«Посттравматический рост: миф или реальность?»

В рамках 19-го Санкт-Петербургского саммита психологов состоялась панельная дискуссия «Посттравматический рост: миф или реальность?», модератором которой выступил Константин Витальевич Павлов, кандидат медицинских наук, сертифицированный специалист по консультированию организаций и организационному развитию, директор Восточно-Европейского Гештальт Института.

В дискуссии приняли участие:

• Дмитрий Викторович Ковпак, кандидат медицинских наук, доцент кафедры психотерапии, медицинской психологии и сексологии Северо-Западного государственного медицинского университета им. И.И. Мечникова, ректор Международного института развития когнитивно-поведенческой терапии, основатель и президент Ассоциации когнитивно-поведенческой психотерапии;
• Александр Григорьевич Караяни, доктор психологических наук, член-корреспондент РАО, академик Академии военных наук, профессор кафедры военно-политической работы Военной ордена Жукова академии войск национальной гвардии Российской Федерации, профессор кафедры юридической психологии и педагогики Санкт-Петербургской академии Следственного комитета, ведущий научный сотрудник РАНХиГС при Президенте РФ, руководитель объединения российских психологов «СоДействие»;
• Светлана Владимировна Штукарева, руководитель Высшей школы логотерапии Московского института психоанализа;
• Маргарита Валерьевна Вагайцева, кандидат психологических наук, медицинский психолог Национального медицинского исследовательского центра онкологии им. Н.Н. Петрова Минздрава РФ и Хосписа №1, доцент кафедры психологии Национального медицинского исследовательского центра им. В.А. Алмазова Минздрава РФ, председатель Ассоциации онкопсихологов Северо-Западного региона;
• Александр Николаевич Рязанцев, психолог-консультант, дипломированный специалист в области гештальт-терапии, системно-феноменологического подхода, кризисной психологической помощи, опыт консультирования более 30 лет, автор метода «Психология системных феноменов» и методики «Семья: фигуры и чувства. Адаптация метода Б. Хеллингера для индивидуальной терапии» (выпускается Компанией «Иматон»), имеет опыт работы с семьями погибших на атомной подводной лодке «Курск», участниками Афганской войны, чеченских конфликтов и членами их семей.

Для обсуждения участникам дискуссии были предложены следующие вопросы.

1. Что такое психическая травма? На какое понимание психотравмы вы опираетесь в своей работе?
2. Что такое посттравматический рост? И каковы его критерии?
3. Почему одна и та же ситуация для кого-то становится травмирующей и ведет к психическому расстройству, а для кого-то становится трансформирующей и ведет к личностному росту? Почему один человек ломается, а другой развивается?
4. Какие главные задачи должен решать помогающий специалист в работе с человеком, преодолевающим последствия психотравмы?

Что такое психическая травма? На какое понимание психотравмы вы опираетесь в своей работе?

М.В. Вагайцева: Психическая травма — это когда у человека внешнее воздействие или восприятие ситуации превышает его психические возможности. Пожалуй, на такое понимание психотравмы онкопсихологи и опираются.

Нечто, что превышает мои возможности дальнейшей адаптации. И, конечно же, это динамическая характеристика и абсолютно индивидуальная характеристика.

С.В. Штукарева: В продолжение того, что коллега сказала… Это действительно то, что превосходит возможности адаптации, но с одним нюансом: кажется, что превосходит. Мне кажется, это очень важный момент, потому что зачастую, согласно Альберту Эйнштейну, люди меньше от себя ждут, чем могли бы. И в этом смысле это, мне кажется, субъективное переживание невозможности справиться. Хотя некоторые объективные показатели, особенно которые касаются психофизики, свидетельствуют об обратном. Но человек больше своей природы.

Д.В. Ковпак: Если проводить аналогии с медициной, то травма — это разрушительное воздействие. И если мы смотрим на человека как на систему, то и с медицинской точки зрения, и с психологической точки зрения, это воздействие на систему, которое разрушает систему. Но здесь же заложены и возможности, о которых, я надеюсь, мы и поговорим, сделаем на них акцент.

А.Г. Караяни: Немножко не соглашусь, что травма — это внешнее воздействие. Скорее это внутренняя реакция на воздействие, которая опосредуется тем или иным видом копинга. Потому что, по моей практике, люди переживают одно и то же событие, а реагируют совершенно разными способами. Возьмите такой пример: 61% американских солдат, которые были во вьетнамском плену, потом заявляют о том, что это было одно из лучших времен их жизни, которое позволило им сориентироваться в дальнейшем своем существовании.

