.jpg)
«Психологическая газета» опубликовала письмо девушки Василисы, которая больна раком 4 стадии; она пытается привлечь внимание к равнодушному отношению со стороны медиков и отсутствию необходимого лечения. О психологических аспектах медицинской помощи людям с тяжелыми заболеваниями мы поговорили с Еленой Борисовной Кулёвой – психологом-консультантом, сертифицированным специалистом в области позитивной психотерапии и транскультуральной психиатрии Всемирной ассоциации позитивной психологии (WAPP), преподавателем Института практической психологии «Иматон», членом координационного совета Гильдии психотерапии и тренинга, автором книги «Психологический тренинг в медицине»:
- Елена Борисовна, возникает впечатление, что здравоохранение в какой-то степени защищает себя от происходящего с пациентом. Вы – специалист с огромным опытом сотрудничества со сферой здравоохранения. Мы знаем по Вашему проекту в Национальном конкурсе «Золотая Психея», что Вы разработали целый психологический тренинг для сферы медицины – упражнения и кейсы в популярно-развлекательной форме. Медицинскую помощь оказывают живые люди. Как человеческий фактор срабатывает, когда медики сталкиваются с неизлечимым заболеванием?
- Анна, я бы сказала, что этот человеческий фактор не срабатывает практически никак, потому что докторов не учат общаться с пациентами. И знаменитый постулат Гиппократа «Мы лечим не болезнь, а больного» в практической деятельности реализуется только у тех специалистов, которые (в силу разных причин – талантливости, любви к работе) нарабатывают свой коммуникативный стиль. В программах обучения это практически не заложено. Потому что, понимаете, во взаимодействии пациента и доктора существуют, скажем так, разные смысловые пласты. И первый, самый простой – это спасение жизни. Второй пласт – это когда мы разговариваем с человеком, когда непосредственной угрозы жизни нет. Причем, речь идет не об онкологии четвертой стадии, а о реальной ситуации, которая происходит здесь и сейчас. Очень простой пример: мы идем по улице, к нам пристает какая-то странная личность и просит у нас денег. Мы по-разному можем на нее отреагировать, может быть, даже дадим. Но наше отношение к этой странной личности резко меняется, когда ей начинает угрожать какая-то опасность – когда человек проваливается в люк или падает. И возникает другой пласт общения – спасение жизни. Но этом уровне социального общения не существует. Соответственно, наших докторов учат общению на том уровне, где его существовать, по идее, не должно: где болит, как болит, какая боль и т.д. Но как только мы переходим на другой пласт, где нужно разговаривать с человеком, к сожалению, они этого не умеют. Следовательно, они стараются минимизировать общение, а пациентам это общение нужно.
Очень часто многие темы замалчиваются, недоговариваются, в результате чего копится взаимное внутреннее напряжение, которое в какой-то момент становится взрывоопасным. И вдруг, - бах! – у нас в медицине появляется конфликт. Этот конфликт исподволь зреет постоянно, когда врачи не идут на контакт с пациентом, и он не получает ответы на свои вопросы. Это один момент. Другой, вытекающий из этого: если я не могу разговаривать с пациентом как с человеком, то я не знаю, что ему сказать, когда я не могу его вылечить, когда речь идет о паллиативной медицине. И даже не паллиативной, а когда я должен сказать пациенту, что к нему никогда не вернется былая подвижность или какие-то функции утрачены. И поскольку я не могу этого сказать, я не могу это объяснить гуманным образом – возникает внутренняя агрессия. Поскольку подсознательно доктор чувствует себя виноватым в том, в чем он виноватым быть не может. Он не может нести ответственность за то, что какая-то функция утрачена навсегда, он не Бог. Следовательно, повышается агрессивный фон, и доктор становится более жестоким, чем мог бы быть. С другой стороны, мы прекрасно понимаем, что у пациентов есть родственники, которые тоже по ряду причин (что-то не сделали, где-то не досмотрели, вовремя не отправили к врачу) чувствуют вину перед больным. И у них тоже возникает агрессивный фон, потому что, к сожалению, обратной стороной чувства вины является агрессия к тому человеку, перед которым мы чувствуем вину. Когда родственники хотят избежать негативных переживаний, они перекладывают ответственность на врачей. И, следовательно, возникает вторая потенциально конфликтная ситуация между родственниками и медперсоналом. К этому медперсонал тоже оказывается не готов.
Я убеждена, что конфликтность в медицине – это естественное явление. Конфликты были, есть и будут, надо уметь с этим работать. Но каждый раз, когда я встречаюсь с докторами, мне декларируется, что у нас не должно быть конфликтов. Понимаете, если мы говорим, что конфликты должны быть, это значит, что мы готовим врачей вести себя в определенных конфликтных ситуациях психологически правильно. Если специалисты к этому не готовы, то они автоматически проигрывают, никому ничего не могут доказать и, как компенсация собственной беспомощности, идет усиление жёсткости и жестокости. Мне в свое время попала в руки статья руководителя 122 медсанчасти, где он лет 10 назад как раз писал о том, что все конфликты в медицине возникают из-за того, что люди не могут договориться. Есть чудовищные ошибки, которые остаются незамеченными, есть ситуации, которые кажутся абсурдными. Он приводит пример: оказывали паллиативную помощь новыми препаратами, старались облегчить участь пациента, а после того, как пациент умер, родственники возбудили дело против медицинского центра, обвинив сотрудников в том, что они ставили эксперименты на больном. В конфликтах, которые существуют в медицине, к сожалению, абсурда больше, чем здравого смысла.
Первая причина: отсутствие коммуникативной культуры у докторов, которые лечат болезнь, а не больного, не чувствуя разницы между одним и другим. Недавно я разговаривала с руководителем одного из медицинских центров и говорила о том, что пациент будет лечиться, если врач сможет убедить его, что здоровье – очень ценная вещь. А врач сможет убедить, если он сам считает здоровье ценностью. На что мне было сказано: «Мы честные врачи и не хотим манипулировать психикой пациентов». Я ответила: «Поздравляю, Вы только что Гиппократа обозвали манипулятором». Призыв Гиппократа – лечить больного, у которого болезнь является частью его жизни, так или иначе, она влияет на качество жизни, и это все нуждается в обсуждении, в понимании. Этому не учат. Именно разные семантические пласты: ценность жизни и смерти, боль, страдание и избавление от страдания, моя болезнь и моя жизнь, чему меня может научить моя болезнь. И в данном случае позитивная психотерапия как раз дает такой инструментарий. Мы на тренингах делали эксперименты, в которых врачи учились давать неблагоприятный прогноз. Встретили очень большое сопротивление. Мне говорили: «Вы призываете обманывать, вешать на пациента розовые очки, лучше сказать всю правду». Такое психологическое сообщение, что правду можно сказать по-разному, становится услышанным не сразу. Потому что изначально доктора, которых не учат общаться именно с пациентом как личностью, ориентированы на то, чтобы давать жёсткий и безапелляционный прогноз, после которого личность пациента лечиться не хочет. А если я не хочу лечиться (на уровне здравого смысла – это абсурдное решение), то что я могу сказать? Я могу сказать, что меня плохо лечат. Понимаете? И мы опять пройдем по замкнутому кругу. Если мы не научимся говорить с личностью пациента, находить человеческий контакт, мы всегда будем либо в проигрышной ситуации, либо станем объектами обвинения. Это естественно. Поэтому я бы, наверное, рекомендовала уделять больше внимания обучению докторов практической психологии общения, практическим навыкам действий в конфликтных ситуациях. Конфликт в медицине может вспыхнуть на ровном месте, он может быть совершенно иррациональным. Пример из жизни 122 медсанчасти, который я приводила, – прекрасное тому доказательство. Нужно учить врачей общаться и не жалеть на это денег. По той простой причине, что если они будут чувствовать вот этот коммуникативный пласт общения с пациентом как с личностью, понимая, что это помогает им лечить болезнь, они будут учиться. И это очень благодарная аудитория.
- А есть ли практические рекомендации, которые Вы могли бы дать медицинским работникам?
- Обращайте внимание на уровень тревожных ожиданий. Что такое тревожные ожидания? В тот момент, когда у нас что-то болит, когда мы понимаем, что состояние нашего здоровья нам не принадлежит, мы все оказываемся в состоянии пациентов и впадаем в состояние тревоги. Потому что тревога – это эмоциональное состояние переживания неизвестности. Тревога снимается агрессией, конкретной информацией или информацией, похожей на конкретную. Снимать тревогу с помощью информации нужно учиться. Агрессия при взаимодействии с пациентом может быть стилем поведения конкретного доктора. Понимаете, у нас ведь каждый врач, по сути дела – это штучный продукт, который вырабатывает свой коммуникативный стиль. Большой популярностью пользуются страшные хирурги: помните в фильме «Покровские ворота»: «Резать к чертовой матери, не дожидаясь перитонитов»? Она сагрессировала – тревожный человек успокоился. Но кроме прямой агрессии есть еще аутоагрессия. Следовательно, когда пациент, тревожащийся за свое здоровье, спрашивает: «Доктор, Вы меня вылечите?» и честный доктор говорит: «Это зависит от индивидуальных особенностей вашего организма», – он погружает пациента в еще большую неизвестность. В этот момент пациент понимает, что у него с индивидуальными особенностями все очень плохо, он не вылечится никогда. Соответственно, напряжение возрастает, мотивация падает.
Поэтому практическая рекомендация докторам очень простая: надо слышать вопросы тревожных ожиданий. Это когда пациент спрашивает: «А вдруг мне будет хуже? А вдруг не получится? А вдруг не подействует? А вдруг не поможет?». Эти вопросы надо обязательно отрабатывать – либо конкретной информацией, либо информацией, похожей на конкретную. Конкретная информация содержит цифры, даты, имена, статусы – информацию, которая, условно говоря, имеет вес в обществе. Допустим, вопрос «А вдруг мне не поможет?» и ответ «Если Вы десять дней подряд будете принимать это лекарство, то Вам станет легче». Либо, если мы уж совсем хотим быть честными перед пациентами, мы говорим: «Если Вы 10 дней подряд будете принимать это лекарство, Ваше состояние изменится». В этот момент мы отрабатываем вопрос тревоги у пациента и таким образом повышаем его мотивацию к выздоровлению. Допустим, всех докторов учат делать самопрезентацию. Почему ее надо делать? «Доктор, а если мне не может это лекарство?». «Мой 25-летний опыт работы подсказывает, что это лекарство не помочь не может». Понятно, что врач не может ничего гарантировать, но он может отработать тревогу пациента, которая может вылиться либо в демотивацию, невыполнение предписаний врача, либо в провокацию конфликта, потому что очень известен тот факт, что человек в состоянии тревоги может спровоцировать конфликт не для того, чтобы добиться правды или вылечиться, а для того, чтобы снять у себя тревожные ожидания. Тревожные ожидания – это состояние неизвестности. И мне кажется, что если я сейчас привлеку, вызову, заставлю, мне станет психологически легче. Если мы рассматриваем ситуацию, когда человек тяжело болен соматически, если эта битва приносит ему психологическое облегчение, то, чем черт не шутит, может быть там откроются какие-то ресурсы. И поэтому у докторов два варианта: либо дать возможность пациенту заниматься таким психологическим самолечением, провоцируя на открытый конфликт и тем самым убирая элементы тревожности, либо работать с тревогой – слышать вопросы тревожных ожиданий, отвечать на них, и тогда острых конфликтных ситуаций станет намного меньше.
- Вы уже несколько раз говорили о тревогах. Наверняка болезнь, особенно имеющая негативный прогноз, вызывает целую гамму чувств у человека, существенно влияет на его картину мира, восприятие самого себя. Есть ли какие-то особенности реагирования пациента, которыми он самому себе вредит?
- Я думаю, что это уныние. Погружаясь в пучину уныния и кажущейся бессмысленности жизни, человек не проживает качественно тот кусок жизни, который ему остался. Ведь никто же не знает, у кого какой договор с Богом, но прожить максимально качественно последний оставшийся кусок жизни уныние точно не дает. И мы же прекрасно знаем: восточная медицина считает, что ни один врач не может вылечить пациента от смерти, он может повысить качество его жизни. И в данном случае вопросы продолжительности жизни так или иначе – это не вопросы медицины. Вопросы медицины – это вопросы качества жизни. И если врач сумеет убедить пациента оставшуюся часть жизни жить максимально полно, насколько это возможно для него, я считаю, что этот врач достоин самой высшей награды, потому что тогда он становится не просто врачом, а человеком, который лечит человека. Есть выражение «человеку нужен человек». Пациенту тоже нужен человек, понимаете? Это некий, если хотите, духовный подвиг – в первую очередь, убрать уныние. А у кого какой срок жизни мы же с Вами не знаем.
- Какие рекомендации Вы могли бы дать людям, имеющим неизлечимую болезнь?
- Я боюсь быть голословной. У меня такое ощущение, что сейчас пациенты объединяются и сами находят друг для друга те слова, которые им подходят. Я готова разговаривать с конкретным человеком, учитывая его личностные особенности, когда человек ко мне приходит как к психологу. Давать общий совет не готова, поскольку боюсь быть некорректной. Про уныние я сказала, про тревогу – тоже.
- Это еще раз – о том, насколько это интимный разговор по душами; и еще раз – о роли врача, его исключительном значении в жизни пациента, который столкнулся с неизлечимым заболеванием; о важности человечности и о духовном пути, который врач проходит.
- Да, я бы хотела говорить о духовном пути, поскольку, если мы находимся рядом со смертью, у нас должна быть своя позиция, свое отношение. И, так или иначе, свою позицию по отношению к смерти, как и по отношению к здоровью, мы, с разной степенью осознанности, транслируем пациентам. Если этой позиции нет, тогда мы впадаем в бесчеловечность и отсутствие гуманности, отсутствие желания щадить человека. Либо это профессиональное выгорание. Но лечение начинается, все-таки, с обучения тому, что мы лечим не болезнь, а больного. Если мы это понимаем, то мы понимаем, в какой момент надо посочувствовать, остановить, продемонстрировать жесткость или быть добрым и мягким. Эти тонкие достаточно аспекты поведения всегда вытекают из общего контекста общения. А он возникает тогда, когда есть один человек (и изначально ему хуже, потому что у него есть диагноз и определенный прогноз) и другой человек, который априори должен быть сильнее. А сила – в человечности. Человечность возникает тогда, когда я для себя отвечаю на какие-то вопросы. И у нас возникает третий уровень взаимодействия – врач наедине с собой, как он понимает, за что он может нести ответственность, а за что – нет. И вот эти вопросы профессиональной рефлексии – они ведь тоже не обсуждаются. Кто-то, думающий и желающий остаться в профессии, так или иначе на эти вопросы отвечает. В том случае, если мы на какие-то вопросы внутри себя не отвечаем, надо понимать, что будет только хуже. Как известно, ситуация, предоставленная сама себе, развивается от плохого к худшему. У нас три аспекта коммуникативного взаимодействия врача: врач с болезнью; врач как специалист, имеющий человеческое лицо, с пациентом, как с человеком; и, наконец, врач сам с собой. Который оценивает себя, свои силы, сам отвечает за свое состояние и если он понимает, что он истощен, он пойдет заниматься собой.
- Мне кажется, мы проделали важный путь от обсуждения коммуникативных приемов до обсуждения духовности и человечности. Спасибо Вам!
.jpg)
Комментариев пока нет – Вы можете оставить первый
, чтобы комментировать