• Генеральный спонсор — «Иматон»

Скоро

26 мая
Курск, online

Всероссийская научно-практическая конференция «Медицинская психология в здравоохранении»

26 — 27 мая
Алушта

Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием «Гендерные аспекты психического здоровья»

27 — 28 мая
Калуга

Международный симпозиум «Выявление и профилактика агрессивного поведения несовершеннолетних, обусловленного коммуникацией в медийно-информационной среде»

1 июня
Online

Научно-практические мероприятия «За пределами психологии. Жизнь как чудо»

1 — 3 июня
Болгария

Международная научная конференция «Психологическое время и жизненный путь: каузометрия и другие подходы»

1 — 2 июня
Online

Международный психологический форум «Ребенок в цифровом мире»

2 — 3 июня
Москва

Тематический конгресс Всемирной психиатрической ассоциации «Психическое здоровье на рабочем месте»

5 — 8 июня
Санкт-Петербург, online

16-й Санкт-Петербургский саммит психологов

24 — 25 июня
Санкт-Петербург

VIII научно-практическая конференция «Психотерапия и психосоциальная работа в психиатрии»

12 — 13 сентября
Москва, online

II Международная научно-практическая конференция «Давыдовские чтения»

28 — 30 сентября
Екатеринбург, online

Всероссийский психологический форум (в рамках VII Съезда РПО)

18 — 21 октября
Санкт-Петербург

Международная научная конференция «Ананьевские чтения — 2022. 60 лет социальной психологии в СПбГУ: от истоков — к новым достижениям и инновациям»

1 ноября
Online

Научные чтения памяти Елены Олеговны Смирновой

15 — 17 ноября
Online

Международный конгресс «Л.С. Выготский и А.Р. Лурия: культурно-историческая психология и вопросы цифровизации социальных практик»

24 — 25 ноября
Ярославль

Всероссийская научно-практическая конференция «Психология способностей и одарённости»

Весь календарь

Диагностика психических нарушений в МКБ-11: новые задачи для клинических психологов

/module/item/name

С 1 января 2022 года начинается внедрение в странах — членах ВОЗ 11-ой версии Международной классификации болезней, переход к которой в России произойдет не раньше 2025 года.

Патопсихологическая диагностика, тесно связанная с именами Б.В. Зейгарник и С.Я. Рубинштейн, еще с середины прошлого века традиционно вошла в набор необходимых методов обследования в отечественной психиатрической практике для решения, главным образом, дифференциально-диагностических и экспертных задач [1; 2]. Однако, в последнее время, к сожалению, все чаще стали звучать реплики со стороны практических специалистов, что заключения клинических психологов оказываются мало востребованными для диагностических целей. Это связано и с недостаточным пониманием врачами понятийного аппарата патопсихологии, и с дефицитом трансляционных рекомендаций, т.е. указаний на то, как именно могут использовать психиатры информацию из заключений по результатам экспериментально-психологического обследования.

Для преодоления нарастающего расхождения в квалификации психопатологии и повышения клинической полезности патопсихологической диагностики целесообразно помочь сформировать запросы клиницистов и яснее обозначить зоны пересечения диагностических подходов врачей и психологов. Можно сказать, что на данном этапе стоит задача сблизить диагностические позиции врача и психолога при сохранении профессиональной специфики подхода к анализу психических нарушений. Для решения этой задачи клиническим психологам важно понимать, на чем строится современная психиатрическая диагностика, как можно соотнести с ней и возможности экспериментально-психологического исследования, и сами понятия врачебного и психологического диагноза, какой психологический инструментарий должен быть необходимым и адекватным в клинической практике.

Международная классификация болезней (МКБ) является статистическим инструментом Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), который на протяжении десятилетий используется в системе охраны здоровья во всем мире, обеспечивая единство методических подходов и сопоставимость данных по заболеваемости и смертности. Существует устойчивая традиция пересмотра МКБ с учетом обновления медицинских знаний и научных концепций. 11-я версия МКБ (МКБ-11) была принята на Всемирной ассамблее ВОЗ 25 мая 2019 г. с указанием начать постепенное внедрение новой классификации в странах — членах ВОЗ с 1 января 2022 г. Ожидаемо, что этот процесс может затянуться, т.к. потребуется дополнительное время не только на перестройку системы кодирования болезненных состояний и явлений, но и на осмысление новых подходов и их освоение на практике.

