16+
Выходит с 1995 года
25 июня 2024
Любовь и враждебность в терапии. Психотическая структура

Рассмотреть особенности психотерапии пациентов с психотической структурой личности предлагает врач-психиатр, кандидат медицинских наук Антон Ежов.

Психопатология дает нам ценнейший материал для понимания того, как функционирует наша психика, в ней, как в кривом зеркале, становятся видны те детали и нюансы, которые могут быть незаметны у здоровых, тем самым у нас появляется возможность узнать себя лучше, заметить то, что казалось таким, вроде бы, естественным и, соответственно, незаметным.

Предлагаю рассмотреть любовь и враждебность в терапевтических отношения сквозь представление о структуре личности - психотической, пограничной, невротической. Каждую структуру описываю в отельной части статьи, сегодня речь идет о психотической структуре.

Употребляя термины «психотический», «пограничный», «невротический», я имею в виду структуру, организацию личности в психодинамическом понимании Отто Кернберга. В основе этих структур лежат три важнейших составляющих: уровень защит, целостность идентичности и тестирование реальности. Именно их я буду использовать для разграничения этих типов организации личности.

Определение понятий

Любовь можно определить как хрупкий баланс сексуальной свободы (ОНО), эмоциональной глубины (Я) и системы ценностей (сверх Я).

Враждебность - комплекс негативных отношений, убеждений и оценок применительно к другим людям, т.е. восприятие других людей как вероятный источник фрустрации, обмана, провокации и т.п. Враждебность подразумевает девальвацию мотивов и личностных качеств других людей, ощущение себя в оппозиции к окружающим и желание им зла (активное - причинять вред или пассивное - наблюдать причинение вреда)». (T. Smith, 1989)

Идентичность (тождественность) личности, согласно Эриксону, это тождественность и непрерывность нашего Я, несмотря на те изменения, которые происходят с нами в процессе роста и развития, переживаемое в неразрывной связи с определенными ценностями, идеологией и социальными группами.

Высшие и низшие защиты - психические защиты условно делят на защиты «низшего порядка» и «высшего порядка». Защиты «высшего порядка» имеют дело с внутренними границами — между Эго, суперЭго и Ид или между наблюдающей и переживающей частями Эго. Защиты «низшего порядка» решают вопрос границ между собственным «я» и внешним миром. Две основные характеристики примитивных, или «низших» защит: недостаточная связь с принципом реальности и недостаточный учет отделенности и константности объектов, находящихся вне собственного «Я».

Тестирование реальности можно определить как способность различать Я и не‑Я, отличать внутрипсихическое от внешнего источника восприятия и стимуляции, а также как способность оценивать свои аффекты, поведение и мысли с точки зрения социальных норм обычного человека.

Часть 1. Любовь и враждебность. Психотическая структура личности

«Ночью мне поет Кобзон - не пойму: где я, где он?»
Петр Мамонов

Наличие или отсутствие способности к тестированию реальности позволяет отличить психотическую структуру личности от пограничной и невротической.

Как проявляется психотическая структура? Прежде всего это отсутствие границы «между Я» и «не-Я», между внутрипсихическими процессами (фантазии, представления) и внешней реальностью. Как в песне Петра Мамонова: «Ночью мне поет Кобзон - не пойму: где я, где он?»

В терапевтической практике это проявляется во всех формах шизофрении, тяжелых эмоциональных нарушениях и параноидных психозах. Позвольте в качестве примера обсуждаемой темы использовать паранойю как яркую иллюстрацию этого амбивалентного союза любовь-враждебность.

В клинической психиатрии паранойя или паранойяльный синдром определяется как один из видов расстройств мышления, характеризующийся подозрительностью, враждебностью к окружающим, непереносимостью неопределенности и повышенной восприимчивостью к любым подтверждениям враждебности в свой адрес. Типична высокая структурированность, хорошо разработанная «доказательная база», нарушенное тестирование реальности и невозможность коррекции этих идей извне, присуща лишь постоянная «шлифовка» паранойяльных идей самим пациентом.

