Регистро-осевая классификация навязчивых мыслей

Исследования обсессивно-компульсивного расстройства долгое время проходили на фоне отсутствия понятных и чётких концепций. Современное состояние этого вопроса парадоксально не меняется. Как и в DSM-V МКБ-11 продолжает совершенствовать подход, который называется «ОКР и поиск сходных с ним расстройств». Настораживающим фактором, который свидетельствует о несовершенстве этой теории, является наличие в МКБ-11 уже известной всем формулировки «обсессивно-компульсивное расстройство, неуточнённое».

Может мы просто зря критикуем МКБ-11?

Да, все любят критиковать официальные документы, справочники и стандарты. Но всё-таки слово «пересмотр» означает не просто перепечатывание чего-то похожего с DSM-V, а какие-то новые подходы, выводы, интересные идеи. Тем более, что вся эта стратегия будет означать ещё и международные согласованные действия, «переход на МКБ-11». И возникает справедливое замечание, если там ничего не изменилось в отношении ОКР, то смысл переходить на что-то новое именно в этом аспекте? 

Много смелых заявлений, но есть ли действенные альтернативы?

Альтернатива МКБ-11 – это вдумчивое понимание того, что по сути должно быть общее теоретическое обоснование разнообразия навязчивых мыслей. Сейчас уже созданы «Декартовы координаты» медицинской психологии, которые могут помочь МКБ разобраться в этом вопросе. Предлагается система регистров: I − психотические расстройства, II − психопатические расстройства, III – невротические расстройства, IV – вегетативные и соматические расстройства, V – депрессивные расстройства. А также предлагается система осей: Axis I – синдромы или специфика, Axis II – синтонность / дистонность, Axis III – уровень осознания симптоматики (это как раз то, что в МКБ-11 называют сохранение критики), Axis IV – хронизация, Axis V – сенсорные феномены, Axis VI – возраст или другие необходимые для экспертизы параметры. Этой системы вполне достаточно, чтобы охарактеризовать почти все навязчивые мысли или действия. Если не нужна детальная экспертиза, то можно использовать только регистры − тогда это будет регистровая классификация, если нужны оси для специальных исследований  − тогда классифицирование будет регистро-осевым. Во всех этих случаях ОКР рассматривается как регистрозависимый симптом (а не отдельное расстройство).

Регистро-осевая классификация работает, или это вам так кажется?

Думаю, что не кажется. Потому что МКБ-11 уже заимствует ошибочную концепцию DSM-V. Если привести здесь хоть какую-то аналогию, то «обсессивно-компульсивное и связанные с ним расстройства» звучит как «Винни-Пух и все-все-все». Теоретическая разработка МКБ-11 только приведёт к увеличению различных «обсессивных» или «компульсивных» болезней. Появится «компьютерный ОКР», «ОКР отношений», «ОКР собирательства», «обсессивно-компульсивный шоппинг» и т. д. Это будет уже замкнутый круг, который потом усложнит дальнейшие научные исследования как в психологии, так и психиатрии.

ОКР исключили из тревожных расстройств. Что об этом можно сказать?

Я считаю, что говорить, что обсессивно-компульсивное расстройство относится к классу тревожных, это тоже самое, что сказать, – «этот симптом относится к такому-то симптому». Выходит нонсенс. Мы уже не говорим о том, что выносить симптоматику на уровень отдельной болезни, наверное, не самая лучшая идея. Тревожность бывает разная, и при различных болезнях она различается. Тоже самое есть смысл сказать и о навязчивостях. Согласитесь, что навязчивые мысли-воспоминания, суицидально-депрессивные и психопатические навязчивости очень сильно отличаются по качеству, хотя это всё пытаются назвать одной болезнью.

Вы намекаете на то, что само определение «навязчивые мысли» тоже нуждается в уточнении?

Я не просто намекаю, а хотел бы обратить внимание на отсутствие очевидных и всем ясных определений. Как можно что-то выстраивать в МКБ-11, если у нас даже слово «навязчивость» у некоторых вызывает неоднозначные, а порой и совершенно разные трактовки. Золотого стандарта здесь пока нет. Психиатрия обходит этот вопрос стороной (якобы уже всё известно), а медицинская психология констатирует разнообразные объяснения, которые до сих пор дискуссионны. О качестве навязчивостей, вообще, мало кто говорит. Выделяют только «контрастные обсессии» как что-то особенное. И на этом объяснение заканчивается. Но ведь вопрос гораздо сложнее. У невротиков, например, обсессии носят характер навязчивых воспоминаний.

Вполне рационально было бы назвать и депрессивные мысли навязчивыми, потому как негативный образ «Я», а также негативное виденье мира и будущего – это «постоянно живущая» триада, которая иногда беспокоит человека даже помимо его воли.

И какое же определение является наиболее точным, если оно, вообще, есть?

Определить навязчивости – это непростая работа. Видите, даже МКБ-11 пытается обойти этот вопрос, вводя вспомогательные «костыли», а именно терминологическое выражение – «связанные с ОКР расстройства». Однако наиболее оптимальное определение всё же можно предложить. Навязчивые мысли – это регистрозависимый симптом, и их качество напрямую зависит от первичного заболевания. Вторым постулатом будет то, что сам феномен «навязчивости» – разноплановый. В одних случаях, это неприемлемость, эгодистонность какого-либо умозаключения, когда просто о чём-то думать неприятно. В других случаях это «умственная жвачка», при этом в голове прокручивается какое-либо прошлое событие, его детали, его алгоритм. Может быть и другой сценарий, когда какая-то мысль выходит из сознательного контроля, «вростает» в характер, затрудняет социальную адаптацию респондента (отнимает много времени, много сил и т. д.). Много навязчивых мыслей не являются «хорошими» или «плохими», они просто способствуют социальной дизадаптации личности. Всё зависит от регистра основного заболевания. Поэтому тут может быть быть как минимум пять разных определений.

То есть, мы пока можем говорить только о пролегоменах этого определения?

В общем, совершенно верно. Навязчивости крайне сильно зависят от основного недуга. Это можно доказать на примере осей классификации. Например, невротический ОКР (Register III) часто ассоциируется с психотравмами (обида, стыд и т. д.), тут будут преобладать навязчивые воспоминания или анализ (Axis I). Такие обсессии воспринимаются эгодистонно, сами мысли неприятны (Axis II). На фоне этих событий уровень осознания (критики) будет средним или высоким (Axis III). Хронизация будет зависеть от того, подключены ли в данную систему другие регистры расстройств, но как правило, прогноз благоприятный (Axis IV). Среди сенсорных феноменов – «затуманивание» сознания и снижение фокусировки внимания во время прокручивания воспоминаний (Axis V). 

Или другой пример. Психопатический ОКР (Register II), который часто называют обсессивно-компульсивным расстройством личности (ОКРЛ) (термин неточный, потому что акцентуаций характера по К. Леонгарду – 10, следовательно может быть столько же различных усложнений). Здесь на первый план могут выходить сверхценные идеи, различные акцентуированные черты, в том числе патологически обострённые – психопатии (Axis I). Обсессии этого регистра могут быть эгосинтонными, особого непринятия могут не вызывать. Респондент в ряде случаев даже может отстаивать правильность и рациональность этих навязчивостей (Axis II). Уровень осознания или критики здесь незначительный (иногда требуются годы, чтобы человек осознал, например, что он делает уборку 4 или более часов в день) (Axis III). Хронизация здесь будет зависеть как от сочетаний других регистров, так и от базовых акцентуаций характера, прогнозы менее благоприятны чем при неврозах (Axis IV). Среди сенсорных феноменов: «сужение» внимания, а также его «залипание» на незначительных деталях, дереализация, деперсонализация (Axis V). 

Психотический ОКР (Register I), который в случае с шизофренией может считаться неизлечимым, характеризуется целым рядом синдромов, которые свойственны для психозов (Axis I). Обсессии этого регистра «вплетены» в псевдологические или чувственные элементы бреда. Также такие навязчивые мысли могут появляться вследствие расшатывания психики гиперактивными и депрессивными фазами маниакально-депрессивного психоза. Эгодистонность здесь видоизменяется во «вкладывание мыслей» (психические автоматизмы), если же присутствует эгосинтонность, то она может быть очерчена в формате псевдогаллюцинаций (Axis II). В любом случае более или менее чёткое осознание психотических обсессий без медикаментов может быть лишь эпизодическим, с медикаментами – может присутствовать адекватная критика навязчивых мыслей (Axis III). Хронизация может быть высокой, но зависит изначально от класса психотического расстройства (Axis IV). Как уже отмечалось, при определённых видах шизофрении прогнозы являются негативными, и такие мысли становятся хроническими. Среди сенсорных феноменов: галлюцинации, псевдогаллюцинации, «навязчивые» голоса, дереализация, деперсонализация (Axis V) и т. д.

Депрессивный ОКР (Register V) характеризуется наличием депрессии, которая и является основной причиной навязчивостей. Спецификой этого регистра считается особенный «депрессивный фон», когда присутствует апатия, пониженное настроение, меланхолия (Axis I) и т. д. В зависимости от депрессивных фабул эгосинтонность связывается с самообвинениями, а эгодистонность с негативным образом внешнего мира (Axis II). Уровень осознания депрессивных навязчивостей может быть высоким или средним, но при суицидальных обсессиях осознанность снижается (здесь очень важны системные связи с психопатическим регистром) (Axis III). Хронизация такого рода навязчивых мыслей прямо зависит от сопутствующих регистров психических болезней. Но прогноз для такого рода ОКР благоприятный (Axis IV). Среди сенсорных феноменов: замедленность мышления, расфокусировка внимания, дереализация (Axis V).

Вегетативный ОКР (Register IV) характеризуется паническими атаками, психосоматическими синдромами, резкими изменениями настроения («эмоциональные качели»), вегетативными нарушениями (различные вегето-сосудистые и другие дистонии). Иногда причиной вегетативного ОКР могут быть и соматические нарушения (Axis I). Обсессии этого регистра обычно эгодистонные, выражено контрастные (Axis II). Отличаются сначала низким осознанием («панический шок»), а далее средним уровнем осознанности и критики (Axis III). Из-за несистемного виденья ОКР или плохой диагностики такого рода обсессии могут отличаться высокой хронизацией (обычно в клиниках выставляется диагноз «хроническая вегетососудистая дистония) (Axis IV). Среди сенсорных феноменов: панические атаки, «белая пелена» перед глазами во время ПА, паническое «застывание» тела (Axis V) и т. д.

Интересный разбор, но поможет ли он МКБ-11?

Трудно сказать. В МКБ-11 описание ОКР какое-то разрозненное. Где-то правильные мысли, где-то просто описание симптомов. Там не прослеживается цельной идеи. Об ОКР там говорят как о чём-то, что встречается везде, но не имеет собственных понятных критериев отличия. На примере классиков следует сказать, что можно рассматривать действия с точки зрения концепции деятельности А. Н. Леонтьева, С. Л. Рубинштейна и Л. С. Выготского, а можно рассматривать деятельность как будничный поход в магазин. В МКБ-11 скорее второй случай, потому что там пытаются приспособить обсессии и компульсии к различным фабулам нашей жизни, не учитывая, что навязчивые мысли могут иметь более сложную структуру. В любом случае я считаю, что международная классификация болезней – это очень хороший медицинский стандарт, но в отношении обсессивно-компульсивного расстройство там есть, к чему стремиться.