Значительные изменения претерпела глава по психическим и поведенческим расстройствам, имеющая первостепенное значение для выявления и квалификации нарушений психического здоровья. Следует отметить, что в отличие от американской классификации DSM, которая предназначена главным образом для специалистов в области психиатрии, в МКБ, созданной для нужд всемирного здравоохранения, акцент делается на междисциплинарности и мультикультуральности [4]. Следовательно, классификация психических расстройств в МКБ может использоваться более широко и должна быть понятна и представителям других медицинских специализаций, и врачам общей практики, и даже непрофессионалам, в частности, представителям пациентских сообществ. Кроме того, она должна учитывать специфику проявлений в зависимости от культурного контекста, местных обычаев и традиций. Именно эти условия старались максимально учесть при разработке новой версии.

В процесс пересмотра, который начался под эгидой Департамента ВОЗ по вопросам психического здоровья и злоупотребления психоактивными веществами еще в 2007 году, были вовлечены специалисты со всего мира, включая также клинических психологов. Проводились многочисленные опросы мнений, обсуждения в рабочих тематических группах, учитывались новейшие данные доказательной медицины и результаты полевых испытаний диагностических указаний, которые проходили по интернету и на клинических базах нескольких крупных психиатрических центров в разных странах, в том числе и в России [3]. Главная задача, которая ставилась при разработке МКБ-11, состояла в том, чтобы сделать ее более клинически полезной, максимально удобной и применимой на практике, отражающей современный уровень понимания психической патологии. Предполагалось, что внесенные изменения будут способствовать большей выявляемости психических нарушений, более раннему распознаванию и более своевременному оказанию необходимой помощи.

Изменения коснулись названия и структуры главы, расширения диагностических принципов и появления ряда новых диагностических категорий [4]. В название главы помимо психических и поведенческих расстройств включены теперь и нарушения нейропсихического развития. И в этом прослеживается сквозной онтогенетический принцип диагностики, подразумевающий значимость процессов индивидуального развития. Более того, все расстройства рассматриваются на разных возрастных этапах и допускается, что они имеют свою специфику в детском и подростковом возрасте, и это не требует их объединения в отдельный раздел, как это было в МКБ-10.

Помимо традиционного для психиатрической оценки категориального принципа отнесения отдельных проявлений психопатологии к той или иной категории, активно внедряется дименсиональный, т.е. измерительный, принцип, позволяющий выделять разные варианты расстройства с учетом выраженности нарушений. В основном используется трёхэтапная градация, разграничивающая легкую, умеренную и тяжелую степени нарушений при психотических, аффективных, личностных расстройствах, телесном дистрессе, а также при нарушениях интеллектуального развития, которые допускают и еще более выраженную степень — глубокую. В диагностических указаниях содержатся описания клинических проявлений, соответствующих каждой из степеней тяжести. Однако они выглядят достаточно общими (с употреблением сравнительных слов «редко», «часто», «менее», «более») и во многом зависят от субъективного мнения оценивающего врача. Возможно, клиническая психология могла бы предложить более строгие, формализованные критерии для оценки степени тяжести нарушений.

Фестиваль
Майя Александровна Кулыгина
февраль 2022 года
Лекция
Переход к МКБ-11: основные изменения и значение для практической психологии

Одними из ключевых понятий для разграничения нормы и патологии в МКБ-11 являются дистресс и нарушения функционирования в связи с тем или иным отклонением [5]. Соответственно, одной из центральных задач патопсихологической диагностики становится оценка уровня субъективного психологического благополучия и функционирования пациента в разных сферах жизнедеятельности (семья, учеба, работа, социализация, хобби, самообеспечение и самореализация). В связи с этим придется активнее внедрять уже существующие диагностические инструменты и разрабатывать дополнительные опросные листы и шкалы. Возможно, большего внимания будет заслуживать и постановка функционального диагноза с указанием не только нарушенных, но и сохранных звеньев.

