О психастенических и психастеноподобных пациентах России. Часть 3

Предлагаем вниманию читателей третью часть пособия проф. Марка Евгеньевича Бурно для психотерапевтов и клинических психологов с врачебной душой. В предшествующих публикациях — предисловие, первая часть и список литературы ко всем пяти частям пособия и вторая часть.

***

2. Психастеноподобные циклоиды

Психастеноподобны такие ганнушкинские варианты циклоидных психопатов, как угрюмые, мрачные «конституционально-депрессивные» и ещё — «эмотивно-лабильные (реактивно-лабильные)». Первые («прирождённые пессимисты» с внутренней добротой) видят впереди лишь «несчастья и трудности», мучаются «угрызениями совести по поводу действительных или мнимых ошибок, сделанных ими». Вторые удивляют «капризной изменчивостью их настроения», когда «малейшая неприятность омрачает их». Но от похвалы, вообще по причине незначительных поводов, они вновь делаются жизнерадостными. При этом обычно «способны к глубоким чувствам и привязанностям», тяжело переживают утрату близких [51, с. 127–135; 10, с. 202–222; 15, с. 20–25]. Ипохондрические (проникнутые тревожными сомнениями) состояния и тревожно-сомневающаяся подозрительность к людям, в отличие от истинно психастенического, не содержат тут стойких, «въедливых» сомнений, углублённо-аналитической работы. Всё управляется настроением, а оно у эмотивно-лабильных капризно «прыгает». Милая женщина, «секретарь на телефоне», признаётся, что в зависимости от настроения «выкладывает» позвонившему «ту или другую информацию».

Многих психастеноподобных циклоидов измучивают функциональные бурные вегетативные движения, ощущения, тягостные боли (спазмы, дискинезии, гиперестезии, парестезии и т.д.). Тут, конечно же, нужно быть внимательным, памятуя о том, что всё может быть, и не стесняться советоваться с коллегой-соматологом.

Личностное существо синтонного человека, в т.ч. психастеноподобного циклоида, в полнокровной неподдельной естественности, в более или менее растворённых друг в друге печали и радости (диатетическая пропорция Э. Кречмера). Ни в психастенике, ни в другом психастеноподобном пациенте этого, порою трудноуловимого, душевного свойства нет. Циклоидная естественность порою такова, что даже грязюка на ней чистая, естественная. Это важно для ККП как клиническая картина личности, внутрипсихопатическая дифференциальная диагностика, на которую следует опираться душевным клиническим опытом в нашей психотерапевтической работе.

О болезненных жизненных трудностях психастеноподобных циклоидов подробнее см. в других работах [7, с. 505–512; 9; 10] и в следующих ниже клинических набросках. Кстати, людей с психастеноподобным вариантом циклоидной психопатии немало среди страдающих алкоголизмом женщин [7, с. 605–607, 631–650].

К диагнозу циклоидной психопатии ближе всего диагнозы, встречающиеся в МКБ-10: дистимия, депрессивный невроз, невротическая депрессия.

***

Из клинических, клинико-психотерапевтических набросков

Инженер 46 лет с грустноватой поволокой во взоре, добродушно опущенным вялым носом. Во всём этом светится естественность, синтонная растворённость без остатка друг в друге печали и уютности. Сангвиническая ворчливость в вялой улыбке. Рассказывает, как замучился со своею «болячкой», никто его не поймёт. То находит «беспричинная душевная пустота», «какое-то болезненное смятение в душе», «тяжёлые мысли о своём здоровье, о смерти от инсульта, от инфаркта». Его «достали» «разгуливающие тягостные ощущения по всему телу, колет, жжёт». Особенно колет в левой грудной мышце, в соске, под лопаткой, тревожно за сердце, а «кардиолог выгоняет из кабинета». При «комке в горле», «отрыжке» мучают сомнения о раке в желудке, в кишках. «Чем на душе чернее, тем ощущения и мысли больнее». К вечеру обычно легче. Всё это с ним уже несколько лет — после смерти отца от рака мочевого пузыря и вскоре после этого смерти долгожданного ребёнка. Впрочем, и «в весёлой юности» «липнул» к нему, даже без причины, на день-другой «гадкий страх смерти» с похожими на сегодняшние ощущениями. «Вроде помирать не помираю, а мучаюсь; один врач говорит одно, другой другое, запутался». «Психиатр лекарств не даёт; у тебя, говорит, и так через час всё пройдёт, ступай в кино сходи. Схожу и, правда, прошло, а завтра или через неделю — снова». Не обижается на врача. Совестливый. «На спаде» грустный, робкий, с «чёрными» сомнениями-размышлениями «вокруг себя в голове».

Семейная жизнь благополучна, жена и взрослая дочь сочувствуют ему, любят его за его доброту к ним.

Предположение о психастеноподобной циклоидной психопатии (в отличие от циклотимии, от истерического расстройства) подкрепляется следующими особенностями его природной психологической защиты (в клиническом, естественно-научном понимании). В прошлом, узнав «на спаде» о смерти отца, бурно разрыдался — и от этого прошло «переживание горя». Никакой рисовки (демонстративности). Во время океанической катастрофы (лет 10 назад) действовал как инженер «автоматически без страха». Только уже в безопасности, задним числом, дрожал всем телом, «пропоносило» и страшился потом воспоминаний о катастрофе.

Пикнического телосложения.

Диагноз: невротическая депрессия (циклоидная психопатия (психастеноподобный вариант), декомпенсация).

ККП (с ТТСБ) в течение 3-х лет способствовала стойкой компенсации.

Выраженная способность к занятиям аутогенной тренировкой и тоже существенная помощь от гипнотических сеансов, вместе с рациональной психотерапией, изучением характеров людей, — всё это также говорит о психастеноподобной циклоидной психопатии.

2010 г.

***

К. Шнайдер описывает «депрессивных психопатов» по-своему. Одни из них «видят в страдании заслугу, что приводит их, так же как и склонность к раздумьям, отравленная радость земной жизни и внутренняя беспомощность, — к твёрдому спасительному мировоззрению или борьбе за него, часто тщетной». «Их внешний образ жизни отличается порой изысканностью, эстетством, призванным приукрасить внутреннюю безотрадность: забота о малом, когда всё большое кажется сомнительным». «Бывают меланхоличные варианты — мягкие, добрые, но робкие и легко впадающие в уныние личности, а также угрюмые варианты — холодные, неприветливые, озлобленные, подозрительные, обидчивые, всем недовольные и даже злорадные и язвительные» [98, с. 35].

В это, признаюсь, трудно клинически (исходя из личностной клиники) вчувствоваться-вдуматься в отношении циклоидов, вспоминая циклоидов российских.

***

Женщина 47 лет, учитель истории по образованию, но от тревожной ранимости в общении с учителями и учениками стала домашней хозяйкой. С детства испытывает почти постоянную внутреннюю тревогу: будто должно произойти страшное, а повод всегда находится. Всё время размышляла о том, почему у неё так колеблется настроение, почему она такая часто тревожная, ведь жизнь её «достаточно благополучна». Муж-врач умело успокаивает её во время её тревожных ипохондрий. Ипохондрические страхи, «сомнения-размышления» о том, что во время неприятных ощущений в животе кишка или печень лопнут. Следит за диетой по медицинским книгам мужа. В последние годы (конец 80-х годов прошлого века) стала особенно тревожиться за дочь, учительницу, готовую, к неудовольствию мамы, выйти замуж за «грубоватого шофёра». «Она же только опустится с ним в его ограниченность». Нет, она этого не допустит, её задача — «разбить их». Авторитарно-аффективно как бы уверена в своей правоте, хотя её родители в своё время были «несправедливо против» её замужества: поликлинический врач, мало зарабатывает. А теперь сама говорит: «Не смогу пережить этой женитьбы на ограниченном человеке, что у них общего!» Правда, в этой авторитарности больше детской надутости, чем прямолинейной злой напряжённости, истеричности. Знакомые смеются: «вот попала ей шлея под хвост». Даже совершила «протестную суицидальную попытку» (как сама это назвала): проглотила при муже пять таблеток седуксена. Муж тут же промыл ей желудок «ресторанным способом» (заставил пить воду до рвоты). После этого раскаялась и поклялась, что более такого не повторится. Даже душевно потеплела к шофёру и вскоре смирилась: может, будет хороший защитник и добытчик для всей их семьи. Но семейные тревожные мучения продолжаются: старается не быть дома одна в «диком ожидании» с работы мужа и дочери. Практична и искусна в ведении хозяйства.

В клинической беседе обнаруживает живую синтонную тревожность с заметной тормозимостью, тёплую благодарность за желание помочь ей. Она любит читать про любовь (Драйзер, Мопассан, Бунин). Муж считает её доброй, теплой, но нередко «слишком детски категоричной, хотя и отходчивой».

Пикнического телосложения.

Диагноз: невротическая депрессия (циклоидная психопатия (психастеноподобный вариант), декомпенсация, обусловленная домашним событием).

Существенно помогла помощь в ККП (гипнотические сеансы, рациональная психотерапия и ТТСБ). Компенсация через 2 года психотерапевтической работы в амбулатории.

1995 г.

***

Женщина 58 лет, технолог (технология древесины), работала воспитателем в детском саду и там же уборщицей.

Мягкая, добрая, реалистически-земная. Со слов близких, «любвеобильная», «привязчивая», с врождённой душевной естественностью, «всё ей хочется телесно трогать, обнимать». Это рассеивает её почти постоянную грусть. В сновидениях часто видит ушедших дорогих людей как живых. По временам мягко-авторитарная. Такой была всегда. Настроение прыгало-менялось, на спаде тревожная, особенно за близких. От тревожности, грустных размышлений-сомнений о смерти в будущем, обо всём плохом — лечилась долго, постоянно у гомеопата. Считает себя верующей, ходит в церковь.

12 лет назад (1997 г.) сбита машиной насмерть старшая дочь (ей было 22 года). В тогдашнем тоскливом страдании не хотелось жить, но всё не было сил наложить на себя руки. В день похорон увидела во сне, как гражданский муж старшей дочери повесился, и решила дожить оставшуюся ей жизнь, работая «для Бога», теперь уже в детском саду — воспитателем или даже уборщицей. Решила дожить, чтобы после жизни встретиться с любимой дочерью на том свете, «а то и не встречусь». «Приняла этот крест», хотя постоянно, с помощью батюшки в церкви, уже много лет лишь уговаривала себя в том, что она верующая. Пациентка после работы «вся уходила» в воспитание маленькой внучки (дочери младшей дочери). Внучка, родившаяся вскоре после смерти старшей дочери, не слезала с колен бабушки, называла её «мамабушкой». Младшая дочь, расставшись с гражданским мужем, вышла официально замуж за сурового человека, родился ещё ребёнок. «Ревнивый» муж решил в этой же квартире создать свою семью, отдельную от любвеобильной свекрови. Пациентка-свекровь оказалась одна, «брошенной в маленькой комнате за плотно закрытой дверью». Ей не разрешают общаться с внучкой. К ней даже не заходят, когда заболевает и с температурой лежит в постели. Резко-сердито переменилась к ней и дочь, «стала будто соседка», «готова вообще выгнать меня из квартиры». Знакомые поясняют пациентке: «нельзя так уж чересчур любить дочерей и внучек, надоедать своей любовью». И вот ей теперь хочется уйти из дома в какую-нибудь добрую семью ещё и домработницей. Даже в мороз уезжает она на дачу (хорошо есть дача), чтобы меньше быть дома. Постоянно, виновато или раздражённо, «анализирует» обстановку: что же она делает не так? Много плачет. Рыдает по ночам от своей «бесприютности». Так продолжалось годы. Любимые писатели — Некрасов, Чехов. Достоевского больно читать. Старается читать духовно-религиозное, но «почему-то всё слабее моя вера». Во сне по-прежнему видит ушедших дорогих ей людей, но уже как «сгустки тумана», и в «их телах нет органов», «от этого как-то не по себе». Всё слабее вера в вечную жизнь, но веровать хочется. «Тягостно жить».

Пикнического телосложения.

Диагноз: невротическая депрессия (циклоидная психопатия (психастеноподобный вариант), декомпенсация, обусловленная травмирующей домашней обстановкой).

Существенно помогла ККП: гипнотические сеансы, рациональная психотерапия, ТТСБ. Из уборщицы в детском саду сделалась по совету психотерапевта социальным работником. Беспомощные инвалиды молятся за неё, и она рада этому. Через 2 года амбулатории — компенсация.

2009 г.

***

Женщина 45 лет, школьный учитель французского языка.

Уже в 12 лет после похорон бабушки (мать отца) мучилась всю ночь переживанием, что тоже когда-то по-настоящему умрёт. Всегда была тревожно-мнительна, ранима, не уверена в себе. В горах на канатной дороге охватил острый страх смерти от инфаркта (муж в той же кабине никак не мог успокоить). Нередко возникало в течение многих лет волнение с сердцебиением и по пустякам. Ставили часто диагноз «вегето-сосудистая дистония». Болезни близких, знакомых легко «переносила» на себя. Почему-то не боялась белокровия, от которого умер отец, когда ей было 17 лет, хотя несколько недель рыдала, подолгу плакала в тоске по отцу. В 40 лет (2002 г.), когда умерла её бабушка (мама матери), к которой была очень привязана и тревожно-самоотверженно ухаживала за ней, стала ещё сильнее бояться «смерти от сердца». Считала всё время пульс, множество раз делала ЭКГ, приходила от врачей домой с тем же диагнозом «вегето-сосудистая дистония». Ещё в 27 лет, когда была беременна и плод, как считала, «толкал её изнутри ножкой», остро боялась, что «с ребёнком там что-то не так», хотя врачи уже устали её успокаивать. С тех пор к кардиологическим ипохондриям прибавились и онкологические («опухоль в животе»). Воздухоглотание с пустыми отрыжками также расценивается и соматологами как вегето-дистоническое расстройство. Последние года три тревожная ипохондрическая мнительность с вегетативными дисфункциями заметно усилилась, сделалась почти постоянной по причине наступившего, как считает и гинеколог, предклимакса (сердцебиения, тошнота, «ватные ноги», «обдаёт жаром»; пока без нарушения месячных).

Всегда душевно тёплая, ранимая, мягкая, добрая, естественная, с «лёгкими слезами». Благополучная домашняя обстановка, но настроение всё равно «скачет в душе». «У врача всегда реву». Склонна жаловаться на свои ипохондрии, но только не анализировать ощущения и тревоги. От врачебных разъяснений путается и тогда ещё пуще пугается. Теряется, когда находит на неё «страх страха». Просит врача уверенно говорить ей, что нет у неё инфаркта, опухоли «и всё тут». Сама считает: главное для неё — «вера во врача». Но в своём характере среди других характеров готова жизненно разбираться и уверена, что это помогает ей ладить с близкими и с учителями в школе. Давно уже тянулась к живописи, ходила в университет культуры. Однако до нас не могла понять, чем отличаются по характеру импрессионисты от постимпрессионистов, Моне от Ван Гога. Теперь уже лучше выбирает в альбомах своих по характеру художников (Тропинин, Крамской, Серов, Кустодиев, Ренуар). Общается с ними — и «настроение веселее», меньше тоскует, тревожится, когда муж уезжает в командировку, а дочка получает переэкзаменовки. Считает, что группа творческого самовыражения серьёзно ей помогает жить увереннее, «не путаться в людях», жить с пониманием, что делает в жизни своё важное дело. И в школе («французский язык через характеры французских писателей и художников»), и дома (в этом же характерологическом духе) ей, как считает, лечение помогает понимать жизнь людей, мужа, дочь.

Пикнического телосложения.

Диагноз: невротическая депрессия (циклоидная психопатия (психастеноподобный вариант), декомпенсация в климаксе).

Лечение: ККП — «сердечные» гипнотические сеансы, ТТСБ. Компенсация через 2 года амбулаторной помощи.

2007 г.

***

Женщина 53 лет, торговый работник.

Замужем 34 года, две замужних дочери, дома тёплая благополучная обстановка. Считает себя с юности без причины «больной неуверенностью в себе, тревогами, страхами». Главная тревога — «где туалет?». Указанные болезненные переживания ещё более усилились с переездом в Москву из Екатеринбурга 15 лет назад. Если не знает, где туалет или он вдруг заперт, беспомощно дрожит в тревоге, испытывая позывы, страхи, что вот-вот обмочится, «душа разрывается». Последние 5–6 лет её переживания сделались сложнее присоединением к ним «тягостно-тошнотворного распирания изнутри живота». Сначала возникало оно только во время еды, а теперь по самым разным поводам. Во время этого распирания во время «мочевых страданий» открывается страх раковой опухоли в животе с сердцебиением. Вспоминает тогда, что некоторые родственники умерли от рака. Соматологи не находят оснований для колоноскопии, безуспешно лечат от «гастрита», «дуоденита», направляют к психотерапевту. Она же пытается им рассказать про живот и мочевой пузырь. Лечилась в московской Клинике неврозов с некоторым лекарственным приглушением её страданий.

Личностно тёплая, застенчивая, простовато-естественная, тревожная, мнительная, мягко-авторитарная. Много занимается с маленьким внуком, читает ему с вдохновением сказки. Благодаря нашей психотерапевтической амбулатории, задушевным гипнотическим сеансам, приёмам самовнушения, группе творческого самовыражения душевно ожила, обезоруженная добротой своего врача-психотерапевта. Заинтересовалась серьёзно характерами героев сказок и по-своему принялась объяснять это внуку, близким. Жалела, что не училась где-нибудь как следует познавать душевную жизнь людей, характеры писателей и художников, что столько лет прошло в «торговом тумане», зачем-то ссорилась с покупателями, не понимавшими, что им лучше для себя приобрести. Не знала о зависимости тела от настроения. За всем этим месяц за месяцем стали заметно ослабевать её тревожно-вегетативные расстройства, жила «сквозь них». К соматологам уже не ходила, умирать теперь не собиралась, «жить стало интереснее».

Пикнического телосложения. Ожирение I степени.

Диагноз: невротическая депрессия (циклоидная психопатия (психастеноподобный вариант с преобладанием вегетативной ипохондрии), декомпенсация).

Лечение: помогли прежде всего — гипнотические сеансы, ТТСБ.

Компенсация через 3 года амбулаторной помощи.

2013 г.

***

Стремление пациентов научиться разбираться в характерах без особого желания слушать объяснения психотерапевтов о том, почему их «телесные», «соматические» жалобы не имеют под собою «ничего серьёзного» (им довольно веры в своего врача) присуще многим ипохондрическим психастеноподобным циклоидам. В изучение характеров писателей, художников, учёных они с охотой погружаются в группе творческого самовыражения. И это прояснение себя (термин психотерапевта Любови Александровны Тарасенко) освещает их, держит (нередко стойко) в приподнятом настроении, без серьёзных спадов, в т.ч. ипохондрических.

Коротко существо психотерапевтической работы с психастеноподобными циклоидами (с живым тёплым светом реалистической личности от растворения-смешения в ней радости и печали, света и темноты). Попытаться сдвинуть в дружелюбной беседе настроение пациента к светлому полюсу — сдвинуть психотерапевтической добротой. Гипнотические сеансы, приёмы самовнушения, аутогенная тренировка, ТТСБ.

Более подробно о психотерапии психастеноподобных циклоидов с подробной клинико-психотерапевтической историей болезни см.: 9, с. 211–234.

3. Психастеноподобные ананкасты

Ананке — древнегреческая богиня необходимости, неизбежности-судьбы. Ананказм, или обсессия, — непреодолимое, чуждое личности, страдающей ананказмами (обсессиями), навязчивое переживание (неприятные (обычно) мысль, представление, воспоминание, сомнение, стремление, влечение, движение, действие). Ананкаст способен критически относиться к своим ананказмам и даже пытается бороться с ними, если его не захлёстывает аффект, тоже ананкастический страх. В случае обсессивно-компульсивного синдрома термином «компульсия» подчёркивается непреодолимость расстройства (при сохранности критики к его содержанию).

Ананказмы вырастают не на тревожно-сомневающейся, тревожно-мнительной личностной почве, а на почве педантичной с нередкой склонностью к реалистоподобной символичности. Педант тревожно привержен к скрупулёзной точности, к порядку до самых не нужных для дела мелочей. Его тревога выливается не в сомнения и мнительность, порою даже помогающие человеку осторожнее жить, а в тягостно бесполезные (в основном) мучительные ананказмы. Если этой изначальной тревожностью психотерапевтически не пытаться хотя бы немного управлять, например, поощряя навязчивое, но не мучительное коллекционирование, занятия какими-то «точными делами» и т.п.