Это внутренняя реакция человека на события, которые, как кажется, превышают его возможности, но дальше она накладывается на копинг: если он пассивный, то дело идет к посттравматическим расстройствам, если копинг активный или ориентирован на социальное окружение — это открывает путь к росту.

А.Н. Рязанцев: Согласен с Александром Григорьевичем в том, что это прежде всего внутреннее нарушение. То, что мы переживаем внутри, проявляется снаружи. Чаще всего проявлением психической травмы является изменение жизненного благополучия. В своей работе надо понимать, какова травма и какое благополучие в жизни человека нарушается. И как сделать так, чтобы оно восстановилось.

Что такое посттравматический рост? И каковы его критерии?

М.В. Вагайцева: Уважаемые коллеги уже перешли к ответу на этот вопрос, отвечая на предыдущий. Происходит нечто в моей жизни, о чем мне было трудно думать, я не была уверена, что буду справляться, может быть, мне даже казалось, что я не справлюсь. Но вот оно произошло и первично достаточно сильно на меня воздействует. Мой внутренний отклик: блокада моей активности, я чувствую себя беспомощным, чувствую себя уязвимым. А потом случается нечто, что разворачивает картину адаптации или дезадаптации. Есть люди, которые идут по пути дезадаптации. Есть люди, которые идут по пути адаптации самостоятельно довольно хорошо. Бывают люди, которым для того, чтобы пойти по пути адаптации, нужна некоторая помощь, толчок, который поможет им справляться с ситуацией лучше. Критерием того, что случился посттравматический рост будет то, что я интегрировал свой трудный жизненный опыт в свою жизнь, у меня сформировалась новая Я-идентичность относительно той ситуации, которую я пережил. И я воссоздаю картину своей жизни, как правило, это происходит бессознательно у большинства людей, которые самостоятельно выходят по пути адаптации достаточно хорошо. Таких людей действительно большинство в любой области психотравматологии. Критерием будет то, что это обогатит меня, а не сломает.

С.В. Штукарева: Если мы опустим первичную часть того глубокого падения, которое кажется невозможным с точки зрения выхода из него, такую ситуацию тупика, тоннельности… Посттравматический рост, мне кажется, как раз заключается не просто в том, чтобы восстановить статус-кво, вернуться, это в принципе невозможно, но в превосхождении. Открывается то, что было бы — как бы это странно ни звучало — невозможно, если бы не эта травматическая ситуация. Иными словами, суть страдания, смысл страдания — это и идея Франкла — заключается в том, что не в нем самом, не в том, как меня опрокинуло, чего меня это лишило, и не только в том, какая часть свободы, неуязвимости у меня осталась, но и в том, что должно быть дальше, что хорошего может «вырасти из этой смерти», как говорят логотерапевты. Ты жив и это является аргументом в пользу того, что ты имеешь право рассчитывать еще на что-то. И не просто глубоким созерцанием собственного Я, но тех смысловых задач, которые есть во внешнем мире: кто братство страдающих людей, кто еще может быть заинтересован в тебе, на что еще ты можешь рассчитывать в части отклика на эти вызовы и зовы во внешнем мире. Мир не целостен, говорил Франкл, но он точно может быть исцелен. В том числе благодаря тебе.

Д.В. Ковпак: Светлана Владимировна как представитель экзистенциальной терапии очень важную тему раскрывает. И уже сегодня упомянул А.Г. Асмолов, цитируя Франкла, что человек способен пережить любое «как», если знает «зачем». И это очень важный посыл для понимания посттравматического роста.

Авторы термина «посттравматический рост» Ричард Тедески и Лоурэнс Кэлхун говорили о том, что мы не выбираем эту травму, это не то, что произошло внутри нас, а диалектическое сочетание того, что произошли какие-то обстоятельства, возникла некая непреодолимая сила и возможности наши заключаются в отношении: как мы будем относиться к этой травме.

Поэтому посттравматический рост связан с травмой, с одной стороны, — это включено в название. С другой стороны, связан с выбором — ключевым экзистенциальным понятием, объединяющим все направления терапии, потому что этот выбор очень важно осознать. А для этого, конечно, нужно осмыслить и травму, и себя, и людей, и мир. Потому что прошлое представление разрушено. Иллюзия справедливого мира как классическое когнитивное искажение рушится вместе с этой травмой. Но, как говорила одна моя пациентка, когда рушатся стены, открываются горизонты.

Как говорил Будда, боль — неизбежна, а страдание — это выбор… Придешь ли ты к новым возможностям с этими открывшимися горизонтами или зафиксируешься на боли, превращая в страдание? Вот это потенциал для того, чтобы либо прийти к ПТСР, либо прийти к посттравматическому росту.

