Персонализированный подход в личностно-ориентированной (реконструктивной) психотерапии: мишени и стратегии

В практической медицине применяется большое количество методов и техник для лечения пациентов с невротическими расстройствами. В «Психотерапевтической энциклопедии» под ред. Б.Д. Карвасарского, известного отечественного психотерапевта, выдающегося ученого, описано более 800 методов психотерапии, однако подавляющее большинство не имеет ни теоретической концепции, ни доказательных исследований эффективности [11, 14].

Пожалуй, единственным отечественным психотерапевтическим методом, имеющим концептуальную и доказательную исследовательскую базу, является личностно-ориентированная (реконструктивная) психотерапия, которая стала продолжением теории отношений В.Н. Мясищева и его патогенетической психотерапии неврозов [3, 6, 11].

Одним из фундаментальных положений «психологии отношений» явилось понимание личности как системы отношений индивида с окружающей социальной средой. Начало исследования личности как системы отношений связано с именами основателей русской медицинской психологии В.М. Бехтерева и А.Ф. Лазурского. В дальнейшем эти исследования были продолжены и развиты их учеником В.Н. Мясищевым, которому и принадлежит более детальная разработка указанной концепции личности как в общепсихологическом плане, так и применительно к теории и практике медицины и в особенности к учению о неврозах и психотерапии.

Главная характеристика личности, по Мясищеву, — система ее отношений, прежде всего отношений с людьми, формирующихся в онтогенезе в определенных социально-исторических, экономических и бытовых условиях на базе физиологической деятельности мозга. Эти отношения представляют преимущественно сознательную, основанную на опыте избирательную психологическую связь человека с различными сторонами жизни, которая выражается в его действиях, реакциях и переживаниях. Отношения характеризуют степень интереса, интенсивность эмоций, желания и потребности, поэтому они и являются движущей силой личности.

Личностно-ориентированная (реконструктивная) психотерапия Карвасарского, Исуриной, Ташлыкова — психотерапевтическое направление, представляющее собой дальнейшее развитие учения Мясищева о неврозах и их психотерапии. По основным своим теоретическим положениям личностно-ориентированная (реконструктивная) психотерапия может быть отнесена к психодинамическому направлению в психотерапии. Разрабатывалась и сегодня продолжает свое научное развитие в отделении лечения пограничных психических расстройств и психотерапии Национального медицинского исследовательского центра психиатрии и неврологии им. В.М. Бехтерева [3, 11].

Теория личностно-ориентированной (реконструктивной) психотерапии содержит представления о ее целях и задачах, механизмах лечебного действия, специфике и этапах психотерапевтического процесса, особенностях взаимодействия пациента, психотерапевта и группы, методических подходах и технических приемах и пр.

В последние годы, основываясь на известной пластичности и открытости системы личностно-ориентированной (реконструктивной) психотерапии и учитывая преимущественно психодинамическую ее направленность, ее авторы и последователи стремились к разумной интеграции в эту систему принципов и методов второго и третьего направлений современной психотерапии — гуманистического и бихевиористского. Трехкомпонентный характер отношений, представляющий собой основной системообразующий фактор в принятой концепции личности, создает предпосылки для интеграции других психотерапевтических приемов. Следует лишь подчеркнуть, что в то время как личностно-ориентированная (реконструктивная) психотерапия направлена на достижение основной стратегической цели реконструкции и гармонизации нарушенной системы отношений личности, послужившей главной причиной невротической декомпенсации, другие психотерапевтические приемы решают скорее тактические задачи, в целом повышая эффективность и экономичность психотерапевтических воздействий [7, 13].

Термины и определения

Групповая динамика — это совокупность внутригрупповых социально-психологических процессов и явлений, характеризующих весь цикл жизнедеятельности малой группы и его этапы — образование, функционирование, развитие, стагнацию, регресс, распад, совокупность взаимоотношений и взаимодействий, возникающих между участниками группы, включая и группового психотерапевта. Иначе говоря, это учение о силах, структуре и процессах, которые действуют в группе.

Групповая сплоченность понимается как привлекательность группы для ее членов, потребность участия в группе и сотрудничества при решении общих задач, как взаимное тяготение индивидов друг к другу. Групповая сплоченность является необходимым условием действенности и эффективности групповой психотерапии. Она рассматривается также как аналог психотерапевтических отношений между пациентом и психотерапевтом в процессе индивидуальной психотерапии.

Групповое напряжение возникает в связи с несовпадением ожиданий участников группы с реальной групповой ситуацией, несовпадением их личных устремлений, необходимостью соизмерять свои потребности, желания, позиции, установки с другими членами группы, обращением к болезненным проблемам и переживаниям.

Конфронтация является одним из ведущих механизмов лечебного действия психотерапии, ориентированной на личностные изменения. Конфронтация, понимаемая как столкновение пациента с самим собой, со своими проблемами, конфликтами, отношениями и установками, с характерными эмоциональными и поведенческими стереотипами, осуществляется в основном за счет обратной связи между участниками психотерапевтического процесса.

Личность — это конкретный человек, взятый в системе его устойчивых социально обусловленных психологических характеристик, которые проявляются в общественных связях и отношениях, определяют его нравственные поступки и имеют существенное значение для него самого и окружающих.

Мишень психотерапии — это проявляемый (в процессе психотерапии) пациентом или предполагаемый психотерапевтом клинико-психологический феномен (симптоматические, поведенческие и внутриличностные нарушения, например, тревога, панические атаки, иррациональные когниции, неадекватные паттерны поведения, внутриличностные конфликты или противоречия, патологическая система отношения), изменение которого является целью психотерапевтического воздействия на конкретном этапе лечения и на который направлены психотерапевтические воздействия.

Нормы группы — это совокупность правил и требований, «стандартов» поведения, вырабатываемых каждой реальной группой. Они регулируют взаимоотношения и взаимодействия между участниками группы.

Основные положения личностно-ориентированной (реконструктивной) психотерапии

Личностно-ориентированная (реконструктивная) психотерапия была разработана в отделении неврозов и психотерапии научно-исследовательского психоневрологического института им В.М. Бехтерева Б.Д. Карвасарским, Г.Л. Исуриной, В.А. Ташлыковым и явилась продолжением и развитием патогенетической психотерапии неврозов В.Н. Мясищева [3].

Базисная основа личностно-ориентированной (реконструктивной) психотерапии включает в себя:

1. концепцию личности как систему отношений индивида с окружающей средой;
2. биопсихосоциальную концепцию невротических расстройств, в рамках которой невроз понимается прежде всего как психогенное заболевание, обусловленное нарушением значимых для личности отношений;
3. систему личностно-ориентированной индивидуальной и групповой психотерапии, основной целью которой является достижение позитивных личностных изменений (коррекция нарушенной системы отношений, неадекватных когнитивных, эмоциональных и поведенческих стереотипов), что ведет как к улучшению субъективного самочувствия пациента и устранению симптоматики, так и к восстановлению полноценного функционирования личности.

Процесс психотерапии строится поэтапно от изучения личности пациента через осознание, к коррекции нарушенных отношений личности и реализуется при достижении следующих целей:

1. глубокое и всестороннее изучение личности больного: специфики формирования, структуры и функционирования его системы отношений, особенностей его эмоционального реагирования, мотивации, потребностей;
2. выявление и изучение этиопатогенетических механизмов, способствующих возникновению и сохранению невротического состояния и симптоматики;
3. достижение у больного осознания и понимания причинно-следственных связей между особенностями его системы отношений и его заболеванием;
4. изменение и коррекция нарушенной системы отношений больного неврозом;
5. при необходимости помощь больному в разумном разрешении его психотравмирующей ситуации, изменении его объективного положения и отношения к нему окружающих.

Задачи личностно-ориентированной (реконструктивной) психотерапии с учетом трех плоскостей ожидаемых изменений более подробно могут быть сформулированы следующим образом.

1. Познавательная сфера (когнитивный аспект, интеллектуальное осознание). Процесс психотерапии должен помочь пациенту осознать:

• связь между психогенными факторами и возникновением, развитием и сохранением невротических расстройств;
• какие ситуации вызывают напряжение, тревогу, страх и другие негативные эмоции, провоцирующие появление, фиксацию и усиление симптоматики;
• связь между негативными эмоциями и появлением, фиксацией и усилением симптоматики;
• особенности своего поведения и эмоционального реагирования в различных ситуациях, их повторяемость, степень адекватности и конструктивности;
• как воспринимается его поведение другими, как оценивают окружающие те или иные особенности поведения и эмоционального реагирования и как оценивают их, какие последствия имеет такое поведение;
• существующее рассогласование между собственным образом Я и восприятием себя другими;
• собственные потребности, стремления, мотивы, отношения, установки, а также степень их адекватности, реалистичности и конструктивности;
• характерные защитные психологические механизмы;
• внутренние психологические проблемы и конфликты;
• более глубокие причины переживаний, способов поведения и эмоционального реагирования начиная с детства, а также условия и особенности формирования своей системы отношений;
• собственную роль, меру своего участия в возникновении, развитии и сохранении конфликтных и психотравмирующих ситуаций, а также того, каким путем можно было бы избежать их повторения в будущем.

