16+
Выходит с 1995 года
25 февраля 2024
Психологические аспекты помощи больному: «Пациенту нужен человек»
Кулёва Елена Борисовна

«Психологическая газета» опубликовала письмо девушки Василисы, которая больна раком 4 стадии; она пытается привлечь внимание к равнодушному отношению со стороны медиков и отсутствию необходимого лечения. О психологических аспектах медицинской помощи людям с тяжелыми заболеваниями мы поговорили с Еленой Борисовной Кулёвой – психологом-консультантом, сертифицированным специалистом в области позитивной психотерапии и транскультуральной психиатрии Всемирной ассоциации позитивной психологии (WAPP), преподавателем Института практической психологии «Иматон», членом координационного совета Гильдии психотерапии и тренинга, автором книги «Психологический тренинг в медицине»:

- Елена Борисовна, возникает впечатление, что здравоохранение в какой-то степени защищает себя от происходящего с пациентом. Вы – специалист с огромным опытом сотрудничества со сферой здравоохранения. Мы знаем по Вашему проекту в Национальном конкурсе «Золотая Психея», что Вы разработали целый психологический тренинг для сферы медицины – упражнения и кейсы в популярно-развлекательной форме. Медицинскую помощь оказывают живые люди. Как человеческий фактор срабатывает, когда медики сталкиваются с неизлечимым заболеванием?

- Анна, я бы сказала, что этот человеческий фактор не срабатывает практически никак, потому что докторов не учат общаться с пациентами. И знаменитый постулат Гиппократа «Мы лечим не болезнь, а больного» в практической деятельности реализуется только у тех специалистов, которые (в силу разных причин – талантливости, любви к работе) нарабатывают свой коммуникативный стиль. В программах обучения это практически не заложено. Потому что, понимаете, во взаимодействии пациента и доктора существуют, скажем так, разные смысловые пласты.  И первый, самый простой – это спасение жизни. Второй пласт – это когда мы разговариваем с человеком, когда непосредственной угрозы жизни нет. Причем, речь идет не об онкологии четвертой стадии, а о реальной ситуации, которая происходит здесь и сейчас. Очень простой пример: мы идем по улице, к нам пристает какая-то странная личность и просит у нас денег. Мы по-разному можем на нее отреагировать, может быть, даже дадим. Но наше отношение к этой странной личности резко меняется, когда ей начинает угрожать какая-то опасность – когда человек проваливается в люк или падает. И возникает другой пласт общения – спасение жизни.  Но этом уровне социального общения не существует. Соответственно,  наших докторов учат общению на том уровне, где его существовать, по идее, не должно: где болит, как болит, какая боль и т.д. Но как только мы переходим на другой пласт, где нужно разговаривать с человеком, к сожалению, они этого не умеют. Следовательно, они стараются минимизировать общение, а пациентам это общение нужно.

Очень часто многие темы замалчиваются, недоговариваются, в результате чего копится взаимное внутреннее напряжение, которое в какой-то момент становится взрывоопасным. И вдруг, - бах! – у нас в медицине появляется конфликт. Этот конфликт исподволь зреет постоянно, когда врачи не идут на контакт с пациентом, и он не получает ответы на свои вопросы. Это один момент. Другой, вытекающий из этого: если я не могу разговаривать с пациентом как с человеком, то я не знаю, что ему сказать, когда я не могу его вылечить, когда речь идет о паллиативной медицине. И даже не паллиативной, а когда я должен сказать пациенту, что к нему никогда не вернется былая подвижность или какие-то функции утрачены. И поскольку я не могу этого сказать, я не могу это объяснить гуманным образом – возникает внутренняя агрессия. Поскольку подсознательно доктор чувствует себя виноватым в том, в чем он виноватым быть не может. Он не может нести ответственность за то, что какая-то функция утрачена навсегда, он не Бог. Следовательно, повышается агрессивный фон, и доктор становится более жестоким, чем мог бы быть. С другой стороны, мы прекрасно понимаем, что у пациентов есть родственники, которые тоже по ряду причин (что-то не сделали, где-то не досмотрели, вовремя не отправили к врачу) чувствуют вину перед больным. И у них тоже возникает агрессивный фон, потому что, к сожалению, обратной стороной чувства вины является агрессия к тому человеку, перед которым мы чувствуем вину. Когда родственники хотят избежать негативных переживаний, они перекладывают ответственность на врачей. И, следовательно, возникает вторая потенциально конфликтная ситуация между родственниками и медперсоналом. К этому медперсонал тоже оказывается не готов.

Я убеждена, что конфликтность в медицине – это естественное явление. Конфликты были, есть и будут, надо уметь с этим работать. Но каждый раз, когда я встречаюсь с докторами, мне декларируется, что у нас не должно быть конфликтов. Понимаете, если мы говорим, что конфликты должны быть, это значит, что мы готовим врачей вести себя в определенных конфликтных ситуациях психологически правильно. Если специалисты к этому не готовы, то они автоматически проигрывают, никому ничего не могут доказать и, как компенсация собственной беспомощности, идет усиление жёсткости и жестокости. Мне в свое время попала в руки статья руководителя 122 медсанчасти, где он лет 10 назад как раз писал о том, что все конфликты в медицине возникают из-за того, что люди не могут договориться. Есть чудовищные ошибки, которые остаются незамеченными, есть ситуации, которые кажутся абсурдными. Он приводит пример: оказывали паллиативную помощь новыми препаратами, старались облегчить участь пациента, а после того, как пациент умер, родственники возбудили дело против медицинского центра, обвинив сотрудников в том, что они ставили эксперименты на больном. В конфликтах, которые существуют в медицине, к сожалению, абсурда больше, чем здравого смысла.

Первая причина: отсутствие коммуникативной культуры у докторов, которые лечат болезнь, а не больного, не чувствуя разницы между одним и другим. Недавно я разговаривала с руководителем одного из медицинских центров и говорила о том, что пациент будет лечиться, если врач сможет убедить его, что здоровье – очень ценная вещь. А врач сможет убедить, если он сам считает здоровье ценностью. На что мне было сказано: «Мы честные врачи и не хотим манипулировать психикой пациентов». Я ответила: «Поздравляю, Вы только что Гиппократа обозвали манипулятором». Призыв Гиппократа – лечить больного, у которого болезнь является частью его жизни, так или иначе, она влияет на качество жизни, и это все нуждается в обсуждении, в понимании. Этому не учат. Именно разные семантические пласты: ценность жизни и смерти, боль, страдание и избавление от страдания, моя болезнь и моя жизнь, чему меня может научить моя болезнь. И в данном случае позитивная психотерапия как раз дает такой инструментарий. Мы на тренингах делали эксперименты, в которых врачи учились давать неблагоприятный прогноз. Встретили очень большое сопротивление. Мне говорили: «Вы призываете обманывать, вешать на пациента розовые очки, лучше сказать всю правду». Такое психологическое сообщение, что правду можно сказать по-разному, становится услышанным не сразу. Потому что изначально доктора, которых не учат общаться именно с пациентом как личностью, ориентированы на то, чтобы давать жёсткий и безапелляционный прогноз, после которого личность пациента лечиться не хочет. А если я не хочу лечиться (на уровне здравого смысла – это абсурдное решение), то что я могу сказать? Я могу сказать, что меня плохо лечат. Понимаете? И мы опять пройдем по замкнутому кругу. Если мы не научимся говорить с личностью пациента, находить человеческий контакт, мы всегда будем либо в проигрышной ситуации, либо станем объектами обвинения. Это естественно. Поэтому я бы, наверное, рекомендовала уделять больше внимания обучению докторов практической психологии общения, практическим навыкам действий в конфликтных ситуациях.  Конфликт в медицине может вспыхнуть на ровном месте, он может быть совершенно иррациональным. Пример из жизни 122 медсанчасти, который я приводила, – прекрасное тому доказательство.  Нужно учить врачей общаться и не жалеть на это денег. По той простой причине, что если они будут чувствовать вот этот коммуникативный пласт общения с пациентом как с личностью, понимая, что это помогает им лечить болезнь, они будут учиться. И это очень благодарная аудитория.

