16+
Выходит с 1995 года
12 июля 2024
Безопасность терапевтического пространства и границы психотерапии

Мануал для вчерашних студентов-психологов

Конспект лекции, прочитанной на одной из интервизорских групп в Психологической Студии PersonaGrata

 

Возьму на себя риск и пять минут порассуждаю о том, что такое хорошая психотерапия. На мой взгляд, хорошая психотерапия — это психотерапия эффективная и безопасная. Если мы будем условно считать эффективность психотерапии (далее-терапии) её внутренним качеством, то безопасность терапии можно условно считать качеством её границ. Безусловно, терапия может быть опасной и внутри самого своего процесса, но этого мы сейчас касаться не будем. Так вот, сочетание двух этих качеств терапевтической ситуации (эффективность и безопасность) даёт в результате терапию, которая приносит максимально возможную пользу и минимально возможный вред. Это я и называю хорошей терапией.

Эффективность терапии - широкое понятие, включающее в себя навыки, опыт и личную проработанность терапевта. Разворачивание дискуссии на эту тему («что такое эффективная терапия?») предполагает наличие неограниченного свободного времени у меня и у вас, а также - изрядный полемический задор, каковым я никогда не могла в должной мере похвастаться. Посему, оставлю рассуждения об эффективности терапии на суд самих терапевтов, их клиентов и супервизоров, и предлагаю рассмотреть, что такое «границы» и какие бывают виды границ.

Представим себе, что терапевтическое пространство условно ограничено местом терапии, временем и событиями, происходящими внутри него - см. рисунок:

Тогда хорошими границами терапии будут такие её границы, в которых происходит терапия, не выходящая ни за какие пределы её границ. В этом случае терапевтический процесс будет максимально очищен от посторонних смыслов, постороннего материала и других, мешающих терапевтическому пространству, факторов. В этом случае у терапевта и клиента есть максимальная возможность изучать без чужеродных примесей материал клиента, а также - феномены, возникающие между терапевтом и клиентом.

Например, терапевт (то есть, я) счёл, что пришло время сказать созависимому клиенту, что он не бросает жену-алкоголичку не из-за «любви», а потому, что ему нравится быть «спасителем». Одновременно с этим я прошу клиента подъехать на своем грузовике и помочь мне вывезти на свалку мой старый диван (он сам предложил!), а сама благодарю его при помощи пришивания оторванной пуговицы. За конфронтацию насчёт жены он зол на меня и вообще расстроен, за пуговицу - растроган, а благодаря вывозу моего дивана - счастлив и чувствует себя «спасителем». Далее он приходит на терапию, где я еще месяц разбираюсь, какие из этих чувств (злость, печаль, гордость, тепло) относятся к его ситуации, а какие - созданы мной, потому что я допустила бартер (диван и пуговица).

Виды границ

1.Физические границы терапии. Виды физических границ

Начнём с того, что границы тела терапевта и клиента неприкосновенны, если терапевтическая ситуация не предполагает иное (например, терапевт практикует телесные методы, обучен им, с клиентом законтрактированы прикосновения, терапевт совершает физ. действия с согласия клиента, ставится законтрактированный эксперимент, др).

Важно учесть, что разные культуры предполагают наличие разного размера приватной зоны вокруг тела человека, в которую можно входить не всем и не всегда. И даже разные части тела в разных культурах обладают разного размера приватными зонами, и связаны с правилами разного рода, ограничивающими прикосновения к ним и даже - движения руками в этих зонах. Договоримся, что мы работаем в американских (европейских) терапевтических традициях. Тогда нам важно знать, что в этих культурах табуированы спонтанные прикосновения к лицу, шее, груди, ногам, ягодицам, а также - другим зонам, могущим быть эрогенными: живот, низ спины, др. Также табуированы жесты, входящие в зоны вокруг указанных областей, например, жесты у лица или груди собеседника, др. Проще говорить о том, что условно легализованы короткие дружеские объятия (hug), короткие прикосновения к кисти руки не выше запястья, но уместность этих прикосновений сильно зависит от контекста. Еще проще говорить так: сомневаетесь - не трогайте клиента. Посоветуйтесь вместо этого со своим супервизором.

Вообще, любой свой импульс терапевту гораздо терапевтичнее не отреагировать, а озвучивать. Тогда вместо наращивания трансферентных и контртрансферентных реакций это может стать плодотворным исследованием вместе с вашим клиентом. Все заметные телесные импульсы терапевта (как и другие релевантные теме беседы сильные внутренние феномены) нужно вербализовывать и обсуждать в той мере, в какой это может быть терапевтически целесообразно. А также - обсуждать все импульсы, возникающие у клиента в ответ, причем обсуждение здесь противопоставляется отреагированию. Спонтанное нарушение терапевтом телесных границ клиента может провоцировать регресс и другие трансферентные реакции, и является нарушением безопасности терапевтического пространства. Секс, а также любые эротические взаимодействия с клиентом неприемлемы, и если это происходит, терапия окончена. По большому счету, ваша карьера окончена тоже, если, конечно, об этом кто-нибудь узнает.
 

