Нарушения психического здоровья в МКБ-11: основные изменения

В МКБ-11 закреплено, что нарушения психического здоровья не ограничиваются психическими расстройствами. Рассмотрим проблемы психического здоровья, которые оказываются за пределами главы 6. (О подготовке к внедрению МКБ-11, об изменениях в главе по психическим расстройствам и об их значении для практической психологии — в первой части публикации.)

Ряд поведенческих нарушений, которые в МКБ-10 квалифицировались в главе по психическим и поведенческим расстройствам, перешли в самостоятельные отдельные главы в МКБ-11: Глава 7. Расстройства сна-бодрствования (куда вошли инсомнии, парасомнии и т.д.) и Глава 17. Нарушения, связанные с сексуальным здоровьем. С точки зрения многих психиатров, это проблемное изменение. Дело в том, что гендерное несоответствие и трансгендерная идентичность не рассматриваются в МКБ-11 как психическое расстройство. Но это не значит, что лица с психическими нарушениями, связанными с трансгендерной идентичностью, будут ускользать из сферы внимания психиатра. Тут может ставиться двойной диагноз: «гендерное несоответствие» — это диагноз из главы 17 и диагноз «расстройство личности» из главы 6. Как мы помним, расстройство личности характеризуется нарушением восприятия себя и личностного функционирования в том числе. Если гендерное несоответствие вызывает нарушение функционирования, нарушение взаимодействия с окружающими, то тогда психиатры в полном объеме могут заниматься таким пациентом.

Глава 8. Заболевания нервной системы

В неврологии традиционно представлены расстройства, которые попадают в сферу работы и психиатра, и психолога на консультативном приеме: например, головные боли напряжения, синдром хронической усталости. К сфере внимания специалистов в области психического здоровья также относятся тиковые расстройства, нейродегенеративные расстройства, эпилепсия.

Глава 16. Заболевания мочеполовой системы

Эта глава включает большой перечень расстройств, остановимся на том, что касается деятельности психиатров и психологов: синдром предменструального напряжения и предменструальное комплексное расстройство — новая категория, более тяжелое нарушение в сравнении с синдромом предменструального напряжения. В английском это звучит как «предменструальная дисфория», но дисфория в отечественной трактовке воспринимается более узко, как гневливо-раздраженный аффект, а в английском языке дисфория — комплексное недовольство, сопровождаемое соматическими нарушениями.

Также проблемы психического здоровья кодируются в главах 21, 23, 24. Эти главы есть и в МКБ-10, но они незаслуженно забыты. Хотя, если мы вспомним, основное предназначение МКБ — это учет, регистрация, выявляемость различных состояний и нарушений.

Глава 21. Симптомы, признаки и клинические проявления, не классифицированные в других главах.

Психические или поведенческие симптомы, признаки или клинические проявления: когнитивные, эмоциональные, мотивационные, поведенческие.

Глава 23. Внешние причины заболеваемости и смертности

Травмирование вследствие воздействия физических агентов:

• самоповреждения,
• суицидальное поведение.

Глава 24. Факторы, влияющие на состояние здоровья, и причины обращения за медицинской помощью

В эту главу вошли такие понятные в клинической практике категории, как острая стрессовая реакция, выгорание, симулирование, личностные проблемы. Глава подразделяется на два блока.

Блок 1. Причины обращений в службы здравоохранения

Обращения с конкретной целью:

• для получения льгот;
• для донорства;
• для профилактической вакцинации;
• для обсуждения проблемы, которая сама по себе не является болезнью или травмой.

Блок 2. Факторы, влияющие на состояние здоровья

Наличие условий или проблем, которые влияют на состояние здоровья человека и связаны с определенными обстоятельствами:

• рабочей ситуацией;
• обучением (буллинг в школе тоже может кодироваться в этой главе, будем иметь представление о распространенности проблемы);
• социальной и культурной средой;
• стрессовыми событиями;
• межличностными отношениями;
• отношением к здоровью.

