Клинико-психологические характеристики пациентов с невротическими расстройствами с активной и пассивной позицией в психотерапии

Введение

Психотерапия играет значительную роль в лечении пограничных, и в первую очередь невротических, расстройств. При этом ее значение в современной клинике увеличивается, а структура клинических показаний расширяется, что отражает общеклиническое значение психотерапии для медицины [1, 7, 27].

Вместе с тем, современная медицина формулирует требования к повышению эффективности лечебного воздействия [9, 28, 29], что предполагает развитие в самой психотерапии доказательных исследований, посредством которых будет возможно более точно показания к назначению психотерапевтического лечения с учетом специфики современного понимания объекта психотерапевтического воздействия [15], кросскультуральных характеристик больных [16], осознанного выбора психотерапевтических инструментов и их объединения в индивидуальную психотерапевтическую программу [13, 19, 25], а также проведение специальных исследований эффективности психотерапии в сравнении с другим моделями лечения, основанными в первую очередь на применении активно развивающейся сегодня психофармакотерапии и других методов биологического лечения [5, 9]. В ряду других важных факторов можно отметить мотивацию к методу лечения, формирование личностной цели [12, 18], основанные на существующих принципах оценки эффективности психотерапии в клинике [20, 21, 22].

К числу самых сложных методологических задач в доказательном изучении показаний, результативности и эффективности применения современных психотерапевтических подходов относятся: оценка изменений клинико-психологических особенностей пациента в процессе психотерапии, анализ отношения пациента к лечению и своей роли в терапевтических достижениях, определение готовности к изменениям и, как следствие всего вышеперечисленного, прогнозирование успеха психотерапевтического вмешательства [3, 12].

Представителями Петербургской (Ленинградской) школы психотерапии (Карвасарский Б.Д. и соавт.) были выделены факторы оценки эффективности психотерапии, позволяющие научно оценить и повысить эффективность психотерапии [5, 10, 16]. Эти факторы можно разделить на несколько групп: факторы, связанные с психотерапевтом и его работой; факторы, связанные с пациентом; факторы, связанные с дизайном исследования, и факторы парадигмы доказательной медицины.

Для изучения этих важных вопросов была разработана исследовательская программа, целью которой было определение более точных показаний для назначения психотерапевтического лечения с учетом активно развивающейся клинической психотерапии как перспективного научного подхода в рамках медицинской модели психотерапии.

В данной статье приводятся результаты исследования динамики клинических и клинико-психологических особенностей пациентов с невротическими расстройствами с активным или пассивным выбором психотерапевтического лечения. Проведённые исследования позволяют выявить влияние на результат психотерапевтической помощи определенных психологических феноменов, своевременный учет которых позволит осуществлять выбор успешной для пациента модели лечебной помощи (к их числу относят активный или пассивный выбор психотерапии).

Материал и методы

Обследовали 82 пациентов, находившихся в Отделении лечения пограничных психических расстройств и психотерапии Национального медицинского исследовательского центра психиатрии и неврологии им. В.М. Бехтерева и отделениях Клиники неврозов (Городская психиатрическая больница №7 им. акад. И.П. Павлова) в возрасте 18–55 лет с невротическими расстройствами (F40–F48 по МКБ-10). Женщин было 60 (73,2%), мужчин — 22 (26,8%). Распределение по возрасту: до 20 лет — 4 (4,9%); до 30 лет — 38 (46,3%); до 40 лет — 30 (36,6%); до 50 лет — 3 (3,7%); до 60 лет — 7 (8,5%). Среди них состоят в браке — 29 (35,4%). У 1 (1,2%) пациента было среднее образование, у 11 (13,4%) — неоконченное высшее, у 70 (85,4%) — высшее.

По клиническим группам, которые традиционно определяются в Петербургской (Ленинградской) школе психотерапии [8], пациенты распределились следующим образом: больные с истерическим невротическим расстройством — 53 пациента (64,6%), с неврастенией — 22 (26,8%), с неврозом навязчивых состояний, у которых преобладали обсессивные, фобические и компульсивные проявления, — 7 (8,5%). Длительность заболевания в исследуемой выборке пациентов определялась в интервале от нескольких недель до 20 лет, ее среднее значение — 3,3 года.

Средняя продолжительность лечения в стационаре составила 45–50 дней. Пациенты были обследованы в первые три дня после госпитализации, до начала фармакотерапии и психотерапии, и после прохождения лечения, перед выпиской.

С пациентами проводили индивидуальную и групповую личностно-ориентированную (реконструктивную) психотерапию и фармакотерапию. Курс групповой терапии составил 40 ч, индивидуальной личностно-ориентированной психотерапии — 30–35 ч.

