Об условиях эффективности оказания психологической помощи ВИЧ-инфицированным

Ежегодно 1 декабря в мире отмечается Всемирный день борьбы с синдромом приобретенного иммунодефицита — ВИЧ/СПИДом (World AIDS Day). Он был учрежден по решению Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) и Генеральной Ассамблеи ООН, принятому в 1988 году.

В этот день предлагаем вниманию читателей статью А.О. Высоцкой «Приверженность к антиретровирусной терапии как условие эффективности оказания психологической помощи ВИЧ-инфицированным в условиях Центра по профилактике и борьбе со СПИДом».

Сегодня проблема распространения ВИЧ-инфекции не только привлекает внимание медиков и эпидемиологов, пришло осознание того, что эпидемия ВИЧ и СПИДа — проблема социальная, соответственно, профилактические меры не могут ограничиваться исключительно медицинскими мероприятиями.

В Российской Федерации ситуацию по распространению этого заболевания можно оценить, как ухудшающуюся. К концу первого полугодия 2019 г. в стране проживало 1 041 040 россиян с диагнозом ВИЧ-инфекция. На начало 2019 г. в Новосибирской области выявлено порядка 41 000 пациентов с ВИЧ-инфекцией [7].

Вирус иммунодефицита человека (ВИЧ) — это болезнь, с которой современная медицина пока не может справиться, не находя лекарства. Каждый год в течение по крайней мере последних пяти лет примерно 1,9 миллиона взрослых инфицируются ВИЧ [4].

Целью исследования было определить приверженность к антиретровирусной терапии у ВИЧ-положительных пациентов, а также ее влияние на эффективность оказания психологической помощи. Было проведено анкетирование 20 пациентов с диагнозом ВИЧ-инфекции, находящихся на диспансерном наблюдении в Центре по профилактике и борьбе со СПИДом.

Существуют лекарственные препараты, способные подавлять вирус и поворачивать вспять стадии проявления болезни. Антиретровирусная терапия (АРВТ) является этиотропной терапией ВИЧ-инфекции. На современном этапе АРВТ не позволяет полностью излечить ВИЧ, но останавливает размножение вируса, что приводит к восстановлению иммунитета, предотвращению развития или регрессу вторичных заболеваний, сохранению или восстановлению трудоспособности пациента и предотвращению его гибели. Эффективная антиретровирусная терапия одновременно является и профилактической мерой, снижающей опасность пациента как источника инфекции [5].

Приверженность в лечении ВИЧ-инфекции является главной целью, при ее формировании у пациентов повышается шанс на продление их жизни, невозможности передать вирус своему партнеру, при беременности, а также есть возможность предотвратить распространение ВИЧ-инфекции в дальнейшем. Приверженность подразумевает под собой полное соблюдение рекомендаций специалистов. В случае лечения ВИЧ-инфекции необходимо пожизненно принимать АРВ-препараты в большом количестве, соблюдать диету, вести здоровый образ жизни. В таком случае встает вопрос о мотивации пациента, ведь физически он не всегда может ощущать себя плохо. В случае ВИЧ-инфекции, особенно на ранних стадиях, не всегда бывают какие-либо внешние проявления болезни, и человеку сложно осознать, почему он должен наблюдаться у врача, принимать таблетки, менять свою жизнь. Важно проинформировать заболевшего, что, если не принимать антиретровирусную терапию, болезнь может быстро прогрессировать, так как иммунитет снижается, вирусная нагрузка увеличивается, и в этот момент развиваются сопутствующие тяжелые заболевания. Самой частой причиной летального исхода у ВИЧ-инфицированных является туберкулез.

Одним из главных факторов среди трудностей формирования приверженности и мотивации к лечению ВИЧ-инфекции являются психологические проблемы. Проблемы, вызванные таким заболеванием, как ВИЧ-инфекция, сказываются на жизнедеятельности ВИЧ-инфицированных, оказывают негативное влияние на здоровье и нарушают социально-психологическую адаптацию. По причине таких проблем, как страх смерти, дистресс, самостигматизация, и других трудностей, с которыми сталкиваются люди, живущие с ВИЧ (ЛЖВ), в жизни, и в связи с необходимостью оказания им психологической поддержки, безусловно, важно изучать личностно-психологические особенности ЛЖВ.

Состояние депрессии среди ЛЖВ довольно часто протекает нераспознанно, поскольку такие признаки депрессии, как слабость, расстройства сна, концентрации и снижение либидо, характерны и для ВИЧ-инфекции. В результате чего эти симптомы относят ошибочно к прогрессирующей инфекции. Причиной депрессии не всегда может быть эмоциональное потрясение — в случае рассматриваемого заболевания депрессия может быть вызвана и дополнительными сопутствующими заболеваниями, к примеру гепатитом В, С и другими, некоторые лекарственные препараты из схемы лечения тоже могут вызвать депрессию.

При ВИЧ-инфекции необходима активная позиция по отношению к своему здоровью и жизни; пассивная позиция, которую занимает человек с ВИЧ в отношении к болезни, может привести к более частым стрессам, потому что он не может чувствовать контроль над ней [1].

Среди ВИЧ-инфицированных значительно преобладает высокий уровень личностной тревожности. Связано это с тем, что ВИЧ-положительные пациенты воспринимают большинство ситуаций как угрожающие и реагируют на это состоянием тревоги. Такое состояние может представлять собой негативное эмоциональное состояние, которое включает чувство напряжения и беспокойства. Также в структуре психического состояния фон настроения может быть снижен, снижается активность, работоспособность, наблюдается отсутствие адекватной эмоциональной реакции, переживание о недостатке ценности своей личности. ЛЖВ весьма сложно выбрать собственную линию поведения из-за несамостоятельности, растерянности и принадлежности к определенной группе, в связи с этим им необходима опора и поддержка.

К механизмам психологической защиты ЛЖВ можно отнести: отрицание, вытеснение, компенсацию и регрессию. Другими словами, отрицание аспектов внешней реальности, вытеснение желаний, которые не могут быть приемлемы для личности, попытки заменить реальное или воображаемое другими качествами с целью убрать тревожность, используя привычные поведенческие стереотипы, а также через подавление эмоций.

Копинг-стратегии, которые используются ЛЖВ, могут быть характерны и для ВИЧ-отрицательных людей. И.В. Тухтарова в своем исследовании выделяет следующие копинг-стратегии: конфронтативный копинг, дистанцирование, самоконтроль, поиск социальной поддержки, принятие ответственности, избегание, планирование решения проблем, положительная переоценка [8]. И.В. Тухтарова говорит о том, что совокупность используемых копинг-стратегий ЛЖВ имеет свою особенность, это заключается в использовании одних копинговых стратегий, таких как дистанцирование, избегание и конфронтативный копинг; меньше всего используются: планирование решения проблем, положительная переоценка, поиск социальной поддержки, самоконтроль и принятие ответственности, которые направлены на регулировку собственных чувств и эмоций, а также соотношение проблемы с собой и попытками ее решить.

Содержание оказания психологической помощи ВИЧ-инфицированным видоизменялось по мере возможностей оказания медицинской помощи ЛЖВ. До того как появилась антиретровирусная терапия, когда переход ВИЧ-инфекции в стадию СПИДа был практически неизбежен, психологическая помощь была направлена на помощь больному справиться со страхом и депрессией, на возможность подготовиться к уходу из жизни. С началом развития антиретровирусной терапии появляется стимул сопротивляться регрессу и средствами психологической и социальной помощи предоставлять доступную информацию о лечении, создавать мотивацию к важности сохранения своего здоровья [9].

Если предоставить ВИЧ-инфицированному должную психологическую помощь, стресс может настроить пациента на деятельное сопротивление регрессу. Но дистресс усложняет все тяготы заболевания и уменьшает приверженность к антиретровирусной терапии и способность разрешить проблемы, которые сопровождают жизнь во время болезни [11].

При диагностике этих психопатологических состояний психологи применяют психологическую коррекцию, которая подразумевает систему способов предупреждения психических нарушений с помощью предотвращения предболезненных дисфункций, дисгармонии и своевременного разрешения психопатологических состояний [3]. Роль психолога в помощи ВИЧ-положительным пациентам заключается в своевременной диагностике нарушений психических процессов и состояний, предотвращении последствий стрессового состояния и депрессивных расстройств, мотивировании на позитивные установки, позволяющие контролировать поведение, а также содействовать в развитии социальной ответственности и повышении качества жизни.

А.В. Новохацки говорит о том, что проблема формирования приверженности по большей части является психологической, так как необходимы определенные мотивированные усилия от пациента, самоконтроль и самодисциплина. Формированию приверженности к антиретровирусной терапии могут мешать психические и поведенческие расстройства, девиантное поведение, социальная изоляция. Поэтому для того, чтобы эффективно сформировать приверженность к АРВТ у ВИЧ-инфицированных, важно принимать во внимание поведение пациента, особенности личности и психологическое состояние [2].

Причины несоблюдения предписаний врача могут быть связаны с выполнением однообразной системы приема, необходимостью принимать препараты каждый день до конца жизни. Но недостаточно только принимать АРВТ: для лучшего результата нужно соблюдать диету, вести здоровый образ жизни, а образ жизни менять довольно трудно, намного сложнее, чем просто принимать лекарства. Здесь должна идти работа на мотивацию, на систему ценностей и осознание ценности своей жизни [6].

ВИЧ-положительные пациенты чаще всего не чувствуют какой-либо угрозы для своего психологического состояния со стороны болезни, и поэтому могут не обращаться к психологу, считая, что все в порядке. Говоря о реакциях людей на результаты тестирования на наличие ВИЧ-инфекции, немецкие врачи К. Арасте и Р. Вейс отмечают, что некоторые люди могут вытеснить из памяти это событие, а другие начинают испытывать стойкий страх по отношению к диагнозу. Реакция человека может зависеть от личностных особенностей. Если человек проинформирован в этом вопросе, он может испытывать облегчение и избавление от страха, даже если результат теста на ВИЧ является положительным. Также многим пациентам легче справиться с опасностью, о которой они знают, чем жить с неясным для них страхом [10].

На базе центра по профилактике и борьбе со СПИДом было проведено исследование с целью оценки уровня приверженности к антиретровирусной терапии у ВИЧ-положительных пациентов. В исследовании было важно определить зависимость приверженности лечению от ряда индивидуальных особенностей пациента, среди которых были рассмотрены уровень знаний о своем диагнозе и антиретровирусной терапии, некоторые особенности личности пациента, наличие поддержки в окружении и др. Необходимо было узнать, какие трудности возникают у ВИЧ-положительных пациентов при посещении места лечения, так как они могут влиять на их приверженность к антиретровирусной терапии. Анкета составлялась по рекомендациям специалиста по социальной работе и медицинского психолога центра по профилактике и борьбы со СПИДом. Некоторые вопросы анкеты являются открытыми, т.е. предусматривают возможность для анкетируемых лиц не только высказать свое мнение в обобщенном виде, но и разъяснить его, подкрепить какими-либо аргументами, примерами, пожеланиями.

В ходе анонимного анкетирования было опрошено 20 пациентов. Средний возраст составил 37 лет (от 21 до 67); 10 мужчин и 10 женщин. Анкета была разделена на четыре блока: первый блок — оценка уровня знаний о своем диагнозе; второй блок вопросов связан с приемом антиретровирусной терапии и лечением; третий блок вопросов — оценка соблюдения рекомендаций и режима приема АРВТ; четвертый блок направлен на выявление проблем и возможных трудностей приверженности лечению, а также наличия поддержки при возникающих проблемах.

По первому блоку вопросов можно сделать вывод, что большинство пациентов ответственно подходят к вопросу о своем здоровье и заболевании, исходя из того, что после положительного результата на ВИЧ они своевременно посетили врача. Гепатит С при ВИЧ-инфекции встречается часто, что подтвердилось в опросе; если у пациента находятся оба эти вируса, они могут развиваться намного быстрее, поэтому важно наблюдать гепатит С, в том числе. Среди опрошенных большинство наблюдаются у специалиста, но трое пациентов этого не делают, что говорит об их безответственном подходе к заболеванию.

По второму блоку вопросов можно сделать следующие выводы. Большинство пациентов принимают АРВТ, не употребляют психоактивные вещества, знают своего лечащего врача, результаты иммунного статуса и вирусной нагрузки, знают АРВ-препараты, которые им назначают, посещают врача ежемесячно и принимают терапию более двух лет. Но необходимо отметить, что незначительный процент пациентов не были на лечении, употребляют алкоголь, что абсолютно запрещено при приеме АРВ-препаратов. Важно отметить, что большинству пациентов в течение последнего года изменили схему лечения — это оказывает значительное влияние на формирование приверженности. Чаще всего причиной является отсутствие препаратов и побочные эффекты.

Исходя из результатов третьего блока вопросов, можно сделать вывод, что большинство принимают препарат каждый день, как и положено, независимо от их состояния, не меняют дозировку и соблюдают все рекомендации.

По заключительному блоку вопросов можно сделать следующие выводы. Несмотря на то, что у большинства пациентов не возникает никаких трудностей с их лечащим врачом, им хотелось бы, чтобы обсуждалось большее количество аспектов лечения, лечащий врач более внимательно относился к их жалобам, чтобы установилось доверие с лечащим врачом. На это стоит обратить внимание, так как такие рекомендации от пациентов могут повысить процент приверженных к лечению и наладить их качество жизни.

Для того чтобы понять влияет ли приверженность на успешность лечения ВИЧ-инфекции, был проведен анализ по показателям вирусной нагрузки у ВИЧ-положительных пациентов, принимающих антиретровирусную терапию. Вирусная нагрузка является важным значением состояния организма ВИЧ-инфицированного, при неопределяемой ВН значительно снижается риск передачи ВИЧ-инфекции, риск прогрессирования ВИЧ и развитие СПИДа становится минимальным. Значения анализа вирусной нагрузки взяты у 20 пациентов, которые принимают АРВ-препараты, с целью проследить, изменился ли их показатель в отличии от прошлого. Таким образом, пациенты поделены на три группы: те, у кого показатели улучшились, без изменений и ухудшились (см. табл.).

Из таблицы мы видим, что у большинства пациентов (50%) уровень вирусной нагрузки не определяется либо меньше 1000 к/мл; у 35% показатель стабилен, у 15% пациентов уровень вирусной нагрузки больше 10 тыс. к/мл. По этим показателям можно сделать следующий вывод и сформулировать рекомендации. Большинство пациентов высокопривержены и их показатели вирусной нагрузки улучшились, что подтверждает влияние приверженности и оказания психологической помощи на эффективность лечения, но у других пациентов показатели стабильны или ухудшились. В этом случае необходимо выявить причины, по которым АРВТ не влияет на вирусную нагрузку (к ним могут относиться и схема терапии, и несоблюдение режима приема, т.е. низкая приверженность либо социальные вопросы, влияющие на формирование приверженности), и индивидуально определить стратегию по решению этих проблем.

На примере центра по профилактике и борьбе со СПИДом можно сделать вывод, что основная деятельность строится на мультипрофессиональном подходе, который дает положительный эффект. Благодаря медицинским психологам, врачам-инфекционистам, специалисту по социальной работе создается мотивация к приверженности лечению у ВИЧ-положительных пациентов. Следуя из результатов анкетирования, необходимо отметить, что большинство пациентов, находящихся на диспансерном наблюдении в центре по профилактике и борьбе со СПИДом, привержены к антиретровирусной терапии, их показатели вирусной нагрузки улучшились.

Список литературы

1. ВИЧ-инфицированный и больной СПИДом в семье, больной туберкулезом в семье [Электронный ресурс]. 2015. URL: http://www.borisov-med.by/Files/FOR_P/OSM/OSM_ld/OSM_ld_001.docx (дата обращения: 17.01.2020).
2. Новохацки А. В. Особенности переживания применения антиретровирусной терапии у ВИЧ-инфицированных [Электронный ресурс] // Вестник ЮУрГУ. Серия: Психология. 2009. No 42 (175). URL: https://cyberleninka.ru/article/n/osobennosti-perezhivaniya-primeneniya-antiretrovirusnoy-terapii-u-vich-infitsirovannyh (дата обращения: 23.01.2020).
3. Овчинников Б. В., Дьяконов И. Ф., Колчев А. И., Лытаев С. А. Основы клинической психологии и медицинской психодиагностики. СПб.: ЭЛБИ-СПб, 2005. 320 с.
4. Объединенная программа Организации Объединенных Наций по ВИЧ / СПИДу (ЮНЭЙДС) [Электронный ресурс]. URL: https://www.unaids.org/en (дата обращения: 15.08.2019).
5. Об утверждении СП 3.1.5.2826-10 «Профилактика ВИЧ-инфекции»: Постановление Главного государственного санитарного врача Российской Федерации от 11 января 2011 г. N 1 г. Москва [Электронный ресурс]. URL: http://base.garant.ru/12184824/#block_1 (дата обращения: 03.02.2020).
6. Сафонова П. В., Тавшунская Я. А., Дворак С. И. и др. Эффективность интерактивных методов обучения в повышении толерантного отношения к людям, живущим с ВИЧ // Сборник тезисов Второй конференции по вопросам ВИЧ / СПИДа в Восточной Европе и Центральной Азии. 2008. С. 272.
7. Справка Федерального научно-методического центра по профилактике борьбе со СПИДом ФБУН Центрального НИИ эпидемиологии Роспотребнадзора. ВИЧ-инфекция в Российской Федерации в первом полугодии 2019 г. [Электронный ре-сурс]. URL: http://aids-centr.perm.ru/images/4/hiv_in_russia/hiv_in_rf_30.06.2019.pdf (дата обращения: 06.02.2020).
8. Тухтарова И. В. Исследование реактивной и личностной тревожности у больных с ВИЧ-инфекцией [Электронный ресурс]. URL: https://www.medicinform.net/psycho/psych_spec35_4.htm (дата обращения: 06.02.2020).
9. Шахгильдян В. И., Беляева В. В. Паллиативная помощь при ВИЧ / СПИДе. Руководство по оказанию паллиативной помощи людям, живущим с ВИЧ. М., 2007. 170 с.
10. Arasteh K., Weiss R. Buch gegen die Panik. Leben mit der HIV-Infektion. Auflage-Edition Fassbinder, 2004. 324 p.
11. Те Vaarwerk M. V, Gaal E. A. Psychological distress and quality of life in drug-using and non-drug-using HIV-infected women // European journal of public health. 2001. Vol. 11(1). P. 109–115.

Источник: Высоцкая А.О. Приверженность к антиретровирусной терапии как условие эффективности оказания психологической помощи ВИЧ-инфицированным в условиях центра по профилактике и борьбе со СПИДом // СМАЛЬТА. — 2020. — №1. — С. 87–93.