24 октября 2017 , вторник

Медицинская система в РФ

Первую часть читайте здесь

Глава 2. Как себя чувствует человек, который заболел

Второй и главнейший фактор, оказывающий влияние на систему взаимоотношений пациента и врача – это психологическое состояние, в котором оказывается заболевший человек, а также связанное с этим состоянием поведение и его последствия (в том числе – реакция врача, о которой будет идти речь дальше, в главе 3). В этой главе я хочу вас познакомить со своим пониманием болезни, и тех процессов, которые болезнь запускает в нашей психике.

Человеческая реакция на любое телесное недомогание или патогенный процесс огромна. Не знаю, свойство ли это менталитета или общий современный тренд, но огромность этой реакции, и её влияние на жизнь – постоянно недооцениваются и обесцениваются. Те, кто пытается об этом говорить и хочет это учитывать, часто получают обвинения в жалости к себе, ипохондрии и нытье, а также их стыдят за «ненужное» размазывание соплей. Хотя речь всего лишь о внимании ко всему, что происходит, и об уважении к себе – но как-то вот не принято у нас быть к этому внимательными и это уважать. Так что, сейчас я попробую представить другую часть аргументов, максимально подробно описав происходящее в теле и психике человека, который чем-то заболел.

Что, технически, происходит в организме при болезни? Сначала на организм воздействует НЕЧТО (патогенный фактор), это НЕЧТО вызывает ряд нормальных и не очень нормальных процессов. Эти процессы, в свою очередь, приводят к возникновению симптомов. А симптомы ведут к нарушению работы всего организма или его частей.

Это формальное описание, к которому я бы добавила ещё три важных и обычно умалчиваемых пункта:
1) болезни ведут не только к нарушению привычной жизни организма, но (часто) и к нарушению способности работать, к сокращению жизни, к сбоям в социальном функционировании, в общем – здорово вмешиваются в привычный порядок, который очень важен человеку. То есть, даже лёгкие болезни имеют большую внутреннюю значимость и вес, они формируют сильные эмоции и особые состояния.

Как это получается?

  • Через физическую боль, которая так или иначе присутствует и вызывает депрессию и тревогу, даже если человек на обезболивании (что приводит к потере безопасности и к ощущению уязвимости перед болезнью);
  • Через температуру, плохое самочувствие, слабость и другие общие симптомы (что приводит не только к ошибкам, сбоям, неадекватности в поведении – но и к подавленности и астении, т.е. состоянию психического истощения);
  • Через стресс от патогенного фактора и от самой болезни, то есть – напряжение всех органов и систем, их функционирование в аварийном режиме с большими затратами ресурсов (что тоже приводит к состоянию психического истощения);
  • Через лечебные манипуляции, их внедрительность и дискомфорт (что приводит к ощущению себя объектом, а не субъектом ситуации, к пассивности, беспомощности);
  • Через невозможность делать обычные дела, работать, общаться и даже думать, не прилагая дополнительные усилия (что приводит к потере контроля и тревоге);
  • Через непонимание происходящего в организме и последствий болезни, целиком или частично (что приводит к тревоге и страху о настоящем и будущем);
  • Через конфликт общекультурных установок, ожиданий окружающих, личностных особенностей заболевшего и самой болезни (что, например, приводит к такому распространённому чувству, как стыд за болезнь).

Всё это ДЕЙСТВИТЕЛЬНО мешает, раздражает, достаёт, приводит в отчаяние и заставляет чувствовать бессилие – даже при обычной простуде. Кроме того, всё это очень напоминает нам то, как мы себя чувствовали, будучи детьми.

Как мы были беспомощны, как мало могли контролировать, как мало понимали и как часто были объектом воздействия во многих ситуациях. И как рядом с нами всегда были сильные родительские фигуры, обладающие контролем и ответственностью там, где ими не обладали мы (в ситуации заболевания роли условно родительских фигур берут на себя не только врачи, но и медицина в целом, как сфера). Таким образом, состояние болезни в той или иной степени приводит к регрессу – психологическому «возврату» на более ранние стадии развития. Оно также приводит к активации некоторых процессов, о которых – следующий пункт.

2) в ответ на болезнь запускается целый каскад защитно-приспособительных реакций, в том числе, психических.

Многие тут сразу вспомнили известные стадии переживания болезни, описанные Элизабет Кюблер-Росс в книге «О смерти и умирании»: отрицание – гнев – торг – депрессия – принятие. Да, многие заболевшие люди через них проходят, но не все люди, и не через все стадии. И ещё не всегда в указанном порядке, т.к. многие останавливаются на какой-то стадии или возвращаются на предыдущие. К тому же, Э. Кюблер-Росс эти стадии были описаны на выборке людей со смертельными болезнями, и без применения чёткой методологии исследования. Поэтому распространять эту теорию на всех людей и все болезни я бы не стала, хотя иногда она, конечно, подходит.