Группа пациентов, активно выбравших психотерапию, составила 45 пациентов (54,9%), пассивно — 37 (45,1%). Указанные группы были однородны по полу, возрасту и другим социально-демографическим характеристикам (р ≤ 0,05 по φ-угловому преобразованию Фишера и критерию χ²).

Методы исследования включали:

• клинический (исследование анамнеза, оценка психического состояния, постановка и верификация диагноза, наблюдение, оценка клинической карты больного и другой медицинской документации);
• клинико-психологический: методика «Я-структурный тест» (ISTA) [23, 24];
• симптоматический опросник SCL-90R [4, 26];
• методика «Индекс жизненного стиля» (LSI) [6];
• методика для изучения копинг-поведения Э. Хайма [11];
• методика ТОБОЛ для исследования типа отношения к болезни [17];
• методика для определения уровня субъективного контроля личности (УСК) [2].

Статистический анализ проводили при помощи методик описательной статистики (оценка центральных тенденций, абсолютные и относительные частоты) и сравнительного анализа для качественных показателей с помощью φ-углового преобразования Фишера и критерия χ² и для количественных показателей, с применением t-критерия Стьюдента для связанных выборок. Для расчетов применяли пакет программного обеспечения SPSS 19.0. Результаты считали статистически значимыми при p ≤ 0,05.

Результаты и их анализ

По данным методики ISTA, до начала психотерапевтического лечения пациенты характеризовались: достоверно более выраженным уровнем агрессии, при котором она теряет свое приспособительное значение, становясь дезинтегрирующим и дезрегулирующим фактором; повышенной тревожностью; затруднениями в межличностных отношениях, стремлением к избеганию контактов; низкой самооценкой, деструктивной «тревогой»; внешним Я-отграничением, внутренним Я-отграничением и дефицитарным нарциссизмом (табл. 1).

После лечения у пациентов отмечался более высокий уровень конструктивного внешнего Я-отграничения (О1) и конструктивного внутреннего Я-отграничения (О'1). В целом по методике ISTA у пациентов выявлено уменьшение деструктивных и дефицитарных показателей (см. табл. 1).

Наблюдались значимые различия также и в уровне выраженности показателей по шкалам методики SCL-90R до и после лечения. Результаты представлены в табл. 2. После психотерапевтического лечения у пациентов отмечалось значительное снижение по шкалам «обсессивно-компульсивные расстройства», «депрессия», «тревожность», «дополнительные вопросы», указывающим на общее недомогание (нарушение сна, головные боли и т.п.). Вместе с тем, после лечения достоверно увеличились показатели по шкалам «психотизм» и «враждебность»: в состав этих пунктов входят признаки, характеризующие такие качества, как агрессия, раздражительность, гнев и негодование, что отражает снижение качества социального взаимодействия и начавшуюся перестройку социального окружения.

Различия между результатами исследования до и после лечения в группе пациентов с активным выбором психотерапии выявляются также по данным методики диагностики механизмов психологической защиты «Индекс жизненного стиля» (табл. 3).

После лечения у пациентов наблюдалась более выраженная работа такого механизма психологической защиты, как «отрицание»: как правило, его действие выражается в том, что информация, которая тревожит и может привести к конфликту, не воспринимается личностью. И напротив, отмечается снижение уровня интенсивности работы таких механизмов психологической защиты, как «подавление», «регрессия», «компенсация», «проекция», «замещение», «интеллектуализация», «реактивные образования». Эти данные показывают, что после лечения наблюдается улучшение психического состояния пациентов, которое отражается в снижении уровня интенсивности работы механизмов психологической защиты.

По методике Э. Хайма (табл. 4) до лечения у пациентов с активным выбором психотерапии чаще выявлялись копинг-стратегии «альтруизм» и «подавление эмоций». После лечения более выраженными оказались такие стратегии совладающего поведения, как «игнорирование» и «относительность», «эмоциональная разрядка», а также «отступление».

По данным методики ТОБОЛ (табл. 5), в структуре отношения к болезни после лечения у пациентов отмечалось достоверное снижение по показателям «тревожного» отношения к болезни в сочетании с «апатическим».

По методике «УСК» (табл. 6), в период после лечения у пациентов отмечался достоверно более высокий уровень значений по шкалам общей интернальности, а также интернальности в семейных, производственных и межличностных отношениях. После проведенной психотерапии у пациентов этой группы снизились значения в шкале интернальности в отношении здоровья и болезни.

Таким образом, после психотерапевтического лечения пациенты характеризовались более ответственной позицией в различных сферах жизни, что позволило им связывать свои достижения с собственными активными действиями и испытывать оптимизм в отношении своей способности добиваться желаемого и в будущем. Снижение интернальности в отношении к здоровью и болезни до уровня (4,1 ± 0,3) стенов может объясняться высоким уровнем доверия к специалистам, проводящим психотерапию, и выравниванием баланса ответственности в диаде «врач — пациент».

Заключение

В качестве резюме первой части нашей работы можно отметить, что результаты проведенного исследования указывают на эффективность психотерапевтического лечения в группе пациентов c активным выбором психотерапии. Наблюдалось повышение адаптационных ресурсов личности пациентов, о чем говорит изменение сознательных механизмов преодоления стресса (копинг-механизмов) и неосознаваемых стратегий совладания с ним (психологических защит). В частности, отмечалось снижение напряженности большинства психологических защит как неосознанных способов снижения тревоги и травматичности переживаний, а также преобладание после психотерапии относительно адаптивных копинг-стратегий, направленных на проявление эмоций и сознательное отвлечение от актуальной травмирующей ситуации.

Пациенты, совершающие активный выбор психотерапии, после лечения стали более коммуникабельными, эмоционально зрелыми, способными к постановке собственных целей и задач, к выбору адекватной стратегии поведения в соответствии с меняющейся актуальной ситуацией и собственными жизненными планами. У пациентов этой группы отмечалось повышение показателей общей интернальности и других показателей интернальности, характеризующих увеличение уровня ответственности в производственных, семейных и межличностных отношениях при снижении показателей интернальности в отношении к болезни и лечению, что может объясняться выравниванием ответственности в диаде «психотерапевт — пациент». Позитивные изменения этих клинико-психологических показателей в конечном итоге способствовали редукция основной невротической симптоматики (тревога, депрессия, навязчивые мысли, импульсы и действия).

Литература

1. Александров А.А. Современная психотерапия: курс лекций. СПб.: Акад. проект, 1997. 335 с.
2. Бажин Е.Ф., Голынкина Е.А., Эткинд А.М. Метод исследования уровня субъективного контроля // Психологический журнал. 1984. Т. 5. № 3. С. 152–162.
3. Бажин Е.Ф. О роли исследования проблемы общения в психиатрии и медицинской психологии // Социально-психологические исследования в психоневрологии: сб. трудов НИПНИ им. В.М. Бехтерева. Л., 1980. Т. 93. С. 15–22.
4. Белова А.Н. Шкалы, тесты и опросники в медицинской реабилитации. М., 2002. 439 с.
5. Васильева А.В., Гаренкова Н.И., Полторак С.В. Психотерапия и психофармакотерапия в лечении невротических расстройств // Клинические и социально-психологические аспекты качества жизни психоневрологических больных в современном обществе: сб. тез. науч. конф. СПб. : С.-Петерб. науч.-исслед. психоневрол. ин-т им. В.М. Бехтерева, 2003. C. 56–57.
6. Вассерман Л.И. Психологическая диагностика индекса жизненного стиля: пособие для психологов и врачей. СПб.: Психоневрол. ин-т им. В.М. Бехтерева, 2005. 54 с.
7. Караваева Т.А., Колотильщикова Е.А. Мизинова Е.Б. Изменение психологических характеристик у больных с невротическими расстройствами в последние три десятилетия // Обозр. психиатрии и мед. психологии им. В. М. Бехтерева. 2010. № 3. С. 62–65.
8. Карвасарский Б.Д. Неврозы. М.: Медицина, 1990. 576 с.
9. Кеннеди С. Ограничения современной терапии антидепрессантами // Журн. неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 2007. № 12. С. 87–93.
10. Клиническая психотерапия в наркологии: руководство для врачей-психотерапевтов и клинических психологов. Изд. 2-е перераб. и доп. / под ред. Р.К. Назырова. СПб.: Скифия-Принт, 2020. 496 с.
11. Копинг-поведение (механизмы совладания) как сознательные стратегии преодоления стрессовых ситуаций и методы их определения: пособие для врачей и психологов / Б.Д. Карвасарский, В.А. Абабков, А.В. Васильева [и др.]. СПб.: Изд-во НИПНИ им. В.М. Бехтерева, 2007. 28 с.
12. Курпатов В.И., Осипова С.А. Лонгитудинальное исследование формирования психогенно обусловленных расстройств и саногенетических механизмов // Вестн. психотерапии. 2018. № 65 (70). С. 7–31.
13. Ляшковская С.В., Ташлыков В.А., Семенова Н.В. Подходы к определению и типологии мишеней психотерапии в контексте задач совершенствования индивидуальных программ психотерапии // Обозр. психиатрии и мед. психологии им. В. М. Бехтерева. 2017. № 1. С. 89–98.
14. Международная классификация болезней (10-й пересмотр). Классификация психических и поведенческих расстройств: МКБ-10 / ВОЗ; пер. на рус. яз. под ред. Ю.Л. Нуллера, С.Ю. Циркина. СПб.: Оверлайд, 1994. 303 с.
15. Назыров Р.К. Определение объекта как возможность совершенствования научно-теоретических основ психотерапии // Психология и психотерапия. Актуальные проблемы клинической психологии и психотерапии в условиях современной культуры: сб. тез. 3-й всерос. конф. СПб.: Иматон, 2001. С. 81–82.
16. Николаев Е.Л. Кросскультурный диалог в современной психотерапии // Обозр. психиатрии и мед. психологии им. В.М. Бехтерева. 2005. № 3. С. 8–11.
17. Психологическая диагностика отношения к болезни: пособие для врачей / Л.И. Вассерман, Б.В. Иовлев, Э.Б. Карпова, А.Я. Вукс. СПб.: С.-Петерб. науч.-исслед. психоневрол. ин-т им. В.М. Бехтерева им. В.М. Бехтерева, 2005. 32 с.
18. Роджерс К. Взгляд на психотерапию. Становление человека / пер. с англ. М.: Прогресс-Универс, 1994. 480 с.
19. Тумасова Е.Р. Процессы интеграции в области психотерапевтической практики // Систем. интеграция в здравоохранении. 2017. № 5 (35). С. 47–53.
20. Тукаев Р.Д., Кузнецов В.Е., Москаленко Д.А., Петраш Н.М. Оценка эффективности психотерапии при расстройствах невротического регистра: проблемы, ограничения, возможности // Соц. и клинич. психиатрия. 2013. Т. 23. № 3. С. 92–98.
21. Тукаев Р.Д. Психотерапия; теории, структуры и механизмы. М., 2007. 392 с.
22. Холмогорова А.Б., Гаранян Н.Г., Никитина И.В., Пуговкина О.Д. Научные исследования процесса психотерапии и ее эффективности: современное состояние проблемы. Часть I // Соц. и клинич. психиатрия. 2009. Т. 19. № 3. С. 92–100.
23. Я-структурный тест Аммона. Опросник для оценки центральных личностных функций на структурном уровне: пособие для психологов и врачей / авт. сост.: Ю.Я. Тупицын, В.В. Бочаров, Т.В. Алхазова [и др.]. СПб.: С.-Петерб. науч. исслед. психоневрол. ин-т им. В.М. Бехтерева, 1998. 70 с.
24. Ammon G. Das Verständnis eines Entwicklungsdefzits von Ich-Strukturen in Persönlichkeit und umgeben der Gruppe als Grundlage für Wissenschaf und Praxis einer Dynamischen Psychiatrie // Dynamische Psychiatrie, 1978. Jg. 11. S. 120–140.
25. Caspar F. Perspectives on psychotherapy integration. Balanced psychotherapy research // IFP Newsletter, 2010. Vol. 1. P. 11–17.
26. Derogatis L.R., Lipman R.S., Covi L. SCL-90: an outpatient psychiatric rating scale — preliminary report // Psychopharmacology Bulletin. 1973. Vol. 9, N 1. P. 13–28.
27. Eid M., Geiser C., Nussbeck F.W. Multitrait multimethod analysis in psychotherapy research: New methodological approaches // Psychotherapy Research. 2009. Vol. N 19, N 4–5. P. 390–396. DOI: 10.1080/10503300802621198.
28. Mdege N.D., Man M.S., Taylor Nee Brown C.A., Torgerson D.J. Systematic review of stepped wedge cluster ranomized trials shows that design is particularly used to evaluate interventions during routine implementation // J. Clin. Epidemiol. 2011. Vol. 64, N 9. P. 936–948. DOI: 10.1016/j.jclinepi.2010.12.003.
29. Neznanov N.G. A biopsychosocial paradigm in psychiatry: Its problems and prospects of development in Russia // Traditions and Innovations in Psychiatry. WPA Regional Meeting materials. World Psychiatric Association Russian Society of Psychiatry. 2010. Р. 37–38.

Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией данной статьи

Источник: Назыров Р.К., Калганов С.П., Лысенко И.С. Сравнение клинико-психологических характеристик у пациентов с невротическими расстройствами, выбравших активную и пассивную позицию в психотерапии // Вестник психотерапии. 2022. № 82 (87). С. 5–15. DOI: 10.25016/2782-652X-2022-0-82-5-15