Регистровый анализ навязчивых мыслей и действий

На данный момент не существует психологического, а также психиатрического инструментария, который был мог реализовать хотя бы частичный анализ, а также классификацию огромного числа различных навязчивых мыслей (обсессий) и действий (компульсий). Это, в частности, порождает определённый теоретический «вакуум» в этом разделе малой психиатрии, и приводит к тому, что неврозы с трудом отграничиваются от личностных расстройств, депрессивные мысли трактуются разными психологическими школами по-разному и т.д. Также до сих пор отсутствует общая теория навязчивых мыслей, которая бы помогла объединить все имеющиеся в наше время сведения в единую систему.

Вы говорите, что нет инструментария, но ведь существует шкала Йеля-Брауна.

Да, в шкале Йеля-Брауна имеется около 74 различных пунктов, которые были призваны охватить все имеющиеся навязчивые мысли и действия. Также все навязчивости были разделены на группы: агрессивные обсессии, навязчивые мысли загрязнения / заражения, сексуальные обсессии, навязчивости, связанные с накоплением / собирательством, и т.д. Однако во всей этой системе нетрудно заметить одностороннюю направленность анализа в сторону выявления неврозов. Поэтому шкалу Йеля-Брауна можно использовать для диагностики невротических, тревожных и генерализированных тревожных расстройств. Но уже в вопросах разграничения невроза и личностных нарушений вышеприведённый опросник не сможет показать каких-либо существенных результатов. Потому как категориального аппарата для такого рода тонких отслеживаний там просто нет. И поэтому обсессивно-компульсивное расстройство (ОКР) и обсессивно-компульсивное расстройство личности (ОКРЛ) — в шкале Йеля-Брауна будут «на одно лицо». А про то, чтобы «выловить» из опросника обсессии, вызванные депрессией или же психотическими нарушениями, — вообще даже не идёт речь. И здесь мы уже сталкиваемся с серьёзными ограничениями, которые вызваны тем «оборудованием», которое мы используем. Поэтому, конечно же, скоро на повестке дня медицинской и клинической психологии будет модернизация вышеупомянутого теста.

А не слишком ли категорично утверждать, что шкала Йеля-Брауна может определять только неврозы?

Я не думаю, что это слишком категорично. Ну, посудите сами. Вы хотите проверить себя на навязчивые мысли или действия, открываете обсуждаемый нами тест, и сразу же у вас начинаются проблемы с идентификацией навязчивостей. К примеру, агрессивные обсессии в рамках этой системы координат будут говорить лишь о том, что у вас есть такие психотравмы, как обида или вина. Также вышеупомянутая группа навязчивых мыслей может свидетельствовать о невыраженных эмоциях типа гнева, агрессии и т.д. Но согласитесь, что такой анализ не особо-то глобально выглядит. И все возможные варианты развития событий точно уж не отражает. А, например, для МКБ-11 или для DSM-ов (Diagnostic and Statistical Manual of mental disorders) критически важным является «всеобъемлюющий охват» различных случаев. И с таким подходом как в шкале Йеля-Брауна, безусловно, можно говорить лишь о некотором количестве навязчивостей, которые могут быть зафиксированы. Или, например, сексуальные обсессии согласно опроснику понимаются лишь как психотравмы стыда, обиды. В рамках неврозов здесь можно говорить о нереализованной сексуальной жизни, неотреагированных или подавленных сексуальных эмоциях. И на этом, собственно, анализ и заканчивается. Каких-либо намёков на системные связи невротичности с акцентуациями характера здесь не наблюдается. Поэтому переформатирование теста — важный этап, который поможет сформировать общую теорию навязчивых мыслей и действий для медицинской и клинической психологии.

Хорошо, а каким вы видите анализ навязчивых мыслей и навязчивых действий в ХХІ веке?

