Доказательная психотерапия: pro et contra

О проблемах доказательности психотерапии рассказал Сергей Михайлович Бабин, доктор медицинских наук, президент Российской психотерапевтической ассоциации, профессор кафедры психотерапии, медицинской психологии и сексологии Северо-Западного государственного медицинского университета им. И.И. Мечникова. Сергей Михайлович выступил с докладом «Доказательная психотерапия: pro et contra» на II Международной конференции по консультативной психологии и психотерапии «Консультативная психология: вызовы практики», посвященной памяти Федора Ефимовича Василюка. «Психологическая газета» публикует текст выступления.

В монографии Федора Ефимовича Василюка и коллег «Методология психологии: проблемы и перспективы» (2013) есть такая фраза: «Таким образом, проблема, в которой решается судьба отечественной психологической традиции, состоит в том, удастся ли методологический «брак» между психологической наукой и психотерапией, потому что от этого во многом зависит, удастся ли преодолеть схизис между психологической наукой и психологической практикой вообще» (стр. 241).

На мой взгляд, есть две основы доказательной психотерапии. Это психиатрия, которая пытается стать настоящей полноценной медицинской дисциплиной, естественнонаучной и базирующейся на доказательствах, что переносится на психотерапию. И это научная психология, позитивистская, экспериментальная, которая также базируется на идее доказательности.

«Доказательная медицина»

Русский термин «доказательная медицина» — это перевод английского термина «evidence-based medicine», что буквально означает «медицина, основанная на убедительных свидетельствах». Ее основные характеристики:

• случайная слепая выборка испытуемых в группы сравнения,
• плацебо-контролируемые исследования («ослепление», «активное плацебо»),
• слепой контроль (двойной, в идеале — тройной),
• суррогатные (косвенные) и релевантные (прямые) исходы,
• достаточная величина выборки,
• исследования в реальных условиях (возраст, сопутствующие заболевания, прием других препаратов и т.п.),
• независимые исследовательские центры.

Я думаю, что большинству коллег понятно, что перенос этих базовых принципов доказательной медицины в область психотерапии, как минимум, затруднен. Затруднена слепая выборка, двойной контроль просто невозможен. Огромные трудности в медицине, и тем более в психотерапии, вызывает разделение косвенных и прямых исходов: что именно считать исходом, результатом? Очень сложно переносить экспериментальные исследования в практику.

Это только одна сторона проблемы, касающаяся дизайна исследования, его усложнения. На самом деле ситуация значительно хуже, потому что можно поставить под сомнение сам принцип доказательности в медицине, и психиатрии в частности.

Проблемы «доказательной» медицины:

• выборочные публикации,
• селективный отбор пациентов / систематическая ошибка,
• контрактные исследовательские организации,
• относительные или абсолютные цифры в подаче информации,
• торговля болезнями или медикализация,
• психические проблемы как химический дисбаланс,
• Хельсинкская декларация этических принципов (1964/2013) Всемирной медицинской ассоциации (ВМА) — ограничение использования плацебо в исследованиях,
• слишком много лекарств (клоны, «как у всех», «лучше, чем ничего», «вот и снова я»),
• маркетинговые стратегии (НМО, конференции и т.п.) / реклама препаратов,
• финансовое влияние.

Так стоит ли повторять в психиатрии путь, который не очень эффективен и чреват большими осложнениями?

Обратите внимание, что объем фармацевтического рынка увеличивается (рис. 1). Во многом это лекарства-клоны, дженерики, лекарства-энантиомеры и т.п.

Рис. 1

Даже если мы оставим в стороне вирусную пандемию, то вряд ли эффективность лечения традиционных заболеваний — а психических расстройств точно — соответствует такому росту фармрынка. Почему это происходит?

