Бедность, этническая принадлежность и пол

Представляем вашему вниманию главу из книги доктора Джона Рида «Модели безумия. Психологические, социальные и биологические подходы к пониманию шизофрении». Информация о презентации книги в России

Одним из многочисленных вопросов, значимость которых принижена из-за чрезмерного акцента на биогенетических факторах, является принадлежность к незащищенной группе. В ответ на огромное количество доказательств того, что бедность и расизм играют причинную роль в развитии психоза, биологическая психиатрия колеблется между игнорированием этих свидетельств и их искажением так, чтобы не потревожить превосходство биогенетических теорий. Вопрос половой принадлежности является более сложным.

В рамках данной главы мы не затронем все группы, которые испытывают на себе дискриминацию или находятся в более уязвимом положении. Так, например, гомосексуальность* была исключена из списка психических заболеваний DSM только в 1974 году. Среди лесбиянок* и мужчин-гомосексуалистов*, подобно малообеспеченным лицам, этническим меньшинствам и женщинам, степень возникновения психических нарушений выше, если сравнивать их с другими группами населения (Gilman и др., 2001). Имеются также свидетельства того, что они  получают гораздо  худшее отношение со стороны служб психического здоровья (Bradford и др., 1994; Golding, 1997; Nystrom, 1997). Например, одно недавно проведенное в Новой Зеландии исследование (Semp, по материалам прессы) дает основания предположить, что одной из серьезных проблем является то, что специалисты испытывают сложности при обсуждении однополой сексуальности с клиентами, в результате чего наступает молчание (подобно случаям обсуждения прочих психосоциальных вопросов), которое часто интерпретируется клиентами как: «Не говори об этом, гомосексуальность* – это нехорошо».

Естественно, принадлежность к группе малообеспеченных, «этническому меньшинству» или колонизированному народу, принадлежность к женскому полу в патриархальном обществе, или к числу геев* и лесбиянок* в гомофобном обществе, может повлечь за собой психологические последствия. Прежде всего, это недостаток власти, который ведет к ограниченной возможности использования физических и социальных ресурсов, необходимых для того, чтобы достичь состояния эмоционального благополучия и сохранить его (см. Главу 18).

Бедность

Факты. Среди постояльцев  психиатрических клиник всегда преобладали представители бедных слоев. Во Франции 17 века, например, лица, содержащиеся в психиатрической клинике (Hopital General), были «бедняками Парижа» (см. Главу 2). В 1939 году Фарис и Дунхэм (Faris и  Dunham) обнаружили, что среди малообеспеченных резидентов центральной части Чикаго отмечалась более высокая степень госпитализации в психиатрические заведения, чем в более обеспеченных «спальных» районах.

Вопреки представлениям о том, что социальные факторы вызывают незначительные проблемы с психическим здоровьем, а не шизофрению, следует отметить, что высокая степень возникновения отмечалась именно в отношении шизофрении. Лицам, проживающим в самых бедных районах Чикаго, диагноз шизофрении ставился в семь раз чаще, чем тем, кто проживает в самых богатых районах. Эта зависимость между бедностью и шизофренией вскоре была продемонстрирована еще в девяти городах США (Clark, 1949). В 1950-х годах то же самое было выявлено в Норвегии, в Бристоле, в Ливерпуле и в Лондоне (Kohn, 1976).

В ходе известного исследования в Нью-Хейвене (New Haven Study; Hollingshead и  Redlich, 1958) социальные классы определялись на основании уровня образованности и профессиональной деятельности, а не места проживания. Представители самых бедных классов (V: «неквалифицированный труд, ручная работа») в три раза чаще получали психиатрическую помощь, чем представители самых богатых классов (I и II: «бизнесмены,  высококвалифицированные работники, управляющие»). «Шизофрения» как диагноз имела самое непосредственное отношение к классовой принадлежности. Самым бедным диагноз «шизофрения» ставился в восемь раз чаще, чем самым богатым.

К 1976 году в одной статье писалось: «Было проведено более пятидесяти исследований, направленных на выявление зависимости между принадлежностью к определенному социальному классу и шизофренией. Почти все без исключения исследования показали, что шизофрения чаще всего имеет место у представителей низших социальных слоев городского общества. Эти результаты получены в результате исследований в Канаде, Дании, Финляндии, Великобритании, Норвегии, Швеции, Тайване и Соединенных Штатах. Подобное количество стран и культур необычайно велико для правомочности обобщений в рамках социальной науки» (Kohn, 1976: 177). Исследование, проводимое в Нью-Йорке, в ходе которого регистрировались случаи первой госпитализации, показало, что представители класса V в пять раз чаще подвергались госпитализации, чем представители класса I.

Более того:«Показателем, который имел отношение к большинству прочих факторов у представителей данной группы населения, а потому был важен для понимания многих процессов в функционировании этих пациентов, была их принадлежность к классу V. Ни одна из клинических переменных, таких как степень выраженности определенного симптома или социальное функционирование, не имела отношения к такому большому количеству прочих факторов… Несмотря на все это, поразительно, насколько невнимательно относятся к фактору классовой принадлежности в психиатрической практике и исследовательской деятельности» (Strauss и др., 1978: 620).

Через год исследование в штате Теннеси, в ходе которого были изучены 10 000 случаев первичной госпитализации, подтвердил, что самым распространенным диагнозом, который имел отношение к социально-экономическому статусу пациентов, был «шизофрения» (Rushing и  Ortega, 1979). Зависимость между бедностью и шизофренией были  названы «одним из самых подтвержденных результатов в сфере психиатрической эпидемиологии» (Eaton, 1980).

В последующие двадцать лет количество исследований в области зависимости между шизофренией и социально-экономическим статусом снизилось с, и без того малых, 0,6% (1971-80) до 0,2% (1991-2000). В 1990-е годы исследований в области шизофрении, касающихся генетики, биохимии или нейропсихологии, было проведено в 43 раза больше, чем исследований, касающихся социально-экономического статуса пациентов с этим диагнозом (Read и др., 2001). Все более немногочисленные исследования, по-прежнему, за редким исключением (см. Bresnahan и  Susser, 2003) подтверждают ранее полученные результаты, в Бристоле (Ineichen и др., 1984), Ноттингеме (Giggs и  Cooper, 1987), Лондоне (Castle и др., 1993), Уэльсе (Koppel и  McGuffin, 1999), Финляндии (Aro и др., 1995), Новой Зеландии (Kydd и др., 1991), Канаде (Goldner и др., 2003) и Нигерии (Iheuze и др., 1984). Как правило, из всех заболеваний самая сильная зависимость между классовой принадлежностью и госпитализацией в психиатрические учреждения существует в отношении шизофрении. Конкретные «симптомы», такие, как галлюцинации и маниакальные идеи также характерны для тех, кто вырос в относительно бедной обстановке (Brown и др., 2000).

Более того, уровень госпитализации в психиатрических учреждениях возрастает именно во времена экономического спада (Brenner, 1973). Эта зависимость, опять же, особенно выражена в отношении «психозов» в целом и «шизофрении» в частности. Результаты Бреннера (Brenner) были подтверждены в ходе трех исследований (Warner, 1985).

Одно британское исследование показало, что терпящие лишения дети, в четыре раза чаще страдают «нешизофреническими психотическими заболеваниями», но риск развития у них «шизофрении» в восемь раз выше, чем у детей  из более благополучных семей (Harrison и др., 2001). Даже если брать детей из семей, где никто не страдал психозом, то дети из бедных семей в семь раз чаще болели шизофренией, что подтверждает тот факт, что для заболевания шизофренией не надо иметь генетическую предрасположенность (см. Главу 7).

Несмотря на то, что исследователи проблемы возникновения шизофрении в детском возрасте, часто игнорируют то, что происходит в жизни детей (Read и др., 2001), одно исследование показало, что в 89% случаев больные  дети принадлежат к классу IV и V (Green и др., 1992).