Ананкастов описывал Курт Шнайдер (1923, 1940 гг.) [9, с. 238–240; 15, с. 39–42]. Шнайдер отмечает, что «вместо навязчивых невротиков» предпочитает говорить об «ананкастических, или навязчивых, психопатах». Навязчивые мысли по своему содержанию часто чужды им, «как всё покрывающая и всё портящая краска». «Навязчивым является уже сам страх перед тем, что может возникнуть и надолго остаться какая-то навязчивая идея». «Есть люди, которые на протяжении всей жизни пользуются всеми представляющимися удовольствиями с чистой совестью. Человек же, крайне неуверенный в себе, может не иметь никаких радостей в жизни и тем не менее всегда мучаться угрызениями совести. Такие люди живут в постоянном страхе в чём-то ошибиться или натворить бед или же что просто вообще что-то случится» [98, с. 37–39]. Эти свои живые клинические описания болезненных свойств психопатов Шнайдер, однако, как уже знаем, отказывается считать «диагностическими ярлыками, как болезни и их психические следствия». Это «нельзя сравнить с симптомами заболеваний». Ведь «тот же самый человек обладает бесконечным множеством других (качеств. — М.Б.), которые с иных точек зрения, например, с этической, часто не менее важны, но не поддаются диагнозоподобному обозначению, остаются сокрытыми во тьме» [98, с. 48–49]. Но ведь если нет у психопатов симптомов, диагнозов, то невозможна и серьёзная психотерапевтическая помощь, происходящая из особенностей клинической картины, неразделимой с личностной почвой… Быть может, то, что Курт Шнайдер не был в своей творческой жизни практическим психиатром-психотерапевтом, стремящимся не спеша, в потоке, помогать многим пациентам с психопатией, а был, в основном, психиатром-мыслителем, феноменологом, — это способствовало его клиническому, психотерапевтическому скептицизму в исследовании психопатов. Этот скептицизм замечательно защищает психопатов, особенно дефензивных, от диагноза «душевнобольной», но ведь надо же человеку и помочь жить здоровее для себя и человечества. Иначе соматологи не будут знать, что с ним делать, и всем будет только хуже от этого. Не лучше ли сказать страдающему, что он на грани между здоровьем и болезнью (Ганнушкин), но эта грань побуждает дефензивного к творчеству. Ганнушкин тоже не был таким практическим психотерапевтом, как Консторум. Но клиницист Ганнушкин в своих описаниях психопатов как бы невольно, намёками, «растворял» ту клиническую классическую психотерапию, которой надо было бы им помогать.

В «Клинике психопатий…» Ганнушкин пишет, в сущности, об ананкастах, называя эту патологию — «развитие с выявлением обсессий (навязчивые состояния)». Пишет следующее. Вырабатываются «своеобразные, чаще всего символические, привычки и приспособления, как бы защищающие <…> от мучительного переживания непонятного и неотвязного страха». Например, «больной моет руки уже не потому, что боится грязи, а вследствие потребности выполнить привычное действие». Тут может накопиться множество символических действий-ритуалов, заговоров и т.п. Будучи развитием, это надолго закрепляется [51, с. 221–224].

В глубине души ананкасты, по моему опыту, могут быть и щепетильно-нравственными, психастеноподобными, благородно-беспомощными. Они не могут быть безнравственными (в общении даже с близкими людьми). Личностная почва чаще — тревожно-педантичная, с ранимым самолюбием. В безнравственных случаях — ухищрённый эгоизм [9, с. 238–240; 15, с. 39–42]. Среди ананкастов немало людей с яркой чувственностью, высоким, изощрённым libido — в отличие от психастеников.

Нередко ананкасты атлетоидно-диспластического сложения.

Лечение даже психастеноподобного ананкаста — очень трудное дело, часто требующее включения в ККП современных специальных когнитивно-поведенческих приёмов и современной психофармакотерапии. Особенно в случае выраженного неукротимого обсессивно-компульсивного синдрома. Единственно серьёзная психотерапевтическая помощь здесь — это, по-моему, помочь пациенту обрести творчество, сделавшееся, хотя бы немного, содержанием и «работой» его ананкастических переживаний. Мучительная ананкастическая «работа» в таких случаях может одухотворять, например, писателя собственной ценностью-полезностью, подлинным смыслом жизни — в случае успеха (Олеша, Маяковский). Приходилось помогать таким образом (в ТТСБ) психастеноподобным ананкастам с преобладанием ипохондрических мучений (помогать даже иногда с улучшением до компенсации). Энергия ананказмов как бы уходит частично в творчество. Вообще резкая перемена занятий, места жизни, образа жизни порою вызывала у пациентов сравнительно длительные освобождения от навязчивых (ананкастных) переживаний.

Индивидуальные встречи с психотерапевтом ананкасты часто предпочитают группе творческого самовыражения.

Всё-таки в российской психотерапевтической помощи, сколько могу судить, непсихастеноподобные ананкасты встречаются существенно реже, нежели в западной психотерапии, в отличие от множества российских психастеников и психастеноподобных пациентов. Ананкастов считают у нас нередко психиатры «психастениками» лишь за их навязчивые мучения. Я могу уверенно называть психастеноподобными ананкастами лишь нравственных из них (по природе своей). Как и других психастеноподобных пациентов.

МКБ-10 из диагноза «ананкастное (обсессивно-компульсивное) расстройство личности» выносит «обсессивно-компульсивное расстройство» в особую невротическую патологию.

***

Из клинических, клинико-психотерапевтических набросков

Мужчина 46 лет, портной. Со слов матери, с детства «очень честный», ответственный, тревожный, сверхаккуратный. Ко всякому делу подходит «с тщательностью», «стремится во всём к ненужной точности». И в детстве не мог успокоиться, пока не узнавал точно, что именно ему подарят к празднику, в какой час придут родители с работы, терпеть не мог, когда от него что-то скрывали, «всё хотел знать до самой точки».

22 года назад женился второй раз и с тех пор постепенно нарастает мучающее навязчивое тревожное стремление всё больше узнать интимных подробностей о своей жене до её замужества, измучивает жену расспросами о том, с кем и как именно была близка. Последний год отмечаются уже нескольконедельные «наплывы» этого навязчивого стремления расспрашивать жену. Ему это, как сам считает, «совсем не интересно», это «не настоящая ревность», «не любопытство, а мука». Полагает, что одна из причин такого расстройства — его опыт жизни с прежней, первой женой, которая после свадьбы стала ему тихо показывать в компаниях прежних своих любовников. Но, впрочем, что ему до них! И вот теперь он, сильнее-слабее, постоянно мучается «этой навязчивой ревностью», «этот фон уже 22 года постоянно, неотступно стоит в моей жизни». Жена жалеет его, рассказывает, как считает, всё, что помнит, а ему это не помогает — «только слегка ненадолго». В присутствии жены навязчиво думает, о ком она сейчас мечтает, с кем может ему изменить и т.д. и т.п. И всё это без каких-то поводов к ревности со стороны жены, она с ним уже «как нянечка с ребёнком». Ананкастичность (навязчивость) ревности, в отличие от сверхценности или болезненного тревожного сомнения, подтверждается тем, что не следит за женой, как истинный ревнивец, отпускает её отдыхать одну без него в дом отдыха. Даже легче было бы ему, как считает, если бы жена сейчас или раньше действительно ему изменяла. Может быть, стало бы получше, а то навязчивости «вконец замучили». «И жену замучил расспрашиваниями, но, конечно, скрываю это от людей». Удручён и переживанием своей «больной вины» перед женой.

