Реабилитация пострадавших от сексуального насилия

Отрывок из методического пособия «Помощь пережившим сексуальное насилие: концепция, опыт, исследования», созданного сотрудниками Независимого благотворительного Центра помощи пережившим сексуальное насилие «Сестры»: «Опыт синтеза различных терапевтических приемов в процессе реабилитации пострадавших от сексуального насилия», Назарова О.И., психолог Центра «Сестры»

1. Теоретическое обоснование

Сексуальное  насилие  –  травматическое  событие,  с  большой степенью  вероятности  приводящее  к  возникновению  симптомов ПТСР: навязчивой мыслительной деятельности, связанной с травмой, симптомов избегания и высокой физиологической реактивности. Представленная   работа   отражает   основной   момент психологической  реабилитации  пострадавших  от  сексуального насилия,  состоящий  в  том,  что снятие  телесных  напряжений в  сочетании  с  визуализацией  внутренних  образов  в  начале реабилитационного  процесса значительно   ускоряет   процесс эмоциональной   проработки   и   переосмысления   полученной психической травмы. Данная работа описывает реабилитационный процесс  в  рамках гештальт-терапии с привлечением элементов телесно-ориентированного подхода и эриксоновского гипноза.

Травматическая  ситуация  отражается  на  всех  уровнях функционирования  человека:  физиологическом,  эмоциональном, социальном.  На  физиологическом  уровне  отмечаются  различные телесные  напряжения  и  реакции;  на  эмоциональном  уровне  – фиксация  на  отрицательных  эмоциях,  связанных  с  ситуацией травмы; на когнитивном уровне – невозможность переосмысления и интеграции травматического опыта с другими событиями жизни; на социальном уровне – трудности адаптации к окружающему миру после пережитой травматической ситуации. Таким образом, в работе с пострадавшими необходимо учитывать все аспекты травматизации.

Телесные реакции людей с ПТСР на определенные физические и  эмоциональные  стимулы  происходят  в  такой  форме,  будто  бы они  все  еще  находятся  в  условиях  серьезной  угрозы;  отмечаются гипербдительность,  преувеличенная  реакция  на  неожиданные стимулы,  невозможность  релаксации.  Одним  из  последствий гипервозбуждения является генерализация ожидаемой угрозы, мир становится небезопасным местом. Работа с телом дает возможность не  только  ослабить  мышечное  напряжение,  но  и  актуализировать (осознать, предъявить)  эмоции,  особенно  трудные  для  проявления после пережитой психической травмы.

Человек,  переживший  психическую  травму,  попадает  в «эмоциональную  зависимость»  от  произошедшего,  а  это  не  дает возможности  пострадавшему  самостоятельно  на  эмоциональном и  смысловом  уровнях  проработать  травму.  «Эмоциональная зависимость» проявляется в двух аспектах: во-первых, это фиксация на  эмоциях,  связанных  или  возникших  на  фоне  психологической травмы; во-вторых, это попытка самостоятельного переосмысления травмы, а значит, и постоянного возвращения к этой травмирующей ситуации,  что  в  результате  создает «вторичную  травматизацию», фиксацию на травме.

Необходимо отметить, что эмоциональная фиксация происходит как  на  непосредственно  связанных  с  травмирующей  ситуацией отрицательных  эмоциях,  так  и  на  эмоциях,  возникших  на  фоне травмы. Здесь имеется в виду то, что сама по себе травмирующая ситуация  вызывает,  как  правило,  такие  эмоции,  как  страх,  гнев; далее же появляются отрицательные эмоциональные переживания, непосредственно не связанные с ситуацией травмы, но возникшие на ее фоне, например, чувство вины, состояние депрессии. Таким образом,  происходит  усугубление  отрицательного  эмоционального состояния  пострадавшего,  искажение  восприятия  реального  мира, сужение сознания.

У  людей  с  ПТСР  нарушена  способность  к  интеграции травматического   опыта   с   другими   событиями   жизни,   к экзистенциальному  переосмыслению  этого  опыта  в  контексте отношения к жизни вообще. Травматические воспоминания остаются не интегрированными в когнитивную схему индивида и практически не  подвергаются  изменениям  с  течением  времени:  пострадавшие остаются  «застывшими»  в  травме  как  в  актуальном  переживании вместо того, чтобы принять ее как нечто принадлежащее прошлому.

Трудности  переосмысления  травматического  опыта  в  свою очередь создают проблему адаптации к окружающему миру, что может проявляться  в:  повышенной  тревожности;  депрессии;  появлении суицидальных мыслей или попыток; медикаментозной, алкогольной или наркотической зависимости; в феномене «ревиктимизации» и пр.

