Психологические последствия участия в боевых действиях: «не ПТСРом единым»

Специальная военная операция оставляет глубокий след в психике её участников. Вездесущая опасность, неизвестность, неопределённость, внезапность наступления боевых событий, гибель и ранения боевых товарищей, участие в физическом уничтожении противника, высокая ответственность за результаты боевой работы, запредельная длительность сроков пребывания в зоне боевых действий, отрыв от родных и близких, резкое снижение уровня повседневного быта — эти и другие обстоятельства, действуя разрозненно и сочетано, накапливаясь до «критической массы», способны порождать у военнослужащих и сотрудников боевой дистресс, вызывать боевую психическую травму, а позже проявляться в различных неблагоприятных психологических последствиях клинического уровня.

В этих условиях остро встаёт вопрос о необходимости, содержании и технологиях психологического вспомоществования участникам СВО. Следует отметить, что в последние десятилетия отечественные и зарубежные психологи уделяли большое внимание разработке методов оказания психологической поддержки как участникам боевых действий [4; 6: 14; 16; 18;19; 20; 22; 24], так и ветеранам военных событий, возвращающимся в мирную жизнь [4; 6: 7: 10; 11; 12; 14; 16; 18; 19; 20; 24]. Однако эти научные исследования исходили из разных теоретических концепций, опирались на различные модели психологических последствий, что приводило их авторов к разным практическим выводам.

Задача данной статьи состоит в том, чтобы показать узость существующих подходов к анализу психологических последствий участия в боевых действиях, отчётливо заявить о широком многообразии таких последствий и необходимости учёта этого обстоятельства при организации психологической помощи ветеранам СВО.

Методы исследования

Исследование обозначенной проблемы осуществлялось с помощью методов изучения научной литературы, анализа, обобщения и систематизации результатов отечественных и зарубежных психологических исследований, изучение сложившейся практики психологического вспомоществования в вооружённых силах разных государств.

Ход и результаты исследования

Анализ психологических последствий участия в боевых действиях военнослужащих армий разных государств показывает, что они не просто качественно различны, но порой отличаются друг от друга на порядок. Так, по оценкам специалистов, средний уровень посттравматического стрессового расстройства (ПТСР) в вооружённых силах США в военных конфликтах XXI века составлял 21–29% от общей численности участвующих в них американских войск. В это же время у британских военнослужащих, сражавшихся бок о бок с американскими союзниками, это уровень определялся в 2–7% [21]. В армии обороны Израиля объемы ПТСР фиксируются на уровне 7%. Примерно в 20% оценивался уровень ПТСР в вооруженных силах Украины в период проведения ею так называемой «антитеррористической операции» [5].

Стремясь объяснить существенные различия в подверженности войск воздействию боевых стресс-факторов, специалисты апеллировали к разным переменным. Так, американцы Аппель и Бибе обосновывали существенное различие способности противостоять боевым стрессорам американских и британских войск в годы Второй мировой войны (американские военнослужащие могли без драматических психологических последствий находиться в зоне боевых действий примерно 180–240 суток, тогда как британские — более 400 суток) различиями в мотивации (британцы воевали «за свою страну», а американцы — «за своих боевых товарищей») и предоставлением британским военнослужащим систематического отдыха после упорных боевых действий [15].

Британские военные психологи объясняют различие в уровнях ПТСР у своих и американских военнослужащих тем, что британские участники боевых действий имеют более зрелый возраст и наличием в их подразделениях системы психологической взаимоподдержки TRiM (Trauma Risk Management — управление риском травматизации) [23]. Израильские специалисты в качестве переменной, обеспечивающей достаточно высокую резистентность своих военнослужащих к психотравматизации, объясняли её доверием подчинённых к своим командирам [1, c. 28–37].

В наших вооружённых силах способность стойко противостоять трудностям и лишениям боевой жизни традиционно связывалась с широкими социальными мотивами, сочетаемыми с коллективно-групповыми и личными побуждениями к участию в боевых действиях [2].

Необходимо отметить, что отечественные психологи также используют разные рабочие модели психологических последствий участия в боевых действиях, прежде всего тех, которые касаются наиболее часто отмечаемого психического расстройства — ПТСР. ... М.М. Решетников [10] предлагает модель, в соответствии с которой ПТСР может прогнозироваться у 1–2 непосредственных участников боевых действий из 100 (рис. 1).

Специалисты НИМЦ ПН им. В.М. Бехтерева и Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова предлагают модель психологических последствий участия в боевых действиях, согласно которой ПТСР у их участников может прогнозироваться на уровне 3–11%, а у раненых военнослужащих — до 14–17% [7]. Как видим, различие между двумя отечественными моделями довольно серьёзное. В качестве рабочей модели нашего исследования мы избрали модель, предложенную НИМЦ ПН им. В.М. Бехтерева и ВМА им. С.М. Кирова.

