Психотерапия и клиническая психология в России — вместе в светлое будущее

Доклад Сергея Михайловича Бабина, доктора медицинских наук, врача психотерапевта высшей категории, профессора кафедры психотерапии, медицинской психологи и сексологии Северо-Западного государственного медицинского университета им. И.И. Мечникова, президента Российской психотерапевтической ассоциации, «Психотерапия и клиническая психология в России — вместе в светлое будущее» прозвучал на заседании «Актуальные проблемы и направления развития психотерапии и медицинской психологии», которое состоялось на VII Съезде психиатров России «Интердисциплинарный подход к коморбидности психических расстройств на пути к интегративному лечению».

Я хочу начать с цитаты Бориса Дмитриевича Карвасарского, моего учителя, нашего общего учителя: «Ожидается, что новое столетие станет временем сближения и взаимопотенцирования разных наук и областей социальной практики. В медицине это коснется более тесного сближения с психологией, а исход этого процесса в меньшей степени будет зависеть от новых теоретических моделей, чем от позиции каждого врача, который сумеет в своем пациенте увидеть не только страдающего человека, но и уникальную личность, болезнь которой преломляется через ее неповторимый опыт и историю жизни». Это было сказано в начале нашего века, в работе 2001 года. Безусловно, это описывает и нынешний, достаточно сложный период развития психотерапии.

25 лет назад Борисом Дмитриевичем была создана первая ассоциация профессиональных психотерапевтов — Российская психотерапевтическая ассоциация. На протяжении всех этих лет мы совместными усилиями, в том числе с клиническими психологами, пытались развивать психотерапию и клиническую психологию. За эти годы подход и позиция Ассоциации по различным вопросам менялись одновременно с изменениями социальной ситуации.

Процитирую Аллу Борисовну Холмогорову: «Относительно статуса психотерапии существуют четыре позиции:

1. междисциплинарная пограничная между медициной и психологией область знания,
2. часть клинической психологии,
3. часть медицины,
4. независимая профессия».

Разные авторы поддерживают разные точки зрения, в разных странах на законодательном уровне приняты различные модели психотерапии. Надо понять, где мы находимся сейчас и куда движемся, в каком направлении нам следует строить свою работу.

Сергей
Михайлович
Бабин

Саммит психологов

Панельная дискуссия

От рефлексии — к действию! От обретения смыслов — к созиданию будущего!

Как год пандемии с его утратами, испытаниями и запретами повлиял на человечество?

июнь 2021

Подробнее

Соотношение психотерапии с общей медициной и с психиатрией, в частности, — на мой взгляд, это частный случай соотношения естественнонаучного и гуманитарного знания, соотношение Humanities и Sciences, описание которого восходит ко второй половине XIX века. Это разница между объясняющими и понимающими науками (В. Дильтей), номотеническими и идеографическими науками (В. Виндельбанд, К. Ясперс). В медицине врач выступает в роли эксперта, это монологическая наука, а психотерапия построена на диалогических принципах, на интерсубъективной структуре назначения. Психотерапия, вне зависимости от тех или иных направлений, опирается на герменевтические основания, на понимание и придание смысла, поэтому она достаточно сложно уживается в общей медицине в целом и в психиатрии, в частности.

Я ссылаюсь на работы А.Б. Холмогоровой, В.К. Зарецкого, которые рассматривают психотерапию как неклассическую науку. Если в классических, естественнонаучных дисциплинах смысл научной деятельности — это открытие объективной истины, единственно верного знания, то сама идея неклассической науки говорит о том, что исследователь, включенный объект, меняет результаты полученного знания, они меняются в процессе нашей деятельности. Классическая наука изучает устойчивые природные явления, ее объект — неизменный, относительно устойчивый. Психотерапия как неклассическая наука имеет дело с объектами, меняющимися в процессе самой этой деятельности: любое наше взаимодействие с конкретным человеком меняет его в процессе прохождения психотерапии.

