Клиническая классическая психотерапия: сущность и методы

Запись к лекции «Существо клинической классической психотерапии» Марка Евгеньевича Бурно, доктора медицинских наук, профессора, вице-президента Общероссийской профессиональной психотерапевтической лиги, автора и основателя отечественного психотерапевтического метода-школы «Терапия творческим самовыражением М.Е. Бурно».

Краткое определение направления

Клиническая классическая психотерапия — направление психотерапии, которое развивается с начала 20 века на Западе и в России, но особенно в России. Это естественно-научная психотерапия. Она по своему мироощущению (мировоззрению) неотделима от клинической классической гиппократовой медицины (Поль Шарль Дюбуа, Эрнст Кречмер, Александр Иванович Яроцкий, Семён Исидорович Консторум). Здесь лечебные приёмы проникнуты клиницизмом. Т.е., во-первых, отправляются не от психологической теории, концепций (в психологически-теоретическом понимании), а — более или менее строго — от клинической картины душевного расстройства. Во-вторых, клиницист-психотерапевт «читает» в клинической картине борьбу организма с внешней и внутренней (в т.ч. наследственной) вредоносностью, стихийно-лечебную, защитно-приспособительную «работу» природы души и помогает природе, по возможности, «лечить» совершеннее.

К клинической классической психотерапии относятся все психотерапевтические методы (гипноз, рациональная психотерапия, терапия творчеством и т.д.), если только они проникнуты клиницизмом.

Теперь подробнее о клиницизме

Клиницизм требует от психотерапевта, прежде всего, постижения, осмысления в диагностико-клиническом духе (расстройства понимаются естественно-научно как защитно-приспособительные процессы) клинической классической психиатрии (в отличие, например, от психиатрии психоаналитической) и также постижения классической, естественно-научной, кречмеровской, медицинской психологии (в отличие от теоретических психологических концепций).

Так, в случае обсессивно-компульсивного (навязчиво-принудительного) синдрома с принуждением к выполнению каких-либо досадных, изнуряющих навязчивых действий (при полном понимании их унизительной бессмысленности, «глупости», ненужности) природа «подсказывает» свои способы защиты-приспособления, иные, нежели при депрессивных тревогах, при болезненных, мучительных сомнениях. Иная здесь, нежели в психастенических, психастеноподобных случаях, и клиническая личностная, часто строго педантическая, почва — ананкастическая, ананкастоподобная. Из неё вырастают компульсивные (принуждающие) обсессии. Эта почва превращает страдание, по существу, в основном, не в страдание души самой по себе, а в тревожное страдание как бы по поводу «слома механизма», возникшей беспомощности души, неспособности владеть собою (хотя и в пределах своей воли). И надобно «убежать», отвлечься острой сменой жизни от этого страдания, «выключить» его, как-то переключиться, натренироваться. Убежать в экзотическое путешествие, переехать жить в другую, необычную страну, обрести небывалые будоражащие душу ощущения. И, конечно же, тут помогают разнообразные психотерапевтические когнитивно-поведенческие методики-упражнения. Этими методиками у меня всю жизнь, к сожалению, не было охоты заниматься. Направлял пациентов к когнитивно-поведенческим психотерапевтам (в т.ч. к психологам). При всём том, что когнитивно-поведенческие методики, хотя и основываются на собственных концепциях, порою близки к клиницизму.

Там же, где, в основном, страдает сама душа в своей сложной глубине, помогаем, прежде всего, сердцем, внятным серьёзным разъяснением, терапией творчеством, проникнутой клиницизмом. Ананкастам (ананкастоподобным) последнее обычно не так важно. Ананкастические и психастенические расстройства — разные состояния, за исключением некоторых сложных, смешанных (например, педантически (ананкастически)-аутистических) случаев.

Ананказм (навязчивость), в классическом понимании Карла Вестфаля, и патологическое (болезненное) сомнение (Арнольд Пик, Пётр Борисович Ганнушкин) — два разных способа душевно-природного приспособления к аморфной тревоге. Тревога, в свою очередь, — приспособление к другим трудностям. Психастенический способ — анализирующе-конкретизирующий, тревожно-сомневающийся природный способ. Вот возникло у тревожного психастеника «подозрительное», с его точки зрения, образование на коже. Возникло острое тревожное состояние «нагрянувшей опасности». «Рак?» Консультации дерматологов, онколога («это безобидная бородавка») не дают пациенту покоя. В ответ на продолжающуюся тревогу («врачи могут ошибаться») природа побуждает психастеника в этой его тревоге анализировать, сомневаться, размышлять, правы ли дерматологи, онколог. «Не рак ли всё-таки?» И мы помогаем психастенику разобраться в себе разъяснениями, пояснением, что психастеническая характерологическая тревога вот так «горько», но по-своему лечебно конкретизирует непонятность-опасность. «Рак?» В результате конкретизации «вероятность рака» — лучше страшной неопределённости. Это уже какая-то определённость. Пусть неубеждённость, а только сомнение, болезненное сомнение. «Вероятная, горькая сомневающаяся определённость» — и к тому же неверная. Но она всё же смягчает тревожную паническую неопределённость, беспредметность, от которой неизвестно, куда бежать. «Вероятная определённость», даже плохая, лучше паники. Теперь, говорим мы психастенику, «плохую сомневающуюся определённость» специалисты (дерматологи, онколог) вырвали с корнем. Итак, опасности нет потому-то и потому-то. Этот рассказ пациенту о происхождении его болезненного тревожного сомнения нередко оказывается психотерапевтически очень важным, действующим.