В настоящее время в соответствии с прямыми указаниями Президента Российской Федерации в нашей стране формируется система комплексной помощи ветеранам СВО и членам их семей, в которой важной составляющей выступает медико-психологическая (психолого-психиатрическая) помощь.

В области медико-психологической помощи основной упор делается на раннем выявлении, профилактике и лечении ПТСР, а также на психологической реабилитации психотравмированных военнослужащих (сотрудников). Здесь на сегодняшний день сделано немало: разработан и утверждён протокол лечения ПТСР [8], определены субъекты этой деятельности и их функционал, создана общая модель (рис. 2) [7].

Из представленной на рис. 2 модели видно, что предусмотрена широкая просветительская, разъяснительная работа не только с ветеранами боевых действий, но и со всем населением страны, создание «горячей линии», колл-центра как координирующего звена, формирование широкой сети психотерапевтических, психиатрических и медико-психологических структур.

В рамках обсуждаемой модели выделяются четыре логически связанных этапа психолого-психиатрической помощи: этап скрининга, этап диагностики, этап лечения, этап реабилитации. На всех этих этапах в связке с психиатрами, психотерапевтами и социальными работниками действуют медицинские психологи.

В качестве медицинского психолога рассматривается специалист, имеющий высшее профессиональное образование на уровне специалитета по специальности «Клиническая психология» или высшее образование — специалитет по специальности «Психология» со специализацией «Клиническая психология» или дополнительное профессиональное образование — профессиональная переподготовка по специальности «Клиническая психология» при наличии высшего образования — специалитета по одной из специальностей: «Психология», «Психология служебной деятельности» или при наличии высшего образования — бакалавриата и магистратуры по направлению подготовки «Психология», повышающий квалификацию не реже одного раза в 5 лет в течение всей трудовой деятельности и работающий на должности медицинского психолога [8].

Широкое участие психологов в функционировании рассматриваемой системы предусматривается лишь на этапе скрининга (выявления ПТСР и других психических расстройств). У ряда психологов это вызывает ощущение профессиональной невостребованности в контексте масштабного проекта исторического значения. Анализ показывает, что основания для подобного ощущения отсутствуют. Дело в том, что психологические последствия участия в боевых действиях не сводятся к ПТСР и другим стресс-ассоциированным расстройствам, патологическим проявлениям тревожности, агрессии, черепно-мозговым травмам и т.п.

Как показал Майкл Мэтьюз, по переживаемым психологическим последствиям ветераны боевых действий могут быть разделены на три категории: 1) ветераны, испытывающие посттравматический рост, 2) ветераны, переживающие кризис реадаптации, и 3) ветераны, страдающие ПТСР. На американской выборке Мэтьюз констатирует, что первая и третья категория могут составлять примерно 15–20% ветеранов боевых действий, а вторая категория — до 60–70% от их общего числа [22]. Другими словами, даже в американской выборке ветеранов войн, традиционно склонной к психическим расстройствам, от 75% до 90% составляют психически здоровые люди, переживающие с разной интенсивностью процесс психологического возвращения в мирный социум. По рабочей модели, которую избрали мы, таких военнослужащих (сотрудников) прогнозируется от 90% до 97% в общей выборке и от 83% до 86% в выборке раненых [7].

Изучение литературы, посвящённой психологическим последствиям участия в боевых действиях, позволяет с помощью ключевых слов обрисовать психологические портреты названных категорий ветеранов боевых действий (рис. 3).

В категорию «ветераны боевых действий, испытывающие посттравматический рост» следует включить тех военнослужащих и сотрудников, которые, действуя в обстановке смертельной опасности, неизвестности, напряжённости, ответственности и т.д., обнаружили в себе ранее не известные силы, возможности, ресурсы и энергию. Они осознали, что способны гораздо на большее, чем до войны, способны функционировать на более высоких уровнях социальной иерархии, и возвращаться на прежние статусные позиции и в довоенные социальные роли желания не испытывают.

Если они получают возможность реализовать свой новый личностный потенциал, свою энергию и активность, они способны стать генератором и механизмом серьёзных позитивных социальных преобразований. Если же их активность натыкается на запреты и барьеры, они могут реализовать её в деструктивной форме в других областях: 1) в асоциальной сфере (влившись в криминальные структуры), 2) в сфере девиаций (алкоголизм, наркомания, суицидальное поведение), 3) в патологической сфере (перейти в категорию ПТСР), 4) в политической области (пытаясь переделать социум в соответствии с законами и ценностями военного времени) [3].