Впечатление страдающей тревожно-педантичной, несколько духовно-ограниченной личности. Признаков шизофренического процесса не обнаруживается.

Лечение: сочувственное выслушивание пациента, гипнотические продолжительные сеансы с внушением видов родной природы, элементы ТТСБ, транквилизаторы — всё это было ему по душе. Вдохновлял его продолжать строительство дачи, побуждал к коллекционированию монет, чем он интересовался. Это явно успокаивало.

Через месяц пациенту, однако, стойко лучше не стало, но вдруг он узнал от жены, что она была в 15 лет изнасилована. Разволновался, что «тайна, наконец, нашлась», «теперь поправлюсь». Но всё осталось по-прежнему. От лекарств стал категорически отказываться.

Направлен к специалисту, помогающему углублённо пациентам с обсессивно-компульсивным расстройством. К сожалению, судьба его неизвестна. Случай, по-моему, не является в истинном смысле психастеноподобным.

Диспластического телосложения.

Диагноз: ананкастическая психопатия, декомпенсация. Или — развитие с выявлением обсессий (по Ганнушкину). Или — обсессивно-компульсивное расстройство.

2006 г.

***

Консультация в кафедральной амбулатории.

Женщина 41 года, мотористка. Всю жизнь преследуют её навязчивости, от которых душевно и физически очень устаёт. Живо понимает, что эти мысли, тревоги, страхи, действия бессмысленны и совершает она навязчивые действия только ради того, «чтобы ещё больше не мучиться душевным дискомфортом». Но жизнь наполнена навязчивостями и борьбой с ними, этой «навязчивой тяжёлой работой» наряду с профессиональной работой и работой хозяйственной, домашней, «тоже до точности». Подолгу навязчиво проверяет всё в моторах, подолгу переставляет навязчиво дома посуду с места на место. Например, чашку, 26 раз приподнимая, ставит на стол. Читая что-то, множество раз возвращается к какому-то слову, перечитывая его. Обычно многочисленные её ритуалы сопровождаются тревогой: вдруг что-то страшное случится, если этого не сделаю, не выполню. Страхи, тревоги «собираются вокруг» и теперь уже 16-летнего сына, если чуть где-то задерживается. Всегда была обидчивая, вспыльчивая, раздражительная, совестливая и тревожно переживала, «застревала», обдумывая, анализируя свои отношения с людьми. «Постоянно жую в душе, навязчиво и ненавязчиво, не обидела ли человека, не виновата ли перед ним». Всегда была на работе и дома выраженно скрупулёзной, аккуратной, педантичной. В домашнем хозяйстве «вычищает всё до бесконечности». Ананказмы отчётливо усиливаются среди переживания жизненных неприятностей. Особенно тяжело ей ананкастически жить последние 10 лет с углублением соматического заболевания (см. далее) и после развода с мужем-пьяницей. Жалеет, что не смогла терпеть его безалаберность, запои. «Он же со своей водкой только шутил над моими навязчивостями, а кто ещё теперь сможет шутить, и нет времени и сил искать нового спутника». Тяготится сексуальной неудовлетворённостью, эротическими сновидениями.

Живая, эмоциональная, моложавая душевно и телесно. Лептосомного телосложения, истощена, ослаблена. Отчётливая, живая критика к навязчивым (ананкастическим) расстройствам, динамика этих расстройств не оставляет сомнений в ананкастической психопатии (психастеоподобный вариант), декомпенсация — в том числе вследствие хронического соматического заболевания.

Пациентка много лет страдала ревматическим пороком сердца, перенесла операцию на сердце. Сейчас, к сожалению, не может быть принята в нашу психотерапевтическую клинику (Покровское-Стрешнево) по причине снова активного ревматического процесса.

Заключение специалистов: «Ревматизм, активная фаза, активность I ст., ревмокардит, недостаточность митрального клапана. Больная соматически ослаблена. (2.12.1983 г.)». Нуждается в лечении у ревматологов и в психосоматической помощи одновременно.

Случай обнаруживает серьёзную характерную зависимость ананкастической декомпенсации от хронического соматического заболевания. О будущем пациентки узнать не удалось.

1983 г.

***

Женщина 45 лет, преподаватель английского и французского языка в институте.

Всю жизнь её «преследовали тревожные навязчивые мысли». Ещё в детстве, услышав выражение «место в детском саду», невольно «переворачивала» его на выражение «место на кладбище». Подобные «тревожные перевёртыши», лёгкие и потяжелее, нередко «цепко держались неделями». В характере всегда отмечалась выраженная педантичность, «подробная навязчивая чистоплотность». Когда думала, что от тревожного волнения «всё будет во мне дрожать», начинали дрожать и руки, и голова. Нервничает, что на сослуживцев, начальников это «производит весьма плохое впечатление». «Напрягаюсь, торможу, чтобы голова не дрожала, а она ещё пуще дрожит». Но когда с любовью преподаёт язык, то увлекается и освобождается от навязчивостей. Помогает смягчать навязчивости «декламирование про себя» любимого стихотворения или когда вспоминается любимый итальянский фильм. Ещё смягчается навязчивость, если «дать полный ход до абсурда этой нелепой навязчивости». «Самая ужасная навязчивая беда — страх: вдруг выпорхнет слышными словами изо рта какая-то неприличная навязчивая мысль и тогда опозорюсь».

