Психиатр-психотерапевт отделения биопсихосоциальной реабилитации Национального медицинского исследовательского центра психиатрии и неврологии им. В.М. Бехтерева, преподаватель Института практической психологии «Иматон», кандидат медицинских наук Сергей Эрнстович Медведев представил доклад «Толерантность и сотрудничество в бригадном взаимодействии помогающих специалистов», созданный в соавторстве с доктором медицинских наук Б.Г. Бутомой, на Всероссийской конференции с международным участием «Альянс психологии, психотерапии и фармакотерапии. Наука и реальный мир в лечении психических расстройств». Предлагаем вниманию читателей тезисы доклада и видеозапись выступления.

Биопсихосоциальный системный подход обеспечивает стереоскопическое видение ситуации, помогает сформировать терапевтическую программу и разграничивает области компетенции помогающих специалистов.

Системный подход в психотерапии предписывает профессионалу позицию нейтральности в работе с клиентом / пациентом / семьей (Варга А.Я., 2013).

Нейтральность позволяет ему оставаться эффективным и эмпатичным как при взаимодействии с могущественной семейной системой пациента / клиента, так и во взаимодействии с другими профессионалами.

Однако зачастую в отношениях с помогающими специалистами других профессий психотерапевт в лучшем случае проявляет толерантность (толерантность как терпимое отношение к другому мировоззрению, образу жизни и мыслей, от лат. tolerantia — «терпение, терпимость»), которая, по сути, является латентным проявлением конкуренции.

При наличии выраженного / тяжелого психического расстройства требуется наиболее интенсивное и продуктивное взаимодействие помогающих специалистов. Актуализируется проблема определения границ профессиональной компетенции.

В 2020 году пандемия SARS-CoV-2 обозначила точку бифуркации как для развития системы семьи, так и для системы помогающей службы.

Принимая во внимание гипотезу об изоморфизме социальных систем на различных уровнях (Тогунов И.А., 2007; Эйдемиллер Э.Г., Медведев С.Э., 2011), можно отметить, что помогающая служба изоморфна взаимодействующим с ней живым открытым системам.

В условиях повышенной внешней биологической опасности внешние границы становятся менее проницаемыми, что требует более тесного и продолжительного сосуществования внутри. Требуются дополнительные усилия для сохранения гомеостаза.

Системы открытые, с проницаемыми и простроенными границами в новой ситуации обнаруживают новые возможности применения современных коммуникационных технологий, значительно расширив контакты и преодолевая пространственные ограничения.

Для закрытых систем внешняя инфекционная угроза стала дисфункциональным стабилизатором, позволившим в еще большей степени ограничить обмен информацией с внешним миром.

В дисфункциональных семьях это проявилось еще более выраженным психологическим слиянием с вытекающими из этого конфликтами, эмоциональными разрывами, построением треугольников и коалиций, большей выраженностью и частотой обострений различных дисфункций и расстройств.

Многие психотерапевтические сообщества, активно использовавшие современные технологии и ранее, обнаружили новые возможности как для осуществления помощи, так и для организации дистанционных конференций и супервизии трудных случаев.

При этом ряд закрытых психиатрических стационаров редуцировали или приостановили реабилитационную деятельность. Практически полностью прекратилась работа с семьей пациента, даже в детской и подростковой психиатрии.

Очень мало используются современные мультимедийные технологии, и защита от контактов с семьей пациента мотивируется мерами эпидбезопасности и другими соображениями его соматического благополучия.

Минимизация контактов с родственниками пациента не только ограничивает возможность использования ресурсов семейной системы, но и сужает спектр клинического видения у психиатра, осуществляющего психофармакотерапию.

Врач попадает в поле асимметричного влияния патологизирующей «реальности» пациента, выстраивая искаженное представление о характере и выраженности имеющегося у него расстройства.

Таким образом, можно констатировать наличие признаков «двойной коммуникации» (Бейтсон Г., 2000) в организации психиатрического стационара. В данном случае этот паттерн проявляется в сообщении пациенту о том, что приоритетом является соблюдение его интересов, при том что основной акцент делается именно на создании комфортных условий для врачей и персонала.

В 2018 г. нами проведен опрос среди профессионалов психического здоровья.

Гипотезой исследования было предположение о наличии психофобических установок у профессионалов службы психического здоровья, поскольку во взаимодействии с ними неоднократно приходилось слышать мнения по поводу бесполезности и даже опасности психотерапии при тяжелых психических расстройствах. Были сообщения и о конкурентной позиции психотерапевтов и психологов по отношению к психиатрам.

Участие было предложено 273 специалистам (психиатрам, психотерапевтам, психологам), которым раздавалась анкета, содержащая утверждения о важности психофармакотерапии, психотерапии и семейной психотерапии в большой психиатрии.

78 экземпляров было разослано по электронной почте, а остальные 195 предлагались на бумажном носителе. Получено 167 заполненных анкет.

Подавляющее большинство принявших участие в исследовании профессионалов (более 87%) сообщили, что считают как психофармакотерапию, так и психотерапию в «большой» психиатрии необходимыми и важными компонентами комплексной помощи, а 76% причислили к важным и даже необходимым факторам лечения и реабилитации — работу с семьей клиента / пациента.

Можно предположить, что специалисты, не ответившие на анкету, не сочли ее важной или не пожелали высказывать свое, возможно, и негативное, мнение.

В итоге можно сделать вывод о преимущественно позитивном отношении профессионалов к психотерапии вообще и к использованию ресурсов семейной системы в большой психиатрии в целом.

При этом отсутствие практических шагов в этом направлении и временный отказ от реабилитационных программ в закрытых психиатрических учреждениях в период пандемии позволяет предположить скорее толерантность, чем готовность к продуктивному сотрудничеству и интеграции.

Результаты опроса также могут являться косвенным подтверждением гипотезы о психофобической установке специалистов при формировании стратегии помощи пациентам, страдающим тяжелыми психическими расстройствами.

Литература

1. Бейтсон Г. Экология разума: избр. ст. по антропологии, психиатрии и эпистемологии. – М.: Смысл, 2000. – 476 с.
2. Биопсихосоциальная психиатрия. Руководство для врачей / под ред. Незнанова Н.Г., Коцюбинского А.П., Мазо Г.Э. – М.: Специальное издательство медицинских книг, 2020. – 904 с.
3. Варга А.Я. Введение в системную семейную психотерапию. – М.: Когито-Центр, 2009; М., Российское педагогическое агентство, 2013. – 374 с.
4. Тогунов И.А. Закон универсальности социальных организаций // Эксклюзивный маркетинг. – 2007. – № 2 (59). – С. 3–20.
5. Черников А. В. Системная семейная терапия: интегративная модель диагностики. – 3-е изд., испр. и доп. – М.: Класс, 2010. – 208 с.
6. Эйдемиллер Э.Г., Медведев С.Э. Синергетический подход в изучении взаимодействия помогающих специалистов // Ученые записки Санкт-Петербургского медицинского университета им акад. И. П. Павлова. – 2011. – №4. – С. 14–16.
7. Эйдемиллер Э.Г., Медведев С.Э. Аналитико-системная семейная психотерапия при шизофрении. – СПб: Речь, 2012. – 207 с.

Полная видеозапись выступления С.Э. Медведева: