Круглый стол: этика в практике системной семейной терапии

Профессиональная этика является одним из важнейших механизмов, обеспечивающих эффективность помогающего специалиста, как для его клиента, так и для него самого. Значимость этики возрастает, если речь идет о семейном психотерапевте и семье с ее разными подсистемами как его клиенте. В современной ситуации психологическая помощь осуществляется в обстоятельствах, которые связаны с относительно устоявшимися принципами этики и в связи с этим требуют к себе внимания и осмысления: ситуация социальной неопределенности и кризиса, разделение семей как географически, так и с точки зрения ценностей, внедрение онлайн-формата во все сферы жизни, включая психологическую помощь, доступность, разнообразие и мода на психологическую помощь, рост популяризации психологических знаний и пр. Целью круглого стола является обозначение и обсуждение этих новых обстоятельств, их влияния на этическую сторону работы семейного психолога.

Участники:

• Татьяна Владимировна Якимова, психолог-консультант, системный семейный психотерапевт, супервизор, ЭФТ-терапевт (Core Skills), ЭФИТ (Core Skills), член СЭФТ
• Наталья Владимировна Кисельникова, кандидат психологических наук, доцент, заведующая лабораторией консультативной психологии и психотерапии, зам. директора по научно-организационному развитию ФГБНУ «Психологический институт Российской академии образования»
• Анна Яковлевна Варга, кандидат психологических наук, системный семейный психотерапевт, член Правления Общества семейных консультантов и психотерапевтов (ОСКиП), член Международной ассоциации семейных психотерапевтов (IFTA), член Тренингового комитета Европейской ассоциации семейных психотерапевтов (EFTA-TIC)
• Гражина Леонардовна Будинайте, кандидат психологических наук, доцент департамента психологии НИУ ВШЭ, ведущий преподаватель магистерской программы «Системная семейная психотерапия» НИУ ВШЭ, практикующий системный и ОРКТ психотерапевт, член Правления Общества семейных консультантов и психотерапевтов (ОСКиП), член Тренингового комитета Европейской Ассоциации семейных психотерапевтов (EFTA-TIC)
• Светлана Владимировна Тимофеева, системный семейный психотерапевт, ЭФТ-терапевт, преподаватель, член Общества семейных консультантов и психотерапевтов (ОСКиП)

Т. Якимова: Спасибо за организацию круглого стола. Я буду его ведущей, поскольку от меня поступил вопрос про освещение проблемы этики. Действительно, у меня накопилось много вопросов к современной этической ситуации. Я думаю, что у коллег тоже. Вначале я хочу напомнить, что, собственно, является основой этики, для чего она нам нужна.

Понятно, что клиент приносит в терапевтическую ситуацию опыт своего совладания с проблемами, травмами, различные трудные переживания. И в этом смысле он оказывается в ситуации уязвимости. Терапевт тоже может все это приносить вместе с собой, это его личный опыт, который может быть проработан в разной степени. И в этом смысле он оказывается в некоторой ситуативной власти над клиентом. В этой ситуации клиент нуждается в безопасности, в принятии, чтобы продолжать работать, разбираться со своими трудными переживаниями. А консультант нуждается в эффективности, в защите от выгорания, в поддержании нейтральной позиции. И этим, на мой взгляд, объясняется, обуславливается необходимость тех этических принципов, которые мы продумываем, которым следуем. И периодически, наверное, их нужно обсуждать, особенно учитывая, что современная ситуация очень меняется. Существует несколько областей профессиональной этики. Я выделила четыре.

Первые две, в общем-то, достаточно нам известны, исследованы в большей степени. Это отношения клиента и терапевта и отношения терапевта и супервизора. Мы больше про это знаем, больше про это говорим, в практике больше сталкиваемся. А две следующие области — это, наверное, то, что и вызвало, и вызывало у меня больше вопросов и ради чего, мне кажется, этот круглый стол стоило организовать. Это отношения коллег, работающих с одним клиентом в парадигме разных методов. На сегодня, мне кажется, это актуальная ситуация, так как мода на психотерапию существует, клиенты ходят к разным терапевтам, и это может порождать некоторые коллизии в отношениях между разными терапевтами и одним клиентом.