Вот именно, что столетие уже двадцать первое, но современного психологического инструментария в этой сфере пока нет. Анализ должен проводиться с учётом всех возможных вариантов, которые в жизни возможны. Например, возьмём какую-либо классическую обсессию, которую пытались уже долгое время анализировать. Рассматриваем, к примеру, страх причинить вред, телесное повреждение другим. Согласно критериям шкалы Йеля-Брауна, здесь можно говорить о неврозе обиды, которая через эмоциональную сферу начинает воздействовать на различные сферы человека, которые напрямую не являются причинами появления расстройства. Проще говоря, личность уже боится не только ударить обидчика, но и всех окружающих его рядом людей, даже незнакомых. И теперь представьте, мы сейчас рассматриваем только один из пяти вариантов различного хода событий, только один регистр навязчивых мыслей (невротический). А их существует, как минимум, пять. То есть могут быть и другие вариации, и даже другие (кроме невротических) причины появления таких странных, на первый взгляд, страхов. Рассмотрим второй вариант, а именно психопатический регистр навязчивой мысли «страх причинить вред, телесное повреждение другим». И, к примеру, выясняется, что в характере изучаемой личности мы обнаруживаем неуравновешенную (возбудимую, эпилептоидную) акцентуацию характера. То есть эмоции раздражительности здесь могут «соседствовать» со вспышками гнева, агрессивными проявлениями, импульсивностью. Сама эмоциональная сфера в данном случае контролируется не полностью, и в ней есть слабые звенья. Плюс, допустим, в семейном анамнезе неоднократно обнаруживалось насилие, конфликты между родителями (что и стало одной из причин появления неуравновешенной акцентуации) и т.д. То есть все условия для реализации вышеупомянутой агрессивной обсессии были выполнены. А теперь задаётся методический вопрос. А вот если мы не проводили дополнительных тестов на акцентуации или психопатии личности, то откуда мы можем узнать из опросника Йеля-Брауна, что здесь может быть и психопатический регистр навязчивости? Понятно, что такой информации мы получить не сможем. Если, например, в авиационном двигателе отсутствует воздушный винт, то он работать не будет. Так и в психологии.

Если в тесте нет никаких средств для фиксации различного рода феноменов, то они отслеживаться не будут.

И возникает следующий вывод: есть невротический страх кому-либо навредить, а есть психопатический (связанный с характером). И если первый связывается с различными психотравмами, то второй уже «врастает» в структуру характера, и человек начинает сам бояться собственной раздражительности, а также импульсивности. Вот вам уже и первая из причин пересмотра шкалы Йеля-Брауна.

Вы утверждаете, что и это не предел. То есть существуют ещё и другие разновидности навязчивостей?

Понимаете, у нас сейчас в теории навязчивостей действительно можно наблюдать большое количество феноменов, которые занимают какое-то место в системе, но какое именно, не ясно. Например, есть автоматические мысли, есть «мысленная жвачка» (руминации), также часто встречается термин «контрастные навязчивости». Но нельзя понять, к какой именно болезни или расстройству всё это можно применить. Точность очень сильно страдает. Для примера возьмём ту же самую навязчивую мысль «страх причинить вред, телесное повреждение другим». Допускаем, что кроме уже изученных вариантов (невротического и психопатического) обнаруживается ещё что-то, например, в анамнезе респондента отслеживается депрессивный эпизод (условно говоря, средней степени). Понятно, что здесь сразу начинается анализ того, что появилось в первую очередь, депрессия или навязчивости. И определённым образом (в ходе беседы или интервью) мы выясняем, что до обсессий или компульсий уже были предпосылки к депрессивному состоянию. А в ходе дальнейших диагностических действий начинают постепенно отслеживаться какие-то не обозначенные в теории мысли. Обычно они не являются особо напряжёнными, резко возникающими, а также чрезмерно интенсивными. Если у личности сильная депрессия, тогда обсессии будут довольно медленными, «тягучими» по темпу мыслями, а компульсии будут с замедленной моторикой. И тут возникает теоретический кризис. Потому что разные теории видят это всё по-разному. С точки зрения КПТ (когнитивно-поведенческой терапии) депрессии здесь проявляется автоматическая мысль катастрофизации или надумывания относительно образа собственного «Я». То есть человек боится не самого факта того, что он может кому-то навредить. А такая личность опасается другого. В общих чертах начинает выясняться, что здесь опасения приобретают другой оттенок, чем в невротическом и психопатическом регистрах. Человек воспринимает собственное «Я» настолько «мрачным», «злым» и «плохим», что его будущее видится ему в контексте лишь жестоких и агрессивных действий относительно других людей. Это можно передать такой фразой: «раз я такой плохой, значит, я могу делать только плохое и злое». И здесь сразу возникает довольно-таки странный теоретический феномен. С одной стороны, здесь наблюдается когнитивное искажение — катастрофизация собственного образа, плюс сюда добавляется одна из составляющих триады Бека (негативный образ себя), а в теории это может быть идентифицировано как автоматическая мысль + депрессивная симптоматика, а с другой стороны, мы наблюдаем ту же самую обсессию «страх навредить другим». Только здесь её «качество» поменялось из-за перехода в другой регистр. И здесь мы наблюдаем самый главный феномен, когда различные школы психоанализа, гештальта, теории П.Б. Ганнушкина, А.Е. Личко, К. Леонгарда о характере, когнитивная психотерапия А. Бека объединяются в регистровом анализе в единую логику. Которая не старается разграничить одну психологию от другой, а наоборот, способствует консолидации усилий всех исследователей, психологов и психиатров. И кроме того, здесь объединение различных психологических массивов теоретически и практически оправдано.

То есть мы рассмотрели невротический, психопатический и депрессивный регистры навязчивостей. Следовательно, регистровый анализ может быть применён в разных сферах?