  • Время и длительность сессии должны точно соблюдаться терапевтом. Правила и возможности переносов и отмен сессий обоими участниками (!) обсуждаются на первой встрече, либо клиенту дают прочесть/подписать терапевтический контракт, где описаны все эти правила: тайм-ауты, отпуска, пропуски по болезни и без, а также штрафы. Отдельно обсуждаются правила окончания терапии (1 встреча, несколько встреч). Отношение терапевта к оборванной терапии должно быть прозрачным и озвучено с самого начала.
  • Стоимость сессии, а также - правила изменения цены сессии и штрафов однозначно оговариваются на 1й встрече и четко соблюдаются обеими сторонами. Способ оплаты обсуждается один раз и соблюдается в неизменном виде. Бесплатная терапия, терапия в долг, а также бартер неприемлемы (см. пример выше). Потому, что если терапия оплачивается не деньгами, а услугами, вы не можете однозначно понять, кто из вас кому, что и сколько должен.
  • Место работы оговаривается заранее, и по умолчанию остается неизменным каждый раз. Изменение места работы терапевт оговаривает с клиентом минимум за 1 встречу с объяснением причин. Терапия не может проходить на территории клиента ни при каких обстоятельствах. Также терапия не может происходить в местах, не предназначенных для нее: в кафе, на улице, в парке, на пляже, в бассейне, самолете, бане, массажном салоне, кинотеатре, постели, др. Терапевтический кабинет должен свободно вмещать минимум двух комфортно сидящих людей, быть огражден от чужого присутствия и оптимально звукоизолирован. Спонтанное появление в терапевтической ситуации третьих лиц неприемлемо. Крайне нежелательны телефонные звонки (смс, емейлы, др) во время сессии, происходящие с участием любого из ее участников. Прерывание сессии возможно только при условии, что это обговаривается по необходимости, а не как система. Курение во время терапии неприемлемо, поскольку все мы согласимся, надеюсь, что курение - это ретрофлексия импульса.
  • Работоспособность. Терапевт и клиент встречаются в рабочее время, в нормальном состоянии здоровья, с гарантией отсутствия в организме веществ, могущих влиять на их восприятие и работоспособность, а также на тестирование реальности обоими участниками терапевтической ситуации. Это, конечно, смешной пункт, но я обязана была его внести. Вдруг кто-нибудь до сих пор думает, что марихуана или LSD помогают открывать чакры?


2. Этические границы терапии.

Терапевт не поддерживает любые виды двойных отношений с клиентом, до, после и во время терапии. Не сочетает терапию с другими видами связи с клиентом: не оказывает и не принимает услуг, подарков, цветов, избегает других ситуаций смешения своего и клиентского контекстов. Не оказывает терапевтических услуг в двух и более ролях (индивидуальная терапия и супервизия, индивидуальная и парная терапия, обучающая программа и супервизия, обучающая программа и терапия). А также - не оказывает терапию своим партнерам, друзьям, родным, друзьям или знакомым друзей, партнеров или родных. Также терапевт ограждает клиента от возможного проникновения к нему лишней информации о терапевте. Важна адекватная презентабельность терапевта в сети Интернет. Добавлять клиентов в закрытые круги социальных сетей сильно не рекомендуется. В противном случае терапевт должен фильтровать всю информацию, которую он публикует, таким образом, чтобы быть в состоянии ответить за каждую незначительную упомянутую им деталь. Терапевт отвечает за конфиденциальность терапии: он открыто гарантирует клиенту конфиденциальность всей информации, прозвучавшей на терапии и соблюдает ёе. Исключением являются супервизорские и инервизорские ситуации, о чем клиент должен быть предупрежден.

3. Профессиональные границы терапии.

Терапевт своевременно заботится о получении профессиональной поддержки в ситуации непредвиденного смещения каких-либо терапевтических границ и уменьшения в связи с этим терапевтической безопасности. Терапевт не берет в работу клиента, если не уверен в своей компетенции. При необходимости терапевт согласовывает стратегию своей работы с конкретным клиентом с психиатром, и затем принимает решение о том, работать ли ему с клиентом самому, в паре с врачом или же - передать клиента врачу или другому терапевту.

P.S. Я давно привыкла к тому, что есть определенный срез людей, реагирующих раздражением на тексты, которые я пишу. Поскольку данный текст адресован в первую очередь коллегам, нижайше прошу вас, пожалуйста, прежде чем выразить мне свои гнев, презрение, сарказм и т.д., возьмите пять минут на рефлексию. И перечитайте пункт №3 этой статьи. Возможно, ваши чувства относятся вовсе не ко мне?