- А есть ли практические рекомендации, которые Вы могли бы дать медицинским работникам?

- Обращайте внимание на уровень тревожных ожиданий. Что такое тревожные ожидания? В тот момент, когда у нас что-то болит, когда мы понимаем, что состояние нашего здоровья нам не принадлежит, мы все оказываемся в состоянии пациентов и впадаем в состояние тревоги. Потому что тревога – это эмоциональное состояние переживания неизвестности. Тревога снимается агрессией, конкретной информацией или информацией, похожей на конкретную. Снимать тревогу с помощью информации нужно учиться. Агрессия при взаимодействии с пациентом может быть стилем поведения конкретного доктора. Понимаете, у  нас ведь каждый врач, по сути дела – это штучный продукт, который вырабатывает свой коммуникативный стиль. Большой популярностью пользуются страшные хирурги: помните в фильме «Покровские ворота»: «Резать к чертовой матери, не дожидаясь перитонитов»? Она сагрессировала – тревожный человек успокоился. Но кроме прямой агрессии есть еще аутоагрессия. Следовательно, когда пациент, тревожащийся за свое здоровье, спрашивает: «Доктор, Вы меня вылечите?» и честный доктор говорит: «Это зависит от индивидуальных особенностей вашего организма», – он погружает пациента в еще большую неизвестность. В этот момент пациент понимает, что у него с индивидуальными особенностями все очень плохо, он не вылечится никогда. Соответственно, напряжение возрастает, мотивация падает. 

Поэтому практическая рекомендация докторам очень простая: надо слышать вопросы тревожных ожиданий. Это когда пациент спрашивает: «А вдруг мне будет хуже? А вдруг не получится? А вдруг не подействует? А вдруг не поможет?». Эти вопросы надо обязательно отрабатывать – либо конкретной информацией, либо информацией, похожей на конкретную. Конкретная информация содержит цифры, даты, имена, статусы – информацию, которая, условно говоря, имеет вес в обществе. Допустим, вопрос «А вдруг мне не поможет?» и ответ «Если Вы десять дней подряд будете принимать это лекарство, то Вам станет легче». Либо, если мы уж совсем хотим быть честными перед пациентами, мы говорим: «Если Вы 10 дней подряд будете принимать это лекарство, Ваше состояние изменится». В этот момент мы отрабатываем вопрос тревоги у пациента и таким образом повышаем его мотивацию к выздоровлению. Допустим, всех докторов учат делать самопрезентацию. Почему ее надо делать? «Доктор, а если мне не может это лекарство?». «Мой 25-летний опыт работы подсказывает, что это лекарство не помочь не может». Понятно, что врач не может ничего гарантировать, но он может отработать тревогу пациента, которая может вылиться либо в демотивацию, невыполнение предписаний врача, либо в провокацию конфликта, потому что очень известен тот факт, что человек в состоянии тревоги может спровоцировать конфликт не для того, чтобы добиться правды или вылечиться, а для того, чтобы снять у себя тревожные ожидания. Тревожные ожидания – это состояние неизвестности. И мне кажется, что если я сейчас привлеку, вызову, заставлю, мне станет психологически легче. Если мы рассматриваем ситуацию, когда человек тяжело болен соматически, если эта битва приносит ему психологическое облегчение, то, чем черт не шутит, может быть там откроются какие-то ресурсы. И поэтому у докторов два варианта: либо дать возможность пациенту заниматься таким психологическим самолечением, провоцируя на открытый конфликт и тем самым убирая элементы тревожности, либо работать с тревогой – слышать вопросы тревожных ожиданий, отвечать на них, и тогда острых конфликтных ситуаций станет намного меньше.