В целом задачи интеллектуального осознания в личностно-ориентированной (реконструктивной) психотерапии сводятся к трем аспектам: осознание связей «личность — ситуация — болезнь», осознание интерперсонального плана собственной личности и осознание генетического (исторического) плана. Следует подчеркнуть, что первая стадия осознания, которая условно обозначается как «ситуация — личность — болезнь», не имеет определяющего значения для собственного психотерапевтического эффекта. Она скорее создает более устойчивую мотивацию для активного и осознанного участия пациента в психотерапевтическом процессе.

2. Эмоциональная сфера. Процесс психотерапии должен помочь пациенту:

• получить эмоциональную поддержку со стороны психотерапевта или группы, пережить положительные эмоции, связанные с принятием, поддержкой и взаимопомощью;
• пережить в рамках психотерапевтического процесса те чувства, которые он часто испытывает в реальной жизни, воспроизвести те эмоциональные ситуации, которые были у него в реальной жизни и с которыми он не мог справиться;
• пережить неадекватность некоторых своих эмоциональных реакций;
• научиться искренности в чувствах к себе и другим людям;
• стать более свободным в выражении собственных позитивных и негативных эмоций;
• научиться более точно понимать и принимать, а также вербализовать собственные чувства;
• раскрыть свои проблемы с сопутствующими им переживаниями (зачастую ранее скрытыми от самого себя или искаженными);
• модифицировать способ переживаний, эмоционального реагирования, восприятия себя самого и своих отношений с другими;
• произвести эмоциональную коррекцию своих отношений.

В целом задачи личностно-ориентированной (реконструктивной) психотерапии в эмоциональной сфере охватывают 4 основных аспекта: точное распознавание и вербализацию собственных эмоций, а также их принятие; переживание заново и осознание прошлого эмоционального опыта; непосредственное переживание и осознание опыта психотерапевтического процесса и своего собственного; формирование более эмоционально благоприятного отношения к себе.

3. Поведенческая сфера. Процесс психотерапии должен помочь пациенту:

• увидеть собственные неадекватные поведенческие стереотипы; — приобрести навыки более искреннего, глубокого и свободного общения;
• преодолеть неадекватные формы поведения, проявляющиеся в процессе психотерапии, в том числе связанные с боязнью субъективно сложных ситуаций;
• развить формы поведения, связанные с сотрудничеством, ответственностью и самостоятельностью;
• закрепить новые формы поведения, в частности те, которые будут способствовать адекватной адаптации и функционированию в реальной жизни;
• выработать и закрепить адекватные формы поведения и реагирования на основе достижений в познавательной и эмоциональной сферах.

В самом общем виде направленность личностно-ориентированной (реконструктивной) психотерапии применительно к поведенческой сфере может быть сформулирована как задача формирования эффективной саморегуляции на основе адекватного, точного самопонимания и более эмоционально благоприятного отношения к себе.

Таким образом, задачи личностно-ориентированной (реконструктивной) психотерапии фокусируются на трех составляющих самосознания: на самопонимании, отношении к себе и саморегуляции — а общая цель может быть определена как формирование адекватного самосознания и расширение его сферы.

Механизмы лечебного действия личностно-ориентированной (реконструктивной) психотерапии лежат в трех основных плоскостях — когнитивной, эмоциональной и поведенческой и могут быть обозначены как конфронтация, корригирующий эмоциональный опыт и научение.

Конфронтация, по мнению большинства авторов, является ведущим механизмом лечебного действия психотерапии, ориентированной на личностные изменения. Конфронтация, понимаемая как столкновение пациента с самим собой, со своими проблемами, конфликтами, отношениями и установками, с характерными эмоциональными и поведенческими стереотипами, осуществляется в основном за счет обратной связи между участниками психотерапевтического процесса. В ходе индивидуальной психотерапии «инструментом» обратной связи выступает психотерапевт, который не столько привносит в нее содержание, сколько отражает различные аспекты психологической реальности пациента, концентрируя внимание на сложностях и противоречиях. Обратная связь в групповой психотерапии является более многоплановой, так как осуществляется между каждым из членов группы и группой как целым. Каждый участник за счет обратной связи получает разнообразную информацию о самом себе: как он воспринимается другими, какие эмоциональные реакции вызывает его поведение у окружающих, насколько адекватно его понимание различных межличностных ситуаций, каковы цели и мотивы его поведения, насколько его актуальное поведение способствует или препятствует достижению этих целей и насколько они реалистичны, какие эмоциональные и поведенческие стереотипы для него характерны, какую связь между его прошлым опытом и актуальным поведением видят другие и пр. Обратная связь дает участнику группы возможность осмыслить и оценить значение собственного Я в типичных для него межличностных ситуациях и, соотнося прошлое и настоящее, понять собственные проблемы и особенности своих отношений. Пациент видит себя как бы в различных зеркалах, которыми являются участники психотерапевтической группы. Конфронтация пациента с отраженным образом Я, во многом не согласующимся с существующим представлением о себе, способствует осознанию новых аспектов собственной личности и интеграции полученной информации, что приводит к расширению образа Я и его большей адекватности.

Корригирующий эмоциональный опыт (или корригирующее эмоциональное переживание) включает переживание и анализ своего эмоционального опыта (прошлого, в том числе относящегося к родительской семье, и актуального, связанного собственно с процессом психотерапии) и эмоциональную поддержку. Эмоциональная поддержка означает для пациента принятие его психотерапевтом (или группой), признание его человеческой ценности и значимости, уникальности его внутреннего мира, готовность понимать его, исходя из его отношений, установок и ценностей. Конструктивная переработка содержания обратной связи, становление адекватного самопонимания предполагает принятие пациентом новой информации о себе, которая часто не согласуется с собственными представлениями. Низкая самооценка, эмоционально неблагоприятное отношение к себе препятствуют восприятию пациентом новой информации, обостряя действие защитных механизмов; более позитивная самооценка, напротив, снижает уровень психологической угрозы, уменьшает сопротивление, делает пациента более открытым для новой информации и нового опыта. Это означает, что самооценка и отношение к себе играют чрезвычайно важную роль в становлении адекватного самопонимания и могут как способствовать, так и препятствовать этому процессу. Эмоциональная поддержка оказывает стабилизирующее положительное воздействие на самооценку, повышает степень самоуважения и производит корригирующее эмоциональное воздействие на такой важнейший элемент системы отношений, каким является отношение к себе, практически всегда неадекватное в структуре отношений невротической личности. Изменение отношения к себе происходит, с одной стороны, под влиянием нового знания о себе, а с другой в связи с изменением эмоционального компонента этого отношения, которое и обеспечивается в основном за счет эмоциональной поддержки. Принятие пациента психотерапевтом (или группой) способствует развитию сотрудничества, облегчает усвоение пациентом психотерапевтических норм, повышает его активность и ответственность в психотерапевтическом процессе, создает условия для самораскрытия. Возникновение в ходе психотерапии различных эмоциональных ситуаций, с которыми пациент не мог справиться в реальной жизни, позволяет в особых психотерапевтических условиях вычленить эти переживания, проанализировать их, пережить заново, переосмыслить и выработать более адекватные формы эмоционального реагирования. Еще один аспект корригирующего эмоционального переживания связан с проекцией эмоционального опыта, полученного в родительской семье, на психотерапевтическую ситуацию. Анализ этих переживаний на основе эмоционального взаимодействия в психотерапевтической ситуации позволяет пациенту в значительной степени переработать эмоциональные проблемы, уходящие корнями в родительскую семью.

Научение в рамках личностно-ориентированной (реконструктивной) психотерапии осуществляется как прямо, так и косвенно. Групповая психотерапия более благоприятствует реализации поведенческих механизмов в сравнении с индивидуальной. Группа выступает как модель реального поведения пациента, в которой он проявляет типичные для него поведенческие стереотипы, и создает условия для исследования пациентом собственного межличностного взаимодействия, выявляя в нем конструктивные и неконструктивные элементы, приносящие удовлетворение или вызывающие негативные переживания, и для выработки навыков полноценного общения. Пациент начинает ощущать свою способность к изменениям, которые приносят ему удовлетворение и позитивно воспринимаются другими. Все это создает благоприятные предпосылки для генерализации достигнутых поведенческих изменений и на другие ситуации в реальной жизни.

В системе личностно-ориентированной (реконструктивной) психотерапии индивидуальная и групповая ее формы решают общие психотерапевтические задачи (раскрытие и переработку внутреннего психологического конфликта и коррекцию нарушенных отношений личности, обусловивших возникновение и субъективную неразрешимость конфликта, а также фиксирующих его), используя свою специфику. При этом индивидуальная психотерапия в большей степени ориентирована на исторический (генетический) план личности пациента, но учитывает и реальную ситуацию взаимодействия, а групповая — на межличностные аспекты, но обращается и к историческому плану личности пациента.

