14 марта празднует день рождения Марк Евгеньевич Бурно — доктор медицинских наук, профессор, автор и основатель отечественного психотерапевтического метода — школы «Терапия творческим самовыражением М.Е. Бурно». В статье он рассказывает об истории психотерапии.

Дореволюционная российская интеллигенция природой своей души была более склонна не к идеалистическому, а к естественно-научному мироощущению. Это особенно сказалось в нашей литературе, в искусстве, в науке 19-го века. В сравнении с культурой Запада, русский интеллигент с его чувством земной вины перед обездоленными — самобытное духовное богатство России. Русская психологическая проза, живопись, музыка, художественный театр, медицина [3, с. 757-767]. Достоевский и Толстой религиозным, но, в то же время, пронзительно реалистическим, углублённо-земным, человечным страданием за униженных нарушали мировое христианство.

Дефензивная (переживающая свою неполноценность) душа нашего терпеливого народа и в 20-м веке была сгущена в творчестве не только глубоких наших писателей (Андрей Платонов, Валентин Распутин), но и глубоких психотерапевтов (Яроцкий, Консторум).

Французский философ, историк искусства Ипполит Тэн (1828–1893) первым ясно рассказал о том, как в голосе художника слышатся звуки участвовавшей в создании его творений духовной среды, говор его народа [13]. См. об этом и в предисловии В. Головина к этой книге Тэна. В основных предложенных, предлагаемых психотерапевтами лечебных приёмах также улавливаются, слышатся особенности переживаний пациентов, побуждающих психотерапевтов к применению именно такого рода помощи. Помощи, которую просит душа пациента. В России эта была и есть прежде всего клиническая классическая психотерапия (ККП) [1–7].

Психотерапия, отправляющаяся в своих земных человечных воздействиях не от теории, концепций, а от живой клиники в её естественно-научном понимании. То есть от природной (в основе своей) картины душевного расстройства, характера.

Коренной российский земной, тревожно-размышляющий, дефензивный склад души переделать в символически-идеалистический, западно-прагматический немыслимо. Естественно, сама собою, складывалась созвучная, сообразная этой тревожно-реалистической, не строго религиозной, по-земному поэтической, грустноватой, терпеливой, скромной душе народа естественно-научная сердечная психотерапевтическая помощь. Развивалась в своих началах российская клиническая классическая психотерапия (ККП). Нейтральный психоанализ, идеалистически-отвлечённая благородная экзистенциально-гуманистическая психотерапия вяло помогают типичным российским трезво размышляющим, но неуверенным в себе пациентам. На западную когнитивно-поведенческую, тренировочную психотерапию часто не хватает у нашей натуры прагматического трудолюбия. Зато явное неравнодушие пациентов к помощи через родную природу, обычаи, родную старину.

Российские реалистически-дефензивные пациенты трудно внушаются «наукой». Они постигают психотерапию не изначальными символами, а в земном сердечном переживании с психотерапевтом, с его естественно-реалистическими, понятными им пояснениями, порою глубинными, о случившемся в расстроенной душе, в лечебных «отеческих» («материнских») гипнотических сеансах и других «родных» психотерапевтических воздействиях. Не раз отмечал, что ККП включает в себя практически все известные психотерапевтические воздействия («механизмы»), но в преломлённом, переплавленном клиницизмом виде. И аналитическое погружение в глубины души, и тонкости лечебного творчества, и беседы о высших духовных ценностях (духовность земная и небесная), беседы о сложных отношениях между людьми. Не чуждо ККП и телесно-ориентированное воздействие в виде «дружеского», душевного рукопожатия. Аутистическая (тоже российская) личностная почва, идеалистические особенности переживаний в клинической картине (не столь частые у нас) могут подсказать психотерапевту-клиницисту, что здесь существенно помогут психоанализ или экзистенциально-гуманистическая психотерапия. Тогда, клинически, таким образом и следует действовать. Но лучше в таких случаях клиницисту посоветовать пациенту обратиться к специалисту, как советуем человеку с тягостными религиозными переживаниями обратиться к священнику.