Произошел отказ от некоторых устаревших терминов и концепций, таких как невроз, конверсии, понятие эндогенности-экзогенности или же разделение на органические и неорганические расстройства как не соответствующее представлениям о вовлеченности мозговых структур во все психические процессы. Диагноз «умственная отсталость» заменен на «нарушение интеллектуального развития», и это не только в целях дестигматизации, но для обозначения психологической сути расстройства.

Меняется также формат и соответственно содержание клинических описаний и диагностических указаний (КОДУ) — диагностического руководства, которое является приложением к главе по психическим расстройствам. По сравнению с аналогичным пособием в МКБ-10 оно становится более структурированным, детализированным, с обозначением особенностей течения расстройства, границ с нормой, подробным прописыванием границ с другими расстройствами со сходными проявлениями. Дополнительно выделяются специфические клинические особенности по каждому расстройству с учетом возрастных, культуральных и гендерных различий.

Внимание к культуральным аспектам задает контекстуальный подход и допущение относительности отклонений, в связи с чем возникает необходимость квалификации расстройства в контексте общепринятых культурных норм, существующих в определенном сообществе. Например, то, что в культурах с коллективистскими ценностями будет восприниматься как нормальное поведенческое проявление, в западной культуре с преобладанием индивидуалистических ценностей может трактоваться противоположно, как отклонение от нормы, и наоборот. Это касается, в частности, таких конструктов, как привязанность-зависимость или нарциссизм-самоактуализация, а также имеет отношение к срокам и выраженности переживаний горя. Кроме того, в ряде культур, чаще в Юго-Восточной Азии или Южной Америке, могут совершенно иначе обозначаться болезненные переживания как ощущения холода, жара, ветра в разных частях тела. Это требует более внимательного учета этнической и культурной принадлежности пациента при сборе анамнестических сведений и оценке статуса.

У российских психиатров еще на этапе разработки МКБ-11 сложилось неоднозначное отношение к вводимым изменениям [6]. Возможно, это связано с недостаточной осведомленностью, т.к. первый русскоязычный перевод статистической классификации, в которой содержатся коды и краткие определения, появился только весной 2021 г. [5], а диагностические указания, которые содержат основные критерии психических расстройств и подробные разъяснения, находятся еще в стадии завершения и пока недоступны для широкого пользования. Нельзя также исключить влияние общего кризиса в психиатрии, связанного с постепенным отступлением от феноменологических подходов классической немецкой психопатологии, унаследованных российской психиатрической школой, что вызывает понятное недовольство у приверженцев «старой школы» [6].

Со стороны многих отечественных клиницистов неоднократно звучат упреки в психологизации новой классификации. Однако это скорее можно отнести к ее достоинствам, т.к. потенциал психологического трактования нарушений психических процессов открывает больше возможностей для понимания сути психопатологических явлений и в полной мере соответствует положениям биопсихосоциальной концепции, о которой так много говорят сами психиатры. Действительно, логика психологического рассуждения прослеживается, например, в последовательном подходе к оценке нарушений и их представленности в когнитивной, эмоциональной и поведенческой сферах или же в принципе группирования расстройств в отдельные монотематические группы, составленные на основе существенного клинического признака, отражающего психологические механизмы возникающих нарушений. Так, общим для всех тревожных и связанных со страхом расстройств является фокус опасений, т.е. те триггерные переживания, которые вызывают тревогу, беспокойство и избегание пугающих стимулов и ситуаций. Таким фокусом опасений может быть страх оценки со стороны окружающих при социальном тревожном расстройстве или страх разлучения с объектом привязанности при сепарационном тревожном расстройстве. Обсессивно-компульсивные расстройства объединены на основе выраженного когнитивного компонента в виде нежелательных мыслей и стойкой озабоченности в совокупности с повторяющимися действиями как проявлением моторного компонента. При этом в качестве уточняющего признака вводится указатель «степень критичности», на основе которого выделяются разные по тяжести состояния, в зависимости от того, является ли критика удовлетворительной и сохранной или сниженной и отсутствующей.