Условно можно выделить определенную последовательность в поведении врача в процессе индивидуальной личностно-ориентированной (реконструктивной) психотерапии. При первой встрече с пациентом он минимально активен, недирективен, способствует искреннему раскрытию эмоциональных переживаний пациента, созданию доверительного контакта. Затем, увеличивая свою активность, приступает к выяснению «внутренней картины болезни», к вербализации пациентом его представлений о болезни, ожиданий от лечения и перспектив выздоровления. Проводя коррекцию концепции болезни у пациента, врач обсуждает с ним данные обследований, помогает понять, что причины невроза кроются не в органических изменениях, и уловить связь эмоциональных факторов с симптоматикой. В этот период психотерапевт предоставляет больному соответствующую информацию и выступает преимущественно в роли эксперта. После уяснения пациентом связи между симптоматикой и провоцирующими патогенными ситуациями содержание бесед существенно меняется. Их предметом становятся уже не симптомы, а психологические проблемы, переживания и отношения больного. Постепенно в процессе обсуждения и переработки этого материала в сознании пациента выстраивается определенная схема из различных звеньев новой концепции болезни (эмоциональные факторы или патогенные ситуационноличностные позиции или отношения — потребности или мотивы — невротический конфликт — симптоматика). Взаимоотношения с больным углубляются, психотерапевт становится помощником в интенсивной работе пациента над его внутренним миром. На заключительном этапе личностно-ориентированной (реконструктивной) психотерапии психотерапевт снова увеличивает свою активность и даже директивность в испытании и закреплении пациентом новых способов восприятия, эмоционального реагирования и поведения.

В течение лечебного курса при использовании этого метода на всех его этапах постоянно осуществляются два взаимосвязанных психологических процесса: осознание и реконструкция отношений личности. 1-й процесс — осознание, инсайт, заключается в постепенном расширении сферы самосознания больного, связанном с необходимостью понимания им истинных источников собственных невротических расстройств; 2-й — реконструкция отношений личности в соответствии со степенью осознания, проявляется в коррекции нарушенных и выработке новых отношений на познавательном, эмоциональном и поведенческом уровнях. Психотерапевт помогает больному осмыслить связи между способами реагирования в определенных жизненных обстоятельствах, нарушенными значимыми для него отношениями и возникновением невроза.

В условиях личностно-ориентированной (реконструктивной) психотерапии психотерапевт пытается расширить у больного область осознаваемого, чтобы помочь ему уяснить причинно-следственные связи, породившие невроз, вербализовать смутные переживания и уточнить те соотношения, которые сам пациент прежде не соединял в своем сознании. Важно «натолкнуть» больного на связывающие звенья между различными аспектами его поведения и эмоциональными особенностями, раскрывающие уязвимые точки его личности. Полезным в этом процессе является привлечение внимания больного к возможным аналогиям его эмоциональных отношений с психотерапевтом и со значимыми в его жизни лицами.

Самое главное и самое трудное при обсуждении заключается в том, чтобы помочь больному понять, что его невроз был вызван не только обстоятельствами жизни и внешними конфликтами, но и внутренним конфликтом, в основе которого лежат его неадекватные отношения и малосовместимые потребности, вследствие чего он не способен разрешить свои проблемы. Конфликт сопровождается эмоциональным напряжением, дезорганизующим сомато-нервно-психическое функционирование пациента и вызывающим соответствующую симптоматику. Именно эти взаимосвязи психотерапевт и помогает осознать больному. Уяснение пациентом психологических механизмов болезни не является чисто рациональным, познавательным процессом; в него обязательно должны быть включены достаточно значимые эмоциональные переживания, которые и делают возможной необходимую перестройку личности на основе положительных внутренних ресурсов. Рациональное, интеллектуальное понимание пациентом своих невротических проблем и их причин само по себе малодейственно и к необходимым переменам в личности больного не приводит; оно должно быть завершающим звеном процесса осознания, эмоционально насыщенного в своей сущности.

Осознание и понимание являются лишь началом психотерапии, вернее ее условием. Важна реорганизация тех значимых в данной жизненной ситуации отношений личности, дезадаптирующее влияние которых проявляется в целостном функционировании пациента. Недостаточно адекватные вследствие «изъянов» развития личности отношения в определенных жизненных обстоятельствах могут быть не столько условием внешних и внутренних конфликтов, сколько причиной неспособности человека успешно решать эти конфликты. Именно эта неспособность и является основой развития невротических состояний. Задача психотерапии — путем реорганизации системы отношений сделать личность способной к разрешению трудностей. Достижение этой цели ведет не только к устранению невротической симптоматики, но и к развитию новых, зрелых форм восприятия, переживаний и поведения пациента.

Мишени личностно-ориентированной (реконструктивной) психотерапии

Одним из ключевых понятий в описании психотерапевтического процесса является понятие «мишени психотерапии». Выбор мишеней при проведении психотерапии позволяет систематизировать психотерапевтическое воздействие, сделать его доступным для описания, воспроизведения и научного исследования.

Подробный анализ различных представлений о понятии «мишени психотерапии» и разработка собственной типологии мишеней проводилась в диссертационном исследовании С.В. Ляшковской. Она отмечает, что в современной научной литературе наблюдается чрезвычайно широкое употребление термина «мишень психотерапии», с одной стороны, и почти полное отсутствие хоть сколько-нибудь четкой коннотации этого понятия, с другой. Описание мишеней психотерапии происходит в различных плоскостях, что создает трудности в определении какой-либо систематики или общей схемы. Под термином «психотерапевтическая мишень» предлагается рассматривать проявляемый (в процессе психотерапии) пациентом или предполагаемый психотерапевтом клиникопсихологический феномен (симптоматические, поведенческие и внутриличностные нарушения — например, тревога, панические атаки, иррациональные когниции, неадекватные паттерны поведения, внутриличностные конфликты или противоречия, патологическая система отношения), изменение которого является целью психотерапевтического воздействия на конкретном этапе лечения и на который направлены психотерапевтические воздействия [4].

Было проведено изучение выбора мишеней врачами-психотерапевтами на разных этапах личностно-ориентированной (реконструктивной) психотерапии пациентов с невротическими расстройствами. Выделялось три основных этапа психотерапии. Первый этап включал в себя диагностику, установление контакта, определение целей и задач психотерапии. Второй этап — основные психотерапевтические интервенции, направленные на достижение поставленных целей. Третий этап — завершающий, включал в себя интеграцию полученного опыта и оценку результатов психотерапии.

Основные усилия терапевта на первом этапе психотерапии направлены на формирование межличностного контакта, актуальные переживания пациента, симптомы невротического расстройства, мотивацию к более глубокой психотерапевтической работе. Важной для проработки на 1-м этапе психотерапии являются также такие мишени, как неадекватная внутренняя картина болезни, психотравмирующие переживания, связанные с актуальными неприятными аспектами жизни.

На 2-м этапе психотерапии ведущей мишенью становится неосознавание связи симптомов с эмоциональным напряжением, особенностями собственной личности и значимыми аспектами жизни, так называемая связь «личность— ситуация—болезнь». Очевидно, это очень важная мишень для личностно-ориентированной (реконструктивной) психотерапии, вокруг которой строятся все дальнейшие интервенции. Основные усилия терапевта на втором (основном) этапе психотерапии направлены также на повышение уровня рефлексии (т. е. на расширение сферы осознавания своих внутриличностных и межличностных процессов), на проработку внутриличностного конфликта, а также отдельные компоненты этиопатогенеза невротических расстройств — самоотношение, самооценку, трудности в близких отношениях, механизмы психологической защиты, недостаток осознания чувств, сильные негативные эмоции, нарушение саморегуляции, проблемное поведение и другие личностные феномены, участвующие в поддержании невротической системы отношений.

На 3-м, заключительном этапе фокус внимания врача-психотерапевта смещается в сторону поведенческой сферы, приоритетными мишенями становятся недостаточная интеграция терапевтического опыта, неадекватные поведенческие модели, проблемы целеполагания, трудности в решении актуальных сложных жизненных ситуаций. И одной из значимых задач становится преодоление зависимости от психотерапевта и психотерапии [4].

Результатом серьезного исследования И.С. Лысенко, выполненного под руководством Т.А. Караваевой на базе отделения лечения пограничных психических расстройств и психотерапии Санкт-Петербургского научно-исследовательского психоневрологического института им. В.М. Бехтерева, стало выделение мишеней разного уровня и соответствующих им задач психотерапевтических интервенций для пациентов с невротическими расстройствами. На основании таких основных принципов системного подхода, как целостность, иерархичность, структуризация, множественность и системность с помощью доказательных методов было выделено 3 основных уровня дезорганизации при невротических расстройствах [8, 9, 10].

Дезорганизация на внутриличностном (психологическом) уровне включает два основных базисных конфликта: конфликт неадекватной самооценки и фрустрированнная потребность в безопасности и эмоциональном благополучии.

Конфликт неадекватной самооценки является ядром личностных нарушений и отражает противоречия в отношении к себе, в оценке своих качеств, возможностей, способностей. Напряжение усугубляется, когда притязания и самооценка не соответствуют реальным возможностям. Это отношение является центральным в системе отношений личности больных с невротическими расстройствами и не разрешаемым конструктивным способом. Данный конфликт является основой для всех типов невротических расстройств, однако содержание и интенсивность несколько различаются.

Так, у больных с истерическим типом невротического расстройства отмечаются расхождения между высоким уровнем притязаний, высокой самооценкой и действительными возможностями. Они тяжело реагируют на снижение самооценки, поскольку уровень притязаний остается высоким, для них непереносимо ощущение своей малозначимости. В связи с чем, переоцениваются социально привлекательные качества, альтруизм, коммуникативность, доброжелательность, за счет чего самооценка остается высокой, поддерживая высокий уровень притязаний, но не соответствует реальным возможностям, образуется замкнутый круг, нарастает напряжение, формируются условия для развития невротического расстройства.