А.Г. Караяни: Согласен со всем, что было здесь сказано. На мой взгляд, посттравматический рост — это такое столкновение человека с самим собой, когда он неожиданно обнаруживает внутри себя такие ресурсы, такую энергетику, которая позволяет ему существенно расширить горизонты своего повседневного бытия, подняться на новые иерархические ступеньки социальной активности, увидеть себя другим и лучше.

А.Н. Рязанцев: В моем опыте есть работа с родственниками погибших на атомной подводной лодке «Курск». Нас попросили приехать на открытие часовни в память погибших подводников, и мы там встретили две группы людей: одна из них продолжала верить, что их мужья живы, и это как раз те люди, которые продолжали быть в своей травме, и были люди, которые начинали из этой травмы выходить: они начинали говорить о новых смыслах, вспоминали истории, которые были связаны с их мужьями, и на этих историях они строили новое будущее. Построение нового будущего и есть преодоление посттравматического опыта и рост личности, потому что она начинает менять жизненные ориентиры несмотря на то, что пережиты тяжелые события.

Почему одна и та же ситуация для кого-то становится травмирующей и ведет к психическому расстройству, а для кого-то становится трансформирующей и ведет к личностному росту? Почему один человек ломается, а другой развивается?

М.В. Вагайцева: Здесь мы и подходим к личностному потенциалу, который у каждого разный и у каждого свой. Жизнь изобилует ситуациями, когда мы не всегда можем выбирать, как жить в ситуации, как преодолевать ситуацию. Например, если я человек депрессивного склада, я и буду в рамках этого своего потенциала отвечать на все, что со мной происходит. Если я человек иного склада, стенического, значит, я буду иначе отвечать на то, что со мной происходит. Это важно учитывать в нашей профессии, чтобы не предъявлять требования или не транслировать. Очень часто люди, которые болеют заболеваниями с выраженной витальной угрозой, из социальной выученности предъявляют себе эти требования, не желая чувствовать то, что они чувствуют, считая, что это им вредит, усугубляет течение заболевания. Это, безусловно, не так. И мы как раз и нужны, чтобы сориентироваться в психотипе человека, который сидит напротив, и помочь ему в рамках его возможностей, его потенциала взаимодействовать в рамках давлеющей ситуации.

Нельзя ни поддерживать, ни стимулировать. Мы принимаем их такими, какие они есть. И за счет этого безусловного принятия помогаем им адаптироваться единственным именно для него возможным способом. У нас табуировано стимулирование извне. Мы помогаем развернуть его личностный потенциал, который не всегда носит безусловно позитивный характер. Холерик не будет болеть легче или не умрет позже. Часто мы именно эти мифы и развенчиваем. Только после того, как человек принял себя, открывается его потенциал посттравматического роста.

С.В. Штукарева: Сейчас, может быть, какую-то крамольную мысль скажу, мне кажется, вопросы «почему» — неправильные. Вопрос «почему» не всегда является мотивирующим, предполагающим вектор развития, на него никогда нельзя получить ответ, потому что есть целый перечень того, почему происходят те или иные вещи. Неправильные вопросы всегда рождают неправильные ответы. Кто шьет одежду ангелам? Любой ответ будет неправильным.

Важно смотреть не почему случилась та или иная вещь — есть определенная организмическая предрасположенность, социальные подпитки… Многое способствует тому, что человек оказался в той ловушке, в той яме…

Вопрос «почему, за что мне это» достаточно блокирующий. Мы должны дать право на существование такого эпизода.

Многие вещи несправедливы в этом мире, но они случаются. Они должны занять полочку в гардеробе всей нашей жизни, но они не должны становиться всей нашей жизнью.

Но если говорить о том, почему одни оказываются в этой ловушке, а другие нет, то, наверное, все зависит от фокуса, от взгляда: насколько человек ориентирован не только на самое себя, но и на то, что находится рядом с ним. 

Д.В. Ковпак: Продолжая мысль, которую высказал А.Г. Караяни, и А.Н. Рязанцев его поддержал, что травма не только внешнее обстоятельство само по себе, но и некая предиспозиция человека, столкнувшегося с этими обстоятельствами. Некие установки, убеждения, ценности, смыслы, способы мышления во многом предопределяют значение тех обстоятельств, с которыми человек сталкивается. В этом и можно увидеть механизм, как различаются реакции людей после травмы: рост или расстройство.

Говоря о том, «почему», лучше задать вопрос «как». Как это происходит, мы видим в клинической практике. Не стоит за человека решать, каким путем он пойдет. Не внешний поиск этого пути, а именно внутренний поможет человеку перейти от травмы и руминаций к тому, каков я, какой мир, каковы люди, каково будущее. Т.е. от прошлого через принятие настоящего и безусловного принятия себя перейти к этому росту. Важно помочь человеку искать этот смысл. «Человек в поисках смысла» это не просто название книги Франкла, это призыв, это методология работы, как осмыслять происходящее, произошедшее и то, что будет происходить. В этом работа специалистов помогающих профессий: помочь человеку увидеть, что у него есть этот ресурс.

А.Г. Караяни: Мне кажется, хорошим основанием для понимания ответа на этот вопрос является когнитивная теория стресса Ричарда Лазаруса. Думаю, все мы согласимся с тем, что среди нас есть те, кто реагирует на неблагоприятные внешние воздействия как на угрозу, а есть те, кто реагирует как на вызов. Есть те, кто уверены в себе в широком круге обстоятельств жизни, а есть те, кто не уверены изначально в своих силах. Есть те, кто привыкли реагировать активным копингом, а есть те, кто пассивным. Сочетание этих трех элементов помогает ответить на этот вопрос.

Если человек реагирует как на вызов, уверен в себе и у него есть нормальный активный копинг, то он и дистресса зачастую не испытывает. Если он воспринимает ситуацию как угрозу себе, не уверен в собственных силах и не обучен нормальным копингам, тогда возможна не только психотравма, но и посттравматическое стрессовое расстройство.

Я недавно опросил нескольких участников боевых действий, из них 51% сказали, что сталкивались с такими ситуациями в жизни, которые можно квалифицировать как посттравматичсекие, и из их числа 41% показали средний и высокий уровень посттравматического роста. Все они были уверены в себе, хорошо были подготовлены психологически, знали о том, с какими им ситуациями придется в жизни столкнуться, все обладали прекрасным копингом.

Из этой когнитивной концепции стресса есть выход и на психологическую подготовку, и на психологическую помощь, и на реабилитацию.

А.Н. Рязанцев: Для меня эта тема интересная и парадоксальная. Я смотрю с точки зрения теории поля Курта Левина, который говорит, что всякое поведение есть результат незавершенного действия. Из моего опыта, есть два показателя, которые влияют на ситуацию: согласие (Именно согласие ведет к восстановлению гармонии в жизни. Насколько человек находит в себе ресурсы согласиться с тем, что это произошло в его жизни.) и вина (Насколько я могу разрешить себе жить дальше несмотря на, что кого-то нет.).

Какие главные задачи должен решать помогающий специалист в работе с человеком, преодолевающим последствия психотравмы?

М.В. Вагайцева: Человек должен все-таки обратиться. Большинство, конечно же, не обращаются в стационаре и в хосписе. Но мы ходим на обходы, пристаём к людям, внедряемся каким-то образом. Человек должен сознательно откликнуться не предложение интервенции. Иначе ничего произойдет, только наблюдение это нам даст, но никакой помощи и коррекции человек не получит.

Но если человек согласен получить помощь, не на словах, конечно же, а невербальным подтверждением рапорта, то у нас есть четкий алгоритм. Первая часть его это инициация отреагирования: простыми, доступными на языке пациента вопросами запустить отток эмоционального напряжения. Когда оно иссякает (это бывает долго, бывает коротко, каков уж человек есть), то идет нормализация. Человек зачастую начинает стыдиться того, что много показал или сильно переживает, мы должны все это нормализовать и сказать, что это всё абсолютно нормально. После этого человек начинает заскакивать в когнитивные долженствования, тут мы должны ему сказать, что он ничего не должен, зато все можно. Любые иррациональные установки, которые мы рассматриваем как мишени дальнейшего взаимодействия в ходе отреагирования, мы пытаемся с ними мягко конфронтировать. У нас короткий подход, нет возможности долго развиваться в этом направлении, поэтому мягкая конфронтация хотя бы для возможности альтернативного мнения. Но ненавязчиво. Если человек идет дальше в работу, то мы будем к этому возвращаться снова и снова.

После того как эмоциональная очистка и катарсис в виде принятия себя таким, какой ты есть, происходят — довольно быстро происходит у подлинных травматиков… Понятно, что ситуация дистресса бывает одномоментной, длительной, пожизненной. В ситуации заболевания с витальной угрозой она носит выраженный характер, и это снижает уровень невротических защит. Подлинный травматик впитывает, как губка. С ним вместе можно быстро это проходить… И после того, как это прошло, у человека возникает множество вопросов. Потому что у человека выравнивается эмоциональная составляющая, когнитивная выходит на передний план.

С.В. Штукарева: Согласна с коллегами, некий алгоритм должен присутствовать. Факт признания этого обстоятельства: да, это случилось. Франкл говорил: «Я признаю факт концлагеря. Я не считаю это обстоятельство справедливым, но это было, это есть и это будет всегда страницей моей жизни. Вопрос только, чем еще может стать моя жизнь с учетом этой страницы?».

После признания важна еще потенция: что еще должно состояться, раз мне оставлена эта жизнь? Действительно, некое переживание, эмоциональное отреагирование мы принимаем, но это не единственное что человек может испытывать. И в этом плане не столько купирование этих негативных переживаний, сколько приглашение еще каких-то. Задача помочь человеку решиться, что есть еще какие-то отклики. Но это очень деликатная, постепенная работа, здесь нельзя рубить с плеча: «Тряпка, соберись! Ты можешь! Вставай, иди!».

Д.В. Ковпак: КПТ, конечно, предлагает четкий, структурированный, алгоритмизированный подход. Но сегодня мне не хотелось бы в лекционном формате озвучивать этапы. Важно персонализированно подходить. Человек, приходящий с горем, с утратой, в первую очередь, нуждается в поддержке, а не в активном изменении. Второй шаг, прописанный и в этих алгоритмах, и в мышлении когнитивно-поведенческого терапевта, это валидация, подтверждение того, что эти эмоции настоящие. Когда человек уже находится в безопасных обстоятельствах, то можно уже прийти к каким-то решениям. Тогда важно разобраться, что стало травмой для этого человека. Если у него сработали копинги, у него нет расстройства, он справился сам и не пришел к нам. А тот, кто пришел к нам, что его привело? Разрушение тех ценностей, тех смыслов, той системы, которые нес в себе человек. Почему человек остался в прошлом с этой травмой? Почему работают руминации, а не решения?

В работе важно помочь человеку увидеть смыслы — и старые, и поле для новых. Это рождение смысла, как майевтика Сократа. Не только для КПТ, для любого направления важен диалог, чтобы и внутренний диалог человек использовал для прояснения себя: кто я, чего я хочу от жизни, от других людей, от будущего. И этот посыл мне кажется очень созидательным взамен разрушительного застревания в прошлом, жестких требований, катастрофизации.

Для развития и роста важен контакт с ценностями, смыслами и чувством перспективы.

И здесь ярким тезисом для меня является название статьи А.В. Гнездилова — которое мне навсегда осталось в памяти вместе с замечательным образом Андрея Владимировича — «Даже если нам завтра умирать, мы сажаем картошку». Уже сам заголовок был посылом, как осмыслить…

А.Г. Караяни: Как человек, работавший с ветеранами боевых действий, я видел перед собой три задачи: перевести фокус внимания с вопроса «за что мне это дано» на вопрос «для чего мне это дано». Здесь происходит осмысление травмы. Второе — поиск или создание каких-то самых простых крючочков в будущем для этого человека. И третье — перевод фокуса внимания с внутреннего состояния на внешнее, на других людей. Практика показывает, что, когда человек обращается к помощи другим людям, он забывает о своей травме.

А.Н. Рязанцев: Главная задача, на мой взгляд, заключается в том, что помогающий специалист должен быть подготовлен. Задача специалиста не получить викарную травму. Он должен быть подготовлен и готов к встрече с человеком, который переживает тяжелые последствия травмы или саму травму. И задача специалиста помогать человеку разобраться в реальности, в которой он живет, и давать возможность переживать сильные чувства. Многие специалисты избегают таких ситуаций. И еще одна задача — находить вместе с этим человеком ориентиры, которые будут восстанавливать жизненное благополучие.

Посттравматический рост: миф или реальность?

М.В. Вагайцева: Конечно, реальность. В страданиях душа совершенствуется. Те, кто работают в психотравматологии, встречаются с этим снова и снова.

С.В. Штукарева: Думаю, это та возможность, которая становится реальностью.

Д.В. Ковпак: Если жестко в одно слово пытаться уложиться, то посттравматический рост — это жизнь.

А.Г. Караяни: Это гимн человеку, который поется такими словами: человек — не слепая игрушка в руках судьбы, а хозяин своей жизни и способен преодолевать самые сложные испытания.

А.Н. Рязанцев: «Есть только миг между прошлым и будущим, именно он называется жизнь».

Видеозапись онлайн-трансляции первого дня Саммита, начало дискуссии «Посттравматический рост: миф или реальность?» с 2:19:20.