Отдельного внимания заслуживает диагностика расстройств личности в МКБ-11. Кардинально меняется само понимание патологии личности. Происходит отход от выявления характерологической типологии как преимущественной трактовки личностных нарушений. Теперь для первичной постановки диагноза достаточно установить факт расстройства и степень его тяжести, при этом само расстройство определяется как тотальный и относительно устойчивый паттерн, с одной стороны, нарушений самофункционирования, по сути представляющего триаду аспектов самосознания: процессы самовосприятия, самоотношения и саморегуляции, и с другой, — нарушений социального функционирования. Можно проследить узнаваемое сходство этих представлений с теорией личности В.Н. Мясищева, в которой личность понимается как система отношений к себе, миру и окружающим [7]. Вместе с тем, специфика личностных проявлений также может учитываться на вторичном опциональном этапе, включающем диагностику личностных черт, представленных в пяти ведущих доменах: негативной эмоциональности, отстраненности, диссоциальности, расторможенности, ананкастности. При этом у каждого индивидуума могут присутствовать разные комбинации и степень выраженности перечисленных черт, что и определяет личностное своеобразие в каждом отдельном случае, тогда как при наличии расстройства личности речь идет, по существу, о декомпенсации, которая приводит к нарушению социальной адаптации, но может быть и преходящей, т.е. необязательно пожизненной, как это было принято считать ранее при постановке диагноза личностного расстройства.

На фоне нововведений МКБ-11 принятая в отечественной практике классификация патопсихологических синдромов с выделением отдельных регистров (шизофренический, аффективно-эндогенный, олигофренический, экзогенно-органический, эндогенно-органический, личностно-аномальный, психогенно-психотический, психогенно-невротический) [8] выглядит устаревшей и не соответствующей современным представлениям о систематике психических расстройств. В связи с чем стоит задача пересмотра понятия «патопсихологический синдром» и его разновидностей с выявлением преимущественных нарушений в когнитивном, эмоциональном, мотивационном и поведенческом кластерах в соответствии с ключевыми клиническими признаками психических расстройств. Среди прочих нарушений можно выделить повышенный интерес психиатров к оценке сохранности исполнительных когнитивных функций, социального интеллекта, нарушений эмоциональной регуляции.

Очевидно, что на фоне происходящих изменений в концепции и трактовке психических нарушений патопсихологический диагноз должен быть сопряжен с психиатрическим, понятен для врача, быть для него обоснованием для верификации состояния больного и дополнением к пониманию механизмов психопатологии. Это касается и перечня вопросов, на которые может ответить экспериментально-психологическое обследование и подбора необходимого и достаточного инструментария и самой структуры патопсихологического заключения. Следовательно, одной из актуальных для клинических психологов задач является максимально бережное обращение к объяснительному и экспериментальному потенциалу отечественной патопсихологии для повышения его клинической полезности и применимости в психиатрической практике.

Библиография

  1. Зейгарник Б.В. Патопсихология. Изд. 2-е, переработанное и дополненное. М.: Издательство Московского университета, 1986. 287 с.
  2. Рубинштейн С.Я. Экспериментальные методики патопсихологии. М.: ЭКСМО-Пресс, 1999. 448 с.
  3. Кулыгина М.А., Краснов В.Н. О проведении полевых испытаний новой версии Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем // Российский психиатрический журнал. 2018. №3. С. 4-9.
  4. Reed G. M., First M. B., Kogan C. S., Hyman S. E., Gureje O., et al. Innovations and changes in the ICD-11 classification of mental, behavioural and neurodevelopmental disorders // World Psychiatry. 2019. 18(1), 3-19.
  5. МКБ-11. Глава 06. Психические и поведенческие расстройства и нарушения нейропсихического развития. Статистическая классификация. М.: КДУ, Университетская книга, 2021. 432 с.
  6. Kulygina M.A., Syunyakov T.S., Fedotov I.A., Kostyuk G.P. Toward ICD-11 Implementation: Attitudes and Expectations of the Russian Psychiatric Community // Consortium Psychiatricum. 2021. Vol. 2. N. 2. P. 23-34.
  7. Мясищев В.Н. Личность и неврозы / Гос. науч.-исслед. психоневрол. ин-т им. В. М. Бехтерева. Л.: Изд-во Ленингр. ун-та, 1960. 426 с.
  8. Блейхер В.М., Крук И.В., Боков С.Н. Клиническая патопсихология: Руководство для врачей и клинических психологов. М.: Издательство Московского психолого-социального института; Воронеж: НПО «МОДЭК», 2002. 512 с.