У больных с неврастеническим типом невротического расстройства также отмечается несостоятельность самооценки. Имея высокий уровень притязаний и неспособность его снизить, они предъявляют к себе повышенные требования, стремятся выполнить все необходимые задачи, которые ставят перед ними окружающие. В данном случае снижение самооценки приводит к мобилизации всех возможных ресурсов организма, а в последующем к их истощению и адаптационному срыву. Так что переоценка своих возможностей и формирование неадекватного самовосприятия, способствует постановке целей, требующих чрезмерных усилий, что и приводит к декомпенсации состояния и проявлению клинических нарушений.

У больных с обсессивно-фобическим типом невротического расстройства отмечаются наиболее выраженные показатели по базовому внутриличностному конфликту, его уровень достоверно выше по сравнению с другими группами. Данным пациентам свойственны сниженная самооценка, недоверие к себе, высокая степень критичности по отношению к собственным возможностям, сомнения в наличии личностных качеств, достаточных для построения взаимоотношений.

Одной из важнейших составляющих этого уровня дезорганизации при невротических расстройствах является также неудовлетворенная потребность в безопасности и эмоциональном благополучии. Будучи важным звеном в мотивационно-потребностной сфере, она характерна для всех типов больных с невротическими расстройствами. Пациенты часто испытывают неуверенность, волнение, обеспокоенность, чувствуют тревогу, нуждаются в удовлетворении потребности в безопасности и доверии. Больные с невротическими расстройствами недостаточно осознают данную потребность, несмотря на то, что она является образующей в спектре состояний в различных жизненных условиях. Осознанно больные с невротическими расстройствами скорее стремятся к эмоциональному комфорту и самоутверждению. В группе больных с истерическим типом неудовлетворенность потребности в безопасности тесно взаимосвязана с межличностными и социальными факторами: чувством обиды, возмущением, грустным настроением. У больных с неврастеническим типом она проявляется в большей степени в чувстве скуки, эмоциональном дискомфорте, у больных с обсессивно-фобическим типом — в снижении потребности в общении, социальной изоляции.

Социальный уровень дезорганизации проявляется в нарушении социального функционирования, обусловленного неудовлетворенностью потребности в общении. Больные с невротическими расстройствами испытывают не только потребность в установлении контакта с окружающими, но и в реализации способности устанавливать полноценные взаимоотношения с окружающими, то есть эмоционально насыщенные, основанные на взаимном принятии, понимании и совместной деятельности. У больных с невротическими расстройствами хорошо получается устанавливать контакт, поскольку они стремятся вызывать положительное впечатление о себе, одобрение и принятие, получать сочувствие, понимание и поддержку, избегая открытых конфронтаций. При поддержании же более длительных отношений обнаруживаются значительные трудности. Так, у больных с истерическим типом невротических расстройств стремление к демонстрации положительных отношений и желание получать положительный отклик сочетается с сильным переживанием негативных чувств, недовольства, гнева, раздражения и обид в адрес окружающих, что в конечном итоге приводит к дистанцированию и фрустрации потребности в общении. У больных с неврастеническим типом отмечаются тенденции соответствовать ожиданиям окружающих в том числе в ущерб своим собственным потребностям, что приводит к истощению и нарушению взаимности процесса общения. У больных с обсессивно-фобическим типом отмечается выраженное внутреннее противоречие между значимыми потребностями и моральными ценностями, психологическая защита срабатывает так, что неприемлемые мысли и чувства связываются с внешними факторами и в результате проявляется значительная социальная изоляция.

Выраженность невротической симптоматики и уровень невротичности в структуре невротического расстройства представляют уровень симптоматической (психо-физиологической) дезорганизации и определяют клинические проявления имеющихся нарушений.

Данный уровень отражает наличие выраженного нервно-психического напряжения, нарушения работы вегетативной нервной системы, кроме этого эмоциональную реакцию и субъективную значимость отклонений в функционировании организма. Отмечается замена представлений о психологических механизмах заболевания ложными симптомоцентрированными представлениями, которые являются наиболее очевидными для больных с невротическими расстройствами по сравнению с внутриличностными и межличностными трудностями.

Настоящая модель уровней дезорганизации соответствует пониманию невротических нарушений с точки зрения биопсихосоциальной концепции психических расстройств и показывает приоритет психогенных механизмов в их формировании. Определение мишеней и задач психотерапии целесообразно проводить с учетом полученных данных, ориентируясь на нарушения каждого уровня [9].

Защитно-компенсаторные механизмы (психологические защиты, копинги) можно рассматривать как ресурс личности, они выполняют адаптационную функцию, уменьшая уровень дезорганизации, ослабляя напряженность внутриличностного конфликта и приспосабливая личность к объективным реальным условиям жизни. От гармоничности и эффективности функционирования этой подсистемы зависит выраженность невротического расстройства, уровень внутреннего напряжения, степень дезорганизации и, как следствие, прогноза терапии и качества жизни.

Из трех уровней выраженность симптоматики и уровень невротичности лучше подвергаются изменениям, поэтому при проведении психотерапевтической работы с пациентом положительная клиническая динамика происходит раньше, чем обучение устойчивым конструктивным стереотипам социальной коммуникации и, тем более, чем больше осознание внутриличностного конфликта и реконструирование системы отношений, что является целью долговременной патогенетической психотерапии. Благодаря эффективному психотерапевтическому воздействию происходят сдвиги в переоценке уровня притязаний в соответствии с реальными возможностями, корректировка отношения к себе. Правильное понимание своих характеристик и способностей, формирование более гармоничного отношения к себе является внутренним условием удовлетворения потребности в безопасности и эмоциональном комфорте. Воздействие на все три уровня дезорганизации при невротических расстройствах, повышение зрелости и эффективности психологических защит и формирование системы адаптивных копинг-механизмов позволяет обеспечить достижение более качественного результата на основании дифференцированного, комплексного, персонализированного подхода в лечении пациентов с невротическими расстройствами.

В соответствии с описанными выше уровнями дезорганизации И.С. Лысенко и Т.А. Караваевой выделены нарушения, характерные как для невротических расстройств в целом, так и специфические для каждого типа, которые позволяют определить мишени психотерапевтического воздействия, сформулировать конкретные задачи, что дает возможность увеличить эффективность интервенций, дифференцированно выбирать тактику лечения, создавать условия для персонализированного подхода [9].

I. Психофизиологический уровень дезорганизации (невротическая симптоматика)

Общие характерные нарушения, выявляемые при объективизации симптоматического состояния больных с невротическими расстройствами.

1. Высокий уровень тревоги, нервно-психического напряжения, нарушения функционирования вегетативной нервной системы.

2. Избыточная эмоциональная реакция на физиологические изменения соматических функций, связанных с тревогой и нервно-психическим напряжением, у пациентов отмечается повышенное внимание к работе своего организма и субъективная значимость отклонений в функционировании различных органов и систем.

3. Появление невротических симптомов связывается преимущественно с соматическими нарушениями, недостаточно осознается роль психологических механизмов в заболевании, что затрудняет формирование мотивации на психотерапию и ее проведение, снижает эффективность и увеличивает длительность лечения.

Мишени психотерапии: тревога, ипохондрическая фиксация, соматоцентрированная внутренняя картина болезни, мотивация на психотерапию.

Задачи психотерапии:

1. использование специальных техник, направленных на восстановление саморегуляции и приобретение навыков расслабления, приемов симптоматической психотерапии;
2. формирование понимания принципов функционирования организма, особенностей проявления невротической симптоматики, функциональной природы нарушений;
3. применение дополнительных приемов для создания психоцентрических представлений у пациентов относительно механизмов их заболевания, осознания причин возникновения заболевания и причин усиления невротической симптоматики;
4. установление эффективного психотерапевтического контакта, прояснение терапевтических ожиданий больного, побуждение к активному участию в терапевтическом процессе.

Нарушения, характерные для больных с истерическим типом невротического расстройства.

1. Высокая интенсивность жалоб на физиологическую дезадаптацию, небольшая глубина, демонстративность, нарочитость переживаний и совершенно определенная ситуационная их обусловленность. Стремление использовать свою симптоматику в манипулятивных целях.

2. Изменчивая, полиморфная, разнообразная симптоматика. Чаще наблюдаются конверсионные нарушения, разного рода фиксированные страхи, развивающиеся под воздействием острых неприятных впечатлений, отличающиеся нестойкостью, зависимостью от малейших изменений окружающей ситуации, изменчивостью, с подчеркиванием тяжести и необычности страдания.

Мишени психотерапии: манипулятивное поведение, демонстративность, стереотипы ситуативного реагирования.

Задачи психотерапии:

1. перенос акцента психотерапевтических интервенций на разбор ситуаций, в которых возникают невротические симптомы;
2. смещение фокуса в обсуждении на эмоциональную сторону жалоб;
3. демонстрирование неэффективности манипулятивного поведения.

Нарушения, характерные для больных с неврастеническим типом невротического расстройства.

1. Интенсивность жалоб невысокая относительно других типов расстройства.

2. Отмечаются признаки астенических и депрессивных состояний, жалобы общего характера, такие как внутреннее напряжение, инсомния, головные боли, затруднения в социальных контактах.

Мишени психотерапии: нарушение восприятия сигналов утомления, ощущение напряжения, нарушения сна.

Задачи психотерапии:

1. создание благоприятного режима труда и отдыха, обучение пациента приверженности к нему;
2. обучение навыкам расслабления, релаксационным методикам, в т.ч. и с помощью биообратной связи;
3. обучение навыкам гигиены сна, коррекция иррациональных установок.

