями, а решение о завершении анализа принимал аналитик. Он же решал, когда кандидату можно начать собственную практику, а в ряде случаев этого не разрешалось вплоть до завершения личного анализа. Отказ от назначенного аналитика (до того, как он решит, что анализ завершен) в 100% предполагал, что весь предшествующий тренинг (3–5 лет) аннулируется, и все начинается сначала. Психоаналитическое образование было не систематическим и осуществлялось в форме посещения тех или иных семинаров и чтения статей и книг, которые рекомендовал все тот же личный аналитик. После того как начиналась практика, будущему специалисту назначались, как правило, два или более супервизора, которые уже совместно решали — готов ли кандидат к тому, чтобы получить звание члена общества. По завершении такой обычно 10–12-летней подготовки кандидат получал сертификат специалиста, который не имел законной силы нигде за пределами той общественной организации, где он проходил подготовку, включая, например, другое психоаналитическое общество.

Во многих традиционных психоаналитических обществах эта система действует до настоящего времени. Но затем аналитики начали критически пересматривать эту систему. Постепенно (и именно в России!) начали формироваться представления, что психоаналитическое образование и психоаналитический тренинг — это принципиально разные варианты подготовки. Начали открываться первые институты психоанализа (первый — ВЕИП — открылся в 1991), и формироваться систематические университетские курсы преподавания этой дисциплины (как раздела психологии и психотерапии) с ориентацией на официальное (государственное) признание полученных дипломов. При этом тот, кто получил психоаналитическое образование, если он не намерен стать практикующим психоаналитиком, вовсе не обязательно должен проходить профессиональный тренинг (с которого ранее все начиналось, причем — до психоаналитического образования). Он может заниматься психоанализом культуры, социума, рекламы, бизнеса и т.д. или применять свои знания в повседневной жизни. Для тех, кто ориентирован на практику, был введен ряд новых вполне демократических правил. Анализант сам выбирает своего аналитика из числа лиц, допущенных к тренинговой работе. В российском психоанализе впервые в мире был установлен четкий стандарт в начале психоаналитического академического образования, а затем — и психоаналитического тренинга (как минимум, 250 часов), после прохождения которых анализант самостоятельно принимает решение о завершении анализа в связи с выполнением тренинга. Начиная практику, анализант сам выбирает двух или более супервизоров из числа специалистов, допущенных к супервизорской работе, а объем учебных супервизий ограничивается как минимум 150 часами. При этом решение о завершении тренинга принимает сам анализант или супервизант. Но оказалось, что около 90% уже после выполнения стандарта тренинга принимают решение о его продолжении, но это уже их самостоятельное решение и качественно иная морально-психологическая ситуация.

Добавим, что на протяжении многих десятилетий аналитики различных направлений (классического, юнгианского, лакановского и др.) фактически не контактировали, а их отношения строились примерно так же, как между религиозными сообществами, принадлежащими к разным конфессиям. Такой изоляционизм, естественно, существенно сказывался на развитии психоанализа и обмене опытом. Российские психоаналитики в числе первых провозгласили новый основополагающий тезис: «Все, кто выполнил установленные стандарты профессионального образования и тренинга в любом из уважаемых сообществ, работают с переносом и сопротивлением, — являются нашими коллегами». Современный психоанализ — это открытая и активно развивающаяся образовательная платформа, без которой трудно представить не только психотерапию и психологию, но и социологию, политологию, культурологию, филологию и историю, да и всю современную культуру в целом.

Библиографический список

1. Решетников М.М. Психоанализ: учебник для бакалавриата и магистратуры — М.: Юрайт, 2016. — 317 с.
2. Роджерс К. Взгляд на психотерапию. Становление человека. — М.: Прогресс, 1994. — 479 с.
3. Фрейд З. Собрание сочинений в 26 томах. Т. 1. Исследования истерии. — СПб: ВЕИП, 2020. — 448 с.

Источник: Решетников М.М. Современный психоанализ: Петербургская школа // Век психоанализа в России: к столетию образования Русского психоаналитического общества : Сборник научных трудов по материалам национальной научно-практической конференции, Санкт-Петербург, 03 декабря 2022 года / Под ред. М.М. Решетникова. СПб: ЧОУВО «Восточно-европейский институт психоанализа», 2023. С. 5–27.