Живая, тонкая, насмешливая над собою, сложная, тревожная женщина с отчётливой критикой к своим навязчивым нелепостям и «глупым» болезненным сомнениям. Спрашивает, «не психоз ли всё это?». Ещё в студенчестве довольно было увидеть сажу, как множество раз мыла руки. Позднее достаточно было просто повторить сколько-то раз «сажа», чтобы полегчало. В молодости жила в квартире с печным отоплением и видела много сажи. Без конца тогда мыла руки. С тех пор «мучительная навязчивая чистюля с постоянным обдумыванием ненавистной грязи». Боясь навязчиво заболеть бешенством, шла делать уколы, даже если чужая собака хоть чуть хвостом коснулась её или недалеко пробежала. Мнительна, склонна анализировать с детства, но нет застенчивости. Когда с кем-то вдвоём, особенно мучительны «навязчивые сомнения»: вдруг «сказанула» неприличное и не заметила, хотя «убеждена на 100%, что не сказанула». И всё равно продолжается «страшное напряжение от сомнения, когда один на один с человеком». Чтобы закрыть форточку, гасит свет: «а то увидят с улицы, как губами произношу неприличные слова». Не может без мучений ни говорить по телефону, ни писать, кроме нескольких слов, «а то ещё, кажется, скажу, напишу такое…». Это страдание продолжается уже четверть века. «Вся беда в том, что я ничего не делаю машинально, я обдумываю все свои действия. Находясь в постоянном конфликте с навязчивой мыслью, я как бы всё делаю вопреки ей. Или спешу всё сделать, пока она не пришла мне в голову, но это невозможно, и я страшно устаю, находясь в постоянном напряжении. Мысли о саже, грязи, болезнях, дрожании головы и рук, выпархиваниях поработили меня настолько, что ничего не делаю с одного раза. Множество раз обдумываю, проверяю и сомневаюсь во всех своих действиях и поступках». Навязчивости в виде «выпорхнуло» не мучают её только в общении с мужем и самыми близкими родственниками: «они не поверят, что я такая дурная».

При всём этом тяжёлом ананкастическом расстройстве семейная жизнь внешне благополучна, хотя с «очень занятым мужем-математиком» договорились не иметь детей, жить для себя, для своей работы. Благополучна пациентка и соматически. Астено-диспластического телосложения.

Диагноз: ананкастическое (обсессивно-компульсивное) расстройство личности (ананкастическая психопатия (психастеноподобный вариант), длительная декомпенсация).

К сожалению, пациентка после первой консультации в амбулаторию не вернулась. Не исключаю, что не вернулась и по той причине, что испугалась, навязчиво засомневалась, не «выпорхнуло» ли из неё на консультации что-то непотребное.

Предполагал, что попробуем в индивидуальной ККП, ТТСБ помочь ей жить так, чтобы она своё собственное природно-защитное стремление освобождаться от ананкастического страдания-борьбы сделала лечением. Дала бы ему «полный навязчивый ход до абсурда» — попробовала, поучилась «торможение» навязчивости переводить (м.б., в несколько отредактированном виде) в литературное или изобразительное творчество. Как это подскажет ей целебное творческое самовыражение «через изучение характеров», с поиском своего личностного.

1986 г.

***

К тому времени у меня уже были подобные психотерапевтические опыты с ананкастическими пациентами, которые впоследствии сделались писателями (публикации в журналах, книги). Приходили и врачи с «пёстрыми трудовыми книжками» с просьбой помочь найти им своё место в медицине. Приходили, ссылаясь на мои работы в отечественном «Руководстве по психотерапии» (1979, 1985). «Вот бы и мне в таком духе, как Вы, работать, а то нет истинной удовлетворённости делом». Пояснял им, что у них ананкастический характер, как у Олеши, Маяковского. Сделаться психотерапевтом-клиницистом можно лишь с годами, а писать художественное о своей врачебной работе возможно попробовать и сейчас. Советовал это, полагая, что символическая (в широком смысле) ананкастическая работа воображения может претворяться из навязчивой в художественную. Особенно же в тех случаях, когда уже были у пациентов стремления художественно записывать свои переживания. Притом это были, как правило, интеллигентные, нравственные ананкасты. Безнравственные редко мучились и тяготели более не к творчеству, а к навязчивым упражнениям в «сочинительстве». Одного из покойных уже пациентов, писателя и младшего редактора литературного журнала, в давние советские времена такое «сочинительство» смягчало и даже развлекало. Он жил тем, что обещал начинающим писателям опубликовать «сквозь трудности» их стихи, рассказы. В телефонных разговорах с авторами подробно месяцами сочинял на ходу, какие сложные трудности по дороге к публикации уже прошли стихотворение, рассказ, что ещё должны пройти и как энергично он сам это в редакции расхваливает-проталкивает. Ему обычно удавалось не запутываться в своих сложных диалогах одновременно с несколькими авторами, помнил мелкие подробности их стихотворений, рассказов. Когда же авторы всё-таки уличали его на каких-то противоречиях, с особым, «иезуитским» азартом выкручивался. По словам его робкой жены, «стеснительности в нём отродясь не бывало». Ко мне в кафедральную амбулаторию он заходил, нередко испуганный, когда не мог срочно попасть к своему дерматовенерологу. Просил, не стесняясь, запереть дверь моего кабинета изнутри, потому что хочет «использовать» меня «в порядке скорой помощи» как дерматовенеролога («не подхватил ли он сифилис?»). Преданный психотерапевтическому исследованию, я позволял ему это сделать и про себя отмечал клиническую разницу между тревожным ананказмом и психастеническим застенчивым, тревожным ипохондрическим сомнением. Ананкаст, как и следовало, не интересовался, в отличие от психастеника, тем, почему именно это «что-то новое» не сифилис, ему довольно было, чтобы я только взглянул и коротко отверг его навязчивое сомнение. Если психастеник после такого мучительного постыдного сомнения-переживания перестаёт обычно изменять своей жене, то безнравственный ананкаст, мой пациент-редактор, продолжает это делать со всей бурной смелостью, безалаберностью, охотой. Всё-таки, чаще всего, истинное болезненное тревожное сомнение возникает, вырастает именно на психастенической, психастеноподобой, совестливой личностной почве, а навязчивое сомнение (ананказм) — на тревожно-педантичной, ананкастической. И в безнравственных (практически без дефензивности), и в нравственных, дефензивных случаях.

***

20-летний студент лесотехнического института «загружен» сложной ананкастической работой, даже во время слушания лекций. Живо понимает нелепость, «бред» своих навязчивостей. Уже в детстве боялся «плохих чисел», «плохих букв». Сейчас постоянно тревожится за свою маму (самого близкого ему человека): тут неисчислимое множество «оберёгов», «разборок». Просит маму произносить фразы, набирая их только из «хороших букв». Сам говорит цифрами: цифра означает порядковый номер буквы в алфавите. Последние три года идут навязчивые мысли о том, что от него распространяется «злая энергия». Православный, с высокой моральной категоричностью. Мысленно или руками (когда никто не видит) «отводит» эту свою «злую энергию» от сокурсников на лекции, «переносит» с одного студента на другого. Неуверенно допускает, что это «выпало ему такое испытание» как глубоко верующему. Это чувство избранности хотя бы немного смягчает, посветляет его тревожную напряжённость, его «закованность» в навязчивости. Постоянно переживает свою виноватость перед родителями, которых «так замучил, стремясь к Добру».

Тревожно-педантичная личность со сложными аутистически-религиозными переживаниями. Признаков бреда, шизофренической расщеплённости выявить не удаётся. Светлая, живая самоотверженная натура. Ясная критика. Тонкое вдохновение. Подумывает о пожизненном служении Богу в монастыре, о содержательном преломлении своих ананказмов в духе своей Веры. «Навязчивости слишком в меня въелись, они неистребимы никакими беседами и лекарствами. Похоже, это моя Судьба. Своими навязчивостями буду содержательно служить Богу, Добру, Любви. Объясните это, пожалуйста, маме, она всё поймёт». Всё больше живёт чтением духовных книг, молитвами.