Нарушения, характерные для больных с обсессивно-фобическим типом невротического расстройства.

1. Наиболее характерными являются жалобы на навязчивые, не поддающиеся контролю мысли, слова, представления, отмечается страх неприятных событий.

Мишени психотерапии: обсессивно-компульсивные проявления, внутреннее напряжение.

Задачи психотерапии:

1. десенсибилизация страхов;
2. поведенческая терапия навязчивостей, комбинированная с суггестивной психотерапией с целью снижения напряжения.

II. Внутриличностный уровень дезорганизации (внутриличностные конфликты)

Общие характеристики внутриличностных конфликтов у пациентов с невротическими расстройствами (патогенетическое звено).

1. Мотивационная сфера и ее направленность характеризуется в большей степени ситуационной обусловленностью и множеством противоречий. В результате рассогласованности намерений, сформированных под действием внутренних мотивационных факторов, в регуляции этой сферы возрастает роль внешних условий, ситуативных факторов и базовые потребности могут оставаться неудовлетворенными.

2. Противоречия в мотивационной направленности в большей степени проявляются в отношении к себе, к своим интересам и потребностям. С одной стороны, пациенты готовы ориентироваться на интересы окружающих для избегания открытой конфронтации, с другой, — испытывают фрустрацию собственных потребностей. Среди мотивов наиболее значимы удовлетворение потребности в безопасности и в установлении доверительных, качественных отношений с окружающими.

3. Нарушены взаимоотношения личности и среды, в которой она находится, снижена адаптация вследствие противоречий между требованиями к личности и не соответствующими им ее возможностями.

4. Отмечаются противоречия в отношении к себе, неспособность объективной и рациональной самооценки. В описании собственных реакций пациентами с невротическими расстройствами не используются эмоционально-нюансированные оценки, отражающие чувственный компонент переживаний. Отмечаются малая дифференцированность эмоциональных переживаний, сниженная способность пациентов анализировать и понимать свои чувства, недостаточная рефлексия, трудности в распознавании своего отношения к внешним событиям.

Мишени психотерапии: противоречия в формировании мотивов, неадекватная самооценка, не достаточно сформированные ценностные ориентации, нарушенные межличностные отношения, недостаточная эмоциональная рефлексия.

Задачи психотерапии:

1. формирование адекватной самооценки, позволяющей соотносить притязания личности с ее потенциальными возможностями, интегрировать стремления, требования и возможности;
2. переориентирование в формировании мотива и организации поведения на внутренние мотивационные факторы с целью, чтобы ситуативно возникающие потребности не расходились с базовыми намерениями;
3. изменение представлений о характере взаимоотношений с окружающими, создание условий для совладания с фрустрацией при возникающей конфронтации, обучение в установлении истинно доверительных, качественных отношений;
4. расширение эмоциональной палитры переживаний с их осознанием, обучение описанию с нюансированными оценками собственных чувств, формирование навыка распознавания эмоций окружающих.

Нарушения, характерные для больных с истерическим типом невротического расстройства.

1. В мотивационной сфере отмечается выраженная фрустрация в конфликтных ситуациях, особенно при негативной критической оценке со стороны окружающих. Характерны противоречия между желанием сохранить независимость, стремлением к самостоятельности, носящие преимущественно декларативный характер, и ожиданием понимания, сочувствия, поддержки со стороны окружающих. Стремление к социально одобряемому поведению сочетается с гедонистическими мотивационными установками.

2. Характерно противоречие между стремлением к позитивной оценке со стороны окружающих и потребностью в индивидуализации, желанием выделяться среди других, что может приводить к нарушению социальных и групповых норм. Желания и ожидания личности расходятся с объективными условиями окружающей среды.

3. Отношение к другим характеризуется высоким уровнем притязаний, требованием от них действий, которые направлены на удовлетворение собственных потребностей. Представления о себе имеют завышенный характер, превышают реальные возможности личности. Самооценка обусловлена преимущественно внешними признаками, в частности, оценками окружающих, одобрением, отсутствием конфронтации. Мишени психотерапии: завышенная самооценка, высокий уровень притязаний по отношению к окружающим, инфантильные черты поведения, сниженная фрустрационная толерантность, эгоцентрические ценностные ориентации, манипулятивность.

Задачи психотерапии:

1. проведение интервенций, направленных на осознание внутриличностного конфликта между потребностью в самоутверждении и бессознательным желанием получить обязательное одобрение своих качеств и поступков;
2. формирование адекватных притязаний, соответствующих объективным условиям среды, социальным нормам и возможностям личности;
3. выработка навыка принятия критических оценок со стороны окружающих, конструктивного, проблемно-решающего поведения в конфликтных ситуациях;
4. коррекция иррациональных установок и неоправданных ожиданий, принятие ответственности за свои решения и поступки;
5. формирование отношения к себе на основе понимания своих личностных качеств, чувств, мыслей, желаний вместо ориентировки на атрибутивных аспектах.

Нарушения, характерные для больных с неврастеническим типом невротического расстройства.

1. Отмечаются противоречия между стремлением к проявлению независимости и самостоятельности, что требует активной личностной вовлеченности, затраты энергии и потребности в отдыхе, спокойствии, ограничении внешних раздражителей, что во многом обусловлено сенсорной сенситивностью, соматизацией эмоциональных переживаний.

2. В связи с отсутствием усвоения сигнала об усиливающейся усталости и астенизации происходит значительное увеличение напряжения в периоды свободного времени, что может приводить к нарастанию истощения.

3. Характерно противоречивое отношение к деятельности, проявляющееся в наличии противоположных тенденций в восприятии своих достижений и неудач, в оценке перспективы. Нацеленность на активное приложение усилий и ожидание заведомо завышенного результата сочетаются с опасениями неудачи, формируя основу для перфекционизма.

4. Отмечаются противоречия между требованиями различных социальных ролей к личности, которым пациенты стремятся максимально соответствовать, и ее возможностями, что способствует усилению тревоги в случае неудачной социальной реализации. Больные с неврастеническим типом невротического расстройства восприимчивы к требованиям со стороны окружающих и чувствительны к ситуациям-неудачам.

5. Противоречивое самовосприятие проявляется в постановке целей, требующих чрезмерных усилий, не соответствующих возможностям личности, что и приводит к декомпенсации состояния и проявлению клинических нарушений, при этом достижения и личный вклад недооцениваются, воспринимаются критично.

Мишени психотерапии: нерациональное целеполагание, неумение определения иерархии потребностей и задач, недостаточно целостное самовосприятие, неадекватная самооценка, перфекционизм, низкая толерантность к неудачам, конформность, неконструктивные поведенческие стереотипы.

Задачи психотерапии:

1. формирование понимания необходимости разграничения удовлетворения от выполнения требований со стороны окружающих и подлинное ощущение успеха в результате реализации собственных стремлений, соотнесенных с возможностями;
2. обучение постановке целей, которые должны соотноситься с собственными желаниями и возможностями, иметь временные и организационные ограничения; при недостижении изначально поставленной цели необходима переориентация на более доступные и приемлемые установки и задачи;
3. выработка устойчивых представлений о том, что построение партнерских взаимоотношений необходимо основывать на открытости и учете своих потребностей наряду с потребностями окружающих, формирование навыка создания алгоритма оптимального распределения обязанностей;
4. научение восприятия неудачи, негативной оценки деятельности со стороны окружающих, критических замечаний с адекватным эмоциональным ответом, конструктивной переработкой.

Нарушения, характерные для больных с обсессивно-фобическим типом невротического расстройства.

1. Неосознаваемая потребность в безопасности, внутренней эмоциональной удовлетворенности, сочетающаяся со сниженным желанием устанавливать контакт с окружающими, со стремлением избегать общения, эмоционально насыщенных контактов, потребность в социальной изоляции.

2. Долженствование, потребность ориентироваться на моральные нормы, опасения неудач и невозможность поступиться собственными желаниями формирует склонность к сомнениям, нерешительности и тревоге. Фиксируется страх ситуаций, в которых актуализируется противоречие между желаниями и долгом, между принципами и личностными привязанностями.

3. Противоречивая оценка личностных качеств, стремлений и возможностей, несоответствие стремлений личности ее этическим принципам, противоречия между собственными желаниями и моральными нормами, представлениями о долге приводят к тому, что больные с обсессивно-фобическим типом невротического расстройства относятся к себе как к объекту моральных норм, и в то же время, оставаясь субъектом, имеют свои желания, потребности и представления.

Мишени психотерапии: чрезмерно жесткие моральные принципы, нарушенная система ценностных ориентаций, противоречивые желания, потребности, склонность к сомнениям, нерешительность.

Задачи психотерапии:

1. обучение распознаванию и удовлетворению базовых потребностей с учетом их иерархии приемлемыми способами как с точки зрения внутренних моральных норм, так и на основании социально обусловленных;
2. формирование ощущения безопасности выражения истинных собственных чувств, переживаний, построения доверительных отношений в профессиональной и личной сфере;
3. создание системы моральных норм, ценностей, долженствований, не создающей мучительных противоречий, формирование гибких представлений о них.

III. Социальный уровень дезорганизации (межличностные отношения)

Общие характеристики межличностных отношений и социальной адаптации больных с невротическими расстройствами.