Общество потребления навязывает нам определенные товары: можно говорить о кроссовках или о красивых автомобилях — принципиальной разницы нет. Почему мы покупаем новую обувь? Она значительно лучше старой? Нет, потому что в этом сезоне такое не носят, потому что должна быть «дышащая» поверхность, потому что подошва «запоминает» форму моей ноги. Я думаю, что в мире существует несколько тысяч профессиональных спортсменов, которые могут понять разницу между обувью, которая «запоминает» форму ноги, и обычной обувью. Для всех остальных обывателей, которые это покупают, разницы нет.

Огромное количество товаров стимулирует спрос. Мы можем подумать, что в медицине или психотерапии это не так, но почему? Александр Эткинд* в своей последней книге (2020) пишет об аддиктивном сырье: «Не спрос определяет предложение, а производство стимулирует потребление» К таким специфическим товарам он относит кофе, чай, шоколад, наркотики. Психотропные препараты, вполне возможно, тоже являются аддиктивным сырьем. В психотерапии, на мой взгляд, происходят похожие вещи: производство методов стимулирует их потребление.

Х. Шарфеттер, современный швейцарский психиатр, считает: «В совершенно серьезном и уважительном смысле наша современная наука — «миф о реальности», занимающий место в ряду других классификаций психиатрических понятий» (2010). Этот «миф» может помогать нам в практической деятельности, а может мешать, но не надо думать, что это реальность.

Дискуссии о доказательности психотерапии в последние годы ведутся в России достаточно активно. В статье «Доказательная психотерапия: между возможным и необходимым» Владимир Давыдович Менделевич отмечает, что в 47,9% эффективность психотерапевтических вмешательств не доказана, в 27,1% — низкий уровень доказательности, 20,8% — средний и лишь 4,2% — высокий (2019). С его точки зрения, в области психотерапии ситуация имеет два пути решения: психотерапия либо пытается преодолеть негативное отношение к доказательному подходу, либо признает, что психотерапевтическую деятельность невозможно оценивать с помощью методов научной статистики, и будет существовать вне доказательной парадигмы. Подразумевается, что первый вариант значительно предпочтительнее и вообще — единственно правильный. А на мой взгляд, абсолютно нет.

Например, Владимир Давыдович говорит о методе «философского консультирования», который мало распространен в России и под которым понимают «работу с философскими категориями и взглядами на себя в мире с целью более глубокого понимания экзистенциальных проблем — смысла жизни, долга, свободы, страдания, любви, Бога, смерти». Владимир Менделевич пишет: «Понятно, что оценить объективную эффективность философского консультирования и провести доказательные исследования данного метода невозможно». Я абсолютно с этим согласен. На мой взгляд, невозможно провести доказательные исследования не только метода «философского консультирования», но и большинства методов психотерапии. Поэтому нам очень хорошо существовать вне доказательной парадигмы.

Зачем нужна «доказательность»?

Огромные области деятельности человека вполне спокойно существуют вне доказательной парадигмы, так зачем «доказательность» психотерапии? На мой взгляд, есть несколько главных причин: это получение государственного финансирования и конкурентные преимущества на рынке услуг.

Известная британская программа «Улучшение доступа к психологической терапии» (IAPT) существует уже 15 лет. Это один из лучших примеров внедрения психотерапии в соматическую сеть, в широкую практику. На 80% это когнитивно-поведенческая терапия, хотя есть интерперсональная, психодинамическая, семейная терапия. Безусловно, отмечали очень хорошие результаты — особенно в начале. В 2018 году вышла известная статья «Improving Access to Psychological Therapies (IAPT) — The Need for Radical Reform», которая подвергала сомнению эффективность данной программы в целом. С точки зрения авторов статьи, только 9,2% продемонстрировали улучшения. Появились уже возражения и на эту статью. И это абсолютно нормально! Это научный поиск: мы внедряем программу, исследуем ее, через какое-то время результаты могут пересматриваться, мы можем дискутировать о методологии тех или иных исследований. Но суть в том, что идея доказательности не является «священной коровой», и мы можем пересмотреть, казалось бы, само собой разумеющиеся вещи.