Где здесь место любви? Спросите вы. Связь между тем существует вполне очевидная.

Если описывать историю развития параноидных пациентов, то большинство авторов сходятся во мнении, что проблема этих детей – любовь. Точнее, отсутствие таковой в опыте развития. Вальтер Шатцманн для описания воспитания этих детей ввел такое понятие как «убийство души». Строгость, граничащая с садизмом, специфическая форма любви в виде сарказма, желчной иронии, обесценивания и при этом отрицание враждебной стороны этих проявлений, объяснение этих действий вниманием и заботой, подрывает доверие ребенка не только к окружению, но и прежде к самому себе, к своему ощущению реальности.

Мы так же обязаны вспомнить классическую работу Зигмунда Фрейда «Случай Шребера», в которой автор делает особый акцент на описании специфического механизма защиты – проекции. Тогда какое-либо психическое представление подавляется, а в качестве его заменителя, после того как это представление претерпело определённые изменения, оно начинает восприниматься сознанием как приходящее извне.

Фрейд утверждал, что изменения, происходящие с психическим представлением, прежде всего заключаются в трансформации аффекта, так что в результате прежняя глубоко личная любовь воспринимается как ненависть, идущая от внешнего мира. Ученый считал этот процесс наиболее типичным для паранойи, причём его наличие говорит в пользу этой болезни. Хотя конечно же, нужно отметить, что проекция не является патогономоничным признаком патологии и встречается и у здоровых людей.

Стоит так же же отметить связь паранойи с гомосексуальностью. Об этом еще в начале прошлого века писали Фрейд и Ференци. Бред преследования оказывается проекцией внутреннего фантазийного желания: проблемы, связанные с гомосексуальностью, как бы содержатся не в самом человеке, а навязаны ему извне. Действительно, в клинической картине мужчин больных паранойей обычно «преследуют» мужчины или мужские организации (ФСБ, ЦРУ и другие силовые ведомства), а паранойяльных женщин — лица женского пола (ведьмы, колдуньи, медицинский персонал).

Таким образом, ведущими защитами, связанными с паранойей, являются отрицание, реактивное образование и проекция. В динамике паранойи мы можем отметить, прежде всего, враждебность к себе, к своим собственным сигналам любви и влечениям, которые сначала трансформируются по механизму реактивного образования во враждебность, а затем проецируются на внешние объекты. Условно это развитие можно описать так: «Я его люблю. Нет, я его ненавижу. Нет, это он меня ненавидит».

Коллеги, я конечно же не забываю, что тема сообщения связана не с психиатрией, а с психотерапией, поэтому завершая первую часть, хочу осветить вопрос параноидной регрессии в практике психотерапевта.

Клинически параноидная регрессия характеризуется «крайней подозрительностью и враждебностью по отношению к терапевту, доходящей почти до степени бреда, которая может длиться от одного часа до нескольких недель или (редко) месяцев».

Вот как описывает параноидную динамику в отношениях с психотерапевтом Отто Кернберг. «В типичном случае эти параноидные эпизоды внезапно начинаются вокруг какой-то двусмысленности в терапевтической ситуации или в действиях терапевта, которые пациент интерпретирует параноидным образом. Посредством проективной идентификации пациент бессознательно стремится вызвать вражду или гнев, пытается заставить его вести себя нечестным образом или манипулировать, в чем потом его и обвиняет» (Kernberg, O.F., 1984).

Основная стратегия в работе с данной категорией пациентов, заключается в эмпатии по отношению к их внутренней реальности, с целью углубления своего понимания психотического процесса и поиска «зерна правды» в идеях параноика. При этом важно фокусировать внимание психотического пациента на несовместимости вашего восприятия реальности в определенных точках, чтобы сделать ее объектом психотерапевтического исследования, тем самым поддерживая и развивая структуру адекватного тестирования реальности.