Сама идея психотерапии становится все более и более популярной. Известна фраза американских гештальтистов И. и М. Польстеров: «Терапия слишком хороша, чтобы ограничиваться лечением», но ее можно переделать как: «Психотерапия слишком хороша, чтобы отдавать ее психотерапевтам». Психотерапией занимается огромное количество специалистов — это и психологи, и психоаналитики, и психиатры, а не только психотерапевты. Идея, что мы можем ограничить психотерапевта тем, что он обязательно должен быть «врачом-психотерапевтом», является бессмысленной. Вряд ли это в той или иной форме сдержит развитие психотерапии как области деятельности, которая расширяется на наших глазах последние 100 лет.

Следует отметить особенности культуры, в которой, как писал Ф.Е. Василюк, возможно развитие психотерапии как особого института. До этого Мишель Фуко говорил о «человеке психологическом», который возник фактически на наших глазах в конце XIX — начале XX века. Мы можем вспомнить Осипа Мандельштама: «Читателя! Советчика! Врача! На лестнице колючей разговора б!» Эти слова только подтверждают известную мысль, о которой многие писали, что творческие люди лучше понимают, лучше могут формулировать ту социальную, общественную ситуацию, которую ученые-исследователи описывают уже постфактум.

Психотерапия возникла относительно недавно. Вслед за Томасом Зацем мы можем задаться вопросом: «А насколько она будет устойчива? Сохранится ли она в будущем?» На пленарном заседании Съезда психиатров России Петр Викторович Морозов цитировал одну из руководительниц Всемирной организации здравоохранения, которая отвела психиатрии 10 лет существования. Это довольно любопытный и дискутабельный вопрос, но такой же можно поставить и о психотерапии: мы сохранимся как специальность, как область деятельности или растворимся в этом психологическом человеке, в каких-то практиках, которые станут настолько распространенными, что трудно будет говорить о какой-то специальности? Довольно много вопросов ставит перед нами само развитие социума.

Ф.Е. Василюк и коллеги в работе «Методология психологии: проблемы и перспективы» писали: «В пределе психотерапия должна стать для общей психологии не «смежной дисциплиной», не «областью приложения», не «экспериментальной площадкой», а самобытной ее отраслью, важнейшим общепсихологическим методом». Это показывает, что не только психотерапия заинтересована в клинической, медицинской психологии, но и медицинская психология по-новому воспринимает психотерапию, а не только как один из существующих прикладных методов.

Психотерапия, на мой взгляд, сейчас находится между Сциллой и Харибдой: между растворением, с одной стороны, в медицине, а с другой стороны, в ненаучных, непсихологических, нерациональных, неисследованных методах и техниках. Каким образом нам пройти эти две достаточно серьезные угрозы?

Что происходит в медицине? Зураб Ильич Кекелидзе приводит анализ кадров психиатрической службы, в том числе, врачей психотерапевтов с 2017 по 2019 год. Данные снижаются по всем показателям: по числу внештатных должностей, по числу занятых, по укомплектованности. У нас нет цифр последних двух лет, статистика обрабатывается с опозданием, но понятно, что ситуация не улучшилась, а, скорее всего, ухудшилась. В этом смысле уникальная ситуация с наличием специальности «врач психотерапевт» в Советском Союзе и Российской Федерации находится под угрозой: мы видим существенное сокращение этих специалистов.

Безусловно, существует проблема с законодательством. Существуют полярные концепции — психотерапия как медицинская деятельность или самостоятельная научная дисциплина и независимая свободная профессия («Страсбургская декларация о психотерапии»). Все мы свидетели бесконечных законопроектов — на моей памяти было штук пять, — которые ни к чему не приводят. На мой взгляд, мы жизненно нуждаемся в законодательном оформлении психотерапевтической практики и психотерапевтической деятельности.

Несмотря на все опасения в профессиональной среде, на мой взгляд, та работа, которая была проведена командой под руководством Юрия Петровича Зинченко, значительно улучшила первоначальный вариант законопроекта о психологической помощи и психологической деятельности. Мы благодарны Российскому психологическому обществу и Санкт-Петербургскому психологическому обществу — мы вместе принимали участие в соответствующем обсуждении этого законопроекта, и некоторые наши предложения были учтены. До сих пор не утвержден проект профессионального стандарта «Врач психиатр», он существует в разных формах. Ждем, что Министерство здравоохранения утвердит проекты профессионального стандарта «Медицинский психолог» и «Нейропсихолог».