Лептосомного телосложения.

Диагноз: анакастное (обсессивно-компульсивное) расстройство личности (ананкастическая психопатия (психастеноподобный вариант) как своеобразная благородная почва для религиозного служения). Признаков психического душевного расстройства не обнаружено. Серьёзная просьба к пациенту — оставить за собою право посоветоваться с психиатром-психотерапевтом (желательно православным) — в случае тягостных переживаний.

1995 г.

***

Консультация в нашей психотерапевтической клинике.

Мужчина 46 лет, инженер, тревожно-педантичного склада. Из Сибири. Тревожно напряжён давними переживаниями. В 26 лет в компании, хмельной, изменил жене. Замучившись, признался. Жена давно простила, а он всё мучается, хотя, как говорит, убеждён, что «такая измена — обычное дело, такое у многих случается, это забывают». Вокруг этих «глупых навязчивых мыслей» (без естественного желания каяться) «копошатся» во множестве и другие навязчивости («вторые и третьи скрипки»): страх, что «пустит в действие» какой-нибудь острый предмет, кого-то грубо обидит и т.д. Но все эти «скрипки» не имеют под собой «жизненной правды» и потому переносятся легче, а «измена-то в самом деле была». С переменой места (например, командировка) навязчивости слабеют, временно уходят. Объясняет это тем, что в тех, других, местах никто не знает о его «неприличной измене жене». Зато если в учреждение, где работает сейчас, поступает сотрудник, который мог бы знать о той его «измене», быстро меняет место работы. Склонен к совестливому самоанализу.

В 20 лет (6 лет до «измены»), когда возвращался со студенческой практики в сибирском городе, охватил его тоже навязчивый страх, что не хватит денег доехать домой. Позднее, узнав, что кто-то не знакомый ему покончил с собой, испугался, что и он на такое способен. Ещё позднее из других навязчивостей «плёл крепкую навязчивую паутину» со свойственной ему тщательностью. Вообще всегда очень аккуратен, добросовестен, исполнителен, утомительно педантичен. В то же время живое нравственное страдание от понимания своих «потаённых навязчивостей-нелепостей», жалкая просьба о помощи, осознанное необходимое ему одиночество («на всякий случай») среди других пациентов нашей психотерапевтической клиники, уже 20-летняя неизменная «первая скрипка» (навязчивое страдание об измене) — всё это не даёт оснований думать о процессуальном происхождении ананказмов.

Лептосомного телосложения.

Диагноз: анакастное (обсессивно-компульсивное) расстройство личности (ананкастическая психопатия (психастеноподобный вариант), многолетняя декомпенсация).

О лечении у нас говорить трудно: и срок в клинике небольшой, и пациент уже озабочен, не поступит ли в отделение кто-то, кто знает о его «измене». Остаётся дать психотерапевту по месту жительства рекомендации в нашем духе.

***

Удавалось помочь нравственным страдающим ананкастам-мученикам лишь побуждением их к художественному или религиозному творчеству, наполняя всё это своим содержанием Добра, Любви. Тем более открылась в ту пору возможность издавать за свой счёт наши сборники от Российского общества медиков-литераторов, в котором был главным редактором [85]. Каждая целительно-вдохновенная небольшая публикация была для нас «священной» в этом отношении. И не беда, если бывало несколько десятков, сотен черновых вариантов начала произведения, как, например, у Юрия Олеши. К этому возможно относиться как к лечебно-творческой работе. А судить о том, чего стоит публикация (стихотворение, рассказ), станет Будущее. Нам остаётся довольствоваться добротой наших помыслов и терпеливо надеяться. В других же случаях, как, к примеру, случай с несчастным пациентом в последнем клиническом наброске, чувствовал досадную беспомощность помочь страдающему человеку.

Психофармакотерапия (многолетние попытки) тут существенно, ещё лет 6–10 назад, не помогала. От группы творческого самовыражения в Сибири инженер 46 лет, как и предполагалось, виновато отказался («вдруг там встретится кто-то, кто знает о первой скрипке»). Индивидуальные беседы о превращении навязчивого содержания «первой скрипки» в творчество невозможны («все узнают, что это я, будут осуждать, хотя убеждён, что не узнают и осуждать не будут, никому я не нужен, но навязчивость будет мучить»). Оставалась посоветовать обратиться к специалисту по лечению обсессивно-компульсивного расстройства. Лечение у специалиста тоже существенно не помогло. По возможности, пациент охраняет себя прежними способами (избегает каких-то встреч и т.п.).

Семён Исидорович Консторум считал «единственно психотерапевтически благодарной группой навязчивостей» «реактивные навязчивости» [72, c.121] на личностной почве без «резко выраженных психопатических черт» [72, с. 129]. А «самая трудная группа больных с навязчивостями» — «вязкие, застревающие, педантично-мелочные обстоятельные психопаты (энехетики, по Мауцу) или эмоционально небогатые, абстрактно резонёрствующие, далёкие от реальной жизни, патологически замкнутые личности». Тут «трудно вскрыть черты тревожной мнительности, чувство недостаточности, склонность к самоуничижению и т.д.» [72, с.125]. Что касается тех навязчивостей, которые по характеру своему вообще не поддаются тренировке, — навязчивые мысли, опасения и так далее, то здесь всё должно быть направлено не на борьбу, а на отвлечение, на забвение. Другими словами, на активирование, на психагогическую работу, т.е. на создание более спокойного к ним отношения» [72, с. 128]. Думаю, что Семён Исидорович Консторум не был бы тут против особым образом организованного лечебного творчества.

Нередко направлял тяжёлых ананкастических пациентов без психастеноподобности (чаще это — «обсессивно-компульсивное расстройство») к врачам или клиническим психологам, специализирующимся в помощи таким больным. Сам эту помощь не способен был совершать. Стойких компенсаций после этого не наблюдал, но серьёзное ослабление мучений после взаимной упорной работы психотерапевта и пациента не раз случалось.