Способ    проведения    психологической    реабилитации пострадавших,  предложенный  в  данной  работе,  построен  на последовательной  проработке  имеющихся  нарушений  каждого уровня функционирования человека: физического, эмоционального, когнитивного.  Подобный  комплексный  подход  к  психологической реабилитации  позволяет  за  короткий  срок  ослабить  мышечное и  эмоциональное  напряжение,  активировать  внутренний  ресурс индивида, предоставить основу для интеграции и переосмысления травматического  опыта.  Таким  образом,  производится  внешнее стимулирование процесса переживания травмы, т.е. стимулирование смены одной стадии другой, подводя пострадавшего к заключительной стадии – стадии конструктивного разрешения конфликта и принятия травматического опыта.

2. Структура реабилитационного процесса

1  этап – снятие  мышечного  и  эмоционального  напряжения, активизация внутреннего ресурса.

2  этап –  проработка  личностных  трудностей,  возникших  на фоне  травматической  ситуации,  что  способствует  интеграции  и переосмыслению травматического опыта.

Подобное  деление  реабилитационного  процесса  на  этапы условно,  поскольку  личностные  трудности  пострадавших  и невозможность  переосмысления  травматического  опыта  тесно взаимосвязаны с внутренним напряжением; однако работа с телесной и эмоциональной сферами на 1 этапе, позволяющая снять интенсивное внутреннее  напряжение,  увеличивает  эффективность  процесса переосмысления  и  интеграции  травматического  опыта  на  2  этапе.

Другими словами, процесс переосмысления и работа с личностными трудностями  без  обращения  к  телесной  и  эмоциональной  сфере человека после пережитой психической травмы просто невозможна. Реабилитационный процесс на первом этапе включает ряд последовательно  выполняемых  упражнений,  имеющих  общую цель создания основы для переосмысления травматического опыта пострадавших через телесную и эмоциональную сферы.

Упражнение 1 («заземление»)

Цель  упражнения  –   распределение   энергии   в   теле, высвобождение чувств.

Проведение упражнения: клиент ложится на пол на спину, ноги и руки должны быть немного раздвинуты, при этом руки развернуты ладонями вверх (поза звезды). Положив  клиента  в  «позу  звезды»,  терапевт  производит «заземление», прислоняя свои ладони сначала к стопам, а затем к грудной  клетке  клиента  (на  каждую  телесную  зону  затрачивается примерно  1-2  мин.).  Выполняя  это  упражнение,  необходимо постоянно  отслеживать  различные  телесные  реакции  клиента, спрашивать  о  появляющихся  ощущениях,  чувствах.  Чаще  всего можно наблюдать различные телесные реакции и ощущения в ответ на «заземление», что позволяет выявлять наиболее зажатые телесные зоны (например, в случае сексуального насилия наиболее зажатой телесной  зоной  чаще  является паховая область). Таким образом осуществляется  процесс  осознавания  клиентом  своего  тела,  что способствует высвобождению чувств и задает вектор когнитивной переработки травматического опыта.

Упражнение 2 («забалтывание контроля»)

Цель  упражнения   –  высвобождение  чувств,  ослабление рационального компонента в чувственной сфере.

Проведение упражнения: клиент лежит в позе звезды, терапевт садится в изголовье клиента и потихоньку двигает руками его голову из стороны в сторону, одновременно проясняя ситуацию изнасилования клиента и его чувства (т.е. терапевт вместе с клиентом путешествует в ситуацию насилия, акцентируя внимание клиента на его чувствах, возникающих  «здесь  и  теперь»).  В  ходе  выполнения  данного упражнения  могут  проявляться  интенсивные  чувства,  связанные  с ситуацией травмы (боль, стыд, горечь, обида и пр.). Осознание этих чувств и  непосредственная  эмоциональная  реакция,  возникающие здесь, ослабляют эмоциональную и телесную напряженность.

Необходимо  отметить,  что  проведение  этого  упражнения требует  особой  поддержки  клиента,  его  принятия  со  стороны терапевта.  Поддержка  может  выражаться  в  сочувствии  клиенту, привлечении жизненного опыта самого терапевта (это дает клиенту необходимую  уверенность  в  естественности  его  чувств,  ослабляет ощущение  одиночества  и  изоляции,  придает  контакту  терапевта  и клиента ощущение близости).

Упражнение 3 («визуализация внутренних образов»)

Цель  упражнения –  актуализация  личностных  смыслов, связанных  с  травматической  ситуацией,  активация  внутреннего ресурса клиента.

