Комплексное исследование эмоционально-поведенческих нарушений у детей с задержкой речевого развития

10 ноября 2023 года исполнилось бы 95 лет доктору психологических наук, профессору, академику РАО Виктору Марковичу Тиктинскому-Шкловскому.

***

Нарушения развития высших психических функций, в том числе речи, часто сопровождаются эмоциональными и поведенческими расстройствами, а также задержкой психоречевого развития и школьных навыков, коррекция которых требует пристального внимания медиков и педагогов. Целью данной работы явилось проведение комплексного динамического обследования детей с задержкой речевого развития для выявления патогенетических механизмов эмоционально-поведенческих расстройств.

Пациенты и методы

В группу из 30 детей, отобранных методом случайной выборки, вошли 8 девочек и 22 мальчика в возрасте от 3,5 до 5,5 года; 20 из них прошли несколько курсов медико-педагогической коррекции, обследование проводилось на каждом этапе, поэтому возрастные границы были расширены до 8 лет. У всех детей имелось специфическое расстройство развития экспрессивной речи по типу дисфазии развития (задержки темпов речевого и/или психоречевого развития); по критериям Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) — рубрики F80.1 и F80.2.

Комплексное обследование включало (с учетом возраста детей) участие педиатра, невролога, психиатра, нейропсихолога, логопеда; проводились электроэнцефалография (ЭЭГ) и ультразвуковая допплерография (УЗДГ), диагностирующая состояние сосудов головного мозга.

Применялись клинико-психологический и нейропсихологический методы исследования: беседа с ребенком и его родителями (сбор подробного анамнеза); наблюдение за поведением ребенка в процессе исследования; тестирование (восприятие сюжетных картинок, рассказ по картинкам, рисование, конструирование и т.д.).

Для проведения углубленного комплексного анализа все данные были представлены с помощью структурно-организационных схем, в основе которых лежит принцип топической диагностики; для того чтобы оценить динамику восстановления, повторный осмотр расценивался как новое наблюдение [1, 2].

Результаты исследования и их обсуждение

По данным ЭЭГ, у 4 детей были выявлены выраженные общемозговые изменения электрической активности в каудальных отделах ствола; у 26 детей были обнаружены негрубые локальные изменения электрической активности (ЛИЭА) в виде отдельных острых волн альфа- и тета-диапазона, групп тета-колебаний или острых пиков. Подобные нарушения при отсутствии заболеваний центральной нервной системы в анамнезе указывают на перинатальные поражения. Для проведения сравнительного анализа дети с ЛИЭА были разделены на 2 группы (с учетом наблюдения в динамике): 1-я группа (32 ребенка) с изменениями электрической активности в левом полушарии головного мозга и 2-я группа (16 детей) — с измениями в правом полушарии.

Достоверные различия групп с преобладанием изменений электрической активности в одном из полушарий (по анамнестическим, неврологическим, психопатологическим, нейропсихологическим, ЭЭГ- и УЗДГ-данным) подробно проанализированы в нашей работе [3].

При сопоставлении данных использовались только являющиеся характерными признаки и симптомы, т.е. встречающиеся более чем в 50% случаев в одной из групп.

В табл. 1 приведены данные о топографии локальных изменений электрической активности по результатам инструментальных исследований. Как видно из табл. 1, у детей 1-й группы страдают преимущественно центральные и центрально-теменные отделы, а у детей 2-й группы — затылочно-теменно-задневисочные отделы мозга; там же (по данным УЗДГ и транскраниальной диагностики (ТКД)) отмечено снижение кровотока в бассейне левой внутренней сонной артерии у детей 1-й группы; у детей 2-й группы кровоток в правой внутренней сонной артерии изменен не был (ветви сонной артерии обеспечивают кровоснабжение прецентральных и постцентральных отделов мозга).

Как видно из табл. 2, выявленные особенности топографии ЛИЭА связаны с характером осложнений пренатального периода и при рождении, а также с их последствиями, ведущими к нарушениям развития различных отделов мозга в онтогенезе: для матерей детей 1-й группы были характерны угроза прерывания беременности и преждевременные роды, что позволяет предположить патогенетическое значение внутриутробной гипоксии во время 2-й половины беременности и преждевременных родов, поскольку процесс созревания центрально-теменных отделов мозга начинается в возрасте плода 7 и 5 мес соответственно [4]. Дополнительным фактором риска у детей 1-й группы были осложнения, связанные с интенсивным ручным пособием при родах, что, согласно нашим данным, сопровождается нарушением кровообращения преимущественно в левом полушарии.