Урбанизированность

В настоящее время исследователи предпочитают концентрировать свое внимание больше на политически нейтральной проблеме принадлежности к городскому населению, нежели на проблеме классовой принадлежности. Зависимость между проживанием в урбанизированной местности не просто существует (Peen и  Decker, 1997), но, более того, чем больше человек прожил в городской местности до развития у него шизофрении, тем  выше риск развития у него этого заболевания (Pedersen и  Mortensen, 2001). Как и в случае с бедностью, эта зависимость в отношении шизофрении выражена сильнее, чем в отношении прочих психотических расстройств (Lewis и др., 1992; Marcelis и др., 1998; Mortensen и др., 1999). Кроме того, исследование общей популяции показало, что существует зависимость между фактом рождения и воспитанием в городской местности и психотическими переживаниями, а также психотическими расстройствами (van Os и др., 2001).
Роль социально-экономических факторов, при отсутствии предполагаемой предрасположенности к «шизофрении», была подтверждена в ходе двух исследований. При отсутствии в семье случаев заболеваний психиатрического характера в целом (Lewis и др., 1992)  и шизофренией в частности (Mortensen и др., 1999), зависимость между проживанием в городской местности и риском возникновения шизофрении все же остается. Риск возникновения шизофрении у ребенка, рожденного в городской местности в четыре раза превышает риск развития того же заболевания у ребенка, чья мать сама страдает «шизофренией».

Объяснения

Сторонний наблюдатель может прийти к выводу, что шизофрения, как и прочие проявления душевных страданий человека, вызвана, как минимум отчасти, теми лишениями и стрессом, которые влечет жизнь в обстановке бедности. Можно также предположить, что специалисты, работающие с людьми, страдающими сильными психическими расстройствами, прежде всего помогают им в плане обеспечения дохода, жилья и работы, а также выступают за проведение социальных и политических перемен с целью устранить бедность, чтобы тем самым предотвратить развитие «шизофрении» в последующих поколениях. К сожалению, но, как правило, если результаты подобных исследований не игнорируются полностью, то, обычно, прилагаются все усилия для интерпретации очевидных свидетельств «социальной каузации» таким образом, чтобы не потревожить превосходства биогенетической идеологии.

Безумие порождает бедность: «социальный дрейф», «социальный отбор» и «социальный осадок»

Популярной стратегией аргументации является заявление о том, что «шизофрения» поражает представителей всех классов в одинаковой мере, но те, кто находится на вершине экономической пирамиды, из-за болезни скатываются вниз. В этом заключается теория «социального дрейфа». Конечно же, такие явления, как переживание стресса и душевных страданий, отчужденности и дезориентации влекут за собой социальные и экономические последствия. Кроме того, если реакция человека на неблагоприятные факторы объясняется с точки зрения «психического заболевания», то это влечет еще больше последствий (см. Главу 11). Однако, использование последствий чьих-либо душевных страданий для того, чтобы отрицать или минимизировать социальные причины этих страданий, является абсурдным с научной точки зрения, а также бесполезным.

Из-за недостаточной обоснованности теории «социального дрейфа», психиатрия обратила свои взоры на другие доводы в рамках той же темы. Согласно теории «Социального отбора» (Eaton, 1980), хотя «шизофреники» не «опустились» вниз сами, все же их бедность – это результат, а не причина, их «заболевания», поскольку они имеют более низкий социальный статус, чем их родители или, что еще менее правдоподобно, поскольку они не «забрались» вверх по социальной пирамиде так высоко, как это было возможно – теория «социального осадка».

В ходе исследования в Нью-Хейвене была проверена теория «социального дрейфа». Проверялось, «действительно ли пациенты V класса скатывались до жизни в трущобах в процессе жизни», а также, исследование было направлено на то, чтобы определить насколько «шизофреники» имели тенденцию к «скатыванию вниз» по социальной лестнице.

Ни одного свидетельства подобного «социального дрейфа» не было найдено. Исследование также опровергло теорию социального отбора, поскольку 91% «шизофреников», принимавших участие в исследовании, принадлежали к тому же классу, что и их родители, а не имели более низкий статус, как предполагалось (Hollingshead и  Redlich, 1958). Одно ранее проведенное исследование, длившееся на протяжении 25 лет, также не нашло подтверждений социального дрейфа, и вывод, сделанный в ходе этого исследования, гласил: «Более высокая степень возникновения психотических расстройств, отмечаемая в бедных районах является результатом условий жизни низших социально-экономических слоев общества» (La Pousse и др., 1956). В ходе одного канадского исследования проводилось изучение классовой принадлежности участников, а  затем, через десять лет, проводилось изучение у них степени заболеваемости психиатрически нарушениями. Как выяснилось, «социально-экономический статус скорее играет роль причины по отношению к психиатрическим нарушениям, нежели наоборот» (Lee, 1976). Данный же подход с проведением исследования в разные периоды времени был задействован в Мичигане и Иллинойсе. В обоих штатах результаты говорили «в пользу социальных причин» (Wheaton, 1978).