Безусловно, регистровый анализ вообще может быть применён для разнопланового анализа даже обычных мыслей человека. Но изначально предполагалась его реализация именно в медицинской психологии, в сфере «малой психиатрии». Сейчас перспективы этих направлений существенно меняются в лучшую сторону. Это раньше навязчивости не рассматривались особо подробно и считались незначительной тематикой. Никто не бросал все силы, чтобы анализировать подобные теоретические и практические вызовы, не выделялись особенные гранты, финансы и т.д. Да и людей с навязчивыми мыслями часто считали симулянтами, ипохондриками и истериками, потому что никто не понимал суть проблемы. Только с постепенным переходом от культуры полезности к культуре достоинства начались позитивные изменения, психологическим проблемам и службам стали уделять больше внимания, стали вникать в детали и проблематики малой психиатрии. К слову, большая психиатрия сейчас также заинтересована в разработках теории навязчивостей. Потому что обсессии и компульсии наблюдаются и при таких болезнях, как шизофрения, биполярное расстройство, синдром Кандинского — Клерамбо и т.д.

А что можно сказать о навязчивостях в «большой психиатрии»?

Я не психиатр, но знаю, что там эту проблематику тоже подробно исследуют. Например, кандидат медицинских наук С.Н. Масихина утверждает, что обсессивно-компульсивное расстройство может быть проявлением шизофренического процесса. В её диссертации также были попытки выделять определённые регистры ОКР в рамках шизофрении. В медицинской психологии разбирать психиатрическую проблематику не очень легко, но определённые выводы можно сделать. Например, на данном этапе моих исследований становится очевидным, что психотический регистр обсессивно-компульсивного расстройства имеет особенную структуру и свойства. Скорее всего, там будут и подрегистры ОКР, которые будут зависеть, например, от разновидности шизофрении или психоза. В целом, навязчивые мысли при психозах трансформируются в бредовые. Если, например, рассматривать классическую навязчивую мысль «страх причинить вред, телесное повреждение другим», то при психотических расстройствах будет меняться контекст навязчивости, будут присутствовать обсессии: «я боюсь причинить другим вред, потому что моими действиями руководит кто-то другой» (синдром Кандинского — Клерамбо), «я боюсь причинить другим вред, потому что они преследуют меня» (шизофрения) и т.д. Поэтому здесь регистровый анализ навязчивых мыслей констатирует механизм перехода обсессий в бредовые идеи. В некоторых психиатрических исследованиях также указывается на то, что циклотимная акцентуация и её обострения (циклотимная психопатия, биполярное расстройство) существенно влияют на возникновение большого числа навязчивых мыслей. То есть здесь наблюдается определённое «фазовое расшатывание» нервной системы. Поэтому в некоторых случаях можно наблюдать особенную связь психопатического и психотического регистров ОКР.

Есть ли ещё какие-то особенные разновидности навязчивостей?

Да, например, есть контрастные навязчивости, которые иногда являются очень неприятными для личности. Они появляются очень резко и сопровождаются паническими атаками, серьёзной психосоматикой, «оглушением», «окаменением», приступообразными состояниями, когда человека практически парализует на несколько секунд. Довольно распространённое (но не обязательное) их отличие от других регистров — направленность мыслей на ближайшее окружение, родственников или людей, к которым личность относится хорошо. Однако сами обсессии могут иметь деструктивные фабулы, поэтому переносятся психикой человека довольно тяжело. При регистровом анализе вышеуказанного случая навязчивая мысль «страх причинить вред, телесное повреждение другим» переформатируется в навязчивость «страх причинить вред родным людям, родственникам, друзьям» и т.д. Из-за того что этим обсессиям, как правило, не предшествуют какие-либо воспоминания, обстоятельства или же определённые фазы и во время их осознания подключаются панические атаки (с вегетативными проявлениями) — их можно отнести к вегетативному регистру (связанному с проблемами центральной или вегетативной нервной системы, а также разнообразными сбоями в других системах организма). Такие обсессии не обязательно могут быть только контрастными. Например, тут может наблюдаться навязчивая мысль «страх причинить вред, телесное повреждение другим» + паническая атака.

Регистровый анализ навязчивых мыслей станет финалом исследований навязчивостей?

Думаю, что нет. Обсессии и компульсии — это не такая лёгкая тематика, как может показаться на первый взгляд. Задачей регистрового анализа станет возможность интегрировать знания различных психологических дисциплин относительно навязчивостей. Если это получится, тогда теория будет эволюционировать, меняться. Возможно, будут предложены новые виды терапии обсессивно-компульсивного расстройства. Реализуется рассмотрение сложных случаев, когда ОКР проявляется в нескольких регистрах одновременно. Поэтому, я надеюсь, регистровый анализ — это лишь начало для масштабных исследований, когда мы действительно сможем понимать не только мысли, но и психику человека целостно.