- Вы уже несколько раз говорили о тревогах. Наверняка болезнь, особенно имеющая негативный прогноз, вызывает целую гамму чувств у человека, существенно влияет на его картину мира, восприятие самого себя. Есть ли какие-то особенности реагирования пациента, которыми он самому себе вредит?

- Я думаю, что это уныние. Погружаясь в пучину уныния и кажущейся бессмысленности жизни, человек не проживает качественно тот кусок жизни, который ему остался. Ведь никто же не знает, у кого какой договор с Богом, но прожить максимально качественно последний оставшийся кусок жизни уныние точно не дает. И мы же прекрасно знаем: восточная медицина считает, что ни один врач не может вылечить пациента от смерти, он может повысить качество его жизни. И в данном случае вопросы продолжительности жизни так или иначе – это не вопросы медицины. Вопросы медицины – это вопросы качества жизни. И если врач сумеет убедить пациента оставшуюся часть жизни жить максимально полно, насколько это возможно для него,  я считаю, что этот врач достоин самой высшей награды, потому что тогда он становится не просто врачом, а человеком, который лечит человека. Есть выражение «человеку нужен человек». Пациенту тоже нужен человек, понимаете? Это некий, если хотите, духовный подвиг – в первую очередь, убрать уныние. А у кого какой срок жизни мы же с Вами не знаем.  

- Какие рекомендации Вы могли бы дать людям, имеющим неизлечимую болезнь?

- Я боюсь быть голословной. У меня такое ощущение, что сейчас пациенты объединяются и сами находят друг для друга те слова, которые им подходят. Я готова разговаривать с конкретным человеком, учитывая его личностные особенности, когда человек ко мне приходит как к психологу. Давать общий совет не готова, поскольку боюсь быть некорректной. Про уныние я сказала, про тревогу – тоже.

- Это еще раз – о том, насколько это интимный разговор по душами; и еще раз – о роли врача, его исключительном значении в жизни пациента, который столкнулся с неизлечимым заболеванием;  о важности человечности и о духовном пути, который врач проходит.

- Да, я бы хотела говорить о духовном пути, поскольку, если мы находимся рядом со смертью, у нас должна быть своя позиция, свое отношение. И, так или иначе, свою позицию по отношению к смерти, как и по отношению к здоровью, мы, с разной степенью осознанности, транслируем пациентам. Если этой позиции нет, тогда мы впадаем в бесчеловечность и отсутствие гуманности, отсутствие желания щадить человека. Либо это профессиональное выгорание. Но лечение начинается, все-таки, с обучения тому, что мы лечим не болезнь, а больного. Если мы это понимаем, то мы понимаем, в какой момент надо посочувствовать, остановить, продемонстрировать жесткость или быть добрым и мягким. Эти тонкие достаточно аспекты поведения всегда вытекают из общего контекста общения. А он возникает тогда, когда есть один человек (и изначально ему хуже, потому что у него есть диагноз и определенный прогноз) и другой человек, который априори должен быть сильнее. А сила – в человечности. Человечность возникает тогда, когда я для себя отвечаю на какие-то вопросы. И у нас возникает третий уровень взаимодействия – врач наедине с собой, как он понимает, за что он может нести ответственность, а за что – нет. И вот эти вопросы профессиональной рефлексии – они ведь тоже не обсуждаются. Кто-то, думающий и желающий остаться в профессии, так или иначе на эти вопросы отвечает.  В том случае, если мы на какие-то вопросы внутри себя не отвечаем, надо понимать, что будет только хуже. Как известно, ситуация, предоставленная сама себе, развивается от плохого к худшему. У нас три аспекта коммуникативного взаимодействия врача: врач с болезнью; врач как специалист, имеющий человеческое лицо, с пациентом, как с человеком; и, наконец, врач сам с собой. Который оценивает себя, свои силы, сам отвечает за свое состояние и если он понимает, что он истощен, он пойдет заниматься собой.