Во 2-й группе среди основных факторов риска оказались асфиксия при рождении и экстренное кесарево сечение, которые вызывают тяжелые расстройства на микроциркуляторном уровне и могут приводить к нарушению развития мозговых артерий. У всех детей этой группы отмечалось снижение кровотока в мозговых артериях (в 1-й группе только у 50%), что, возможно, связано с более мощной системой кровоснабжения левого полушария, располагающей большими возможностями для компенсации.

Более частая локализация изменений электрической активности в каудальных отделах у детей 2-й группы, возможно, связана со сроками созревания проводящих путей зрительной и слуховой систем; так как этот процесс начинается сразу после рождения ребенка, то логично предположить, что осложнения в родах могут сказываться на функциональном состоянии затылочно-височных областей мозга [4].

Для оценки влияния локализации поражения структур полушарий на состояние высших психических функций и, в частности, на формирование речи и памяти было проведено сравнительное нейропсихологическое обследование выделенных нами групп детей с задержкой речевого развития [3]. Оценка нарушений высших психических функций проводилась по 3-балльной системе: 0 — норма; 1 — легкое: задание выполняет замедленно или с опорой на речь, ошибки исправляет сам; 2 — средней тяжести: задание выполняет с ошибками, ошибки исправляет частично и с посторонней помощью; 3 — грубое: выраженные нарушения при выполнении задания, коррекция невозможна. При необходимости использовались промежуточные оценки: 1–2, 2–3.

Как видно из табл. 2, изменения электрической активности в премоторных (прецентральных) отделах левого полушария характеризовались трудностями динамического праксиса и недостаточностью кинетической основы речи, связанными также с характером нарушений развития отделов мозга в онтогенезе; недостаточность зрительного гнозиса, слухового неречевого гнозиса и пространственной организации восприятия и движений правополушарного генеза чаще встречались у детей 2-й группы. Интерес представляет тот факт, что во 2-й группе также чаще выявлялись случаи нарушения слухоречевой и номинативной памяти, которые являются левополушарными функциями. Естественно предположить, что нарушения гностических функций правого полушария оказывают влияние на формирование слухоречевой и номинативной памяти, так как развитие памяти у детей опирается на целостное восприятие окружающего мира (в обеспечении этих функций правое полушарие играет ведущую роль).

При исследовании речи оказалось, что во всех случаях, за исключением речевых автоматизмов, несмотря на локализацию изменений электрической активности в разных отделах мозга и в разных полушариях, количество детей с нарушениями различных аспектов речи в обеих группах существенно не различается, что совпадает с данными других исследователей; таким образом, нарушения различных аспектов речевой функции не зависят от топографии ЛИЭА.

Все изложенные выше факты свидетельствуют об участии различных структур мозга в формировании речевой функции, по крайней мере, на начальных этапах ее развития. Несмотря на выявление морфологических и морфофункциональных различий между полушариями уже в пренатальном и раннем постнатальном периодах онтогенеза, признаки латерализации речевых процессов проявляются у здоровых детей в возрасте от 2 до 5 лет [5, 6].

Анализ эмоциональных и поведенческих нарушений детей также проводился с учетом приведенного выше разделения на группы; дети с очаговыми изменениями в обоих полушариях рассматривались отдельно.

Эмоционально-поведенческое состояние ребенка оценивалось по адаптации к окружающей обстановке и социальной среде; общему фону настроения и эмоционального реагирования; уровню выполнения предложенных заданий и реагированию на трудности их выполнения; скорости истощения нервной системы. Использовалась 3-балльная система оценок: 1 — легкие отклонения, 2 — отклонения средней тяжести, 3 — выраженные отклонения, а также промежуточные оценки 0–1, 1–2, 2–3.

Распределение оценок трудности адаптации к окружающей обстановке у детей представлено на рисунке. Детей с выраженными и средней тяжести трудностями адаптации было больше во 2-й группе; в целом состояние детей этой группы по всем изученным параметрам было более тяжелым; результаты медико-педагогической коррекции в этой группе также были ниже.

У детей наблюдались разнообразные аффективные нарушения, как при оценке состояния эмоциональной сферы (эмоциональная пассивность, безразличие, усиление эмоций, эйфория, напряженность, страхи, тревожность, извращение эмоций, эмоциональная лабильность), так и при оценке эмоциональных реакций и поведения (неадекватность, инфантильность, холодность, ранимость, чувствительность, невыдержанность, устойчивость к внешним воздействиям, замкнутость, заторможенность и др.).

В раннем возрасте нередко на первый план выступали невропатические расстройства: повышенная возбудимость, дисфункция вегетативных реакций, нарушенный сон (подчас с извращением чередования сна и бодрствования), пониженный аппетит, чувствительность к любым внешним воздействиям, эмоциональная неустойчивость, перепады настроения, двигательная расторможенность, суетливость; были заметны черты личностной недостаточности в виде импульсивности, слабого чувства дистанции, сниженного самоконтроля.