Из рис. 3 видно, что не все участники боевых действий психологически однозначно возвращаются в мирные условия жизнедеятельности. Некоторая часть из них — «застрявшие» на войне — не просто запредельно адаптируются к боевой обстановке (когда война становится желаемым образом жизни), но и подвергаются психической и даже физической зависимости от войны. То есть война «вплетается» в нейронные сети регуляции поведения, в гормональный статус, делая людей адреналино- и эндорфинозависимыми, в повседневные привычки, приобретающие форму боевых рефлексов, и т.д. Мирная жизнь представляется таким «волкам войны» не просто пресной и бессмысленной, она вызывает своеобразную «ломку», проявляющуюся в тоске по боевым товарищам, нормам, правилам, режиму, динамике, «боевым страстям» военной жизни и т.д. Эти ветераны могут составлять отдельную, четвёртую категорию по психологическим переживаниям участия в боевых действиях.

Представители этой группы могут быть участниками бесконечных войн. При этом их психологический и физиологический статус является адаптивным, не мешает им жить и развиваться в специфической и узкой сфере активности, каковой является война.

Ветераны, составляющие вторую категорию и переживающие «кризис реадаптации» в пределах широкого диапазона проявлений, будут переживать психологический кризис, связанный переходом из пространства войны в пространство мирного времени. У них могут очень остро проявляться отдельные или объединенные в некоторые констелляции симптомы, характерные для ПТСР, стресс-ассоциированных расстройств, депрессии и др. Если подчиниться исключительно внешним формам проявления этих симптомов, можно отнести их к категории ПТСР. Однако такой ошибки следует избегать, так как представители рассматриваемой категории имеют вполне достаточно адаптационных ресурсов для того, чтобы самостоятельно психологически вернуться в мирный социум.

Профессор Медицинского центра Хаима Шебы Тель-Авивского университета Joseph Zohar вместе с коллегами отмечает, что нужно позволить лицам, подвергшимся психической травматизации, адаптироваться к социуму за счёт собственных внутренних ресурсов. Он показывает, что от 80% до 90% людей, получивших ПТСР, адаптируются самостоятельно. Реадаптационные результаты, достигнутые самостоятельно, закрепляются прочнее [24, c. 301–309].

Перестроенные под задачу выживания в боевой обстановке нейронные сети, гормональный статус, динамические стереотипы или привычки боевого поведения, система ценностей, личностная идентичность должны трансформироваться в мирные аналоги. На это требуется время, в среднем около двух месяцев.

Неслучайно И. Зохар рекомендует после психической травматизации предоставить пострадавшему время (в пределах двух месяцев) для самостоятельной реадаптации к изменившимся условиям [24].

На основе наших исследований, у данной категории военнослужащих (сотрудников) значительно обостряются потребности, которые мы объединили в условную группу «4П». К числу таких потребностей относятся: потребность быть понятым относительно мотивов участия в боевых действиях, потребность быть признанным как гражданин, честно выполнивший свой воинский долг, потребность быть принятым в общество как ветеран, как защитник государственных интересов своей страны, потребность быть поддержанным как человек, по праву рассчитывающий на приоритетную медицинскую, социальную, психологическую, финансовую и др. виды помощи.

Если перечисленные потребности удовлетворяются, ветераны чувствуют себя полноценной частью общества. Если же эти потребности блокируются, ветераны могут дрейфовать в криминальные структуры, в область девиаций, в протестное поведение.

Категория ветеранов, переживающих ПТСР, определяется на основе специального обследования с учётом критериев диагностических классификаций и руководств [13; 17]. В эту категорию включаются лица, которые пережили психическое расстройство, развивающееся вследствие мощного психотравмирующего воздействия угрожающего или катастрофического характера, сопровождающееся экстремальным стрессом, основными клиническими проявлениями выступают повторные переживания элементов травматического события в ситуации «здесь и сейчас» в форме флэшбэков, повторяющихся сновидений и кошмаров, что сопровождается чаще тревогой и паникой, но возможно также гневом, злостью, чувством вины или безнадежности, стремлением избегать внутренние и внешние стимулы, напоминающие или ассоциирующиеся со стрессором. Симптомы возникают обычно в течение шести месяцев после стрессового воздействия. Лечение ПТСР относится к компетенции врачей-психиатров, психотерапевтов и медицинских психологов.