- Мне кажется, мы проделали важный путь от обсуждения коммуникативных приемов до обсуждения духовности и человечности. Спасибо Вам!

 
Комментарии

Комментариев пока нет – Вы можете оставить первый

, чтобы комментировать

Публикации

  • Телесность в онкопсихологии. Душа в поврежденном теле
    27.04.2023
    Телесность в онкопсихологии. Душа в поврежденном теле
    М.В. Вагайцева: «Мы не работаем с превентивной фазой, у нас нет идеи, что психика может каким-то образом профилактировать запуск онкологического заболевания».
  • Антивитальные переживания онкологических больных
    04.02.2021
    Антивитальные переживания онкологических больных
    Антивитальные переживания необходимо выявлять и корректировать в том случае, если они выходят за рамки экзистенциального кризиса, сопровождаются депрессивными реакциями и становятся фактором риска для суицидных тенденций…
  • «Безоценочная или/и этическая позиция психотерапевта. Трудная диалектика»
    20.02.2020
    «Безоценочная или/и этическая позиция психотерапевта. Трудная диалектика»
    Что на деле означает безоценочность в психотерапии? Какие ее аспекты представляются естественными, а какие кажутся весьма сложными и связаны с трудным выбором для профессионала – разрешением нетривиальных противоречий?...
  • Гендерная и сексуальная идентичность в подростковом возрасте
    18.09.2019
    Гендерная и сексуальная идентичность в подростковом возрасте
    «Когда мы готовили мастер-класс на эту тему, мы думали, что нас сразу распнут, но это очень важная тема, потому что, во-первых, есть некоторые тенденции в подростковой среде. В последние 10-15 лет подростки часто гораздо лучше осведомлены в вопросах секса, чем взрослые. Более того, они опережают в своих представлениях о сексе и часто имеют проблемы, которые для взрослых становятся шоком, которые взрослые не понимают, не принимают и на которые, на наш взгляд, не совсем адекватно реагируют. Во-вторых, есть целый ряд подростков, которые нуждаются в особой помощи и которые на сегодняшний день находятся в плохом состоянии...»
  • Об онкопациентах, праве на жизнь и парадоксе человечности
    11.09.2019
    Об онкопациентах, праве на жизнь и парадоксе человечности
    «Любой человек живет, умирая, – каждый день неуклонно приближает его к последней черте. Задача же человека – умирая, жить. Болезнь, по старому определению, есть сужение, стеснение свободы – свободы жить. Медицина должна бороться с этим стеснением, чтобы жизнь оставалась максимально свободной. Медицина не знает целей индивидуальной жизни человека, она лишь очищает от завалов, расширяет дорогу, по которой должен идти человек. И каждый шаг ценен и важен, сколько бы их ни осталось – десять тысяч, сотня или один...» Из книги Н. П. Боброва «Сашенька. Последний год. Записки отца»
  • «Врачи – действительно люди». Онкопсихолог о парадоксе человечности
    10.09.2019
    «Врачи – действительно люди». Онкопсихолог о парадоксе человечности
    Я абсолютно убеждена, что поддувая «обиду» пациента на врача, самому пациенту мы ничем не помогаем. Парадокс «человечности» заключается в том, что самым человечным в ситуации отрицательной динамики заболевания является грамотное информирование пациента о реалиях ситуации. Этому можно научиться. Увиливание, избегание, предоставление избыточной информации, инициация ложных надежд – суть безграмотное взаимодействие и эмоциональный срыв специалиста...
  • Психосоматические аспекты враждебности и агрессии
    03.09.2019
    Психосоматические аспекты враждебности и агрессии
    «Когда мы говорим о психосоматической философии анализа того, что происходит в болезнях человека, мы представляем себе, что различные патологии так или иначе связаны с влиянием психических факторов — это такая своеобразная стратегия суицида в символическим смысле. Это такое саморазрушение человека, которое человек определенным образом использует для решения определенных задач, определенных целей… Очень часто формирование психосоматического расстройства это такой фактически биологический, органический суицид,» — утверждает проф. В.А. Винокур. Смотрите полную видеозапись выступления...