Конечно, пора успокоиться, но ведь встревожитесь снова по какому-то другому пугающему поводу. Остаётся войти с помощью психотерапевта или без него в какую-то пожизненную творческую увлечённость. Чаще в таких сравнительно тяжёлых случаях этой увлечённости жизнью нет, но психастеники обычно к ней подспудно, даже стесняясь, предрасположены. И здесь мы, вместе с пациентом, опираемся, более или менее подробно, на те природные душевные особенности, которые направляют самолечение творческим самовыражением. Тут своя бездна психотерапевтических приёмов. Жизнь в творческом вдохновении серьёзно смягчает светлым смыслом хроническую психастеническую (психастеноподобную) тревогу.

Совсем по-другому выглядит работа в ананкастических случаях с подобным ипохондрическим сюжетом. Ананкастическое природное приспособление здесь — тоже конкретизация аморфной панической тревоги, но педантическая конкретизация. Тревожная конкретная ипохондрия педантически «припечатывается» к тоже несчастному страдальцу. Он, в отличие от психастеника, в типичных случаях не сомневается в том, что это в самом деле «безобидная бородавка», но не может отделаться от истинно навязчивой тревоги за неё. Ананказм мучает его этой навязчивой тревогой с бесконечным хождением к специалистам. Мучает, заслоняя собою жизнь. И психотерапевтическая помощь, в основе своей, здесь обычно направлена если не на возможную яркую перемену жизни (в том числе, тоже творческую, но часто научно-педантическую увлечённость), то на психотерапевтически техническое сражение с ананказмом.

Ганнушкин тонко заметил, что навязчивость образуется подобно привычке: она есть как бы «своеобразный педантизм», перешедший здоровую грань. Поэтому, думается мне, пусть энергия педантизма тратится на здоровое педантическое дело, нежели на выращивание навязчивостей на педантической почве.

Так вижу дело и по опыту практической работы.

В случаях тягостных упорных ипохондрических тревог необходимо лекарственное подкрепление.

Вот так, по возможности, всё направляется в клинической классической психотерапии по-разному, согласно клинике, особенностям самолечебной силы самой природы. Это и есть психотерапевтическое прислушивание к защитно-приспособительной работе самой природы. Но мудрая природа, конечно же, — и стихия. Дело врача, созданного Природой и Обществом, постоянно совершенствовать природное самолечение. Совершенствовать в соответствии с прежними научными открытиями, духовной культурой, но поклоняясь Природе. В одном случае хирургической операцией удалить у больного человека сумку с гноем (кладбище вредоносных микробов, уничтоженных самим организмом-природой). В другом — отправляясь от внутреннего природного подспудного побуждения хронического депрессивного больного к самоспасительному самовыражению в депрессивном мраке, умело-психотерапевтически выработать у него творческое вдохновение, смысл жизни, спасающие от самоубийства.

Литература

1. Бурно М.Е. Клиническая психотерапия. Изд. 2-е, доп. и перераб. М.: Академический проект; Деловая книга, 2006. С. 362–374, 388–404.
2. Бурно М.Е. Клинический театр-сообщество в психиатрии (руководство для психотерапевтов, психиатров, клинических психологов и социальных работников. М.: Академический проект; Альма Матер, 2009. С. 13–75.
3. Бурно М.Е. Терапия творческим самовыражением (отечественный клинический психотерапевтический метод). 4-е изд., испр. и доп. М.: Академический проект; Альма Матер, 2012. С. 238–240, 425–437.
4. Бурно М.Е. Терапия творчеством и алкоголизм. О предупреждении и лечении алкоголизма творческими занятиями, исходя из особенностей характера. Практическое руководство. М.: Институт консультирования и системных решений; ОППЛ, 2016. С. 28–32.
5. Бурно М.Е. О характерах людей (Психотерапевтическая книга). Изд. 7-е , испр. и доп. М.: Институт консультирования и системных решений; ОППЛ, 2019. С. 77–87.
6. Ганнушкин П.Б. Избранные труды. М.: Медицина, 1964. С. 221–224.
7. Каннабих Ю.В. К вопросу о так называемом неврозе навязчивых состояний // Советская психоневрология. 1935. № 6. С. 58–68.