Если мы рассмотрим известный «зонтик» когнитивно-поведенческой терапии (рис. 2), возникает вопрос: все эти направления появились в последние 20–30 лет, с чем связан такой бурный рост? У нас так сильно изменились накопленные научные данные о функционировании психики? Или за последние 20 лет мы стали лучше лечить, например, панические расстройства? На мой взгляд, нет. С точки зрения статистики, тоже нет: число людей с тревожными расстройствами и депрессией растет по всему миру.

Рис. 2

Почему появляется такой набор методов? Это не напоминает вам историю с кроссовками или автомобилями? Лучше продается новый метод. Но новый метод, безусловно, должен базироваться на известных стандартах. Мы говорим: «Вот есть первая волна, есть вторая, но я-то придумал что-то лучше». Зачем воспроизводить метод, я лучше выпущу новые «кроссовки». Предложение стимулирует спрос.

Стрелы критики летят в область когнитивно-поведенческой терапии не потому, что она плохая или особенная. Просто специалисты из этой области первыми встали на этот путь, в том числе, благодаря определенным методологическим основам, но и потому, что они эффективно встроились в систему страховой медицины. Они действительно впереди планеты всей, и другие методы пытаются их догнать.

Роберт Лихи в новой книге пишет: «Несмотря на усилия терапевтов и пациентов, состояние последних после когнитивно-поведенческой (или любой другой) терапии не улучшается. Например, пожалуй, только каждый третий пациент, лечившийся от депрессии при помощи когнитивной терапии, демонстрирует клинически значимые изменения. Более того, некоторые исследования показывают, что около сорока процентов пациентов заканчивают терапию преждевременно. Эти результаты касаются когнитивной терапии, которая часто считается методикой с доказанной эффективностью...» (2020). 

Дискуссии, особенно в интернете, по поводу когнитивно-поведенческой терапии продолжаются. Я приведу пример из опубликованного в сети ответа Якова Кочеткова (2017) на критику CBT.

1. Критические исследования эффективности CBT часто проводят сами CBT-терапевты с целью улучшения клинической практики и методологии научных исследований / обзоров — и это важно и правильно.

2. Для нашей страны не стоит вопрос «что лучше, CBT или другой вид терапии». Для большинства психиатров и их клиентов вообще большой вопрос, нужна ли психотерапия. И в этом смысле CBT «отдувается» за всех, пытаясь быть научной... Когда представители других направлений нападают на CBT, они нападают на психотерапию вообще, то есть на самих себя. Вместо того чтобы сказать: «Смотрите, психотерапия работает».

3. CBT фактически стала синонимом психотерапии за рубежом... Современные виды CBT вобрали в себя идеи психодинамического подхода, техники, взятые из гештальта и психодрамы, оставаясь в рамках CBT-концептуализации. Пожалуй, пока только телесно-ориентированную терапию не интегрировали. Так что, опять-таки, «борьба» с CBT — это борьба с самим собой.

В общем, этот ответ не вызывает возражений. Любопытен только второй пункт: критика CBT негативно сказывается на внедрение психотерапии в реальную практику, например, в систему здравоохранения. На мой взгляд, это не так. Трудно себе представить чиновника Минздрава или руководителя лечебного учреждения, которые ночи напролет читают метаанализы, чтобы выбрать метод с максимальной доказанной эффективностью. Все происходит совершенно не так: при обсуждении внедрения или не внедрения тех или иных методов в реальную практику критерий эффективности занимает, дай Бог, десятое место.

Если мы говорим о науке, то, как отмечают представители Кокрейновского сотрудничества, реальное сравнение когнитивно-поведенческой терапии с другими методами затруднительно, потому что большинство статей описывают именно когнитивно-поведенческую терапию, а не какую-то иную. Опять же, это не проблема когнитивно-поведенческого направления, это проблема психодинамических или других направлений, которые сейчас пытаются участвовать в своеобразной «психологической олимпиаде», что, на мой взгляд, непродуктивно.