Источник: Кулыгина М.А. Диагностика психических нарушений в МКБ-11: новые задачи для клинических психологов // Современные направления диагностики в клинической (медицинской) психологии. Научное издание. Коллективная монография / Под ред. Н.В. Зверевой, И.Ф. Рощиной. — M., 2021. С. 37–44.

Опубликовано 12 января 2022

В статье упомянуты

Материалы по теме

Использование МКФ в реабилитации: клинический случай
05.05.2022
Нарушения психического здоровья в МКБ-11: основные изменения
04.05.2022
Переход к МКБ-11: основные изменения и значение для практической психологии
26.04.2022
Клинический психолог в системе комплексной реабилитации
24.04.2022
Концепция Н.А.Бернштейна и профилактика нарушений нейропсихологического развития
31.03.2022
История группы пациентов с психотическими нарушениями: взгляд изнутри и снаружи
10.10.2021
Ошибки психотерапевта
09.10.2021
О бесценном «трудном взрослении»
21.09.2021
Психологическое время личности в практике психотерапевта
16.09.2021
Технологии VR и терапия фобических расстройств
30.08.2021
«Причина одышки — не только в легких. Люди просто боятся дышать»
08.08.2021
Тема бессмертия души в психотерапии
02.08.2021

Комментарии

 

Психиатрия Мак Дональда - хорошее сочетание шкал и бургеров. Ешь и нервничаешь (и правильно). Тебя никто не утешит, как живого человека, так как качество человечьей жизни загибается с утратой глубины понимания человеческих проблем. Естественно, что вместе с этими преобразованиями становятся не нужны клинические школы, психотерапевтические модули и пр., да и, вообще, врачи ( достаточно произнести мантру - биопсихосоциальный подход). Кто будет подходить - уже не важно.
Главное - мантра, отцифровать и сделать радикальную операцию по изменению пола.

13.01.202222:59:28

 

Я думаю, что на основании огромного исследовательского материала с применением сравнительного анализа данных психиатрического наблюдения и психологического (психодиагностического обследования) можно и даже нужно создать новый МКБ. Множество психологов и клиницистов, изучавших психодиагностику в контексте основных положений теории ведущих тенденций согласны с моим мнением. Однако ригидность устоявшихся в современной психологии подходов долго еще будет этому противиться. Вспомните последние сомнения проф. Снежневского, который дробил типы шизофрении на все более детализированные формы ее проявления, пока не высказал предположение, что в основе симптоматики - типологические особенности, то есть - ведущие тенденции.

30.01.202215:14:56

Оставить комментарий:

  • Генеральный спонсор — «Иматон»
25 мая 2022 , среда

В этот день

Елена Викторовна Ризванова празднует день рождения! Поздравить!

Наталия Васильевна Зиздо (Глухова) празднует день рождения! Поздравить!

Юлия Михайловна Портнова празднует день рождения! Поздравить!

Светлана Юрьевна Левицкая празднует день рождения! Поздравить!

83 года назад родился(ась) Изабелла Борисовна Котова.