Эти проблемы могут быть выявлены во время обследования населения или зарегистрированы в качестве дополнительной информации, когда человек получает помощь в связи с какой-либо болезнью или травмой.

Проблемы, связанные с работой или безработицей.

Выгорание как результат хронического стресса на рабочем месте, с которым не удалось успешно справиться. Состояние включает такие проявления в профессиональном или трудовом контексте:

• чувство истощения или утраты энергии;
• отчуждение от своей работы или чувство негативизма / цинизма, связанное с работой;
• чувство неэффективности и отсутствия достижений.

Должны исключаться расстройства, специфически связанные со стрессом, в частности расстройство адаптации.

Проблемы, связанные с обучением.

Академическая неуспеваемость, причинами которой могут быть:

• недостаточность учебной мотивации;
• интеллектуальная несостоятельность;
• языковой барьер.

Должны исключаться нарушения интеллектуального развития, которые являются этиологически неоднородными состояниями, возникающими в ходе онтогенетического развития и характеризуются значительным снижением уровня интеллектуального функционирования и адаптивного поведения.

Проблемы, связанные с социальным или культурным контекстом.

Трудности аккультурации, т.е. проблемы, возникающие в результате неспособности приспособиться к другой культуре или окружающей среде.

Исключаются расстройства, специфически связанные со стрессом, и проблемы, связанные с работой или безработицей.

Проблемы, связанные с поведением, влияющим на здоровье:

• употребление ПАВ с риском негативных последствий;
• употребление наркотических веществ с риском негативных последствий;
• употребление никотина с риском негативных последствий.

Исключаются расстройства вследствие употребления ПАВ, т.е. патологическое употребление психоактивных веществ с пагубными последствиями.

Вводится новая категория в МКБ-11 — пристрастие к азартным играм и ставкам с риском негативных последствий, которая характеризуется следующим:

• повышенный риск для физического или психического здоровья человека или окружающих его лиц;
• имеет значение частота, количество игр или ставок, количество времени, пренебрежение другими видами деятельности, неблагоприятными последствиями;
• привычка сохраняется несмотря на осознание повышенного риска причинения вреда человеку или другим людям.

Исключаются расстройства вследствие пристрастия к азартным играм, расстройства вследствие пристрастия к компьютерным играм, патологический характер которых определяется следующим:

• нарушение контроля над участием в играх (начало, частота, интенсивность, продолжительность, прекращение, контекст);
• повышение приоритетности участия в азартных играх до такой степени, что пристрастие к ним начинает преобладать над другими жизненными интересами и повседневной деятельностью;
• продолжение или эскалация участия в азартных играх, несмотря на возникновение негативных последствий.

К этой же группе проблемных состояний, влияющих на здоровье, относятся проблемы в связи с неадекватными диетами или пищевыми привычками.

Исключаются расстройства питания и пищевого поведения: нервная анорексия, нервная булимия, патологическое переедание, патологическое избегательно-ограничительное потребление пищи.

Дифференциальная диагностика при расстройствах РППП основывается на таких показателях как:

• значительная потеря веса;
• влияние на соматическое здоровье;
• значительные нарушения функционирования;
• озабоченность весом и фигурой;
• ограничительное или компенсаторное поведение.

Проблемы, связанные с межличностными отношениями.

Имеются в виду проблемные, чаще конфликтные отношения с одноклассниками, преподавателями, членами семьи, родителями, сотрудниками, соседями при отсутствии нарушений социального, личностного, семейного, профессионального, учебного функционирования. В эту группу входят:

• неадекватные социальные навыки;
• личностные проблемы, т.е. ярко выраженные личностные характеристики, которые могут повлиять на лечение или получение медицинской помощи, но не достигают уровня тяжести, позволяющего поставить диагноз расстройства личности. Могут быть хроническими, не менее 2 лет, но проявляются только в определенных ситуациях. Проявляются в том, как человек переживает и думает о себе, других и мире. Не достигают тотальности и выраженности. Не вызывают серьезные нарушения функционирования.