Конечно же, психологическая (психологически-ориентированная) западная психотерапия, о которой сказал выше, помогает в России тоже многим пациентам. Но типичным, маловнушаемым российским дефензивным, более или менее «чеховским», пациентам ККП помогает несравненно глубже, нежели чисто психологическое воздействие любого рода. В этом убедился более чем за полвека, помогая очень многим пациентам как практический врач-исследователь и расспрашивая пациентов на безбрежных консультациях о том, что им помогает.

Среди российских психотерапевтических пациентов, несомненно, есть и немало недефензивных натур — особенно с истерической, эпилептоидной, шизоидной личностной клиникой, даже агрессивностью. Именно они нередко покидают ККП в поисках помощи у «психологов». Но остаются и даже такого рода пациенты, несущие в себе хотя бы крупицы отечественной дефензивности. В основном же, повторяю, типичные наши пациенты в ККП отличаются отчётливым переживанием неполноценности. Это разнообразные дефензивные натуры. С личностными расстройствами, эндореактивной дистимией, с шизотипическим расстройством, шизофренией (чаще с шубообразным течением), биполярные, пациенты с органическим поражением мозга, дефензивные эпилептики. Конечно же, тяжёлые пациенты без острой психотики.

ККП богата своими методами, приёмами, отвечающими той или иной клинической картине, приёмами, непременно проникнутыми клиницизмом [3]. Эта проникнутость клиницизмом сказывается, в том числе, в особом положении «лечить не болезнь, а больного» (об этом ниже). Психотерапевтический клиницизм постепенно развивался внутри развивающегося клиницизма в медицине. Особенно внутри психиатрического клиницизма. Современный классический психотерапевтический клиницизм уже живёт в первой половине 20-го века в работах Эрнста Кречмера (Германия), Поля Дюбуа (Швейцария) и Семёна Исидоровича Консторума (Россия) [3, 10]. Живёт и в послевоенных работах многих отечественных авторов [3, с. 6-14, 757-767]. Живёт и сегодня. Психотерапевтический опыт Э. Кречмера, П. Дюбуа на Западе со второй половины 20-го века плотно занавешен психологической психотерапией, а для России психотерапевтический клиницизм стал традиционным [1–3]. Всё это произошло, по-видимому, благодаря, прежде всего, природному различию между российской и западной народными душами.

Далее расскажу о работах отечественных врачей старого времени, в которых психотерапевтический клиницизм (ККП) гнездился ещё в ту пору, когда психотерапевтические методы вообще не были официально признаны как лечебные методы. Это признание наступило в начале 20-го века [1, с. 819].

О многих таких работах рассказывает в своей замечательной докторской диссертации «Возникновение и развитие отечественной психотерапии» (1954) отечественный психиатр-психотерапевт Николай Владимирович Иванов (1907–1977). Диссертация отпечатана на пишущей машинке, имеется в Центральной медицинской библиотеке.

Желающим ещё подробнее погрузиться в эту тему поможет уникальный библиографический указатель В.А. Невского и Д.Д. Федотова «Отечественная невропатология и психиатрия XVIII и первой половины XIX века (1700–1860 г.г.) (М.: Всероссийское научное медицинское общество невропатологов и психиатров, 1964. 256 с.).

Приведу главное (как мне думается) из собственных поисков начал отечественного психотерапевтического клиницизма.

1. Клиницисты с давних пор психотерапевтически разъясняют пациентам, какие расстройства происходят в их теле и в душе (Дюбуа, Дежерин, Консторум). В нашей терапии творческим самовыражением (ТТСБ) мы тоже вместе с пациентом, более или менее подробно, изучаем его характер и его душевные расстройства [4].

Профессор-клиницист Иустин Евдокимович Дядьковский (1784–1841) в 1833 г. в Московском университете произносит актовую речь «О настоятельной необходимости в наше время изучения медицины всем просвещённым людям, особенно богатым». Дядьковский призывал изучать медицину, чтобы, по возможности, разбираться в болезненных трудностях, помогая себе и другим. Этим-де не принято заниматься в Европе, но «почему же не поступать нам по собственному рассуждению и только ожидать того, что представят нам иноземцы за образец подражания?» [8, с. 80]. Сегодняшний день подтверждает этот призыв глубокого врача и многими книгами, брошюрами для больных и их близких.

В своей «Общей терапии» (1836) клиницист Дядьковский писал следующее: «…всякий определённый род идей оказывает влияние своё на тело наше по причине более или менее явственного в каждом из них развития определённых психических страстей натура и самое искусство (врачевания — М.Б.) могут употреблять определённые роды идей для лечения определённых болезней, не только психических, но и самых органических. …натура и самое искусство могут, изменяя степень мышления (мышления больного человека — М.Б.), излечивать болезнь» [8, с. 129]. Самые же средства, коими психическое лечение производится, суть: музыка, искусно приноравленная к свойству болезни, выбор больному предметов для чтения, изучивание, обрабатывание и т.д. Самое же важнейшее из средств, принадлежащих сюда, в коем страждущие столь часто нуждаются и о приобретении которого врач должен прилагать всё своё старание, есть нравственная сила убеждений, имеющая основанием своим, с одной стороны, точное познание свойств сердца человеческого, а с другой — все возможные источники заблуждений рассудка. И стыд врачу, владеющему уже ключом ко всем высшим сведениям — глубоким познанием свойств природы и человека, — и потому долженствующему быть выше всех своим просвещением, не владеть сим средством» [8, с. 99].

В этих выписках уже живёт в своих полнокровных ростках ККП, и Гиппократова целительная работа природы (натуры), и рациональная воспитательная психотерапия Дюбуа, и арететерапия Яроцкого, и консторумское клиническое активирование.

2. Афоризм «Врач, лечи больного, а не болезнь», исходящий из Гиппократовой школы, — неотделим и от психотерапевтического клиницизма.

Профессор-клиницист Матвей Яковлевич Мудров (1776–1831) в «Слове о способах учить и учиться медицине практической или деятельному врачебному искусству при постелях больных», произнесённом в Московском университете в 1820 году, так на своём 25-летнем опыте толкует студентам этот афоризм. Да, надо знать общие свойства болезни, но «новая истина» состоит в том, что лечить надо, в сущности, неповторимого больного, а для этого следует знать о нём всё. Это «всё», выходит, можно поначалу лишь почувствовать («уловить») своим, говоря сегодняшним языком, клиническим опытом. Надобно, постигая больного, «внимать звуку голоса и силе ответов; видеть и слышать дыхание груди его, надобно уметь осязать живот…» Перечисляется ещё много того, что «надобно уметь», и выводится следующее. «Из всех явлений, коих сотую только долю показал я здесь и кои ты увидишь, услышишь и осяжешь при постеле больного, из всех сих явлений, говорю я, должен ты помощию разума извлечать заключение о вещах сокровенных, коих наружные чувства не постигают; постигает же чувство внутреннее, т.е. разум, просвещённый наукой и опытностью» [11, с. 232]. То есть всё, что невольно чувствуешь при исследовании больного, невольно же обобщается разумом в «заключение о вещах сокровенных». Это сокровенное «наружные чувства не постигают», а постигает «чувство внутреннее, т.е разум», просвещённый наукой и «опытностью». Не интуиция, а клинический опыт (клиническое чутьё). И тогда уже возможно обоснование диагноза и, вместе с ним, осмысление чувства лечения. А бывает, возникает и внутреннее опытное чувство лечения (как лечить) ещё до диагноза. Вот глубокое, выразительное отечественное описание сущности ККП (отправляется от клиники в её природном, не мифологическом, а естественно-научном понимании) и одной из основ ККП — клинического опыта. Опыта, который, в отличие от интуиции, обретается в практике дела. Как и жизненный опыт [5].

Поэтому, кстати, сегодня говорим о клиницизме, что это не просто наука (разум), а научное искусство (осмысляемое реалистическое чувство, переживание). Отсюда и особый мыслительно-образный язык клинициста, и особая врачебная человечность. Ещё со времён Гиппократа. Подробнее — [5].

3. Клиническая картина для клинициста-психотерапевта нерасторжима с личностной почвой пациента.

Семён Герасимович Зыбелин (1735–1802), первый русский профессор-медик, в 1777 году (18-й век!) в Московском университете произнёс «Слово о сложениях тела человеческого и о способах, как оные предохранять от болезней» [9].