1. Больные с невротическими расстройствами достаточно хорошо устанавливают первичный контакт с окружающими. В дальнейшем чувствительность и эмоциональная восприимчивость нарушает установившуюся коммуникацию, происходит превращение взаимоотношений в однополярные в результате избегания конфликтных ситуаций, что затрудняет формирование доверия, открытости и препятствует развитию взаимоотношений.

2. В межличностных отношениях преобладают такие характеристики, как неуверенность, уступчивость, избегание конфронтации.

Мишени психотерапии: недостаточные навыки коммуникации, неуверенность, неконструктивное поведение в конфликтных ситуациях.

Задачи психотерапии:

1. формирование представлений о многомерности процесса общения, понимания конфликта как способа прояснить позиции, выработать компромиссное решение;
2. проведение тренинга уверенности, настойчивости и обучение построению эмоционально искренних отношений.

Характерные нарушения для больных с истерическим типом невротического расстройства.

1. Проявление заботливости и уступчивости в сочетании с выраженной экспрессией свидетельствует о том, что тенденции носят скорее демонстративный характер, и декларирование приоритета интересов и потребностей окружающих и социально привлекательного поведения происходит с целью получения одобрения со стороны окружающих.

Мишени психотерапии: демонстративное поведение, эгоцентризм, манипулятивность, неискренность.

Задачи психотерапии:

1. прояснение истинных чувств: раздражения, обиды, гнева по отношению к окружающим, механизмов их возникновения, коррекция ожиданий в коммуникации;
2. формирование представлений об искренней заботливости и симпатии, учет желаний окружающих, ответственности за выбор своего поведения.

Характерные нарушения для больных с неврастеническим типом невротического расстройства.

1. В межличностных отношениях реакции внимания, сочувствия, желания помочь, уступчивость, открытое выражение альтруистических качеств проявляются иногда в ущерб собственным интересам.

Мишени психотерапии: уступчивость, перфекционизм.

Задачи психотерапии:

1. обучение в межличностном общении учитывать свои интересы, дифференцировать эмоциональное отношение к разным окружающим лицам, отказывать им при необходимости.

Нарушения, характерные для больных с обсессивно-фобическим типом невротического расстройства.

1. Сложности в межличностных отношениях проявляются в избегании социального взаимодействия, восприятии интересов окружающих как противопоставленных собственным.

Мишени психотерапии: недостаточные навыки межличностного общения.

Задачи психотерапии:

1. налаживание процесса интеграции интересов окружающих и собственных интересов.

IV. Защитно-компенсаторные механизмы (ресурсы личности)

Общие характеристики защитно-компенсаторных механизмов у больных с невротическими расстройствами.

1. Неосознаваемое преодоление внутриличностных конфликтов характеризуется использованием незрелых механизмов психологической защиты.

2. Наиболее часто используемые совладающие со стрессом стратегии характеризуются, с одной стороны, неадаптивным принятием собственного бессилия и отступлением, с другой — адаптивным сохранением самообладания, обращением за помощью и оптимизмом.

3. Отмечается высокий уровень ситуативной, приобретенной в течение жизни психической ригидности как состояния в ответ на ситуации, вызывающие тревогу. Психическая ригидность наблюдается в большей степени в эмоциональной сфере как неспособность влиять на эмоциональные переживания, что может формировать резистентность к психотерапии.

Мишени психотерапии: незрелые механизмы психологической защиты, неадаптивные копинг-стратегии, ригидность.

Задачи психотерапии:

1. повышение гибкости в эмоциональном реагировании;
2. прояснение тревожных мыслей, чувств и импульсов, осознание их истинных причин;
3. расширение способов совладающего поведения.

Нарушения, характерные для больных с истерическим типом невротического расстройства.

1. Преодоление стрессовых ситуаций чаще реализуются наиболее простыми и доступными способами, соответствующими более ранним стадиям психоэмоционального развития, в поведении они проявляются в виде инфантильности и экспрессивности, ухода от тревоги, используя помощь со стороны окружающих, «значимых старших», часто неприемлемые, тревожащие чувства, мысли, импульсы трансформируются в противоположные тенденции.

2. Снижена адаптивность копинг-стратегий в поведенческой сфере, что проявляется преимущественно в уходе от решения проблем, и частично в эмоциональной, в результате подавления истинных эмоций.

Мишени психотерапии: дефекты в проблемно-решающем поведении, инфантильность, манипулятивность.

Задачи психотерапии:

1. переключение на более зрелые механизмы психологической защиты;
2. формирование адаптивных копинг-стратегий в поведенческой сфере, таких как сотрудничество и альтруизм, помимо стратегии обращения за помощью;
3. обучение навыкам проблемно-решающего поведения.

Нарушения, характерные для больных с неврастеническим типом невротического расстройства.

1. Среди механизмов психологической защиты преобладают игнорирование и подавление своих чувств. Неприемлемые импульсы становятся бессознательными, они не находят разрешения в поведении и сохраняют свои эмоциональные и психовегетативные компоненты.

2. Несмотря на преобладание адаптивных копинг-стратегий, в эмоциональной сфере отмечаются неадаптивные тенденции активного подавления эмоций.

Мишени психотерапии: вытеснение, подавление эмоций.

Задачи психотерапии:

1. формирование условий для разрядки подавленных чувств;
2. укрепление адаптивных копинг-стратегий в эмоциональной сфере.

Нарушения, характерные для больных с обсессивно-фобическим типом невротического расстройства.

1. Отмечается высокая степень напряженности психологических защит, больные данной группы справляются с тревогой и разрешают внутриличностные конфликты преимущественно бессознательными способами. Характерно использование более простых и привычных поведенческих стереотипов, неприемлемые для личности и тревожные чувства, мысли, импульсы отрицаются и локализуются вовне.

2. Среди копинг-стратегий отмечается стремление найти личностный смысл в стрессовой ситуации и трудностях, что делает копинг-стратегии в когнитивной сфере наиболее уязвимыми и слабыми.

Мишени психотерапии: незрелые психологические защиты, защитные ритуалы, ограничительное поведение.

Задачи психотерапии:

1. проведение интервенций, позволяющих снизить напряженность психологических защит;
2. создание условий для осознания пациентом проекции собственных тревожных чувств на внешнюю реальность, проявляющихся в виде ритуалов и ограничений.

Специфика групповой личностно-ориентированной (реконструктивной) психотерапии

Специфика групповой психотерапии как лечебного метода заключается в целенаправленном использовании в психотерапевтических целях групповой динамики (то есть всей совокупности взаимоотношений и взаимодействий, возникающих между участниками группы, включая и группового психотерапевта) в лечебных целях. Инструмент лечебного воздействия — групповая динамика (вся совокупность взаимоотношений и взаимодействий, возникающих между участниками группы, включая и группового терапевта). Использование групповой динамики направлено на то, чтобы каждый участник имел возможность проявить себя, а также на создание в группе эффективной системы обратной связи, позволяющей пациенту адекватнее и глубже понять самого себя, увидеть собственные неадекватные отношения и установки, эмоциональные и поведенческие стереотипы, проявляющиеся в межличностном взаимодействии, и изменить их в атмосфере доброжелательности и взаимного принятия. Взаимоотношения и взаимодействия, в которые вступает пациент в группе, в значительной степени отражают его типичные взаимоотношения, так как группа выступает как модель реальной жизни: в ней пациент проявляет те же отношения, установки и ценности, те же способы эмоционального реагирования и поведенческие реакции [3, 11].

В самом общем виде цели групповой психотерапии определяются как раскрытие, анализ, осознание и переработка проблем пациента, его внутриличностных и межличностных конфликтов и коррекция неадекватных отношений, установок, эмоциональных и поведенческих стереотипов на основании анализа и использования межличностного взаимодействия. Учитывая три плоскости ожидаемых изменений (когнитивную, эмоциональную и поведенческую), задачи групповой психотерапии могут быть сформулированы следующим образом: 1) в интеллектуальной сфере — осознание связей «личность — ситуация — болезнь», осознание интерперсонального плана собственной личности и осознание генетического (исторического) плана; 2) в эмоциональной сфере — получение эмоциональной поддержки и формирование более эмоционально благоприятного отношения к себе; непосредственное переживание и осознание нового опыта в группе и самого себя; точное распознавание и вербализация собственных эмоций, а также их принятие; переживание заново и осознание прошлого эмоционального опыта и получение нового эмоционального опыта в группе; 3) в поведенческой сфере — формирование эффективной саморегуляции на основе адекватного, точного самопонимания и более эмоционально благоприятного отношения к себе.

Задачи групповой психотерапии фокусируются на трех составляющих самосознания: на самопонимании (когнитивный аспект), отношении к себе (эмоциональный аспект) и саморегуляции (поведенческий аспект), что позволяет определить общую цель групповой психотерапии как формирование адекватного самосознания и расширение его сферы.

Групповая динамика — чрезвычайно важное понятие. Именно использование групповой динамики в лечебных целях определяет специфику групповой психотерапии как психотерапевтического метода. Групповая динамика — это совокупность внутригрупповых социально-психологических процессов и явлений, характеризующих весь цикл жизнедеятельности малой группы и его этапы: образование, функционирование, развитие, стагнацию, регресс, распад. Иначе говоря, это учение о силах, структуре и процессах, которые действуют в группе. Группа при этом рассматривается как общность людей, характеризующаяся ограниченным числом членов (до 20 человек), непосредственными контактами, распределением ролей и позиций, взаимозависимостью участников, общими целями, ценностями и нормами, а также постоянным составом.