Проведение упражнения: клиент лежит в позе звезды; терапевт побуждает  клиента  сконцентрироваться  на  своих  ощущениях  и чувствах, а затем «увидеть» образ, связанный с этими ощущениями. Поскольку  в  первую  очередь  проявляются  чувства,  связанные  с пережитой травмой, то, соответственно, появляющиеся образы также напрямую связаны с травмирующим событием (например, камень; что-то черное, разлитое в голове; кактус с большими иголками и пр.).

Эти  образы  довольно  трудны  для  восприятия  клиента,  поэтому  в противовес этому образу терапевт просит клиента «увидеть» образ его счастья, мечты, в общем чего-то противоположного первому образу травмы (например, улыбающийся ежик, голубое небо, солнышко и пр.) – это образ внутреннего ресурса клиента.

Визуализация внутренних образов обнаруживает чрезвычайную интенсивность образа травмы и слабость или отсутствие образа внутреннего ресурса; таким образом, основная задача на этом этапе – регуляция соотношения образа травмы и образа внутреннего ресурса в психической деятельности клиента (ослабление образа травмы и усиление образа внутреннего ресурса). Ослабление образа травмы осуществляется в  процессе  исследования  этого  образа:  например, камень – что это за камень, какой величины, какого цвета, какого веса, можно ли его убрать, как можно убрать, что необходимо сделать  и  т.д.  Одновременно  с  исследованием  образа  травмы необходимо уделять внимание образу внутреннего ресурса (т.е. понять, что происходит с образом внутреннего ресурса в результате исследования образа травмы): например, улыбающийся ежик – что он делает, может ли он помочь, как может помочь, меняется ли его образ, можно ли на него опираться и т.д.

Для   усиления образа внутреннего ресурса   можно использовать метод слияния: терапевт ложится на пол рядом с клиентом  и  играет  роль  образа внутреннего ресурса, а затем просит клиента напрямую  общаться  со  своим  внутренним ресурсом (т.е. осуществляется непосредственный контакт клиента и  его  «внутреннего  образа»).  Метод  дает  возможность  найти эффективные способы самоподдержки для клиента с помощью опоры на внутренний образ. Способы самоподдержки особенно необходимы клиенту  в  перерывах  между  консультациями, при невозможности получать поддержку от других людей. Также этот метод позволяет увидеть некоторые особенности коммуникации клиента, что может быть использовано в дальнейшей работе по преодолению состояния одиночества и ощущения изоляции.

Осуществление визуализации внутренних образов ведется с опорой на телесные реакции и ощущения, на чувства. Таким образом, работа ведется одновременно в трех направлениях: с телом,  чувствами  и  дихотомичными  внутренними  образами.

Подобный трехуровневый  подход к работе на первом этапе позволяет одновременно прорабатывать телесные и эмоциональные  напряжения,  способствует  научению  клиента пользоваться  своим  внутренним  ресурсом,  дает  основу  для переосмысления травматического опыта. На втором этапе реабилитации  проработка  личностных трудностей  клиента  осуществляется в режиме  стандартной консультации  с  выявлением  основного  запроса.  Схема консультативного  процесса  может  выглядеть  так:  выявление потребности – контакт с потребностью – способы удовлетворения потребности. Данный этап реабилитационного процесса способствует выявлению индивидуальных путей переосмысления травматического  опыта,  базирующихся  на  личностных смыслах  клиента,  что  позволяет  максимально  интегрировать травматический  опыт  с  другими  событиями  жизни,  т.е.  с жизненным опытом клиента.

3. Оценка эффективности реабилитационного процесса

В  настоящей работе основным  инструментом оценки эффективности   психологической  реабилитации пострадавших  являлось  субъективное  наблюдение  терапевта и опрос  пострадавших  о  происходящих  изменениях  в  их жизнедеятельности. Наблюдение и опрос пострадавших выявили:

• ослабление  (исчезновение)  телесных  напряжений  – например, ощущение тела как более свободного, «летящего»;
• расширение спектра эмоциональных проявлений: наряду с  чувствами  тревоги,  боли,  обиды  появление  таких  чувств  как любовь, радость, интерес;
• ослабление  (исчезновение)  симптомов  ПТСР  –  общей тревожности, депрессивного компонента, навязчивости, страхов;
• использование  внутреннего  ресурса  в  повседневной жизни – возможность обращения к образу внутреннего ресурса в ситуации усиления напряжения, способ релаксации;
• повышение  значимости  профессиональных  и  личных интересов  –  постепенное вовлечение в активную социальную жизнь;
• переоценка  жизненных  ценностей  –  на  первый  план выступают общечеловеческие ценности помощи другим людям, сочувствия, поддержки;
• переосмысление существующих социальных стереотипов по отношению к лицам, пострадавшим от насилия.

При оценке эффективности психологической реабилитации пострадавших  можно  использовать  и  стандартизированные методики, дающие более объективную информацию.