Кроме влияния на развитие шизофрении, принадлежность к низкому «социальному классу» (при рождении или в детстве), а это «не может быть следствием шизофрении», также предрасполагает к высокой вероятности негативного исхода заболевания у людей с тяжелым психозом (Samele и др., 2001). Таким же образом было показано, что зависимость между шизофренией и жизнью в урбанизированной местности является не следствием социального дрейфа или  принадлежности к «социальным осадкам» (Dauncey и др., 1993), а скорее следствием жизни в городе (Lewis и др., 1992; Marcelis и др., 1998). Недавно проведенные исследования дают основание выделить следующие причинные факторы: стрессирующие события в жизни, социальная изоляция, перенаселенность, чрезмерная стимуляция, уровень преступности, бедность и загрязненность окружающей среды (Sharpley и др., 2001).

Бедные не подвержены большему стрессу, они просто не в состоянии справиться с ним

Еще одна стратегия заключается в утверждении, что причиной расстройств являются не лишения, сопровождающие бедность, а то, что бедные люди чрезмерно восприимчивы к воздействию стресса и не могут с ним справиться. Некоторые психиатры даже утверждают, что бедность не влечет за собой подверженность влиянию большого количества стрессоров. Исследователи, которые обнаружили десятикратные различия в уровне развития шизофрении между представителями беднейших и богатейших районов Ноттингема (Giggs и  Cooper, 1987), не увидели «никакого ключа» к причинам: «Не было выявлено никаких специфических обоснований для необычно высокого уровня стрессирующих событий» (стр. 633). Другие говорят, что «существует мало свидетельств тому, что представители более низких социальных слоев больше страдают от стресса, вызванного воздействием внешних факторов» (Rushing и  Ortega, 1979: 1192).

Нам говорят, что «любой уровень стресса скорее вызовет психическое расстройство у представителей низших социальных слоев, нежели у тех, кто  занимает более высокую классовую позицию». После следует вывод о том, что «зависимость между классовой принадлежностью индивида и шизофренией не зависит от уровня стресса, которому подвержен человек. Здесь должны быть серьезные классовые различия в том, насколько эффективно люди справляются со стрессом». В частности, бедные имеют неадекватные «представлении о социальной реальности», что характеризуется «боязливостью и подавленностью, а также фантастическим убеждением в том, что они находятся во власти сил, которые не только неподконтрольны им, но и непостижимы ими» (Kohn, 1976: 179).

Похоже, паранойя, иногда является следствием повышенной осведомленности! Тем не менее, суть здесь заключается в том, что, если у бедных людей имеется ограниченный набор методов, позволяющих им справиться со стрессом, то это всего лишь следствие их бедности.

Высказывались серьезные предположения о том, что дальнейшие исследования в данной области не следует проводить, и что исследователям следует «искать стрессы присущие всем классам, а не стрессирующие факторы, которые больше характерны для низших классов, например, такие, как события, связанные с бедностью» (Eaton, 1980). Эта явно идеологическая рекомендация не осталась незамеченной. В ходе недавно проводимых исследований отмечалось, что «Влияние общественных факторов в последнее время редко принимались во внимание при изучении проблемы шизофрении» (Bresnahan и  Susser, 2003: 8).  Именно исследователи заявляют, что «социально-экономический статус, если и имеет, то самое незначительное влияние на риск развития шизофрении», и «что убедительных результатов получено не было» (стр. 5). Другие специалисты, тем не менее, соглашаются с моим пониманием результатов исследований, а именно, что они показали влияние «как социальных причин, так и социальных процессов» (Mohler и  Earls, 2002).

«Контроль за переменными»

Другим способом минимизировать взаимосвязь между бедностью и безумием является изыскание других переменных, имеющих отношение к обоим явлениям, и последующие заявления, что без этих факторов обозначенная зависимость исчезает. В попытке понять отношения между двумя явлениями это нормальный научный процесс, но только не в случае, когда исследуемые переменные сами являются частью одного из двух явлений, о которых идет речь.

* ЛГБТ-движение признано экстремистской организацией и запрещено в России. — прим. ред.