Так же важно помнить о ключевых аспектах работы с параноидным пациентом:

  • Учитывая сверхчувствительность таких пациентов к унижению, необходим оптимальный баланс между сочувствием и нейтральностью - не слишком много и не слишком мало.
  • Любая непроясненность провоцирует регресс.
  • Помнить о том, что попытки исследовать чувства обостряют паранойю.
  • Быть максимально честным с пациентом.

Список использованной литературы:

  1.  Кернберг, О. Отношения любви. Норма и патология. М.: Класс, 2004.
  2.  МакВильямс Н. Психоаналитическая диагностика. М., 1998. 480 с.
  3.  Телегин Я.Ю. Защитные механизмы личности и их связь с патологическими типами характеров.
  4.  Ференци Ш. Теория и практика психоанализа М.: Университетская книга, ПЕР СЭ, 2000.
  5.   Фрейд З. Знаменитые случаи из практики. Когито-Центр, 2007 г.

Источник

Комментарии

Комментариев пока нет – Вы можете оставить первый

, чтобы комментировать

Публикации

  • XIII Саммит психологов: наша миссия – сохранить Человека
    06.06.2019
    XIII Саммит психологов: наша миссия – сохранить Человека
    2–4 июня 2019 года в Санкт-Петербурге проходил XIII Саммит психологов, который объединил более тысячи психологов из разных стран для обмена профессиональным опытом. Дискуссия в рамках открытого Форума психологов 2 июня была посвящена памяти выдающегося экзистенциального аналитика Александра Баранникова. Панельная дискуссия «Духовность. Сексуальность. Цифра. Куда уводят тренды?» задала участникам Саммита вектор работы по осознанию причин, направленности и последствий стремительных изменений в современном обществе для выполнения великой миссии: сохранить Человека...
  • Татьяна Караваева. Лекция о неврозах
    26.09.2018
    Татьяна Караваева. Лекция о неврозах
    Неврозы рассматриваются в разных парадигмах в зависимости от того, какое направление психологии мы считаем приоритетным: в рамках динамического подхода невроз является результатом конфликта между сознанием и бессознательным, в когнитивно-поведенческом подходе — результатом неправильного научения, с точки зрения экзистенциально-гуманистического направления — результатом блокирования потребности в самоактуализации. В психотерапии недостаточно назвать тревогу человека шифром из МКБ-10, нужно найти суть внутриличностного конфликта, который эту тревогу вызывает...
  • Групповая психоаналитическая терапия пожилых людей: проблемы, перспективы и практический опыт
    02.10.2023
    Групповая психоаналитическая терапия пожилых людей: проблемы, перспективы и практический опыт
    «Важнейшим инструментом терапии доэдипальных пациентов (в том числе депрессивных) является работа с агрессией, которой отводится ведущая патогенетическая роль. Техники современного психоанализа помогают выражать агрессию безопасным образом…»
  • Михаил Решетников. Избранные статьи в двух томах
    05.07.2020
    Михаил Решетников. Избранные статьи в двух томах
    Вышел в свет двухтомник избранных статей проф. М.М. Решетникова: «Современная психотерапия» и «Современная психопатология». Издание объединяет основные работы автора за 20 лет. Материал отобран по актуальности проблем в психологии, психотерапии и психиатрии...
  • Психологи о статистике и предотвращении суицидов в России
    02.12.2019
    Психологи о статистике и предотвращении суицидов в России
    О профилактике самоубийств в России, перспективах создания системы психотерапевтической помощи детям и подросткам рассказали президент Профессиональной медицинской психотерапевтической ассоциации Владимир Курпатов, руководитель отделения лечения пограничных психических расстройств и психотерапии НМИЦ психиатрии и неврологии имени В.М. Бехтерева Татьяна Караваева, ректор ВЕИП Михаил Решетников, главный психотерапевт Минздрава Республики Башкортостан Ильгиз Тимербулатов, главный специалист по медицинской психологии Минздрава Республики Башкортостан Ирина Хох...