В 2022 г. вышла работа Татьяны Евгеньевны Гоголевич (г. Тольятти) [56] о лечении ананкастического пациента Н., юриста 42-х лет, с тревожной напряжённостью, тягостными навязчивостями. Неоднократно лечился стационарно и имел опыт групповой терапии, где не удержался. К моменту обращения к психотерапевту принимает антидепрессанты и атипичные нейролептики. В первые 2 года лечения проводились индивидуальная рациональная психотерапия с элементами парадоксальной интенции В. Франкла и гипнотерапия. Отмечалось нестойкое улучшение. «Интерес к ТТСБ, от которой сначала отказался, проявил на третьем году совместной работы. ТТСБ продолжается 1,5 года». «Беседы о характерах, выбрал «проникновенно-творческое погружение в прошлое», поиск одухотворённости в повседневном, фотографию и творческие путешествия». «Ощущал, что путешествия дают силы и возвращают «к себе самому». «Просматривая отснятое, переживал «что-то похожее на сон», обнаруживая неожиданные для себя подробности». «Отметил: повторяющиеся дороги и перегораживающий их бурелом схожи с его собственным жизненным путём. Поваленные ветром деревья трактует как переживания, с которыми не мог расстаться. Упавшая на обрыве сосна вызывает чувство нежности, возможно, напоминает рано ушедшего отца, общения с которым был лишён. Дерево, растущее под наклон к горизонту, ассоциирует с собой». «Творческие путешествия стали выходом из навязчивостей, фотографии заменили несказанное, а часто и не дошедшее до сознания». И ещё и ещё в этом духе. Надо читать всю статью и рассматривать фотографии. Из названия статьи: «осознание символики болезни как начало исцеления». Не могу ещё раз не поблагодарить душевно Татьяну Евгеньевну Гоголевич за бесценную работу. Я бы так ананкастическому пациенту нашим методом никогда не помог. По причине отсутствия истинной символичности в своей душе [28].

О психоаналитическом понимании навязчивостей-обсессий (ананказмов)

Человек, страдающий обсессиями, для Зигмунда Фрейда (1856–1939), как бы «застрял» в анальной стадии развития либидо или вернулся в неё. В этой стадии «анус и дефекация являются главными источниками чувственного удовольствия и формулируют центр инфантильного САМООСОЗНАНИЯ» [88, с. 8]. Как ребёнок, по Фрейду, не спешит на горшок, чтобы поярче было наслаждение дефекацией, так навязчивый пациент хранит в кишке «адские извержения (золото)». Отсюда — у навязчивого пациента «КОМПУЛЬСИВНОЕ упрямство, аккуратность и скупость» [88, с. 8], «неуместное» и «непристойное» компульсивное поведение — повторяющееся, стереотипизированное, ритуальное и суеверное». «… обсессивное ЭГО антилибидно, антиимпульсивно, антиэмоционально и т.д.; симптомы же — это либо прорывы за пределы отчуждённых аспектов себя (навязчивые мысли), либо ЗАЩИТЫ от таких прорывов (навязчивые ритуалы) [88, с. 96–97].

В работе «Я и Оно» (1923) Фрейд мифологически анализирует эту психодинамику следующим образом. «… тягостны и мучительны угрызения совести при некоторых формах невроза навязчивости, но ситуация здесь прозрачна. <…> При неврозе навязчивости (общий фрейдовский диагноз навязчивых страданий. — М.Б.) превращение любовных импульсов в агрессивные импульсы против объекта возможно благодаря регрессии к догенитальной организации. Влечение к разрушению снова освободилось и хочет уничтожить объект или, по крайней мере, создаётся впечатление, что такое намерение существует. Однако Я не восприняло этих тенденций и сопротивляется им при помощи реактивных образований и мер предосторожности — они остаются в Оно. Сверх-Я, в свою очередь, ведёт себя так, как будто Я ответственно за них, и серьёзность, с которой Оно преследует эти разрушительные намерения, одновременно показывает нам, что дело не в видимости только, вызванной агрессией, а в действительной замене любви ненавистью. Беспомощное по отношению к обоим своим противникам, Я безрезультатно защищается против гибельных требований Оно, с одной стороны, и против упрёков карающей совести, с другой. Ему удаётся, правда, справиться с самыми грубыми проявлениями обоих, но в результате начинается бесконечное самоистязание, а затем систематическое мучительство объекта, где только это возможно» [96, с. 55–56].

В это захватывающее «научно-мифологическое» повествование нужно ещё уметь поверить или проникнуться его подлинной правдивостью. Сомневаюсь, что это теоретическое построение может серьёзно помочь большинству наших российских страдающих пациентов, особенно психастенических, психастеноподобных.

Ганнушкин в начале 20-х годов прошлого века сделал сообщение о психоанализе студентам-медикам последнего курса («О психотерапии и психоанализе»). Напомнив, что в психотерапии как «методе лечения» нуждаются, прежде всего, «истерики, психастеники, больные с фобиями, с навязчивыми идеями», Ганнушкин посчитал важным сказать следующее. «Психоанализ самым грубым образом копается в сексуальной жизни, психика больного определённо резко травматизируется. Больному наносится непоправимый вред» [51, с. 284].

Впрочем, Фрейд сам знал или догадывался, что он злой гений. Карл Густав Юнг (1987–1961) вспоминает, как поначалу терялся в беседах с Фрейдом. «Очевидно, что для Фрейда сексуальность значила больше, чем для других людей. Она была для него своего рода res religiose oвservanda (вещью, достойной религиозного трепета (лат.))». Фрейд «на место грозного бога, которого потерял, <…> поставил другой кумир — сексуальность, — и этот кумир оказался не менее требователен, придирчив, жесток и аморален». «Пользуясь его же (Фрейда. — М.Б.) словами, он постоянно чувствовал, что ему угрожает некий «поток чёрной грязи», — ему, который более, чем кто-либо, погружался в самые тёмные его глубины». Он так и не осознал, «почему ему снова и снова хочется говорить именно о сексе», что это «побег от самого себя или, может быть, от той, другой, возможно мистической, стороны его «Я». «В каком-то смысле он потерпел неудачу, и он видится мне фигурой трагической, он был великим человеком, и ещё, — он был трогателен» [100, с. 156–158]. Фрейд «видел болезнь (невроз. — М.Б.) глазами пациента, что позволяло ему понять её так глубоко, насколько это было возможно». «Он беспощадно открыл свету всю гниль современного сознания, и это не принесло ему популярности». <…> Он открыл некие подступы к бессознательному, тем самым сообщив нашей цивилизации новый импульс» [100, c. 172]. Юнг тоже, думаю, лечился своим открытием. Психотерапевт создаёт свой глубокий сложный метод, помогая себе самому, а заодно и своим пациентам. Иначе практически не бывает [85, с. 360–362].

Злой гений со своей сексуальной мифологией, должно быть, тоже необходим Человечеству. В психотерапии он, видимо, нужен довольно многим пациентам особенного аутистического, западного склада. У нас в России, страдающих, невнушаемых, образованных пациентов, целебно живших психоанализом Фрейда, встречал редко. Возможно потому, что условия моей работы были таковы всю мою рабочую жизнь: помогал российским простонародным и интеллигентным страдающим пациентам. Чаще — психастеническим и психастеноподобным. Читать работы по психоанализу психотерапевтам и пациентам и раньше было не так уж трудно (например, в библиотеках, да и в домах было немало изданных в первой трети прошлого века книг Фрейда).

Продолжение следует.

***

• Список литературы, а также предисловие и часть 1 см. в публикации от 14 марта 2024 г.
• Вторая часть — в публикации от 28 марта 2024 г.