В психотерапии групповая динамика представляет собой научную основу для психотерапевтического процесса в группе, поскольку в терапевтических группах находят свое выражение все групповые феномены. Применительно к групповой психотерапии групповая динамика рассматривается как совокупность взаимоотношений и взаимодействий, возникающих между участниками группы, включая и группового психотерапевта.

Механизмы групповой динамики во многом определяются групповой сплоченностью и групповым напряжением. Функционирование группы происходит на основе групповых норм, которые принимаются и часто вырабатываются группой под руководством терапевта.

Групповая сплоченность понимается как привлекательность группы для ее членов, потребность участия в группе и сотрудничества при решении общих задач, как взаимное тяготение индивидов друг к другу. Групповая сплоченность является необходимым условием действенности и эффективности групповой психотерапии. Она рассматривается также как аналог психотерапевтических отношений между пациентом и психотерапевтом в процессе индивидуальной психотерапии.

Групповое напряжение. Групповое напряжение возникает в связи с несовпадением ожиданий участников группы с реальной групповой ситуацией, несовпадением их личных устремлений, необходимостью соизмерять свои потребности, желания, позиции, установки с другими членами группы, обращением к болезненным проблемам и переживаниям.

Групповая сплоченность и напряжение выполняют в группе противоположные функции: первая является стабилизирующим фактором (под ее влиянием члены группы чувствуют поддержку и определенную безопасность), а вторая — побуждающим фактором (она ведет к неудовлетворенности и стремлению что-либо изменить). Учитывая противоположные функции напряжения и групповой сплоченности, многие авторы обращают внимание на необходимость поддержания в психотерапевтической группе динамического равновесия между ними. Напряжение является следствием внутригрупповых конфликтов, неудовлетворенности или подавления тех или иных потребностей участников группы. Возникающее в группе напряжение может играть как положительную, так и отрицательную роль. Слишком высокое или слишком длительное напряжение, холодная, неприязненная, враждебная атмосфера, если она не компенсируется групповой сплоченностью и положительными эмоциями, может привести к дезорганизации работы в группе, к уходу отдельных ее участников и даже к распаду группы. Однако и слишком низкий уровень напряжения не является позитивной характеристикой групповой динамики и процесса групповой психотерапии. Ощущение полного комфорта, спокойствия, равновесия не способствует раскрытию пациентами собственных проблем, конфликтов и переживаний, проявлению типичных стереотипов поведения и защитных механизмов, пациенты стараются сохранить комфортную атмосферу, не замечая или игнорируя возникающие в группе проблемы и конфликтные ситуации. Группа превращается в приятное дружеское общество, не выполняющее, однако, никакой психотерапевтической функции. Если напряжение в группе слишком высоко, то члены группы не в состоянии действенно решать проблемы, они жалуются, что отношения между ними нарушены. Если же, наоборот, напряжение слишком низко, то члены группы будут отдавать предпочтение более удобным, легким, бесконфликтным взаимным контактам, а не подробному разбору собственных проблем, который сопровождается негативными эмоциями. Оптимальный уровень напряжения в группе способствует проявлению и вскрытию групповых и индивидуальных конфликтов и проблем, конфронтации и взаимной критике, предоставляя группе уникальный материал для эффективной работы и собственно психотерапии, что в конечном счете приводит к позитивным изменениям у участников группы. В целом напряжение в группе играет положительную роль, если поддерживается его оптимальный уровень, а также динамическое равновесие между групповым напряжением и групповой сплоченностью.

Нормы группы — это совокупность правил и требований, «стандартов» поведения, регулирующих взаимоотношения и взаимодействия между участниками группы. Групповые нормы определяют, что допустимо, что недопустимо, что желательно и что нежелательно, что правильно и что неправильно. Нормы в ходе развития группы могут претерпевать существенные изменения, особенно при возникновении новых сложных групповых ситуаций, но без их согласования не может быть организованной активности группы. Мерой интернализации (усвоения и принятия) участниками групповых норм могут быть усилия, прилагаемые группой для их сохранения и защиты. К психотерапевтическим нормам обычно относят следующее: искреннее проявление эмоций (в том числе по отношению к психотерапевту); открытое изложение своих взглядов и позиций, рассказ о своих проблемах; принятие других и терпимость по отношению к их позициям и взглядам; активность, стремление избегать оценочных суждений и пр. Важная проблема в психотерапевтической группе — формирование собственно психотерапевтических норм и преодоление, изживание «антипсихотерапевтических».

Фазы развития психотерапевтической группы или фазы групповой психотерапии определяются, прежде всего, изменениями в преобладающих типах взаимодействий и взаимоотношений между участниками группы, а также основным, преобладающим типом групповых интеракций. Специфический фазный характер процесса групповой психотерапии, который обнаруживается на уровне как общегрупповых переменных, так и индивидуально-психологических показателей, признается психотерапевтами-практиками и исследователями групповой психотерапии.

В широком смысле группы проходят через начальную (вступительную) стадию ориентации, характеризующуюся поиском структуры и целей, сильной зависимостью от терапевта и озабоченностью границами группы. Затем пациенты сталкиваются со стадией конфликта, так как в это время группа работает с вопросом межличностного доминирования. Затем группу резко начинает волновать гармония во взаимоотношениях между участниками и их привязанность друг к другу. Межличностные взаимоотношения в это время служат для группового сплочения. Затем, много позже, появляется уже полностью сформировавшаяся рабочая группа, характеризующаяся высокой сплоченностью, межличностным и внутриличностным исследованием и полным выполнением первичной задачи как всей группой, так и каждым участником в отдельности.

Краткосрочный вариант групповой личностно-ориентированной (реконструктивной) психотерапии

Специфика данного метода заключается в использовании в краткосрочном, интегративном по своему содержанию групповом методе технических приемов когнитивно-поведенческой и опытной психотерапии, а также модифицированных техник долгосрочной групповой личностно-ориентированной (реконструктивной) психотерапии, что способствует, при сокращении общих сроков лечения, сохранению его эффективности. Эффективность этого метода была подтверждена в научных исследованиях, получен патент [1, 12].

Продолжительность краткосрочной групповой личностно-ориентированной (реконструктивной) психотерапии составляет 4 недели (20 групповых сессий), что соответствует средней продолжительности пребывания больных в стационаре.

Занятия проводятся ежедневно, 5 раз в неделю. Это способствуют сохранению в памяти участников впечатлений от прошедшей сессии до начала следующей, что служит интенсификации лечебного процесса, повышению эффективности терапии и сокращению сроков лечения. Продолжительность одной групповой сессии составляет 90 минут, поскольку групповые занятия менее 75 минут не позволяют проводить эффективную работу в рамках личностно-ориентированной (реконструктивной) психотерапии, а сессии продолжительностью более двух часов ведут к утомлению пациентов, что не входит в задачи данного метода.

Численный состав группы 9–11 человек.

Краткосрочная групповая личностно-ориентированная (реконструктивная) психотерапия ориентирована:

• на коррекцию нарушенной системы отношений личности пациента, но не в целом, как в классическом варианте, а только тех патогенных отношений личности, неадекватность которых привела к усилению внутриличностного конфликта в настоящем, и которые делают актуальную ситуацию субъективно неразрешимой;
• на изменения в личностном функционировании, а именно на коррекцию неадекватных установок (изменения познавательного характера), на принятие самого себя (изменения аффективного характера) и на усвоения действий, приносящих удовлетворение (изменения поведенческого характера);
• на изменения в межличностном функционировании, а именно на изменение социальной перцепции (на познавательном уровне), на достижение чувства удовлетворения в отношениях с людьми (на аффективном уровне), приобретение социальных навыков и улучшение социального функционирования (на поведенческом уровне);
• на улучшение самочувствия, т. е. на достижение симптоматического улучшения у пациентов.

В основе краткосрочного варианта групповой личностно-ориентированной (реконструктивной) психотерапии лежат следующие концептуальные положения.

1. Введение ограничения во времени как терапевтического фактора. Временной лимит способствует увеличению чувства личной ответственности за изменения, позволяет пациентам лучше понимать задачи лечения и определять его приоритеты, поскольку в условиях временного ограничения краткосрочные задачи, такие как разрешение актуальной проблематики, получение эмоциональной поддержки и развитие механизмов саморегуляции воспринимаются ими как наиболее значимые.

2. Ограничение терапевтических целей. Сужение терапевтического фокуса до актуальной психогенной проблематики больного неврозом, а именно коррекции только тех нарушенных отношений, которые явились причиной манифестации невротической симптоматики, позволяет при сокращении общих сроков лечения сохранить его эффективность.

3. Фокусировка на поведении, чувствах и взаимодействии членов группы в контексте «здесь и сейчас» с обязательным установлением связи между поведением участников в группе и эмоционально значимыми событиями в их жизни в настоящем или прошлом, т. е. ситуацией «там и тогда».

4. Активная позиция психотерапевта. В краткосрочном варианте групповой личностно-ориентированной (реконструктивной) психотерапии ведущий активно наблюдает за групповым взаимодействием, стимулирует, направляет и объясняет его, с тем, чтобы члены группы быстрее смогли обнаружить и решить общие для них задачи. Однако активность психотерапевта относительна и должна постепенно снижаться по мере развития группы. На начальных этапах работы группы ведущий инициирует групповые процессы, в дальнейшем акцент делается на следовании психотерапевта за групповыми процессами.