Я же в этом разделе хотела поговорить больше о способах совладающего поведения, иначе называемых копинг-стратегиями (coping strategies, авторы термина – Лазарус и Фолкман).

Что такое копинг-стратегия? Упрощённо, это то, что делает человек, чтобы как-то встроить имеющуюся проблему в свою жизнь. Это те способы, которые он применяет для переживания и адаптации, в т.ч. при болезни. Многие копинг-стратегии совпадают с известными психологическими защитами, только, в отличие от защит, являются относительно осознанными (ну или, по крайней мере, так считается в литературе).

Копинг-стратегии хорошо изучены. Они бывают адаптивными (эффективными, функциональными) – т.е. такими, которые помогают человеку; и дезадаптивными (дисфункциональными), мешающими и причиняющими вред. Хотя многие авторы не согласны с таким разделением, и считают, что способ совладания может называться копинг-стратегией, только если он эффективен и полезен. Кроме того, пользу и вред часто невозможно отделить друг от друга. Но это уже детали научной дискуссии, нам они не нужны.

Описаны ведущие копинг-стратегии для разных психотипов, разных болезней и разных групп людей.

Перечислю самые известные:




Каждый человек имеет свой собственный набор стратегий, и обычно применяет его более или менее постоянно. На то, каким будет набор, влияют не только пол-возраст-социальное положение, но и культурные особенности, личность и т.д. И даже если речь идёт о небольшой болезни, способы совладающего поведения активизируются всё равно, просто в небольшой степени.

Ещё в этом параграфе я хочу упомянуть приспособление (adjustment). Любая болезнь ставит человека перед необходимостью физически и психологически приспособиться к ней. Приспособление может включать, например, осознание того, что функция какого-то органа частично утрачена.

Также приспособление включает обучение новым умениям, нужным при болезни, реализацию необходимых изменений в жизни, принятие новых требований к быту, переживание ухудшения качества жизни и т.д. На скорость и адекватность приспособления влияют не только копинг-стратегии, но и внутренняя картина болезни, о которой – следующий пункт.

3) в формировании общего состояния заболевшего участвует внутренняя картина болезни (illness perception).

Что это такое, и почему участвует?

Это совокупность мыслей, представлений, установок и ожиданий пациента относительно его болезни, то есть, говоря ненаучным языком, – то, как выглядит болезнь в голове у заболевшего. А говоря научным языком – когнитивная репрезентация. Доказано, что эта самая репрезентация прямо связана с поведением пациента, с его приверженностью лечению и даже с исходом заболевания.

Как возникает внутренняя картина болезни и из чего состоит? Обычно в ней есть так называемый формальный компонент – название болезни и те симптомы, которые, по мнению пациента, с ней связаны. Также в картину болезни входит мнение пациента о причине и о том, сколько болезнь продлится; представление о последствиях болезни для пациента и его семьи, работы, жизни; идеи о возможности лечения и степени подконтрольности болезни, и так далее. У внутренней картины болезни есть две важные особенности:

1) она всегда отличается от картины болезни, которая есть у лечащего врача – неизвестно насколько, неизвестно, в какую сторону. Фактически это означает, что большую часть времени врачи и медицинский персонал не в курсе того, что думает пациент о болезни и как он себе всё представляет, потому что спрашивать об этом никому не приходит в голову.
2) картины болезни у пациентов с одним и тем же заболеванием могут сильно разниться, вплоть до противоположных, потому что они формируются под влиянием многих факторов – образования, способа мышления, личных страхов, интерпретаций поведения окружающих и пр. А раз картины болезни разные, то и влияние тоже может быть разным.

Теперь о влиянии. Почему картина болезни – важный игрок на поле психологического состояния заболевшего человека? Как именно и где она может что-то изменить? Я напишу здесь те три пункта, которые были доказаны исследованиями. Их вполне достаточно.

  • туманная картина болезни, например, непонимание связи симптомов и механизма болезни, неизвестность в плане последствий и пр. – прямо связаны с низкой удовлетворённостью врачом и лечением, независимо от того, насколько объективно хорош врач и лечение; а также с высокой тревогой и с невозможностью управлять своим состоянием и осуществлять базовый уход за собой, что критично для ряда заболеваний;
  • ошибочная картина болезни, например, ошибочные представления об угрозе жизни и здоровью, о необходимости в уходе, псевдосвязи между посторонними симптомами и болезнью – прямо связаны с количеством обращений в медучреждения и с объёмом оказанной помощи, независимо от реальной потребности в помощи;
  • (самый страшный пункт) ложные идеи о большой тяжести заболевания, его ожидаемой большой длительности, мысли о смерти, не соответствующие реальному влиянию болезни – прямо связаны с высоким процентом перехода болезни в хроническую форму и повышением рисков для жизни.

Фактически это означает, что внутренняя картина болезни часто определяет внешнюю. А поскольку учитывать весь этот клубок мыслей, идей и переживаний пациента о себе никто пока не придумал, то это влияние статистически чаще будет негативным. Человек без специального образования просто не в силах понимать болезнь так, как понимает её врач. Это значит, что «серые» области будут достраиваться страхами, тревогами и бытовыми представлениями, примерно как в анекдоте про пятерых слепых, ощупывающих слона и выдающих суждения о том, как он выглядит.

Можно ли на это влиять? Да, в мануалах я по возможности подробно напишу, что с этим можно делать и врачу, и пациенту – а пока вернёмся к теме главы.

Всё перечисленное в пп. 1-3, вместе со стрессом, формирует довольно сложные психологические состояния и расходует ресурсы психики – иногда так, что не остаётся ресурсов на всё остальное, вплоть до простейших вещей. Поэтому совершенно неудивительно, что заболевший человек не обладает ясностью ума, адекватностью и точностью действий здорового. Это не вина и не позор, а своего рода «норма заболевшего». Быть в таком состоянии во время болезни нормально, так как наш организм очень умный, он перегруппирует ресурсы и бросает силы на то, что действительно важнее всего (в первую очередь, на выздоровление), сливая побочные задачи.

Выводы

Корни описанного патерналистского подхода очень мощные и крепкие, и потребуется очень много времени, чтобы вместо них отросли другие. В России – возможно, это займёт ещё больше лет, потому что патернализм встроен не только в медицину, но и в наш государственный строй, и в ментальность. С его помощью очень удобно всё контролировать и распределять, не заботясь о состоянии тех, кто оказался в «детской» позиции – потому что тот же самый патернализм даёт возможность таких оказавшихся вообще проигнорировать. Как это происходит на уровне схемы взаимодействия Родителя и Ребёнка в ситуации «пациент и врач»? Об этом – в следующих двух главах.

Источник
 

Сигитова Екатерина
психотерапевт, с базовым медицинским образованием (психиатрия и наркология)
Прага
Редакция «Психологической газеты»11.10.2017

Психологический инструментарий

Ультрапарадоксальная психотерапия (методика Н. И. Косенкова). Коррекция состояния психосоматических больных

Методика ультрапарадоксальной психотерапии является оригинальной авторской разработкой доктора медицинских наук Н.И.Косенкова. Предназначена для оптимизации функционального состояния лиц, страдающих психосоматическими расстройствами. В основе методики лежат произносимые тихим шепотом специальные звуковые формулы на фоне ультрапарадоксальной стадии сна (засыпания). Методика включает в себя семь аудиопрограмм для оказания помощи при различных заболеваниях
У последней черты. Смертельно опасные болезни как путешествие души. Болен Дж. Ш.

Книга Дж. Ш. Болен является мудрым наставником для людей, чьи жизни изменились из-за смертельно опасной болезни. Серьезная болезнь это кризис не только для тела, но и для души. Иногда потенциальная угроза смерти, за которой следует восстановление здоровья, служит своеобразным сигналом к пробуждению и поворотным пунктом. Иногда душа выздоравливает, даже если тело не излечивается. Автор ненавязчиво, с опорой на свой опыт, многочисленные примеры и античные мифы показывает, что наша реакция на непредвиденные критические обстоятельства определяет, кто мы есть на самом деле, и приоткрывает завесу относительно смысла нашей конкретной жизни

 

Обучение

Авторская программа «Краткосрочная телесно-ориентированная психотерапия невротических нарушений и психосоматических расстройств у детей и подростков»:

Семинар рассчитан на широкий круг практических психологов, психотерапевтов, педиатров и других специалистов, интересующихся освоением новых техник телесно-ориентированной терапии расстройств у детей и подростков

 

Семинар-тренинг «Настольная психологическая игра «"Психосоматика": Особенности применения в практике помогающих отношений»:

настольная психологическая игра «Психосоматика» (автор А. Колендо-Смирнова) – эффективный инструмент профилактики и коррекции психосоматических расстройств. Игра может проводиться как в индивидуальной работе с клиентом, так и в групповом формате, начиная с младшего школьного возраста. Верхних возрастных ограничений игра не имеет

 

Интересная новость?
Вы можете ей поделиться:
Комментарии
Комментариев ещё нет. Вы можете оставить первый!
Желаете оставить свой комментарий?
16+
Информация об издании

Правила публикации

Разработчик портала Versus Ltd

© 2004—2017 · Психологическая газета
При использовании материалов сайта обязательна гиперссылка на www.psy.su


Мобильное приложение