Группа психологов, возглавляемая специалистом в области социальной психологии Brain Nosek из Center for Open Science (США), попыталась в рамках «Проекта по изучению воспроизводимости научных работ: Психология» (2011–2015) повторить 100 различных исследований в разных отраслях психологии, опубликованных в ведущих научных журналах. Результат получился просто шокирующим: по мнению ученых, им удалось воспроизвести с разной степенью близости к оригинальному исследованию только 39 из 100 работ. А полный анализ, опубликованный в Science, показал, что статистически значимые результаты были получены только в 36% работ, при этом уровень значимости был в среднем в два раза ниже, чем декларируемый в статьях. Выдвинуто предположение, что невоспроизводимыми могут быть до 80% всех исследований в области психологии, так как команда Нозека отбирала статьи только из наиболее уважаемых и рецензируемых журналов.

Из 100 отобранных работ 15 не удалось воспроизвести вообще, а всего нереплицируемыми были признаны результаты 61 статьи. Опубликованный полный отчет выявил еще более печальную картину: вопреки заявленным в 97% работ статистически значимым результатам, при воспроизведении они были повторены только в чуть больше трети случаев, а средняя оценка значимости эффекта снизилась почти вдвое.

Почему мы должны так слепо верить доказательности статей, опубликованных в ведущих западных журналах?

Мы все смеемся над рекламой мыла, которое стало на 15% лучше, — а на обороте упаковки под «звездочкой»: в сравнении с девятью другими продуктами, и вообще это не мыло, а особый продукт. Мы воспринимаем это с иронией. Но когда мы встречаемся с примерно такой же доказательной базой в области психотерапии, мы принимаем это на веру.

Леонид Леонидович Третьяк, гештальт-терапевт, называет это «сектой доказательной психотерапии». Этой секте, по его мнению, свойственны:

• дискриминация вненаучного знания,
• преобладание эпистемологического над эмпирическим,
• тотальное сознание сектантов (мышление выводами, категорическое непринятие альтернативного взгляда),
• идеализация позитивистского подхода и всех форм объективизации психического при одновременном пренебрежении субъективным,
• биологизация психического,
• инквизиторский пыл неофитов.

По моим субъективным наблюдениям за последние 10 лет, люди, которые реально занимаются исследованиями, значительно меньше втягиваются в дискуссии, но количество неофитов, разумеется, прибавляется. И они считают, что все, что не укладывается в парадигму доказательности, должно быть выжжено каленым железом.

Какое отношение к исследованиям имеет практик? Чаще всего — никакого. Более того, в лучшем случае последнее исследование, которое делал человек, относится к магистерской работе в вузе, и то — если он ее реально делал. Собственно, почему практик — психотерапевт или психолог — обязан участвовать в исследованиях? Наверное, не обязан. Основная масса явно не участвует и не будет. Но, возможно, об этом следует подумать с критической точки зрения: «Почему же тогда я так активно поддерживаю секту доказательной медицины?» На мой взгляд, это определяется исключительно психологическими защитами, совладанием с собственной тревогой, попыткой примкнуть к стандартной наукообразной структуре и таким образом почувствовать себя частью чего-то большего и мощного.

Безусловно, это конфликт между гуманитарным и естественнонаучным. На мой взгляд, психотерапия не имеет отношения к sciences, это не естественнонаучная дисциплина. Мы можем говорить об объясняющих и понимающих науках (В. Дильтей), о номотенических (общих / универсальных) идеографических науках (К. Ясперс). В отличие от медицины психотерапия предполагает диалог, а не монолог. Психотерапия опирается на герменевтическое основание (понимание и приписывание смысла).