При этом с этого года действует ФГОС ВО (3++) для специалистов направления «Клиническая психология», в котором введено понятие неврачебная психотерапия как вид профессиональной деятельности клинического психолога. Да, это образовательный стандарт, он не распространяется на систему здравоохранения. Но, тем не менее, эта реальность продвигается, включается в нормативные документы.

Было бы замечательно, если бы различные структуры, которые занимаются подготовкой тех или иных нормативных актов, взаимодействовали друг с другом, согласовывали наше общее движение, чтобы мы, как минимум, не противоречили друг другу.

Известна рекомендация Европейской комиссии 2018 г., где декларируется: «Психотерапевтам не требуются академические степени в психологии или медицинская квалификация в психиатрии. Это самостоятельная профессия от психологии, психиатрии и консультирования» (автоматический перевод). Это не значит, что эта профессия не требует иного образования, профессиональные стандарты достаточно жесткие. Рекомендации Еврокомиссии не являются обязательными для участников Евросоюза, но, тем не менее, это показывает направление движения ЕС. Германия — одна из последних крупных стран, которая внесла изменения в закон о психотерапии, действовавший на протяжении 15 лет. Достаточно существенные изменения следовали рекомендации Еврокомиссии. Мы можем также ориентироваться на эти документы.

Карл Ясперс писал: «Цель психотерапии определяется мировоззренческими соображениями, и уйти от этого невозможно… но нам не дано разработать такую психотерапию, в которой не было бы ничего, кроме чистой медицины, и которая в самой себе содержала бы собственное обоснование». Безусловно, это накладывает неизбежные ограничения на существование медицинской модели психотерапии.

Ясперс цитировал Виктора Эмиля фон Гебзаттеля: «Несомненно, стоит стремиться к жизни без страха; но вовсе не очевидно, что стоит стремиться к такой жизни, из которой была бы изгнана тревога… Кажется, что большие массы людей, особенно в наше время, живут, не испытывая тревожных ощущений, и причина этого состоит в полном отсутствии у них какого бы то ни было воображения, в сердечной «черствости». Такая свобода от тревоги есть не что иное, как оборотная сторона почти полной потери свободы вообще». Это показывает сложность психотерапии, потому что медицинская модель требует освобождения от тревоги и страха, если мы рассматриваем это как симптом, но мировоззренческая модель говорит об обратном. В какой-то степени современная ситуация с пандемией возвращает нас к этой мысли Гебзаттеля.

Таким образом, психотерапия в настоящий момент существует как самостоятельная медицинская специальность с тем или иным образованием в психиатрии. Вы знаете, что действующий приказ по номенклатуре фактически уравнял психотерапию, психиатрию, наркологию, сексологию. Соответственно, по приказу о номенклатуре, не требуется психиатрического образования, но действующий приказ по психотерапии требует образование: два приказа Минздрава противоречат друг другу. Это доказывает необходимость пересматривать приказы, которые существуют долгие годы.

Психотерапия как легитимная деятельность медицинского психолога — это минимальная программа, к которой мы должны идти.

Например, Министерство образования уже фактически ее реализовывает. Должна вестись постепенная унификация образования в области психотерапии (психологического и медицинского). Программа максимум — психотерапия как самостоятельная специальность. Возможно, это длительный путь, который вряд ли может быть завершен завтра, но, повторюсь, мы должны понимать, где сейчас находимся и куда идем.

Процитирую из упомянутой монографии Ф.Е. Василюка и коллег: «Таким образом, проблема, в которой решается судьба отечественной психологической традиции, состоит в том, удастся ли методологический «брак» между психологической наукой и психотерапией, потому что от этого во многом зависит, удастся ли преодолеть схизис между психологической наукой и психологической практикой вообще». Именно поэтому тема моего доклада звучит довольно оптимистично: мы должны вместе идти в светлое будущее, чтобы «чемодан российской психотерапии» не был брошен по дороге, потому что его тяжело нести в одиночку, возможно, совместными усилиями нам удастся это сделать.