  • Использование методики «КМСЭ» в психиатрии и психотерапии
    16.04.2019
    Использование методики «КМСЭ» в психиатрии и психотерапии
    Рамос Валерио Луис Эльмер – врач-психиатр, выпускник программы дополнительного профессионального образования «Танцевальная терапия: теория и практика», автор книги «Методика "КМСЭ" в динамике антропософской танцевальной психотерапии. Теоретическое обоснование. Система диагностики. Оценка эффективности». «Психологическая газета» узнала у Рамоса Валерио Луиса Эльмера о том, для чего психиатру танец, как найти подход к сложному пациенту, и чем полезна его методика в психотерапевтической практике...
  • Настоящая и будущая модель невротических расстройств и психотерапии
    05.04.2019
    Настоящая и будущая модель невротических расстройств и психотерапии
    Доклад «Настоящая и будущая модель невротических расстройств и психотерапии» состоялся в рамках Международного конгресса «Психотерапия, психология, психиатрия — на страже душевного здоровья!». Караваева Татьяна Артуровна – д.м.н., руководитель и главный научный сотрудник отделения лечения пограничных психических расстройств и психотерапии, руководитель образовательного направления «психотерапия» ФГБУ «НМИЦ ПН им. В.М. Бехтерева» Минздрава России...
  • «Медицинский психолог, психотерапевт, психиатр: трое в лодке?!»
    27.12.2018
    «Медицинский психолог, психотерапевт, психиатр: трое в лодке?!»
    Кто нужнее человеку, испытывающему душевную боль - психотерапевт, психолог или психиатр? С кем из коллег лучше консолидироваться? Модератор научно-практического баттла «Медицинский психолог, психотерапевт, психиатр: трое в лодке?!» Исаева Елена Рудольфовна адресовала эти вопросы самим специалистам. Правила баттла были просты: каждый участник получил лист бумаги, где прописана его роль в игре. Независимо от позиции в жизни, специалист должен был представлять позицию того, кто ему достался...
  • 10 октября - Всемирный день психического здоровья
    10.10.2016
    10 октября - Всемирный день психического здоровья
    10 октября – Всемирный день психического здоровья. В этот день проводятся мероприятия, направленные на профилактику психических заболеваний, привлечение внимания общества к проблемам людей, страдающих ими. С 2008 года в России проходит ежегодный конкурс «За подвижничество в области душевного здоровья»
  • Опубликована программа Эйдемиллеровских чтений
    30.11.2023
    Опубликована программа Эйдемиллеровских чтений
    Международная конференция «III Эйдемиллеровские чтения. Психотерапия, медицинская психология и психиатрия: эволюция и интеграция» пройдет 1 декабря в очном формате с онлайн-трансляцией.
  • Клинический случай психотерапии тревожно-фобических нарушений у пациента с истерическим расстройством личности
    07.04.2023
    Клинический случай психотерапии тревожно-фобических нарушений у пациента с истерическим расстройством личности
    Интеграция в систему личностно-ориентированной психотерапии методов групповой психотерапии, когнитивно-поведенческой терапии, арт-терапии у пациента с истерическим расстройством личности показала эффективность в устранении тревожно-фобической симптоматики…
  • История группы пациентов с психотическими нарушениями: взгляд изнутри и снаружи
    10.10.2021
    История группы пациентов с психотическими нарушениями: взгляд изнутри и снаружи
    Представлена история группы пациентов дневного стационара при ПНД, этапы ее развития, динамика участников, наиболее острые групповые моменты, передача другому терапевту и завершение работы, особенности взаимодействия с врачами, плюсы и минусы подобной группы.
Все публикации

Хотите получать подборку новых материалов каждую неделю?

Оформите бесплатную подписку на «Психологическую газету»