5. Эмоциональное отреагирование как важная часть психотерапевтического процесса. При использовании ограниченного во времени подхода эмоциональные реакции остаются основным инструментом работы.

6. Предгрупповая подготовка и правильный отбор пациентов. Не все пациенты могут извлечь пользу из краткосрочной групповой личностно-ориентированной (реконструктивной) психотерапии, поэтому необходим отбор в группу. Кроме того, нужна подготовка потенциальных участников группы к данному виду лечения. Пациенты в группе должны понимать особенности работы в условиях ограничения во времени.

Фазы краткосрочной групповой личностно-ориентированной (реконструктивной) психотерапии являются короткими по времени, интенсивными по эмоциональному накалу и насыщенными по содержанию, при этом рабочая фаза составляет 50% от общего времени.

Психотерапевтический этап краткосрочной групповой личностно-ориентированной (реконструктивной) психотерапии включает в себя 5 фаз.

1. Фаза развития первичной мотивации — 3 групповые сессии (4,5 часа). Цель этого этапа — побуждение членов группы увидеть то общее, что присуще всем, при уважении имеющихся различий, для достижения атмосферы взаимного принятия и понимания, в которой каждый смог бы раскрыть свои проблемы и эмоции, не опасаясь, что его осудят и отвергнут другие участники.

2. Фаза конфронтации в краткосрочном варианте личностно-ориентированной (реконструктивной) психотерапии является короткой (на нее отводится 3 занятия — 4,5 часа), интенсивной, фрустрирующей и насыщенной содержательно, поэтому требует от пациентов умения адекватно справляться с напряжением, достаточного уровня самоконтроля, способности конструктивно взаимодействовать на этом этапе с другими членами группы, анализировать свое поведение и вербализировать переживаемые чувства.

В первой фазе краткосрочной групповой личностно-ориентированной (реконструктивной) психотерапии — фазе развития первичной мотивации — ведущей является тактика поощрения пациентов психотерапевтом, а во второй фазе — фазе конфронтации — более жесткой и интенсивной обратной связи.

3. Фаза групповой сплоченности начинается к началу второй недели, длительность ее составляет 5 групповых сессий (7,5 часов). Последняя характеризуется процессом структурирования группы.

4. Рабочая фаза, продолжительность которой составляет 10 групповых сессий (15 часов), соответствует этапу активно и целенаправленно функционирующей психотерапевтической группы. В этой фазе психотерапевт применяет вспомогательные приемы и техники различных психотерапевтических школ и направлений. Например, наиболее часто используются элементы психодрамы, элементы гештальт-терапии, поведенческой психотерапии. В каждом конкретном случае подбор технических приемов производится индивидуально, в зависимости от характера проблем каждого пациента.

5. Фаза расставания — это фаза завершения психотерапевтического процесса. Ей посвящается заключительное групповое занятие. Тема завершения групповой работы, звучащая с самого начала, становится наиболее значимой к концу группы. На протяжении всего группового процесса она дает участникам возможность работать с ощущением «нехватки времени». Поэтому весьма полезно, чтобы психотерапевт напоминал о том, сколько сессий остается до завершения работы, поскольку это обостряет инициативу и чувство личной ответственности. В конце сессии психотерапевт делает акцент на том, что хотя группа и закончена, ее действие будет продолжаться, а позитивный эффект усилится в дальнейшем, когда пациенты будут реализовывать в своей жизни информацию и навыки, полученные в процессе лечения.

Для закрепления результатов краткосрочной групповой личностно-ориентированной (реконструктивной) психотерапии и нивелирования ее недостатков целесообразно после курса интенсивной терапии в стационаре, проведение поддерживающей (суппортивной) психотерапии в течение 2–3 месяцев в условиях оказания амбулаторной помощи. Курс поддерживающей психотерапии позволит пациентам глубже и систематичнее проработать собственную психологическую проблематику и закрепить позитивные результаты, достигнутые в рамках групповой психотерапии, без отрыва от реальной жизни и применять полученные в процессе группового общения навыки для сохранения более активной жизненной позиции.

...

Продолжение статьи: Аналитико-катартическая терапия (АКТА) как пример дальнейшего развития личностно-ориентированной (реконструктивной) психотерапии

Список литературы

1. Абабков В.А., Бабурин И.Н., Васильева А.В., Караваева T.A., Мизинова Е.Б. Алгоритм краткосрочной психотерапии, направленной на разрешение внутриличностных и межличностных конфликтов у больных с невротическими расстройствами. Методические рекомендации. СПб.: Санкт-Петербургский научно-исследовательский психоневрологический институт им. В.М. Бехтерева, 2012.
2. Александров А.А. Анализ аналитико-катартической терапии с позиций диалогического подхода. Вестник психотерапии. 2019; 69 (74): 13–29.
3. Болезнь и здоровье, психотерапия и сопереживание: сборник научных трудов / авторы-составители: А.В. Васильева, Т.А. Караваева; под общей ред. Н.Г. Незнанова. 2-е изд., перераб. и доп. СПб.: ООО «Издательский Дом “Алеф-Пресс”», 2019.
4. Васильева А.В., Караваева Т.А., Ляшковская С.В. Типология психотерапевтических целей и изменения состояния пациентов с невротическими расстройствами в ходе личностно-ориентированной (реконструктивной) психотерапии. Архивы психиатрии и психотерапии. 2017; 19 (4): 22–31. doi: 10.33396/1728-0869-2019-12-32-39.
5. Ильченко Е.Г., Караваева T.A., Курпатов В.И. Показания к краткосрочной индивидуальной аналитико-катартической психотерапии больных с тревожными невротическими расстройствами на основе динамики клинико-психологических характеристик. Вестник Волгоградского государственного медицинского университета. 2018; 3 (67): 76–80. doi: 10.19163/1994-9480-2018-3(67)-76-80.
6. Караваева Т.А., Васильева А.В., Подсадный С.А., Чехлатый Е.И. Вклад Б.Д. Карвасарского в развитие российской психотерапии и медицинской психологии. Медицинская психология в России: электрон. науч. журн. 2016; 1 (36). Дата обращения: 18 июля 2021 года. URL: http://mprj.ru.
7. Караваева Т.А., Колотильщикова Е.А., Мизинова Е.Б. Изменение психотерапевтических и реабилитационных стратегий при лечении невротических расстройств в условиях социально-экономических перемен. Часть II. Изменение психологических характеристик у больных с невротическими расстройствами в последние три десятилетия. Обозрение психиатрии и медицинской психологии имени В.М. Бехтерева. 2010; 3: 62–64.
8. Лим А.В., Исурина Г.Л. Особенности внутриличностных конфликтов и мотивационной сферы у больных с невротическими расстройствами. Научные исследования выпускников факультета психологии СПбГУ. 2014; 2: 165–172. doi: 2307–9215.
9. Лысенко И.С., Караваева T.A. Определение психотерапевтических мишеней на основе особенностей мотивационных тенденций у больных с разными типами невротических расстройств. Вестник психотерапии. 2015; 53 (58): 7–19.
10. Лысенко И.С., Караваева Т.А. Уровни дезорганизации при невротических расстройствах: психолого-математическое обоснование. Наука и практика российской психотерапии и психиатрии: достижения и перспективы развития: тезисы научно-практической конференции с международным участием, Санкт-Петербург, 05–06 февраля 2016 года.— СПб.: ООО «Альта Астра», 2016; 52–53.
11. Незнанов Н.Г., Карвасарский Б.Д. Психотерапия. Национальное руководство: краткое издание. Ассоциация медицинских обществ по качеству, Российское общество психиатров. М.: ООО Издательская группа «ГЭОТАР-Медиа», 2012; 246–248.
12. Патент № 2279899 C2 Российская Федерация, МПК A61M 21/00. Способ лечения больных с невротическими расстройствами: № 2004119506/14: заявл. 25.06.2004: опубл. 20.07.2006 / В.А. Абабков, Е.В. Кайдановская, Б.Д. Карвасарский [и др.]; заявитель Санкт-Петербургский научно-исследовательский психоневрологический институт им. В.М. Бехтерева.
13. Полторак С.В., Караваева Т.А., Васильева А.В. Изменение соотношения психотерапии и фармакотерапии при невротических расстройствах во второй половине ХХ и начале ХХI веков. Вестник психотерапии. 2013; 47 (52): 29–37.
14. Психотерапевтическая энциклопедия / В.А. Ананьев, Б.Д. Карвасарский, С.А. Кулаков, В.А. Абабков. 2-е изд., доп. и перераб. СПб.: Питер, 2000; 1019 с. (Золотой фонд психотерапии). ISBN 5804601520. Список сокращений АКТА — аналитико-катартическая психотерапия

Источник: Караваева Т.А., Васильева А.В., Исурина Г.Л., Александров А.А. Персонализированный подход в личностно-ориентированной (реконструктивной) психотерапии: мишени и стратегии // Диагностика и лечение психических и наркологических расстройств: современные подходы. Сборник методических рекомендаций / сост. Н.В. Семенова, под общ. ред. Н.Г. Незнанова. Выпуск 4. СПб: Издательско-полиграфическая компания «КОСТА», 2021. С. 169–203.