Должно исключаться расстройство личности.

Принцип континуальности нарушений психического здоровья в МКБ-11

Как мы видим, есть условно нормативные или предболезненные состояния, которые при определенных обстоятельствах могут перетекать в расстройства. Где проходит порог, граница между психическим расстройством или пока еще психологической проблемой? В МКБ-11 акцент делается на выраженности, длительности, специфичности симптоматики и нарушениях функционирования. Это является условием, позволяющим отделять психическое расстройство от психологической проблемы.

Таким образом, очевидно, что проблемы психического здоровья не ограничиваются психическими расстройствами, и в МКБ-11 расширяются возможности квалификации этих проблем. Непатологические проблемы психического расстройства находятся на одном континууме с соответствующими психическими расстройствами.

Преимущества регистрации непатологических случаев:

• повышение выявляемости проблемных ситуаций и состояний;
• организация адресной помощи;
• профилактика утяжеления и хронификации состояний;
• выявление тенденций в обществе;
• возможности для разработки глобальных превентивных мер.

Преимущества диагностики психических расстройств:

• структурированность,
• ясность,
• логичность,
• соответствие современным представлениям о механизмах психических расстройств,
• учет клинического многообразия,
• гибкость диагностики,
• континуальный и контекстуальный подход,
• утилитарность.

Изменения в МКБ-11 внесены для повышения клинической пользы, для удобства применения на практике, для большей выявляемости и своевременной помощи, для подбора наиболее адекватных форм и методов лечения.

Патопсихология и патопсихологические синдромы

В новой классификации МКБ-11 акцент делается на описании отдельных синдромов психических расстройств:

• психотический,
• аффективный,
• тревожный,
• обсессивно-компульсивный,
• стрессовый,
• диссоциативный,
• телесный,
• диссоциальный,
• личностный,
• другие...

С точки зрения МКБ-11, устарел подход, выделявший патопсихологические синдромы на шизофренический, аффективно-эндогенный, олигофренический, экзогенно-органический, эндогенно-органический, личностно-аномальный, психогенно-психотический, психогенно-невротический. Важна совместная работа психиатра и клинического психолога, язык должен был понятен им обоим: то, что выявляет психолог, должно быть понятно психиатру, психиатр должен ставить адекватную задачу психологу, и все это должно соответствовать классификации болезней.

Следовательно, стоит задача пересмотра патопсихологических синдромов и разработки или пересмотра диагностического инструментария, который позволит более структурированно оценивать нарушения психической сферы, нарушения развития, нарушения функционирования. Стоит большая задача адаптации богатого наследия отечественной патопсихологии и психологического инструментария к клиническим условиям, чтобы была полипрофессиональная, междисциплинарная согласованность.

В перечне наиболее актуальных задач для клинических психологов на данном этапе можно обозначить следующие:

• согласование врачебного запроса и потенциала психологического обследования;
• подбор методического диагностического инструментария;
• составление адресного психологического заключения;
• оценка дистресса и нарушений функционирования;
• оценка нарушений когнитивной, эмоциональной, поведенческой сферы;
• оценка личностных нарушений: образа «Я», самооценки, саморегуляции, мотивационно-смысловой сферы;
• оценка субъективной значимости стрессора и переживаний;
• оценка социального и культурного контекста;
• пересмотр понятия «патопсихологический синдром».

Майя Александровна Кулыгина, кандидат психологических наук, ведущий научный сотрудник Научно-клинического исследовательского центра нейропсихиатрии ГБУЗ «Психиатрическая клиническая больница №1 им. Н.А. Алексеева Департамента здравоохранения г. Москвы», психолог Медико-психологического центра Московского государственного института международных отношений, член Международной совещательной группы ВОЗ по обучению и внедрению МКБ-11, прочитала лекцию «Переход к МКБ-11: основные изменения и значение для практической психологии» на 8-м Санкт-Петербургском зимнем фестивале практической психологии «Психотерапия как метафизика любви».

Видеозапись выступления М.А. Кулыгиной: