Диагностика в когнитивно-поведенческой терапии

Специалисты в области ментального здоровья являются свидетелями кризиса систем классификации / диагностики психических расстройств, а также ребалансировки влияния биологически-центрированных моделей, применяемых к психическому здоровью и его курации.

Пересмотр классификации и диагностических моделей неизбежная необходимость. Мы не можем эффективно оперировать только механической суммой клинических феноменов, превращая их в безжизненные ярлыки формальных диагнозов, выхолащивающих сложные механизмы генеза и поддержания дисфункций и патологий психики и организма.

Текущие модели DSM и ICD концептуально критиковались многократно. И эта критика во многом имеет существенные основания. Современные классификации в большей степени создают удобство для использования организаторам здравоохранения и страховым компаниям, чем клиницистам и практикам. Они удобны для отчетов, но чаще создают иллюзию понимания расстройств, чем раскрытие их базовых механизмов для лечения причин, а не последствий, устранения патогенеза, а не симптомов. Мировое сообщество специалистов в области ментального здоровья наблюдает, что МКБ-11 (ICD-11) вносит существенные изменения по сравнению с МКБ-10. Однако, в соответствии с общей стратегией большинство изменений направлено на гармонизацию МКБ-11 с DSM-5, чем на создание нового фундамента и принципов для классифицирования. Отмечая несовершенство обеих систем, неизбежное при отсутствии действительной нормо- и патопсихофизиологической основы, это тоже желательный шаг, поскольку диагностические метки в основном представляют собой попытку сформировать общий глобальный язык описания наблюдаемых клинических феноменов и их генеза, но, к сожалению, до сих пор очевидно недостаточный для практикующих специалистов.

Мы по-прежнему стоим перед рядом загадок — что из себя представляет сознание, как в точности функционируют ведущие психические процессы и как именно они соотносятся с нейроанатомическими структурами. Давнее выражение, что мы лечим пациента и личность, а не диагноз и болезнь, призывает нас видеть за деревьями симптомов лес и ландшафты, как минимум, биопсихосоциальной модели описания их системы взаимосвязей. Человек — это открытая сложная система, включенная в суперсистемы микро- и макросоциума, биогеонооценоза. Эта система гораздо сложнее, чем ярлыки, с разных сторон на нее наклеенные. Насколько широки взаимосвязи человека в его колоссальной по емкости нейрональной сети с 86 миллиардами нейронов и многими триллионами их связей (100–150 трлн, по разным подсчетам исследователей), настолько же широки на ее основе внутренние программные взаимосвязи (в результате научения не только простым условным рефлексам, но также речи и мышлению, знаково-символической системы, или второй сигнальной системы, по И.П. Павлову, как основы своего рода программного «софта», наполняющего еще большим содержательным многообразием биологический «хард» нейросети) и внешние социальные связи (от микросоциума — системы под названием «семья», до макросоциальных государственных, этно-культуральных, поло-гендерных, профессиональных, религиозно-конфессиональных, политических или иных ценностных систем со своими системами транслируемых кодов и программ).

Игнорирование этих факторов и взаимосвязей критично редуцирует медицинскую и психологическую помощь до уровня специалиста по отдельному органу, ткани или синдрому, рассматривающего его как независимо от мироздания существующую идеальную модель сферического коня в вакууме.

Для эффективной помощи ментальному здоровью человека, раскрытия черного ящика его как феномена (а также попутно «ящиков» Уотсона и Скиннера) необходимо включение в терапию клиента / пациента не в форме пассивного объекта для манипуляций и интервенций, а в статусе активного актора терапии и равноправного партнера во всех процессах, интегрируемых системным терапевтическим подходом. Только в ходе рабочего альянса и развития терапевтических отношений возможна системная работа над актуализацией потенциала человека и его масштабных внутренних и внешних ресурсов. Для формирования альянса и терапевтических отношений критически важны качества и навыки квалифицированных терапевтов. Навыки и компетенции психотерапевтов и психологов в построении эффективной коммуникации выходят далеко за рамки клинической модели. Они касаются также и межличностных отношений, работы с семьей, группы и организациями. То, что А. Бек в 2014 году постарался сформулировать как Генеративную когнитивную модель (The Generic Cognitive Model) [1], методология которой помогает выйти далеко за рамки терапии и медицинской модели, формируя системный контекст новой междисциплинарной формы когнитивной модели.

Сигнальную функцию возможностей «точек входа» в систему несут в себе категории проблематики клиентов / пациентов, переводимые профессионалами из разрозненных «жалоб» к системной проблеме и осознанию «запроса» на решение системного кризиса. Проблемная ориентация КПТ проясняет направление терапевтического пути от симптомов и синдромов, конфликтов и кризисов к системному анализу биоспихосоциальной модели человека и системным решениям, тропным к каузальным в ней взаимосвязям и решениям. Интрапсихические / психологические и интерпсихические / психологические конфликты не просто тесно связаны со спецификой мышления и поведения, они являются характерными отражениями специфики системы отношений. Эта система, как и весь человек, представляет собой холистический феномен. И только мы, как наблюдатели, замечаем лишь пазлы его частей, а как исследователи дробим на составляющие несистемным анализом. Рассекая объект исследования на части, мы можем заглянуть внутрь этой «машины», но можем не увидеть процессы, связующие ее элементы в некий «дух в машине» — псюхе, яркий пример эмерджентности, системного эффекта.

Конфликты обнажают принципы функционирования этого «духа» на пике противоречия, наглядно демонстрируя, как они работают в реальной жизни (а не in vitro) и вживую. Опыты на препарированных мышах могут оказаться неудовлетворительной моделью и очевидно неполным аналогом. Карта не есть территория.

Данная статья является продолжением статьи «Практическая методология Когнитивно-Поведенческой Терапии» [6] и посвящена прояснению роли и функциям диагностики в методологии КПТ. Помня о том, что методология — это учение о методах, методиках, способах и средствах познания, логично сосредоточить на этом направлении исследования когнитивной (в том числе познавательной) психотерапии. Это позволит не только вывести на новый уровень научную обоснованность этого ведущего направления современной психотерапии, но и помочь практикующим специалистам более четко ориентироваться в поле своей деятельности, качественнее формировать «мишени» терапии, этапы, схемы и алгоритмы лечения [3; 4]. Методология, по одному из определений [7], является дисциплиной об общих принципах и формах организации мышления и деятельности, что комплементарно целям и задачам когнитивно-поведенческой психотерапии.

Методологию следует рассматривать в двух основных направлениях: теоретическую, формируемую разделом философского знания гносеологией, и практическую, — ориентированную на решение практических проблем и целенаправленное преобразование. Теоретическая стремится к модели идеального знания, практическая же — это программа (алгоритм), набор приёмов и способов того, как качественнее достичь желаемой практической цели посредством знаний. Качество (успешность, эффективность) метода проверяется практикой, решением научно-практических задач — то есть поиском принципов достижения цели, реализуемых в комплексе реальных дел и обстоятельств.

Мы хорошо знаем классическую схему психологии деятельности: цель — мотив — способ — результат. Вашему вниманию предлагается следующая схема развития многоаспектного социопсихологического взаимодействия. Эта схема касается как предмета развития самой практической психотерапии, так и теорий, лежащих в основании практики. В том числе и в первую очередь, когнитивно-поведенческой психотерапии. Более того, подобная схема прослеживается и в динамике взаимодействия диады «психотерапевт — пациент».

Хаос. Хаос можно также рассматривать как нелинейную динамическую систему, которая также имеет свою детерминацию, внешне воспринимаемую как беспорядочную. Наши клиенты и пациенты приходят к нам в состоянии дезинтеграции, то есть в состоянии хаоса, смятения и дезориентации. Обычно дезинтеграция и хаос являются следствием системного кризиса, который на поверхности и в восприятии клиента / пациента проявляется в виде отдельных симптомов и проблем. Эти проблемы и симптомы становятся поводом для обращения за профессиональной помощью или поддержкой. Для диагностики возникающих симптомов и нарушений на этом этапе применяется весь традиционный набор соответствующего инструментария. Для целей психологической диагностики разработано большое число опросников, интервью, тестов и иных инструментов. Порой трудно отслеживать актуальные публикации в полном объеме, чтобы выбирать для собственной практики самые полезные и эмпирически проверенные средства и методы. Важно использовать в процессе оценки инструменты, соответствующие когнитивно-поведенческой модели, а не предназначенные для других целей.

Так, психологический тест, оценивающий черты личности, вряд ли пригодится, если эти черты не являются главной мишенью будущих интервенций. Масштабные исследования симптомов, которые можно провести, например, с помощью Опросника выраженности психопатологической симптоматики (Symptom Checklist-90–R; Derogatis, 1994) или Многоосевого клинического опросника Миллона (Millon Clinical Multiaxial Inventory; Millon, Millon, Davis, & Grossman, 2009), позволяют выявить дистресс и симптомы в разных сферах жизни клиента; однако и они не всегда способны обогатить результат когнитивно-поведенческой оценки, проведённой с помощью составления простого списка проблем (Добсон К., Добсон Д., 2020).

Процесс оценки чаще всего начинается с интервью. Для них разработано множество структурированных и полуструктурированных форматов, некоторые из которых надо покупать. Целью большинства структурированных интервью является определение диагноза клиента, а не формулирование проблем, на которых ему или ей хотелось бы сосредоточиться в ходе психотерапии. Среди диагностических интервью можно назвать Стандартизированное (структурированное) клиническое интервью DSM-IV (Structured Clinical Interview for DSM-IV Axis I Disorders; SCID; First, Spitzer, Gibbon, & Williams, 1997) и Набор интервью для диагностики тревожных расстройств DSM-V (Anxiety Disorders Interview Schedule for DSM-5; ADIS-5; Brown & Barlow, 2014). Структурированные интервью разработаны и для других сфер: например, 5-е издание Индекса тяжести зависимости (Addictions Severity Index-5th Edition; McLellan et al., 1992).

К диагностическим инструментам относятся разнообразные интервью, от полуструктурированных до жёстко структурированных. Пожалуй, ADIS-5 эффективнее всего выявляет актуальные для КПТ ситуации и реакции, особенно когда главной проблемой является тревога или расстройство настроения. В этих интервью перечислены пугающие ситуации, свойственные разным тревожным расстройствам; набор поможет не просто определиться с диагнозом, но и начать выстраивать концептуализацию проблемы. Шкала первичной оценки психических расстройств (PRIME-MD) была разработана как скрининговый инструмент для выявления потенциальных психиатрических проблем врачами общей практики. Это хорошее диагностическое средство, использование которого требует всего 10–20 минут.

Зачастую оценка состояния клиента на сессии проходит неформально. Например, в конце первой или следующих сессий можно обсудить реакцию клиента на первое диагностическое интервью. В частности, допустимо предложить ему устно или письменно охарактеризовать разные переживания и идеи («Оцените свою злость по шкале от 0 до 10», «Насколько сильно вы доверяете этой мысли, от 0% до 100%» или «Оцените силу тревоги, которую у вас вызвало заполнение Субъективной шкалы дистресса»).

Полезно применять шкалы для оценки объективных симптомов, например, PHQ-9 и GAD-7, на каждой сессии или один раз за несколько встреч. Мы считаем, что нужно просить клиента комментировать и прямо оценивать степень удовлетворённости каждой сессией. Ведь компетентное применение когнитивной терапии предполагает получение обратной связи после каждой встречи со специалистом.

Конвенция. Конвенциональный этап взаимодействия характеризуется совместной выработкой различных договоренностей. Конвенция — это соглашение, в ходе которых достигается согласие в используемых средствах взаимодействия. В том числе в форме выработки общего языка описания — совместно используемых в ходе терапии при вербальном взаимодействии терминов, понятий и принципов, а также в общем взаимодействии регламентов, алгоритмов и правил (включающих психотерапевтический контракт). Термины служат специализирующими, ограничительными обозначениями характерных для этой сферы предметов, явлений, их свойств и отношений. В отличие от слов общей лексики, которые зачастую многозначны (полипотентны) и несут эмоциональную окраску, термины в пределах сферы применения преимущественно однозначны и лишены экспрессии. Конвенция позволяет найти точки соприкосновения в теоретических конструктах и практической деятельности, сформулировать правила взаимодействия, критерии оценки действий и их результатов, нормативы и правила. В сфере взаимодействия специалиста и пациента первоначально также формируется общий словарь, компендиум — сокращенное изложение основных понятий и правил самого взаимодействия, его этапов, целей и принципов. Конвенция с пациентом достигается техниками активного слушания, эмпатии, эксплорации, кларификации, сведения проблем, сократовского диалога, направляемого открытия и прочих. Они дают основу не только для формирования конструктивного рабочего альянса, но последующего его развития в терапевтические отношения. Терапевтические отношения сегодня в большинстве видов психотерапии рассматриваются как один из ведущих факторов ее эффективности. Это не только комплаенс и сотрудничество, не только приверженность терапии. Это действительно специфический (а не неспецифический, как считали раннее) фактор терапии. Терапевтические отношения могут помочь клиенту (но порой и терапевту) сформировать новый опыт и новые модели мышления и поведения, относящиеся к проблематике дисфункционального убеждения непринятия (никчемности и непривлекательности). Профессиональное выстраивание качественного рабочего альянса дает возможность наиболее полно использовать терапевтические отношения во многих аспектах лечения. Конфликты же часто приводят к затруднениям в терапии для обоих участников и даже к уходу пациента из терапии.

Одной из ключевых конвенций в когнитивной терапии является обсуждение и согласование когнитивной модели, предложенной А.Т. Беком еще в начале 60-х годов двадцатого века. В сегодняшнем варианте, используемом Институтом Бека, эта модель выглядит следующим образом.

Работа над последующей коррекцией дисфункциональной системы отношений и мышления заключается в формировании критического мышления и переоценке сформированных и закрепленных в опыте когнитивных искажений. Поэтому диагностическая часть терапии начинается с подробного разбора когнитивной модели, которую лучше объяснять на примерах из жизни клиента, после прояснения ее общей концепции, и понятных клиенту примерах из совместного культурального жизненного контекста — примерах из текущей реальности, историй общеизвестного прошлого, произведений литературы, кинематографа, метафор, сказок и притч. Далее идет объяснение автоматических мыслей и образов как потока мышления, машинальных или мыслей на периферии сознания, которые есть у всех. Большую часть времени мы просто не осознаем свои автоматические мысли, а даже если осознаем, то не подвергаем их сомнению, некритично принимая за данность, не осознавая разницы между фактами и суждениями.

Важной задачей диагностического этапа является обучение человека навыку отслеживания автоматических мыслей и образов в повседневной жизни, вне терапевтической сессии.

Какие диагностические методы и инструменты для сбора данных чаще всего используются в практике кпт-терапевта, кроме инструментов, напрямую использующих когнитивную модель (протоколы)? Вот минимальный перечень наиболее часто используемых из них.

• Клиническое интервью
• Структурированное диагностическое интервью
• Настроение:

  • Шкала депрессии Бека (Beck Depression Inventory, BDI, BDI-1A, BDI-II)
  • Шкала тревоги Бека (Beck Anxiety Inventory, BAI)
  • Шкала безнадежности Бека (Beck Hopelessness Scale, BHS)
  • Шкала Бека для суицидальных мыслей / идеаций (Beck Scale for Suicide Ideation, BSSI)
• Личность

  • Шкала дисфункциональных отношений Вейсмана — Бека (A. Beck & A. Weissman Dysfunctional Attitudes Scale, DAS)
• История
• Самоотчеты: а) история семьи б) анамнез жизни и анамнез расстройства

На сегодняшний день разработано много тестовых форм для самоотчётов, но особенно полезные для когнитивно-поведенческого консультирования делятся на две группы: тесты для оценки симптомов и тесты для оценки когнитивных и поведенческих характеристик. Многие из них разрабатывались скорее в исследовательских целях, а не для клинической практики.

Существует масса полезных средств для измерения тяжести симптомов, часть которых широко используется в клинической практике. Из такого разнообразия порой сложно выбрать один, наиболее подходящий для решения конкретных задач. На данный момент опубликованы три очень полезных и полных обзора, где описаны эмпирически проверенные инструменты для работы со взрослыми клиентами, имеющими тревожные (Antony et al., 2001) и депрессивные расстройства (Nezu et al., 2000), а также сложности с выражением гнева (Ronan et al., 2014). Кроме того, есть подробный обзор (Antony & Barlow, 2010) подходов к оценке в процессе работы с другими психологическими проблемами. Исчерпывающий список психологических тестов для всех сфер, а также отсылки к актуальным исследования по теме можно найти в 19-м выпуске психодиагностического ежегодника (The Nineteenth Mental Measurements Yearbook; Carlson, Geisinger, & Jonson, 2014).

Некоторые инструменты находятся в свободном доступе. Бесплатные полезные материалы можно найти на сайте www.phqscreeners.com, в том числе Опросник состояния здоровья-9 (PHQ-9), позволяющий быстро провести скрининг депрессии, и Опросник ГТР-7 (GAD-7). Некоторые инструменты, например, Опросник тревоги Бека — II (BAI; A.T. Beck & Steer, 1993) и Опросник депрессии Бека (BDI-II; A.T. Beck, Steer, & Brown, 1996), необходимо покупать у компаний, обладающих правами на их публикацию. Более подробную информацию о некоторых из подобных инструментов можно найти на сайте www.harcourtassessment.com.

Полезно иметь под рукой сразу несколько эмпирически проверенных инструментов для работы с проблемами, с которыми к вам чаще всего обращаются. К наиболее распространённым инструментам для измерения тревоги можно отнести Шкалу тревоги Бека (BAI; A.T. Beck & Steer, 1993) и Шкалу тревоги Спилбергера (STAI; Spielberger, Gorsuch, Lushene, Vagg, & Jacobs, 1983). К более специфическим инструментам для оценки степени выраженности симптомов, свойственных конкретным расстройствам, относятся, например, Шкала Йеля — Брауна для обсессивнокомпульсивного расстройства (Y-BOCS; Goodman et al., 1989a, 1989b) и Шкала для социальной фобии (Mattick & Clarke, 1998). Среди полезных инструментов для работы с депрессией стоит назвать Опросник депрессии Бека (BDI-II; A.T. Beck et al., 1996) и Опросник безнадёжности Бека (BHS; A.T. Beck & Steer, 1988). Все эти инструменты подходят для многократного использования, в том числе отслеживания результатов лечения. Хотя некоторые из них нужно покупать в коммерческих центрах, многие выложены в Интернете и доступны для свободного использования (см. Antony and colleagues, 2001; Nezu and colleagues, 2000; Ronan and colleagues, 2014).

Ведущим диагностическим инструментарием КПТ является анализ, позволяющий выявить как внешние проявления, так внутренние процессы, способствующие формированию и развитию дисфункций, расстройств, дискоммуникаций и конфликтов. КПТ опирается на теории научения и проясняет модели, построенные человеком на основании полученного им опыта. С точки зрения КПТ, человек обучается шаблонам обработки поступающей информации, ее интерпретации и предписаний, формируемых на их основе. Часть таких моделей становится в силу ряда разных причин дисфункциональными. К этим причинам относятся, например, специфические детско-родительские отношения. Ребёнок может не получать достаточного внимания, эмоциональной поддержки, проявлений любви и заботы. Ребенок во многом обучается подкреплением со стороны значимых взрослых. Эмоционально холодная мать (например, находящаяся в депрессии или страдающая расстройством личности) или ее отсутствие может привести к дефицитам формирования навыков эффективной коммуникации, саморегуляции и социальных компетенций. Система убеждений человека может включать в себя ряд дисфункциональных схем, верований разного уровня, возникших в результате травматичного опыта и значимо влияющих на его восприятие, мышление и поведение. Реализация собственных потребностей, от базовых до социальных, у такого человека будет вызывать затруднения. Глубинные убеждения непринятия или беспомощности заставят его выстроить систему правил, редуты защит и компенсаторных стратегий, призванных защитить его от новой боли, разочарований и провалов. Но весь этот арсенал превращается в удушающий кокон, не защищающий, а отдаляющий человека от других и мира, надежно препятствующий реализации его потребности контакта.

Для первичного анализа данных, изучения и прояснения клиентам простых связей в когнитивной модели (в отличие от системы сложных связей, описанных в концептуализации) в нашей Ассоциации когнитивно-поведенческой психотерапии уже более двадцати лет используется протокол СМЭР (Ковпак Д.В., 1999, © 2007, 2015). Задачи этого протокола — сбор данных, дескриптивно описанных феноменов активирующего события / тригерной ситуации (суммой первых и вторых сигналов, по И.П. Павлову), когнитивной сферы (условно упрощенно обозначенной для клиентов / пациентов в качестве общей категории «Мысли», включающей вербальный и имагинативный (образный) компоненты. В протоколе в колонке «Мысли» используются описания как вербального, так и образно-символического мышления — картинок, образов, «клипов», фрагментов воспоминаний. Этот раздел характеризуется описанием вторых сигналов, по И.П. Павлову, и высших психологических функций, по Л.С. Выготскому, с прояснением понятий «знак / значение / означаемое» в «рече-мыслительных» процессах, а разделы «Эмоции» и «Реакции (физиологии и поведения)» в качестве «последствий», по Эллису, — эмоциональных, физиологических и поведенческих реакций. СМЭР — интегративный диагностический инструмент, опирающийся на формулу необихевиоризма S → O → R и ее авторское описание, данное А. Эллисом для облегчения коммуникации с клиентами — A → B → C. Это формат сбора линейных «простых» связей, описанных в психологии необихевиористами и в психотерапии школами Эллиса и Бека.

По когнитивной модели А. Бека и диагностической модели А. Эллиса, использующихся уже более шести десятилетий, мы можем выводить как линейные «простые», так и нелинейные связи в форме концептуализации, как системы изучения, обозначения и фиксации в форме диаграммы «сложных» связей, сформированных на протяжении всей жизни клиента / пациента. Как триггерная ситуация или активирующее событие не только само по себе, но и при посреднической (медиаторной) функции «промежуточной переменной» когнитивных процессов — селекции входящей информации (специфики внимания), ее переработки и интерпретации (специфики мышления — вербального и образного) и связанных (ассоциированных) с ними специфических выводов и предписаний — приводят к набору специфичных стереотипных реакций эмоциональной, физиологической и поведенческой сфер человека. Именно в этой специфике и кроется ключ к пониманию дисфункционального и адаптивного, пато- и саногенеза, того, что Франкл называл феноменом человека и его ресурсов: «Между стимулом и нашей реакцией на него всегда есть время. За это время мы выбираем, как реагировать. И именно здесь лежит наша свобода». И чтобы вернуть себе эту свободу, понадобится навык осознания, что проносится в нашей нейросети, в потоке автоматических мыслей и образов, и какие убеждения за ними стоят. Именно для этого необходим диагностический этап КПТ (осознанности в широком смысле этого слова) (1), за которым уже последует этап формирования альтернатив (2) и завершающий третий этап — их тренировок и закрепления (3). Оперируя иной терминологией, мы можем обозначить эти три этапа технологии КПТ (базирующейся на практической методологии КПТ) как анализ, синтез и тренировку (инсталляцию — процесс установки программы, системного кода, рефлексов / имплементацию — программную или аппаратную реализацию какого-либо протокола, кодов, алгоритма, какой-либо технологии). Для помощи в использовании первого протокола автором были введены рабочие термины «срезы» как процедура использования протокола, характеризующаяся сбором данных с помощью дескриптивного описания, локализованного во времени и пространстве активирующего события / триггерной ситуации, субъективного опыта (квалиа — перцепторного и когнитивного его аспектов) и реакций эмоциональной, физиологической и поведенческой сфер жизнедеятельности человека. В типологии «срезов» автором описаны 4 типичных варианта: «свежий» (в рамках удержания в оперативной памяти — не более 2-х недель и возможностью восстановления («памятования») «ключевых когниций» в произвольных и автоматических мыслях), «ультрасвежий» (происходящее непосредственно на сеансе, с возможностью непосредственного контакта с текущими произвольными и автоматическими мыслями), «яркий» (воспоминания, «добываемые» сбором данных по аналогии, где возможно использование наглядных примеров из прошлого, характеризующихся энкодами и эмоциональными фрэймами, обеспечивающими сохранение в долгосрочной памяти ассоциированных с эмоционально окрашенным опытом когнитивных конструктов) и «исторический» (наиболее ранние, эмоционально насыщенные, порой травматические воспоминания).

Изучение условно простых связей позволяет перейти к прояснению сложных связей в форме диаграммы когнитивной концептуализации, представляющей из себя вариант когнитивного картирования этиопатогенетических связей в диаграмме Дж. Бек 1993 года и саногенетических связей в диаграмме Дж. Бек 2018 года.

Обе концептуализации в совокупности, как две стороны одной медали, показывают принцип системной диагностики в КПТ. Если первую концептуализацию (J. Beck, 1993) можно обозначить как патогенетическую, раскрывающую механизм патогенеза, то вторую (J. Beck, 2018) можно обозначить как саногенетичекую, где раскрываются потенциальные возможности и ресурсы для восстановления и использования сильных сторон человека, описываемых по релевантным примерам и данным из анамнеза.

В этом контексте следует отметить концептуализацию Ассоциации когнитивно-поведенческой психотерапии (Ковпак Д.В., © 2019, Ковпак Д.В., Зрютин М.А., © 2021), которая используется преподавателями ассоциации в процессе обучения специалистов КПТ и призвана объяснить в более простой и наглядной форме ряд сложных моментов обеих вышеописанных концептуализаций Дж. Бек для русскоговорящей аудитории, а также внести модель генеза глубинных убеждений и схем с опорой на биопсихосоциальную модель современной психиатрии и клинической психологии. Данная модель позволяет рассмотреть генез и развитие дисфункциональных убеждений и мыслей всех уровней в тесной взаимосвязи с неудовлетворенными потребностями сенситивного периода развития (значимые данные детства) и всей жизни (значимые данные жизни), использовать более точный сбор информации по контексту различных систем разного уровня, в том числе суперсистем, куда включена открытая персональная система человека — семьи как системы (микросоциум) и системы макросоциума (коллектив, этнос, страна, популяция, человечество, цивилизация). Оригинальность представленной концептуализации заключается, в том числе, в использовании биопсихосоциальной модели потребностей, интегрированной в сложную модель когнитивной концептуализации. Это позволяет репрезентовать на уровне модели феномен человека в качестве сложной открытой системы и ее генез. Дисфункциональные последствия (реакции) компенсируются так называемыми компенсаторными стратегиями, в которых выделяется целый ряд категорий, описанных в монографии Дж. Бек и требующих отдельного более подробного описания. Также мы предлагаем рассмотреть и адаптивные стратегии, вытекающие как из анамнеза (ресурсов человека), так и из терапии и текущего актуального релевантного опыта.

Лишь коротко коснемся трех последующих этапов практической методологии, поскольку данная статья сфокусирована на проблеме диагностики.

Интеграция. Этап интеграции развивает сформированные конвенциями точки взаимодействия и формирует общее поле деятельности. Прояснение (кларификация) позволяет сформировать осознание используемых языков описания, их верификацию и объединение, что способствует дальнейшему достижению, развитию и закреплению соглашений. В объединении психотерапевтических практик интеграция производится на основе взаимосогласования единых базовых принципов. В работе специалиста с клиентом / пациентом методы осознания неадаптивных когниций, их кларификация и объективизация, реатрибуция, сократовский диалог и направляемое открытие, когнитивное реструктурирование позволяют преодолевать иррациональные суждения и соответствующие иррациональные установки (дисфункциональные убеждения и отношения) пациента, что приводит к реинтеграции системы отношений личности. Закрепление изменений формируется интеграцией когнитивных и поведенческих техник, направленных на осознанную выработку альтернативы дезадаптивному внутреннему и внешнему поведению на разных уровнях функционирования.

Система. В системном подходе все термины и понятия переработаны в едином ключе базовых принципов и методологической матрицы. Система представляет собой комбинацию взаимодействующих и взаимобуславливающих элементов, организованных с целью достижения поставленных целей. Одним из принципов и свойств системы является иерархичность — каждый компонент системы может рассматриваться как система; сама система также может рассматриваться как элемент некоторой надсистемы (суперсистемы). Человек представляет собой сложную открытую систему, с взаимодействием и включенностью в суперсистемы окружающей среды. Согласно гипотезе «семиотической непрерывности», система есть образ ее среды. «Семиотическая» непрерывность системы и среды распространяется и за пределы структурных особенностей систем. «Изменение системы есть одновременно и изменение её окружения, причём источники изменения могут корениться как в изменения самой системы, так и в изменениях окружения. Тем самым исследование системы позволило бы вскрыть кардинальные диахронические трансформации окружения» [6]. На этом этапе работы психотерапевта с пациентом / клиентом в совокупности рассматриваются факторы влияния внешней и внутренней среды, как биологической, психологической и социальной их составляющих. В психологической сфере переработке и трансформации подлежат уже не только дисфункциональные убеждения и иррациоанальные установки, как убеждения промежуточного уровня, но и глубинные убеждения, включающие мировоззрение, базовые конструкты личности, я-концепцию, ведущие внутриличностные конфликты. Активно используются метапозиция, идентификация следствий и причинно-следственных связей, эмпирический, логический и прагматический диспуты от уровня произвольных и автоматических мыслей к уровню убеждений и мировоззрения, весь арсенал современных поведенческих методик — от классических поведенческих экспериментов и пародоксальной интенции, до многообразия форм экспозиции, техник осознанности, тренинга внимательности, концентрации, уверенности, рескриптинга, имагинативных форм работы, использования дополненной и виртуальной реальности и т.д. Формирование и тренировка альтернативы для расширения поведенческого репертуара и адаптации носит на этом этапе системный характер. На этапе системы появляется так называемый «системный эффект» — появление у системы свойств, не присущих элементам системы; принципиальная несводимость свойств системы к сумме свойств составляющих её компонентов (эмерджентность, холизм, синергичность). Этот эффект получает свое наибольшее развитие на этапе целостности.

Целостность. Целостность достигается устранением конфликтов как внутри системы (на уровне субсистем), так и в ее взаимодействии со средой, с суперсистемами, в которые она включена (микросоциум — семья, референтная группа и макросоциум — коллектив, этнос, государство, мир). Как бы ни расчленяли исследователи человека и его жизнь на этапы, функции, состояния и процессы, многие из них мечтали о синтезе разъятого и разобщенного человека в цельное существо. Холистический принцип подразумевает, что целое превышает возможности суммы его частей, что принципиально отличает этот этап от интеграции и даже системы. В отношении формирования единой психотерапии мы можем говорить скорее как о далекой перспективной цели. При этом каждый наш клиент имеет хотя бы фрагментарный опыт проживания состояния целостности в виде опыта особых состояний осознанности, открытости, принятия и наполненности. Так же, как и в работе с пациентом / клиентом, целостность выступает своего рода маяком ценностей и смыслов, чем облигатной задачей. В работе с психотерапевтом на данном этапе рассматриваются личностные и надличностные цели и формирование метапозиции уже не как техники, а в качестве инструмента поддержания адаптивности и самоорганизации целостной системы. Целостность достигается системной реинтеграцией частей личности, дезинтегрированных внутриличностными конфликтами, а также заполнением дефицитов свойств личности, связанных с дисфункциональными элементами процессов воспитания и социализации.

Список литературы

1. Beck A.T., Haigh E.A.P. Advances in Cognitive Theory and Therapy: The Generic Cognitive Model // Annu. Rev. Clin. Psychol. 2014. 10:1–24
2. Брунер Дж. Психология познания. — М.: Прогресс,1977. — 414 с.
3. Ковпак Д.В. Применение методов когнитивно-поведенческой психотерапии в современной клинической психотерапевтической практике // Сборник статей и тезисов конференции, посвященной 150-летию И.П. Павлова и 80-летию Клиники неврозов. — СПб, 1999. — С. 26 — 30.
4. Ковпак Д.В. Новые аспекты интегративной когнитивно-поведенческой психотерапии // Психическое здоровье. Санкт-Петербург 2000: Материалы конференции, 20–21 апреля 2000 г. — СПб, 2000. — С. 89–93
5. Ковпак Д.В., Эволюция концепции когнитивно-поведенческой психотерапии // Психологические и психиатрические проблемы клинической медицины. Сборник научных трудов, посвященный 100-летию кафедры психиатрии и наркологии СПбГМУ им. академика И.П. Павлова. — СПб: Изд-во НИИХ СПбГУ, 2000. — С. 203–205
6. Ковпак Д.В. Практическая методология Когнитивно-Поведенческой Терапии // I Международный съезд Ассоциации когнитивно-поведенческой психотерапии: сборник научных статей. — СПб: СИНЭЛ, 2015. — С. 23–28
7. Методология: вчера, сегодня, завтра. В 3-х тт. / ред.-сост. Крылов Г.Г., Хромченко М.С. — М.: Изд-во Школы Культурной Политики, 2005.
8. Виноградов В.А., Гинзбург Е.Л. Система, её актуализация и описание // Системные исследования. Ежегодник. — М.: Наука, 1971. — 280 с.
9. Beck J.S. Cognitive behavior therapy: basics and beyond. — 3^rd ed. — New-York: The Guilford Press, 2021. — 414 p.

Источник: Ковпак Д.В. Диагностика в когнитивно-поведенческой терапии // VII Международный съезд Ассоциации когнитивно-поведенческой психотерапии CBTFORUM: Сборник научных статей, Санкт-Петербург, 21 мая 2021 года.СПб: СИНЭЛ, 2021. С. 100–116.