И, собственно, этика в ССТ тоже требует некоторого обсуждения, периодического осмысления, потому что семья меняется, меняется ее устройство, варианты отношений людей. Поэтому эти две темы периодически должны попадать в наше поле зрения. В связи с этим я подготовила три такие темы, которые сейчас, наверное, будут обсуждаться.

И первая тема как раз касается каких-то новых ситуаций в практике семейного психолога и не только семейного. У меня, например, много вопросов вызывает относительно новое явление — консультирующие блогеры. Мне интересно, как коллеги на это смотрят с точки зрения этики. Могут ли здесь быть двойные отношения? Этика в онлайн-формате также требует обсуждения.

И еще я хочу добавить: поступили вопросы к круглому столу, они в эту же тему, мне кажется, ложатся. Если спикеры смогут их учесть, будет здорово. Вот был прислан такой вопрос: какова динамика изменения этических норм семейных психологов за последние 25 лет?

Г. Кочергина: Манухина Наталья Михайловна задавала этот вопрос.

Т. Якимова: И второй вопрос сюда же я бы отнесла: использование соцсетей в продвижении психолога. То есть как относиться к этому с этической точки зрения.

Г. Кочергина: Пока не вижу, кто именно спросил, сейчас поищу автора.

Т. Якимова: Вторая тема, на которую, конечно, хочется тоже порассуждать и получить экспертное мнение, касается как раз новой ситуации, вот этой модной ситуации, когда один клиент ходит к специалистам разных терапевтических методов. Например, он может ходить к парному терапевту, к системному терапевту и индивидуально ходит, например, к терапевту, который работает в транзактном анализе или в гештальте. И получается достаточно сложная ситуация, когда в поле одного клиента совмещаются разные парадигмы, разные концепции, разные взгляды на его ситуацию. На мой взгляд, это должно как минимум клиента путать. Иногда возникает, мне кажется, у клиента что-то подобное конфликту лояльности по отношению к разным терапевтам. На мой взгляд, рекомендация поставить какую-то терапию на паузу кажется все равно недостаточной, потому что один человек должен совместить в своей голове разные способы объяснения клиентской ситуации. Вот как к этому относиться, как это совмещать и как беречь клиента — мне кажется, важный вопрос.

И, наконец, третий вопрос, который, я надеюсь, спикеры так или иначе будут освещать, — то, что касается уже самой системной семейной терапии и правил этики для терапевта, который работает с разными подсистемами. Предположим, терапевт работает с парой, и кто-то из пары говорит: «Как здорово вы нам помогли! Помогите, пожалуйста, так же нашим родителям». Как с этим быть? Эта работа будет в рамках одной семьи, или это будут разные клиенты? Хотелось бы с этим разобраться.

В расширение третьей темы поступили еще вопросы, которые, я думаю, я задам потом, после выступления спикеров, потому что они касаются уже более конкретных ситуаций. Я сейчас предоставлю слово спикерам. Я попрошу первой выступить Наталью Владимировну Кисельникову, поскольку, на мой взгляд, она больше будет освещать первые две темы, которые касаются не столько ССТ, а более широкой терапевтической ситуации. А потом, например, по алфавиту остальные представители ОСКиПа — Гражина Леонардовна, Анна Яковлевна и Светлана. Да? Я буду следить за временем, по 15 минут выступают спикеры, чтобы потом у нас осталось время для дискуссии и для появляющихся вопросов.

Н. Кисельникова: Добрый день! Я на самом деле не готовила презентацию, я думала, круглый стол предполагает формат свободной дискуссии. На самом деле вопросы сформулированы так широко, что я попыталась структурировать, выделить главные темы внутри первого вопроса про новые вызовы этики. Поскольку я исследователь и для меня всегда несколько трудно говорить про свои личные наблюдения, а не про факты, я должна сделать эту оговорку: никаких исследований на текущий момент ни в русскоязычном пространстве, ни в англоязычном по поводу каких-то тенденций последних двух-трех лет еще не появилось. Исследования всегда запаздывают по сравнению с социальной реальностью, которая меняется быстрее, чем наука. Поэтому все, что я буду говорить, — это только мои личные наблюдения, которые, конечно, пропущены через призму профессионального взгляда, но тем не менее я совершенно не претендую на какую-то истину и на то, что это твердо установленные факты.