Однако есть и альтернативная позиция в трактовке сущности ПТСР, которая обусловливает соответствующий подход к определению путей и методов работы с этим явлением. Так, американский психолог Ch. Hoge [14] рассматривает ПТСР как своеобразную инерцию в проявлении соответствующих симптомов, задержку в их угасании в условиях мирного времени. Например, повышенная бдительность и боевая настороженность, импульсивность в реагировании на различные стимулы боевой обстановки, позволяющая воину выживать, в мирных условиях воспринимается как гипермобилизованность, тревожность. Привычка мысленно проигрывать боевые ситуации в сознании с целью представить их возможные исходы проявляется «в миру» как репереживания. Снижение эмоциональности в реагировании на драматические события войны с целью самосохранения в мирном социуме может проявляться как оскуднение чувств и т.д.

В значительной степени проблемы социально-психологической реадаптации ветеранов войны, страдающих ПТСР, в мирный социум связаны с тем, что сами ветераны и окружающие их люди воспринимают симптомы расстройства по-разному.

В литературе можно встретить метафорическое представление ПТСР в виде айсберга. В подводной части айсберга спрятаны глубокие и драматические переживания ветерана боевых действий. Его разум, психика, нервная система, тело превращены психическим расстройством в поле непрекращающегося сражения различных тенденций, симптомов, побуждений. В надводной же части айсберга окружающие видят лишь чрезмерную бдительность, мобилизованность, раздражительность, агрессивную справедливость, непримиримость, конфликтность, неспособность сосредоточиться, притупленность чувств, необщительность и т.д. Воспринимаемая окружающими часть психологических проявлений создаёт у них неверный облик ветеранов, формирует соответствующее отношение к ним, побуждает ответные реакции по механизму «самореализующегося пророчества».

Перечисленные категории, как показывает изучение опыта работы с психологическими последствиями участия в боевых действиях, требуют различных форм психологического вспомоществования.

Так, лица, страдающие ПТСР, подвергаются как психотерапевтическим, так и психофармакологическим воздействиям. Помощь им может осуществляться как в стационарных, так и в амбулаторных условиях (см. рис. 2) на основе установленных стандартов лечения.

Психологическая помощь ветеранам из второй категории нацеливается на купирование у них симптомов, мешающих их социально-психологической реадаптации, удовлетворение потребностей группы «4П».

При этом методы поддержки должны быть не столько психологическими, сколько социальными. Необходимо помочь таким людям вернуться к социальной активности, восстановить контроль над своими эмоциями, поведением, наладить социальные взаимодействия вспомоществующего типа. При этом не следует патологизировать ситуацию (не ставить недостаточно обоснованные и торопливые диагнозы. — прим. авт.), психологизировать (не вовлекать пострадавших в различные формы групповой психотерапии, дебрифинги и т.д.), фармаколизировать (не торопиться с медикаментозной помощью без явных показаний) ситуацию [24].

Выводы

Таким образом, психологические последствия участия в боевых действиях далеко не исчерпываются ПТСР и даже в совокупности с другими психическими расстройствами составляют их малую часть. Абсолютное большинство ветеранов боевых действий (более 90%) — это психические здоровые люди, у которых возникают психологические проблемы реадаптации к мирным условиям жизнедеятельности и вхождения в мирный социум. Нередко эти проблемы связаны не с характером травматических ситуаций, пережитых военнослужащими (сотрудниками) на войне и даже не с их личностными особенностями, а с характером отношения общества к возвращающимся с войны воинам. В связи с этим психологическая помощь участникам боевых действий должна быть нацелена как на них самих, так и на окружающий их социум и прежде всего на семью. Ближайшее (семья), ближнее (друзья, коллеги) и дальнее социальное окружение (общество, СМИ, государство и т.д.) должны превратиться в реадаптационную, поддерживающую среду.

Участники боевых действий в своей значительной части — это заряженные мощной энергией, мотивированные на позитивное переустройство своей жизни люди. Психологам во взаимодействии с социальными работниками, педагогами, священнослужителями, волонтёрами необходимо направить эту энергию в созидательное русло.

От того, несколько эффективно удастся решить эту двуединую задачу, зависит будущее благополучие и единство нашего общества.