Скоро

26 мая
Курск, online

Всероссийская научно-практическая конференция «Медицинская психология в здравоохранении»

26 — 27 мая
Алушта

Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием «Гендерные аспекты психического здоровья»

27 — 28 мая
Калуга

Международный симпозиум «Выявление и профилактика агрессивного поведения несовершеннолетних, обусловленного коммуникацией в медийно-информационной среде»

1 июня
Online

Научно-практические мероприятия «За пределами психологии. Жизнь как чудо»

1 — 3 июня
Болгария

Международная научная конференция «Психологическое время и жизненный путь: каузометрия и другие подходы»

1 — 2 июня
Online

Международный психологический форум «Ребенок в цифровом мире»

2 — 3 июня
Москва

Тематический конгресс Всемирной психиатрической ассоциации «Психическое здоровье на рабочем месте»

5 — 8 июня
Санкт-Петербург, online

16-й Санкт-Петербургский саммит психологов

24 — 25 июня
Санкт-Петербург

VIII научно-практическая конференция «Психотерапия и психосоциальная работа в психиатрии»

12 — 13 сентября
Москва, online

II Международная научно-практическая конференция «Давыдовские чтения»

28 — 30 сентября
Екатеринбург, online

Всероссийский психологический форум (в рамках VII Съезда РПО)

18 — 21 октября
Санкт-Петербург

Международная научная конференция «Ананьевские чтения — 2022. 60 лет социальной психологии в СПбГУ: от истоков — к новым достижениям и инновациям»

1 ноября
Online

Научные чтения памяти Елены Олеговны Смирновой

15 — 17 ноября
Online

Международный конгресс «Л.С. Выготский и А.Р. Лурия: культурно-историческая психология и вопросы цифровизации социальных практик»

24 — 25 ноября
Ярославль

Всероссийская научно-практическая конференция «Психология способностей и одарённости»

Весь календарь
25 мая 2022 , среда

В этот день

Елена Викторовна Ризванова празднует день рождения! Поздравить!

Наталия Васильевна Зиздо (Глухова) празднует день рождения! Поздравить!

Юлия Михайловна Портнова празднует день рождения! Поздравить!

Светлана Юрьевна Левицкая празднует день рождения! Поздравить!

83 года назад родился(ась) Изабелла Борисовна Котова.

Скоро

26 мая
Курск, online

Всероссийская научно-практическая конференция «Медицинская психология в здравоохранении»

26 — 27 мая
Алушта

Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием «Гендерные аспекты психического здоровья»

27 — 28 мая
Калуга

Международный симпозиум «Выявление и профилактика агрессивного поведения несовершеннолетних, обусловленного коммуникацией в медийно-информационной среде»

1 июня
Online

Научно-практические мероприятия «За пределами психологии. Жизнь как чудо»

1 — 3 июня
Болгария

Международная научная конференция «Психологическое время и жизненный путь: каузометрия и другие подходы»

1 — 2 июня
Online

Международный психологический форум «Ребенок в цифровом мире»

2 — 3 июня
Москва

Тематический конгресс Всемирной психиатрической ассоциации «Психическое здоровье на рабочем месте»

5 — 8 июня
Санкт-Петербург, online

16-й Санкт-Петербургский саммит психологов

24 — 25 июня
Санкт-Петербург

VIII научно-практическая конференция «Психотерапия и психосоциальная работа в психиатрии»

12 — 13 сентября
Москва, online

II Международная научно-практическая конференция «Давыдовские чтения»

28 — 30 сентября
Екатеринбург, online

Всероссийский психологический форум (в рамках VII Съезда РПО)

18 — 21 октября
Санкт-Петербург

Международная научная конференция «Ананьевские чтения — 2022. 60 лет социальной психологии в СПбГУ: от истоков — к новым достижениям и инновациям»

1 ноября
Online

Научные чтения памяти Елены Олеговны Смирновой

15 — 17 ноября
Online

Международный конгресс «Л.С. Выготский и А.Р. Лурия: культурно-историческая психология и вопросы цифровизации социальных практик»

24 — 25 ноября
Ярославль

Всероссийская научно-практическая конференция «Психология способностей и одарённости»

Весь календарь