  • XIII Саммит психологов: наша миссия – сохранить Человека
    06.06.2019
    XIII Саммит психологов: наша миссия – сохранить Человека
    2–4 июня 2019 года в Санкт-Петербурге проходил XIII Саммит психологов, который объединил более тысячи психологов из разных стран для обмена профессиональным опытом. Дискуссия в рамках открытого Форума психологов 2 июня была посвящена памяти выдающегося экзистенциального аналитика Александра Баранникова. Панельная дискуссия «Духовность. Сексуальность. Цифра. Куда уводят тренды?» задала участникам Саммита вектор работы по осознанию причин, направленности и последствий стремительных изменений в современном обществе для выполнения великой миссии: сохранить Человека...
  • Психическая боль, надежда и безнадежность
    12.11.2018
    Психическая боль, надежда и безнадежность
    Мой доклад посвящен особенностям психотерапевтической работы с душевным страданием. Как вы знаете, отличие феноменологических направлений психотерапии состоит в том, что они фокусируются не на особенностях, которые связаны с нозологией конкретной, а в первую очередь - на субъективном переживании и опыт переживания страдания является основной мишенью психотерапии в феноменологических направлениях. Одна из концепций, на которых мы сегодня остановимся - концепция психической боли, душевной боли, которая стала в последнее время развиваться, в первую очередь, в связи с темой субъективных страданий у суицидальных пациентов в качестве мотива их действий...
  • «Арт-конструктор»: работа с последствиями психотравмы
    18.10.2018
    «Арт-конструктор»: работа с последствиями психотравмы
    В рамках мастер-класса «Арт-терапевтическая помощь в преодолении психологической травмы. Коррекционно-диагностическая методика "Эмоциональный арт-конструктор"» на Саммите психологов Александр Иванович Копытин продемонстрировал возможности диагностической и коррекционной методики «Эмоциональный арт-конструктор» на этапе психологической помощи, предполагающем вскрытие содержания травматического опыта и его переработку. Он подчеркнул, что методику нужно использовать только через некоторое время после травматического события...
  • Психологическая помощь после трагедий и катастроф
    01.10.2018
    Психологическая помощь после трагедий и катастроф
    Об особенностях психологической помощи на разных этапах переживания последствий трагедий и катастроф рассказывают специалисты: Ирина Алексеевна Алексеева - заведующая кафедрой психологической помощи в кризисных и посттравматических состояниях, руководитель программы дополнительного профессионального образования «Практическая психология в социальной сфере. Технологии и навыки антикризисной помощи» Института «Иматон», Анна Михайловна Раскина - председатель правления благотворительной общественной организации помощи детям и подросткам «УПСАЛА»...
  • Онкология: основы психологической помощи
    21.08.2018
    Онкология: основы психологической помощи
    Круглый стол «Онкология: основы психологической помощи. Где мы и куда мы идём?» (модератор: кандидат психологических наук Маргарита Валерьевна Вагайцева) посвящен границам и методам психологической помощи людям с онкологическими заболеваниями. Есть ли взаимосвязь между онкологическими заболеваниями и психологическим состоянием человека? Каковы границы помощи психолога? Может ли психолог помогать в исцелении или такая постановка цели опасна тем, что дает человеку ложную надежду?...
Все публикации

Хотите получать подборку новых материалов каждую неделю?

Оформите бесплатную подписку на «Психологическую газету»