Чтобы сопоставить аффективные нарушения у детей, все характеристики, отмеченные в процессе обследования, были сгруппированы в следующие типовые категории: для эмоционального фона — тревожность (характеризуется низким порогом возникновения реакции тревоги), сенситивность (боязнь новых ситуаций); эмоциональная лабильность (неустойчивость нервных процессов), повышенная возбудимость; уплощенность (эмоциональная пассивность, апатия); для реагирования — инфантильность (сохранение в психике и поведении особенностей, присущих более раннему возрасту); невыразительность (заторможенность, замедленность), протест (агрессивность, возбудимость), замкнутость (дети с элементами аутичности) [7]. Если у ребенка фиксировалось несколько характеристик, то учитывались одна или две преобладающие. В табл. 3 приведено распределение типов эмоционального фона у детей, а в табл. 4 — распределение типов реагирования.

Как видно из табл. 3, 4, у детей 1-й группы чаще отмечались адекватный, уплощенный и возбудимый варианты эмоционального фона в сочетании с адекватным и инфантильным реагированием; у детей 2-й группы — тревожный эмоциональный фон и невыразительное реагирование. Тревожный эмоциональный фон встречается также и у детей 1-й группы, а протестное реагирование встречалось в обеих группах с приблизительно одинаковой частотой.

У детей 1-й группы при комплексной медико-психолого-педагогической коррекции отмечались положительная динамика восстановления эмоционально-поведенческой сферы и хорошая адаптация к окружающей социальной среде в отличие от детей 2-й группы, у которых процесс адаптации оставался затрудненным.

Используемое распределение на группы согласуется с представлениями других авторов о типах незрелости эмоциональной сферы [8–11]. При этом тип психической неустойчивости (дети чрезмерно отвлекаемые, фон настроения у них повышен, шумные, подвижные, общительные, агрессивные, импульсивные, внушаемые) был характерен для 1-й группы детей.

Тип психической тормозимости (дети плаксивы, тревожны, медлительны, заторможены, робки, боязливы, нерешительны, долго привыкают к учебным учреждениям, избегают активных, шумных игр), а также более выраженные эмоциональные нарушения, связанные с проявлениями энцефалопатии (цереброастенический синдром, психомоторная возбудимость или тормозимость, гиподинамия, аффективные расстройства), оказались характерны для 2-й группы детей.

К основным факторам, влияющим на формирование эмоционально-поведенческих расстройств, относятся как внутренние — состояние отделов мозга, обеспечивающих формирование эмоциональных функций и контроль над их реализацией, так и внешние — влияние окружающей социальной среды, для маленьких детей это в первую очередь семья.

Детский психиатр оценивал отношение к ребенку в семье как хорошее, удовлетворительное, неудовлетворительное и плохое, исходя из собственных наблюдений и рассказов взрослых.

К 50% детей из 2-й группы и к 35% из 1-й имело место неудовлетворительное или плохое отношение в семье; 6 из 7 детей 2-й группы имели трудности с адаптацией при неблагополучных семейных отношениях; среди детей 1-й группы проблемы социальной адаптации не были связаны с отношениями в семье. Таким образом, неблагополучные семейные отношения оказывают отрицательное влияние в основном на тревожных детей с невыразительными (заторможенными) эмоциональными реакциями.

Действительно, следует ожидать, что эмоционально-поведенческое состояние при отрицательном внешнем воздействии будет ухудшаться, приводя к усилению невротических проявлений. В то же время у детей с адекватными, протестными и инфантильными реакциями за счет возбудимого, вспыльчивого поведения уменьшается внутреннее эмоциональное напряжение, что в меньшей степени приводит к невротическим расстройствам.

Помимо внешних психогенных факторов, большое влияние на эмоционально-поведенческое состояние оказывают наличие и выраженность резидуально-церебральной недостаточности [5, 12, 13].

В табл. 5 приведена оценка функционального состояния структур мозга, связанных с формированием эмоционально-аффективной сферы (медиобазальные отделы и гипоталамус) и контролем за реализацией эмоциональных реакций (префронтальные лобные и стволовые отделы) [12, 14].

