Леонид Китаев-Смык о посттравматическом стрессовом расстройстве

Из-за пандемии коронавируса и вынужденной самоизоляции многие люди уже не одну неделю живут в стрессе. К чему может привести постоянное напряжение? О том, как ученые исследуют стресс, какие существуют закономерности эмоций и поведения при нем, и о других аспектах стресса в монографии «Психология стресса: Психологическая антропология стресса» писал Леонид Александрович Китаев-Смык — доктор психологических наук, заслуженный испытатель космической техники Федерации космонавтики России, старший научный сотрудник Российского института культурологии РАН (до 2014 г.).

18 мая 2020 года Леонид Александрович отметил свой 89 день рождения. «Психологическая газета» присоединяется к поздравлениям и желает крепкого здоровья!

Публикуем фрагмент из монографии Л.А. Китаева-Смыка «Посттравматическая стрессовое расстройство — это из-за неудовлетворяемой жажды мщения либо из-за неутоляемой жажды любви?»

Подходы к пониманию посттравматического стрессового расстройства

Последствия психологических травм, особенно с социальным компонентом, известны с давних времен. Как при всяком стрессе, они могут быть положительными, то есть полезными или даже приятными (эустрессовыми), и отрицательными — это эмоционально-психические и психо-соматические расстройства. Положительные последствия некоторых психотравм используются в медицинской практике (шоковая терапия и т.п.) и для психологической рекреации (экстремальный спорт и др.). Однако, они не выделены в единый синдром. А вот отрицательные последствия психотравм всегда были объектом внимательного изучения.

Мировые войны и локальные конфликты ХХ столетия дали много примеров негативного посттравматического стресса (Pallmeyer T. P., Blancherd E. B., Kolb L. C., 1986; Foy D. W. Carroll E. M., Donahoe C. P. 1987; Goderez B. J. 1987; Fairbank J. A., Nickolson R. A. 1987 и др.). В ходе и после окончания боевых действий США во Вьетнаме американцев поражала массовая неадекватность поведения вернувшихся ветеранов (от лат. — veteranus — vetus — старый, опытный). Вот некоторые статистические данные: во время войны во Вьетнаме погибло 58226 американских граждан (Лесной Н., 2006, с. 104–108). После возвращения с войны покончили с собой в три раза больше ветеранов; треть заключенных в американских тюрьмах тогда были участниками войны во Вьетнаме (Посттравматическое стрессовое расстройство. Предисловие, 2005, с. 3–4).

Последствия войны во Вьетнаме вынудили администрацию США финансировать обширные исследования посттравматических стрессовых расстройств (ПТСР). В номенклатуру болезней был введен диагноз «посттравматическое стрессовое расстройство». В нашей стране этот диагноз ставится в соответствии с Международной классификацией болезней 10-го пересмотра (МБК-10), там ПТСР сокращенно описано в рубрике F44.88 (Международная классификация болезней (10-й пересмотр), 1994). Фундаментальные исследования ПТСР в нашей стране проведены профессором Н.В. Тарабриной с сотрудниками. Ею разработан метод диагностики глубины и опасности этих расстройств (Тарабрина Н.В. и др., 1994).

«В России локальные военные конфликты, природные и техногенные катастрофы привели к широкому распространению посттравматического стрессового расстройства (ПТСР). К сожалению, специальных широкомасштабных эпидемических исследований распространенности ПТСР в нашей стране не проводилось, однако, выборочные клинические работы определяют показатель этой патологии среди ветеранов афганской войны в 30%, а среди участников ликвидации аварии в Чернобыле — 15%. По предварительным данным, среди участников военной операции в Чечне (комбатантов) количество таких пациентов больше» (там же). Профессора И.Б. Ушаков и Ю.А. Бубеев сообщают более конкретные данные: «рассматривая отдаленные последствия боевого стресса следует сказать, что до 50–55% комбатантов, участвовавших в локальных войнах последних десятилетий, в последствии страдают ПТСР» (Ушаков И.Б., Бубеев Ю.А., 2005, с. 10).

Единой теории патогенеза посттравматических стрессовых расстройств нет. Потому многие исследователи и клиницисты, основываясь на разных гипотезах, предложили различные психологические и иные модели: психодинамическую, когнитивную, психосоциальную, психобиологическую, условнорефлекторную и др. (Кузнецов А.А., 2004, с. 132–136; Калмыкова Е.С., Падун М.А., 2002; Малкина-Пых И.Г., 2005; Тхостов А.Ш., Зинченко Ю.П., 2001, с. 10–18]. Причина не только в сложности посттравматического стресса, но и в том, что под его многоликостью происходят разные адаптивные и болезненные процессы.

Есть сведения о том, что ПТСР при определенных обстоятельствах может тяжелее протекать у людей с доминированием правого полушария головного мозга (Тарабрина Н.В., 2007, с. 11).

Анализируя ПТСР, Е.О. Александров опирается на разработанную мной еще в прошлом веке (Китаев-Смык Л.А., 1983) дифференциацию развернутой картины стресса на субсиндромы: эмоционально-психологический, вегетативный, когнитивный и социально-психологический. Однако, наиболее интересны, а может быть и удачны подходы к пониманию сущности ПТСР с учетом психоанализа, трансовой и диссоциативной теории, гипотезы о травматическом импринте, теории формирования патологических ассоциативных эмоциональных сетей (Александров Е.О., 2006).

Разные пути посттравматического стрессового расстройства

Что становится причиной посттравматического стресса? У него многофакторные истоки. Нередко основная причина — «травма прошлым», то есть никак не забываемое событие, чрезвычайно выходящее за пределы обычного (раньше привычного) опыта жизни человека.

«Травма прошлым» могла быть нанесена переживанием ужаса или боли. Ею начат, запущен своеобразный процесс посттравматического стресса.

Причиной посттравматического стресса может оказаться и «травма нынешней жизнью». Это бывает у человека, который адаптировался, привык к одним условиям существования. Но вот он оказывается в совершенно иной обстановке, казалось бы, более легкой, чем та, к которой он привык. Такая новая нынешняя жизнь может стать нетерпимой, психотравмирующей. И как болезненная защита от нее формируется посттравматический стресс, хотя в таких случаях это название не вполне корректно, так как психику уязвляет не предшествующая, а текущая травматизация.

Наконец, источником посттравматического стресса часто бывает «травма ожидаемым будущим», когда человек страшится трагедий, случавшихся раньше и оставивших ужасный след в его душе. Однако, еще хуже незнакомые опасности, надвигающиеся из будущего. «Травма ожидаемым будущим» часто самая нехорошая. Человек живет здесь и сейчас, т.е. в каждый «момент жизни» (см. у Карла Бэра), и живет он для будущего. Для какого? Хорошего! А если оно ужасно, то омрачает, уродуется каждый момент текущей жизни. И у человека (в его психике, в его организме) формируются процессы, характерные для посттравматического стресса. Неврозы из-за страха перед будущим были изучены и подробно описаны Е. Блойлером (Bleuler E., 1920).

Возможны разные формы патологического развития ПТСР: преимущественная — психосоматизация заболевания, либо наиболее заметным становится регресс психики, или же начинает проявляться диссоциация сознания и подсознания.

Симптоматика посттравматического стрессового расстройства

При всяком внезапном остром стрессе, даже очень интенсивном, нельзя предугадать, станет ли он в дальнейшем причиной ПТСР, т.е. будет ли продолжаться стрессовое расстройство, когда уже не будет психотравмирующего стрессора. Таким образом, ПТСР имеет две существенные особенности, отличающие его от обычного стресса.

Первая состоит в том, что психологические, физиологические и социально-психологические расстройства продолжаются после устранения стрессора, когда вокруг человека, ранее психотравмированного, уже спокойная, привычная жизнь.

Вторая особенность — это то, что ПТСР может возникать спустя несколько месяцев, даже лет после пережитой психотравмы, т.е. когда стрессовое состояние, возникшее из-за нее, казалось бы, давно закончилось.

Посттравматическое стрессовое расстройство (ПТСР), как и другие формы стресса, имеет активные и пассивные проявления. Активные — это неадекватная агрессивность, повышенная реактивность в ситуациях, чем-либо напоминающих психотравмировавшее событие, и многое другое, что рассмотрим ниже. Пассивные проявления ПТСР названы М. Дж. Горовицем «избегание» (Horwitz M. J., Solomon G. F., 1975; Horowitz M. J., 1986), то есть уклонение от напоминаний о травме: разговоров и мест, связанных с ней, блокировка эмоциональных реакций, снижение интереса к жизни, чувство отстраненности от происходящего вокруг и др. В картине заболевания могут преобладать активные либо пассивные симптомы; они могут перемежаться.

Исследователи психических болезней стресса и Международная классификация болезней десятого пересмотра (МКБ-10) упоминают большой ряд условий возникновения ПТСР и его симптомов (Международная классификация болезней (10-й пересмотр), 1994; Волошин В.М., 2005; Чуркин А.А., 2005, с. 20–31 и др.).

«Для посттравматического стрессового расстройства (ПТСР) характерно постоянное чувство тревоги, частые навязчивые воспоминания о пережитых событиях, неспособность к поддержанию адекватных контактов с близкими. Такие больные предпочитают общаться с бывшими комбатантами. Они начинают злоупотреблять алкоголем, наркотиками, быстро теряют социальную адаптацию, нередко совершают самоубийства» (Шостакович Б.В., 2005, с. 150).

Многообразие посттравматического стресса, т.е. его многочисленные проявления, можно свести к двум видам навязчивости, они могут сочетаться. Более заметна — «навязчивость прошлого». Другим основанием посттравматического стресса является «навязчивость будущего», т.е. не вполне осознаваемое, часто беспричинное предвиденье психотравмирующих событий аналогичных тем, что были.

Изучены разные типы ПТСР (Международная классификация болезней (10-й пересмотр), 1994; Волошин В.М., 2001).

Тревожный тип ПТСР отличается частыми возникновениями немотивированной тревоги, не только осознаваемой, но и ощущаемой телесно. Из-за этого — частые смены настроения, нарушен сон: кошмары, бессонница. Такие люди стремятся к общению и это облегчает их болезненно-тревожное состояние.

Астенический тип ПТСР характеризуется вялостью, слабостью, апатичностью, навязчивым равнодушием к своей жизни и проблемам окружающих людей. Собственная несостоятельность мучает, и это еще больше угнетает. Сон нарушен иначе, чем при тревожном типе ПТСР: надолго возникает мучительная дремота, иногда весь день трудно подняться с постели. Больные этого типа согласны лечиться, откликаются на помощь друзей и близких.

Людям с дисфорическим типом ПТСР свойственны постоянная раздражительность, агрессивное недовольство и мрачное настроение. Они обидчивы, бывают активно мстительны, драчливы, потом могут сожалеть о своей несдержанности или, напротив, испытывать недолгое удовлетворение. За помощью не обращаются, избегают ее. Их начинают лечить после того, как становится ясно, что протестная агрессивность таких людей неадекватна реальности.

При соматоформном типе ПТСР возникают массивные болезненные ощущения внутри тела: в области сердца (54%), в желудочно-кишечном тракте (36%), в голове (20%) (Малкина-Пых И.Г., 2005, с. 152). Эти болезненные симптомы появляются, как правило, спустя 6 месяцев после психотравмирующего события, т.е. это отставленный вариант ПТСР. Ипохондрическая фиксация на этих симптомах и тревожное ожидание их усиления заставляет больных обращаться к врачам, если у них не сформированы комплексы неверия в медицину и своей обреченности.

Профессор Х.Б. Ахмедова, изучая мирное население Чеченской Республики, пережившее военные действия, обратила внимание на фанатический тип развития личности при ПТСР. «При фанатическом варианте изменения личности обнаруживается зависимость между наличием ПТСР в сочетании с расстройством адаптации и выраженностью отчужденности, замкнутости, подозрительности, жестокости, прямолинейности, авторитарности. Данный вариант изменений наблюдается у лиц возбудимого и застревающего типа. Сочетание указных черт, снижающие гибкость, конструктивность, открытость, эмоциональную упорядоченность поведения. В 39,2% случаях приводит к формированию регидных установок, достигающих уровня сверхценных идей, в частности идей мести… При фанатическом варианте изменения личности смысл жизни меняется: в 77% случаев смыслом жизни становится месть и в 32% случаев утверждается, что жизнь не имеет смысла (Ахмедова Х.Б., 2004, с. 37–38).

Исследователи и клиницисты курирующие (от лат. curatio – лечение, забота, попечение) людей, страдающих от ПТСР, свидетельствуют о том, что реальное его многообразие значительно богаче и сложнее, чем изложенное в официальной рубрике «F43.1, МКБ-10», посвященной этому расстройству.

Исследования американских психологов показали долгосрочные эффекты на семейную жизнь, когда травматическое событие не было рассказано, и необходимое лечение не проводилось (Фиглей, 1989; Кругмен,1987).

Возможны четыре варианта развития семьи при наличии нелеченного человека с ПТСР.

Первый вариант — частые ссоры из-за повышенного возбуждения. Акты вербального и физического насилия над другими членами семьи, которые будут это терпеть. Развивается цикл насилия.

Второй вариант — развиваются очень «бедные» навыки близости в семье, не только сексуальные, но и все остальные межличностные навыки общения. Люди с ПТСР избегают эмоциональных тем, становятся очень скрытны в собственных чувствах. Таким образом, эмоционально отходят от других членов семьи. Через некоторое время такая коммуникация приводят к недостатку доверия и чувству фрустрации.

Третий вариант — общая неудовлетворенность всей семьи. Человек с ПТСР начинает злоупотреблять алкоголем или другими веществами. Семья испытывает периодически кризисы стабильности и в один из них может распасться.

Четвертый вариант — развитие созависимости других членов семьи. Созависимость — это нездоровая зависимость от одного человека до такой степени, что созависимый человек жертвует своими потребностями и эмоциями, своей жизнью, для удовлетворения потребностей и желаний другого человека. Созависимый человек начинают помогать аддикции человека с ПТСР, скрывая от других, давая деньги и т.д.» (Александров Е.О., 2005, с. 200–201).

Литература

1. Bleuler E. Руководство по психиатрии. Берлин: Врачъ, 1920.
2. Fairbank J. A., Nickolson R. A. Theoretical and empirial issues in the treatment of post-traumatic stress disarder in Vietnam // Journ. of Clinical Psychology, 1987, 43.1.44-63.
3. Foy D. W. Carroll E. M., Donahoe C. P. Etiological factors in the development of PTSD in climatical samples of Vietnam combat veterans // Jornal of Clinical Psychology, 1987, 43.1.17-27.
4. Goderez B. J. The Survivor Syndrome Massive Psychic Trauma and Posttraumatic Stress Disorder Among Vietnam Veterans // Journal of Counselling and Development, 1987, V. 65. P. 363–366.
5. Horowitz M. J. Stress-respons syndromes. 2nd ed. Northvale, N.J. Aronson, 1986.
6. Horowitz M. J., Solomon G. F. A prediction of delayed stress response syndromes in Vietnam veterans // J of social issues: soldiers in …. and aftes Vietnam, 1975, Vol. 31, # 4. P. 67–80.
7. Kolb L. C. Refurn of the repressed: delayed stress reaction to war // Journal of the American Academy of psychoanalysis, 1983, 11,4,531-543.
8. Kolb L. C., Mutalipassi L. R. The conditioned emotional response: a sub-class of the Chronic and delayed posttraumatic stress disorder // Psychiatrie Annals, 1982, 12:11. P. 979–987.
9. Kormos H. R. The nature of combat stress // Stress disorders among Vietnam veterans. NY.: Brunner and Mazel, 1978. P. 3–22.
10. Maslach C. Burned-out // Human Behavior, 1976, 5 (9). P. 16–22.
11. Pallmeyer T. P., Blancherd E. B., Kolb L. C. The psychophysiology of comba-tinduced post-travumatic-stess diaorded in Vietnam veterans // Bechev. Res. Ther, 1986, 24, 6. P. 645–652.
12. Solomon Z., Benbenishy R. The role of proximity, immediacy and expectancy in frontline treatment of combat stress reaction among Israelis in the Lebanon War // Amer. J. Psychiat., 1986, V. 143, no. 5. P. 613–617.
13. Solomon Z., Mikulincer M., Blech A. Characteristic Expressions of Combat-recanted PTSD among Israeli soldiers in the 1982 Lebanon War // Behavioral Med., 1988, V. 14, no. 4. P. 171–178.
14. Александров Е.О. Интегративная психотерапия посттравматического стрессового расстройства. Новосибирск: Сибпринт, 2005.
15. Анохин П.К. Узловые вопросы теории функциональной системы. М.: Наука, 1980.
16. Ахмедова Х.Б. Изменение личности при посттравматическом стрессовом расстройстве (по данным обследования мирного населения, переживших военные действия). Автореф. дисс. докт. психол. наук. М., 2004. С. 37–38.
17. Василевский В.Г., Фастовец Г.А. История вопроса и клинико-психопатологические особенности посттравматического стрессового расстройства у комбатантов // Посттравматическое стрессовое расстройство. М.: ГНЦССП им. Сербского, 2005. С. 32–35.
18. Волошин В.М. Клиническая типология посттравматических стрессовых расстройств и вопросы дифференцированной психофармакотерапии // Психиатрия и психоформакология, 2001, т. 3., №4.
19. Гаврилова Т.В. Зависимость психологических стрессовых реакций от общественной значимости события // Вопросы психологии экстремальных ситуаций, 2005, №1. С. 62.
20. Давиденков С.Н. К вопросу об острых психозах военного времени, истерические формы // Психиатрическая газета, 1915, №2. С. 321–325.
21. Дмитриева Т.Б., Васильевский В.Г., Растовцев Г.А. Транзиторние психотические состояния у комбатантов, страдающих посттравматическим стрессовым расстройством (судебно-психиатрический аспект) // Российский психиатрический журнал, 2003, №3. С. 38–42.
22. Довгополюк А.Б. Психогенные реакции с поведенческими расстройствами у военнослужащих в мирное время и в боевой обстановке. Автореф. дисс. … канд. мед. наук. СПб, 1997.
23. Епачинцева Е.М. Посттравматические стрессовые расстройства комбатантов. Автореф. дисс. … канд. мед. наук. Томск, 2001.
24. Захарова С.И. К вопросу о профилактике ПТСР, 2006 (личное сообщение).
25. Зеленова М.Е. Исследования смысложизненных ориентаций у ветеранов боевых действий в Афганистане // Боевой стресс: Механизмы стресса в экстремальных условиях. Сб. научных трудов симпозиума, посвященного 75-летию ГНИИИ ВМ. М.: Истоки, 2005. С. 91.
26. Калмыкова Е.С., Падун М.А. Качество привязанности как фактор устойчивости к психической травме // Журнал практической психологии и психоанализа, 2002, №1.
27. Кекелидзе З.И. Посттравматическое стрессовое расстройство у пострадавших в чрезвычайных ситуациях // Посттравматическое стрессовое расстройство. М.: ГНЦССП им. В.П. Сербского, 2005. С. 81–95.
28. Китаев-Смык Л.А. Психология стресса. М.: Наука, 1983..
29. Кузнецов А.А. Посттравматическое стрессовое расстройство: вопросы лечения // Психологическая реабилитация участников боевых действий и лиц, пострадавших в чрезвычайных ситуациях. М.: Гэотар-мед, 2004. С. 132–136.
30. Лесной Н. После войны // ГЕО, 2006, №2. С. 104–108.
31. Литвинцев С.В. Клинико-организационные проблемы оказания психиатрической помощи военнослужащим в Афганистане: Автореф. дисс. .. д-ра мед. наук. СПб, 1994.
32. Малкина-Пых И.Г. Экстремальные ситуации: Справочник практического психолога. М.: Эксмо, 2005.
33. Малкина-Пых И.Г. Психология поведения жертвы: Справочник практического психолога. М.: Эксмо, 2006.
34. Марьин М.И., Касперович В.Г. Психологическая служба МВД России, ее задачи и результаты деятельности // Актуальные вопросы совершенствования психологического обеспечения деятельности сотрудников органов внутренних дел. М.: ГУК МВД РФ, 2003. С. 7–37.
35. Международная классификация болезней (10-й пересмотр). СПб: Адис, 1994.
36. Некрасов Н.А. Так служба! сам ты на войне… // Полное собрание стихотворений в 2-х томах. Т. 2. Приложение. СПб: Тип. Глазунова, 1886. С. 46–47.
37. Положий Б.С. Психотерапия в комплексном лечении ПТСР // Посттравматическое стрессовое расстройство. М.: ГНЦССП им. В.П. Сербского, 2005.
38. Предисловие // Посттравматическое стрессовое расстройство. М.: ГНЦССП им. В.П. Сербского, 2005. С. 3–4.
39. Психозы и психоневрозы войны. М.-Л., 1934.
40. Смулевич А.Б. Маркеры латентного периода ПТСР. 2006 (личное сообщение).
41. Снедков Е.В. Боевая и психическая травма: Автореф. дисс. … д-ра мед. наук. СПб, 1997.
42. Судаков К.В. Системные механизмы эмоционального стресса. М.: Медицина, 1981.
43. Тарабрина Н.В. Теоретико-эмпирические исследования посттравматического стресса // Психологический журнал, 2007, т. 28, №4. С. 5–14.
44. Тарабрина Н.В., Лазебная Е.О., Зеленова М.Е. Психологические особенности посттравматических стрессовых состояний у ликвидаторов последствий аварий на ЧАЭС // Психологический журнал, 1994, №5. С. 67–77.
45. Тхостов А.Ш., Зинченко Ю.П. Патопсихологические аспекты посттравматического стрессового расстройства // Информационно-аналитический бюллетень. Психологи о мигрантах и миграции в России, 2001, №3. С. 10–18.
46. Ушаков И.Б., Бубеев Ю.А. Боевой стресс: Психофизиологические маркеры устойчивости. Сб. научных трудов симпозиума, посвященного 75-летию ГНИИИ ВМ. М.: Истоки, 2005. С. 12.
47. Фрейд З. Почему война? Письмо Альберту Эйнштейну // Психоанализ, религия, культура. М.: Ренессанс, 1992. С. 264.
48. Харитонов А.Н., Тимченко Г.Н. Психологическая помощь семьям профессиональных военнослужащих. М.: ВУ, 2002.
49. Цыганков Б.Д., Григорьев М.Э. Клинико-психологические особенности формирования психических нарушений у ветеранов локальных войн (на примере чеченского вооруженного конфликта 1994-1996 гг.) // Психологическая реабилитация участников боевых действий и лиц, пострадавших в чрезвычайных ситуациях. М.: ГЭОТАР-МЕД, 2000. С. 195–207.
50. Чуркин А.А. Распространенность посттравматических стрессовых расстройств // Посттравматическое стрессовое расстройство. М.: ГНЦССП им. В.П. Сербского, 2005. С. 20-31.
51. Шилова Л.А. Опыт организации работы с личным составом, принимающем участие в проведении контртерористической операции //Актуальные вопросы совершенствования психологического обеспечения деятельности сотрудников органов внутренних дел. М.: ГУК МВД РФ, 2003. С. 119–127.
52. Шостакович Б.В. Основы судебной психиатрии. М.: Изд. ГУ ВШЭ, 2005.
53. Энгвер Н.Н. Заложники неправедной войны // Радикал, 1991, №3. С. 4.