Карл Ясперс в 1913 году писал: «С тех пор ею [психиатрией] занимаются люди, которые уже не проводили жизнь с утра до вечера со своими пациентами. Она переселилась в лаборатории мозговой анатомии и экспериментальной психопатологии, став беспристрастной, точной, неличностной и менее всего человеческой. Она потерялась в бесконечных деталях, измерениях, статистиках и результатах, потеряв свое идейное богатство». Что бы он сказал о современной психиатрии?

Психотерапия как неклассическая наука

Идеи неклассической и постклассической науки (Степин В.С., 1976) обсуждаются в российских исследованиях, их развивает Алла Борисовна Холмогорова (2011), Виктор Кириллович Зарецкий (1989).

Классическая наука предполагает открытие объективной истины, единственно верного знания. Установление относительности объекта к научно-исследовательской деятельности привело к тому, что неклассическая наука стала изучать не неизменные вещи, а вещи в конкретных условиях их существования. В соответствии с этим подходом подчеркивается активная роль и вовлеченность субъекта познания в сам процесс получения знаний.

Если классические науки изучают устойчивые природные явления и их объект выступает как относительно неизменный, то неклассические имеют дело с объектами, меняющимися в процессе деятельности. Изучение не ради достижения истины, а ради влияния на объект-цель.

И психотерапия, на мой взгляд, является неклассической наукой, и, соответственно, способы, методы, формы работы, методологии классической естественнонаучной парадигмы не применимы к ней.

Так называемый «Пирог» Ламберта показывает влияние различных факторов на эффективность психотерапии: 40% — это переменные клиентов и внетерапевтические события, 30% — терапевтические отношения, 15% — ожидания и эффекты плацебо, 15% — техники и терапевтические модели. Соответственно, все наши дискуссии, касающиеся эффективности терапии, заключаются в последних 15%, а все остальное чаще выпадает из нашего поля зрения. Конечно, мы можем исследовать терапевтические отношения, но переменные вне терапии и ожидания клиентов на 99% вообще не рассматриваются, а их удельный вес значительно превышает все то, что исходит от терапевта.

Можно вспомнить известное выражение М. Хайдеггера из «Цолликоновских семинаров» (2012): «Слезы вы все-таки никогда измерить не сможете, а когда вы их измеряете, то в лучшем случае вы измеряете не слезы, а жидкость и капли жидкости. Слезы можно лишь видеть непосредственно». Он писал: «Как измерить скорбь? Ее, очевидно, вообще нельзя измерить. Почему нельзя? Если подойти к скорби с помощью какой-то измерительной методики, то уже сам этот подход нарушал бы чувство скорби, и скорбь уже с самого начала была бы исключена. Уже притязание на то, чтобы что-то здесь измерять, было бы отталкивание феномена как феномена».

Но психотерапия работает именно со скорбью, со слезами, с горем. Работать со скорбью мы можем, а измерить — нет. Это главный парадокс и проблема доказательности психотерапии.

Это не означает, что мы не можем использовать научный метод с целью ограничения «нормальной» психотерапии от «ненормальной». Мы, безусловно, используем научный метод, но не в качестве единственного критерия, а в сочетании с рядом других:

• психотерапевтическая школа,
• публикации научные и «практические»,
• открытость и взаимодействие с другими школами (диалог),
• участие в жизни (большого) профессионального сообщества,
• взаимодействие с международным сообществом,
• следование этическим стандартам.

В заключение хочу привести цитату Федора Ефимовича Василюка и коллег из работы «Методология психологии: проблемы и перспективы»: «В пределе психотерапия должна стать для общей психологии не «смежной дисциплиной», не «областью приложения», а самобытной ее отраслью, важнейшим общепсихологическим методом» (2013).

* Александр Маркович Эткинд признан иноагентом (27 сентября 2024 года его имя внесено в реестр иностранных агентов на сайте Министерства юстиции Российской Федерации). — прим. ред.