Мы сочли возможным расценивать характер нарушения эмоций и эмоционального реагирования, а также нарушение динамических характеристик деятельности (импульсивность, отвлекаемость) как показатели, косвенно отражающие состояние медиобазальных отделов; нарушения эмоций в виде приступов страха, тревоги, агрессии, сопровождаемые вегетативной симптоматикой, — гипоталамуса; недостаточность общей психической активности (снижение инициативы, инертность, замедленный темп деятельности, нестойкость мотиваций) — префронтальных лобных отделов коры мозга; нарушение психической активности (в основном истощаемость, которая проявляется во всех сферах деятельности, и прежде всего, в нарушении внимания) — стволовых отделов мозга [12, 15, 16]. Как видно из табл. 5, нарушение эмоционально-поведенческого состояния у детей 1-й группы определяется преимущественно дисфункцией гипоталамуса, что согласуется с данными о недостаточности вегетативной нервной системы и изменениями электрической активности мозга диэнцефального генеза; нарушения психического состояния детей 2-й группы оказались связанными с недостаточностью медиобазальных отделов мозга, а также префронтальных лобных и стволовых отделов, осуществляющих функции регуляции и контроля психической активности.

Выводы

В результате комплексного динамического обследования детей с задержкой речевого развития были выдвинуты предположения о патогенетических механизмах, лежащих в основе эмоционально-поведенческих расстройств. Ведущее значение имеет резидуальная органическая церебральная недостаточность, обусловленная воздействием на мозг повреждающих факторов в пре- и перинатальном периодах. Повреждения медиобазальных, префронтальных лобных и стволовых отделов мозга (характерные для детей с локальными изменениями электрической активности правого полушария) приводят к более выраженным и стойким нарушениям эмоционально-поведенческой сферы; дети испытывают большие трудности при социальной адаптации и хуже поддаются медико-педагогической коррекции, чем дети с локальными изменениями электрической активности левого полушария и дисфункцией гипоталамуса. Характер эмоционально-поведенческих расстройств ребенка зависит как от очаговых изменений, так и от дисфункции определенных отделов мозга. Неблагоприятная семейная обстановка оказывает влияние, главным образом, на детей с изменениями электрической активности правого полушария. Распространенность эмоционально-поведенческих расстройств и вероятность развития социальной (в том числе и школьной) дезадаптации достаточно высоки, что обусловливает необходимость ранней диагностики и разработки дифференцированных методов лечения и коррекции, включая работу с родителями.

Литература

1. Лукашевич И.П., Мачинская Р.И., Фишман М.Н. и др. Структурная организция медицинской информации для установления диагноза в детской неврологии. Мед. техника 1995; 2: 3–9.
2. Бейли Н. Статистические методы в биологии. М.: Изд. иностр. лит.; 1962; 260.
3. Шкловский В.М., Лукашевич И.П., Мачинская Р.И. и др. Некоторые патогенетические механизмы нарушения развития речи у детей. Дефектология, 2001; 2: 20–7.
4. Бадалян Л.О. Детская неврология. М.: Медицина; 1984; 575.
5. Симерницкая Э.Г. Мозг человека и психические процессы в онтогенезе. М.: Изд-во МГУ; 1985; 200.
6. Brain lateralization in children; developmental implications. Ed. by Dennis, Molfese, Sidney, Segalowitz. N.Y.; 1994.
7. Психология. Словарь. Под ред. А.В. Петровского и М.Г. Ярошевского. М.; 1990; 495.
8. Ковалев В.В. Психиатрия детского возраста. М., Медицина; 1985; 559.
9. Лебединская В.В. Нарушение психического развития у детей. М.: Изд-во МГУ; 1985; 168.
10. Марковская И.Ф. Задержка психического развития. М.; 1993; 198.
11. Осипенко Т.Н. Психоневрологическое развитие дошкольников. М.: Медицина; 1996; 289.
12. Симонов П.В. Эмоциональный мозг. М.: Наука; 1981; 215.
13. Flor-Henry P. Cerebral basis of psychopathology. Wright, Boston etc., 1983. Child neuropsychology. Ed. by Y.E.Obrzot. N.Y.: Acad. Press; 1986: 2.
14. Экспериментальная нейрофизиология эмоций. Под ред. А.В. Вальдмана. Л.: Наука; 1972; 270.
15. Дмитрова Е.Д., Лукашевич И.П., Шкловский В.М. Обучающе-диагностическая система для исследования высших психических функций детей. Практическая психология и логопедия 2005; 1 (12): 5–13.
16. Мачинская Р.И., Семенова О.А. Особенности формирования высших психических функций у младших школьников с различной степенью зрелости регуляторных систем мозга. Журн. эволюц. биохим. и физиол. 2004; 40 (5): 527–35.

Источник: Шкловский В.М., Лукашевич И.П., Руднева О.В. Комплексное исследование эмоционально-поведенческих нарушений у детей с задержкой речевого развития // Вопросы практической педиатрии. 2006. Том 1. №3. С. 41–45.

Фото: сайт факультета психологии МГУ им. М.В. Ломоносова