Литература

1. Беленки Г., Ной Ш., Соломон З. Стресс на поле боя: опыт Израиля // Милитари ревью. 1985. №7. С. 28-37.
2. Дьяченко М.И. Психологический анализ боевой деятельности советских воинов. М.: ВПА, 1974.
3. Караяни А.Г. Психологическое обеспечение боевых действий личного состава частей Сухопутных войск в локальных военных конфликтах: дисс. … докт. психол. н. М.,1998.
4. Караяни А.Г., Корчемный П.А. Психологическая помощь в кризисных ситуациях. М.: ВУ, 2010.
5. Караяни А.Г., Гайдамашко И.В., Кандыбович С.Л. Военная психология в контексте гражданской войны на Украине (критический анализ) // Юридическая психология. 2017. №3. С.18-27.
6. Караяни А.Г. Психология боевого стресса и стресс-менеджмента. М.: Юрайт, 2020.
7. Организация оказания медицинской помощи лицам с посттравматическим стрессовым расстройством: методические рекомендации / Н.В. Семенова, А.Ю. Гончаренко, С.В. Ляшковская, М.Ю. Попов, В.К. Шамрей, Е.С. Курасов, А.А. Марченко, Н.Г. Незнанов. СПб: НМИЦ ПН им. В.М. Бехтерева, 2022.
8. Приказ Министерства здравоохранения РФ от 21 июня 2023 года №311н «Об утверждении стандарта медицинской помощи взрослым при посттравматическом стрессовом расстройстве (диагностика и лечение)».
9. Приказ Министерства здравоохранения РФ от 2 мая 2023 г. №206н «Об утверждении Квалификационных требований к медицинским и фармацевтическим работникам с высшим образованием».
10. Решетников М.М. Необходимо дезавуировать истерику с возможным количеством ПТСР // Психологическая газета. 21.02.2023. URL: https://psy.su/feed/11011/ (дата обращения: 10.05.2023).
11. Тарабрина Н.В. Психология посттравматического стресса: монография М.: Когито-Центр, 2009.
12. De Soir Erik, L.J.L. (2011). The Belgian End of Mission Transition Period: Lessons Learned from Third Location Decompression after Operational Deployment. Retrieved from https://www.researchgate.net/publication/273831888 (дата обращения: 19.11.2023).
13. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders Fifth Edition Text Revision DSM-5-TR™ American Psychiatric Association, 2021—2022. URL: https://www.ifeet.org/files/Diagnostic-and-Statistical-Manual-of-Mental-Disorders-Fifth-Edition-Text-Revision--DSM-5-TR-American-Psychiatric-Association-z-lib.org-epub.pdf (дата обращения 10.11.2023).
14. Hoge, Ch.W. (2010). Once a Warrior Always Warrior: Navigating the Transition from Combat to Home Including Combat Stress, PTSD, and mTBI. Guilford, UK; Connecticut, USA: Lyons Press.
15. Horn B. The worm revisited: 0n examination of fear and courage in combat // URL: http://www.journal.dnd.ca/vo5/no2/doc/leadership-direction-eng.pdf (дата обращения: 2023).
16. Hughes, J.H., & Neville, M. (2014). Battle Against Stigma. 2-volume tome. Barcelona, Spain: Grafos.
17. International Classification of Diseases for Mortality and Morbidity Statistics. Eleventh Revision.WHO,16-02-2023. URL: https://icdcdn.who.int/icd11referenceguide/en/html/index.html#1.1.0Part1purposeandmultipleusesofICD (дата обращения: 11.11.2023).
18. Kennedy, C.H., & Zillmer, E. A. (2006). Military Psychology: Clinical and Operational Applications. New York, USA; London, UK: Guilford press.
19. Kumar U. (Ed.) (2019) The Routledge International Handbook of Military Psychology and Mental Health. London: Routledge.
20. Laurence, J. H., & Matthews, M. D. (2012). The Oxford Handbook of Military Psychology. New York, USA: Oxford University Press.
21. MacManus D., Jones N., Wessely S., Fear N. T., Jones E., Greenberg N. The mental health of the UK Armed Forces in the 21st century: resilience in the face of adversity. Downloaded from jramc.bmj.com on February 27, 2014 - Published by group.bmj.com (дата обращения: 14.11.2023).
22. Matthews, M. D. (2014). Head Strong: How Psychology Is Revolutionizing War. New York, USA: Oxford University Press.
23. Sloat S. The U.K. Understands How To Treat PTSD. Does The U.S. Lag Behind? New research on soldiers returning from Iraq and Afghanistan. URL: https://newrepublic.com/article/116803/us-soldiers-are-more-likelysuffer-ptsd-uk-soldiers (дата обращения: 15.11.2023).
24. Zohar J., Cohen H., Cwikel-Hamzany Sh. New insights into secondary prevention in post-traumatic stress disorder // Dialogues in Clinical Neuroscience. September 2011, рр. 301–309. URL: https://www.researchgate.net/publication/51751453_New_insights_into_secondary_prevention_in_post-traumatic_stress_disorder (дата обращения: 20.11.23).

Источник: Караяни А.Г. Психологические последствия участия в боевых действиях: «не ПТСРом единым» // Российский военно-психологический журнал. 2023. №2(2).