Источник

 

Тематические материалы:

Трансферентный терапевт

«От комитета по этике и защите профессиональных прав ОППЛ – к объединенному этическому комитету профессиональных сообществ Петербурга»

Комментарии

Комментариев пока нет – Вы можете оставить первый

, чтобы комментировать

Публикации

  • Нейтральность как определяющий фактор эффективности психотерапевта в условиях глобального кризиса
    15.05.2024
    Нейтральность как определяющий фактор эффективности психотерапевта в условиях глобального кризиса
    «В случае явной и публичной демонстрации своих социально-политических позиций психотерапевт, даже не испытывая трудностей в разделении частной жизни и профессиональной деятельности, будет восприниматься клиентами через призму его деклараций».
  • Конференция «Культура. Психология. Искусство. Гештальт»: о личности терапевта, детстве и одиночестве
    08.09.2022
    Конференция «Культура. Психология. Искусство. Гештальт»: о личности терапевта, детстве и одиночестве
    7 сентября состоялась VIII Междисциплинарная онлайн конференция «Культура. Психология. Искусство. Гештальт».
  • Завершение терапии: опыт психотерапевта
    16.04.2022
    Завершение терапии: опыт психотерапевта
    «Мне часто кажется, что весь процесс терапии и отношений внутри выстраивается, живет, разворачивается, чтобы однажды завершиться. И, быть может, именно завершающая встреча требует больше всего мудрости, принятия и бытия на стороне клиента».
  • Психотерапия: провокативные методы и этические нормы
    20.02.2022
    Психотерапия: провокативные методы и этические нормы
    Любое взаимодействие в психотерапии призвано подталкивать к изменению поведения. Но в профессиональном репертуаре можно выделить очень яркие подходы — те психологические провокации, которые обожают показывать в сериалах про наших полубезумных коллег…
  • Друзья «Психологической газеты» — о свободе, ценностях, осознанности и жизнестойкости
    08.02.2021
    Друзья «Психологической газеты» — о свободе, ценностях, осознанности и жизнестойкости
    7–9 февраля проходил VII Санкт-Петербургский фестиваль практической психологии «Жизнь будет лучше, чем мы хотели!». Фестиваль открыла тематическая беседа экспертов «Свобода от... Свобода для?..». В пространстве жизненных векторов»...
  • Этические установки российских психологов-консультантов
    02.12.2020
    Этические установки российских психологов-консультантов
    Участившиеся случаи публичных скандалов на почве сомнительных действий психологов отчетливо показывают — сообщество российских консультантов стоит перед важной задачей по внедрению этического кодекса...
  • Тяжело переболевшие COVID-19 получают посттравматический стресс
    02.11.2020
    Тяжело переболевшие COVID-19 получают посттравматический стресс
    От психических нарушений страдают те, кто боится заразиться коронавирусом, и уже переболевшие. Руководитель отделения лечения пограничных психических расстройств и психотерапии НМИЦ им. Бехтерева Татьяна Караваева рассказала о влиянии коронавируса на психику...
  • Изменение подходов к психотерапии и работа онлайн
    02.11.2020
    Изменение подходов к психотерапии и работа онлайн
    Когда мы говорим о психотерапии, мне нравится метафора прозрачного мира. Можно сказать, что мир стал прозрачным. Эта прозрачность, скорее всего, будет только усиливаться. Я имею в виду, что уменьшается граница между частным, приватным и профессиональным...
  • «Безоценочная или/и этическая позиция психотерапевта. Трудная диалектика»
    20.02.2020
    «Безоценочная или/и этическая позиция психотерапевта. Трудная диалектика»
    Что на деле означает безоценочность в психотерапии? Какие ее аспекты представляются естественными, а какие кажутся весьма сложными и связаны с трудным выбором для профессионала – разрешением нетривиальных противоречий?...
  • О свободе, внутренней силе и выборе человека
    27.01.2020
    О свободе, внутренней силе и выборе человека
    Эдит Эва Эгер была ученицей Карла Роджерса, дружила с основателем логотерапии Виктором Франклом. Оба пережили страшное – заключение в фашистских концлагерях. Она написала книгу «Выбор» - о долгом пути к исцелению. О своей работе психотерапевта. И о выборе...
  • К Декларации прав получателей психотерапевтической помощи
    29.10.2019
    К Декларации прав получателей психотерапевтической помощи
    В статье А.Л. Каткова «К Декларации прав получателей психотерапевтической помощи» обозначаются этические основания настоящего документа, аргументируется актуальность и своевременность его разработки и обсуждения. Полностью приводится текст проекта Декларации прав получателей психотерапевтической помощи, предлагаемый к обсуждению на Итоговом конгрессе 2019 года «Достижения и перспективы российской психотерапии»...
  • Контракт на психотерапию: заключать или нет?
    28.10.2019
    Контракт на психотерапию: заключать или нет?
    Что делать с клиентом, который приходит к психологу с заявлением «У меня всё ужасно! Вы мне не поможете!»? Если человек проявляет нигилизм – это не значит, что он не хочет сотрудничать и заключать терапевтический альянс. Наоборот, он ему просто необходим. Мешает недоверие. Я не уверена, что это недоверие именно к психологу. Здесь уже дело вашей техники, ваших предпочтений в теориях и школах психологии. Факт остается фактом — нам нужно доверие клиента, чтобы помочь ему...
Все публикации

Хотите получать подборку новых материалов каждую неделю?

Оформите бесплатную подписку на «Психологическую газету»