Более или менее подробного оригинального описания четырёх темпераментов (характеров) Гиппократовой школы, сколько знаю, не сохранилось. Сохранилось всем известное представление о том, что душевные особенности человека происходят от преобладания природных «соков» (влаг) организма. Сангвинические — от преобладания крови, холерические — от преобладания жёлтой жёлчи, меланхолические — от преобладания чёрной жёлчи, флегматические — от преобладания слизи. Врачи и философы (в том числе, Гален, Арнольд из Виллановы, Иммануил Кант) дали в разное время уже свои описания этих классических гиппократовых темпераментов. Но, по-моему, поистине подробно естественно-научно для своего времени, научно-художественно психотерапевтически сделал это в своём «Слове» Зыбелин. Сделал, опираясь и на собственные наблюдения. Я уже об этом рассказывал с подробным цитированием «Слова» [12, с. 188-195].

Здесь, в заключение своего очерка, приведу лишь несколько строк о меланхоликах. «Они понимают вещи с немалым трудом. Но потом по причине прилежности и зрелого своего рассуждения проникают в оные совершенно, и сии более в них впечатлеваются; глубокомысленны, но на ответы не скоры, в делах чрезмерно трудолюбивы, хотя в исполнении и окончании оных медленны. Ибо везде наперёд затруднения, коих нет, и несчастие воображают, и потому будучи весьма осторожны, однако при неутомимом своём рачении всё со временем преодолевают с успехом: почему от многих в камерных делах, в судах и советах, в высоких науках и рассуждения глубокого требующих великими и верными людьми почитаются». «…оного сложения люди здоровье не весьма крепкое имеют, но более склонны к внутренним завалам, к ипохондрии, соки имеют густые и вязкие…» И т.д. [9, с. 187-188]. Даже в этих немногих словах проглядывает описание русской психастении, притом уже с психотерапевтической нотой.

Всё это историческое, думается, укрепляет суждение о самобытной нашей клинической классической психотерапии.

Литература

1. Большая медицинская энциклопедия / Под ред. Н.А. Семашко. – Т. 27. – М.: ОГИЗ РСФСР, 1933. – 864 с.
2. Большая медицинская энциклопедия / Под ред. А.Н. Бакулева. – Т. 27. – Изд-е 2-е. – М.: Советская энциклопедия, 1962. – 1224 с.
3. Бурно М.Е. Клиническая психотерапия. – Изд-е 2-е, доп., перераб. – М: Академический проект, Деловая книга, 2006. – 800 с.
4. Бурно М.Е. Терапия творческим самовыражением (отечественный клинический психотерапевтический метод). – 4-е изд., испр. и доп. – М.: Академический проект, Альма Матер, 2012. – 487 с.
5. Бурно М.Е. О психиатрически-психотерапевтическом клиницизме // Психическое здоровье. – 2017. – №12. – С. 76-83.
6. Бурно М.Е. О характерах людей (Психотерапевтическая книга). – Изд-е 7-е, испр. и доп. – М.: Институт консультирования и системных решений, Общероссийская профессиональная психотерапевтическая лига, 2019. – 592 с.
7. Бурно М.Е. Клиническая классическая психотерапия: сущность и методы // Психологическая газета. – 4.11.2020.
8. Дядьковский И.Е. Избранные сочинения. – М.: Медгиз, 1958. – 568 с.
9. Зыбелин С.Г Избранные произведения. – М.: Медгиз, 1954. – 220 с.
10. Консторум С.И. Опыт практической психотерапии. – Изд. 3-е. – М.: Медицинская книга, 2010. – 172 с.
11. Мудров М.Я. Избранные произведения. – М.: Изд-во АМН СССР, 1949. – 296 с.
12. Практическое руководство по Терапии творческим самовыражением / Под ред. М.Е. Бурно, Е.А Добролюбовой. – М.: Академический проект, ОППЛ, 2003. – 880 с.
13. Тэн И. Философия искусства. Живопись Италии и Нидерландов. Лекции, читанные в Школе изящных искусств в Париже. – М.: Изобразительное искусство, 1995. – 160 с.