Наверное, из того, что очевиднее всего сейчас выступает для меня на первый план за последний год в связи с политической ситуацией в России, — вызов профессиональной нейтральности психотерапевта. Я вижу, что про это довольно много дискуссий ведется в закрытых чатах профессиональных сообществ. Мы знаем привычное для нас требование профессиональной нейтральности про то, что психотерапевт в любом случае работает с проблемой, которую предъявляет клиент, и он должен занимать некоторую отстраненную позицию относительно мировоззрения, ценностей, в том числе политических позиций, которые он сам занимает и клиент его занимает. За последний год для меня стало очевидно, что это по меньшей мере трудно для коллег, иногда невозможно. Я вижу, что есть коллеги, которые сознательно отказываются от этой позиции и говорят о том, что здесь проходит их граница приемлемого: насколько они должны, насколько они могут и хотят, например, консультировать клиентов с противоположными политическими взглядами.

Для меня это все еще дискуссионный вопрос, потому что в похожих ситуациях раньше, если дело касалось сексуальной ориентации или религиозных взглядов, у нас всегда был аргумент, что это дискриминационная практика, если психотерапевт отказывается консультировать клиента в таком случае. Или есть такая аналогия: если к врачу-хирургу попадет пациент со сломанной ногой с какими-то негуманистическими взглядами… Даже если он преступник и убивает людей, врач тем не менее обязан его вылечить, потому что он работает в интересах здоровья этого человека и неважно, насколько пациент неприятен для него как личность. Но у меня аналогии с медициной тоже всегда вызывают вопросы, потому что все-таки психотерапия — это не такая объективирующая практика, тут все-таки речь в большей степени идет о взаимодействии личностей. Поэтому нельзя напрямую переносить, я считаю, такие аналогии на терапию. Но тем не менее, действительно, этот вопрос стоит. У меня нет на него ответа, на самом деле. Это то, что тоже хотелось бы обсудить сегодня, интересно было бы услышать ваше мнение, насколько психотерапевт вправе… Насколько этично психотерапевту отказывать клиенту, который пришел с провоенной позицией, если у психотерапевта антивоенная, и наоборот, то есть это в обе стороны работает.

Второй момент — это работа терапевта с собственными уязвимостями и собственными переживаниями. Опять же, в текущей ситуации очень многие психотерапевты тоже оказались в ситуации вынужденного переселения, например, вынужденного экстренного отъезда с неустроенным бытом, документами и прочими проблемами. Сейчас психотерапевтам, как и всем другим многим людям, тяжело. Или, наоборот, они не уехали и живут в опасности. Насколько вот это состояние и эта ситуация, в которой находится терапевт, делает его самого неустойчивой фигурой для того, чтобы консультировать клиента?

Обращаясь также к тому, что еще было на слайде про консультирующих блогеров, я бы, наверное, затронула тему психологов-блогеров. Есть действительно профессиональные психологи. Это не те блогеры, которых мы как бы не считаем за коллег. Есть вполне популярные профессиональные психологи с очень хорошей профессиональной подготовкой, которые таким образом привлекают себе клиентов. И они ведут довольно открытый отчет, условно, о своей жизни, то есть они довольно много рассказывают об обстоятельствах своей жизни. И вот такая прозрачность и опять же более широкий образ, который у клиента создается в отличие от прежней терапии в кабинете, где клиент приходит раз в неделю и видит терапевта исключительно в профессиональной обстановке, ничего не зная о нем больше. А здесь те же клиенты знают, что их психологи переезжают, теряют свои дома, еще что-то с ними происходит. Как это все влияет на динамику терапевтических отношений? И в том числе на выстраивание границ, если мы в зону этики переходим. Как меняется вообще представление самого психотерапевта о границах отношений между ним и клиентом? Наверное, это все, что я хотела сказать. Мне кажется, это самые яркие моменты, которые сейчас в поле моего внимания находятся.

Т. Якимова: Спасибо, Наталья Владимировна! Действительно, здесь мы в такой ситуации, когда можем фиксировать что-то новое. Конечно, у нас пока нет ответов, но мы в этих областях должны быть более внимательны. Вот это и важно было зафиксировать. Я, кстати, имела в виду под консультирующими блогерами именно психологов, которые настолько прозрачны для своих клиентов, и как с этим быть, правда, не очень ясно. Спасибо! Гражина Леонардовна, вам слово.

Г. Будинайте: Здравствуйте, коллеги! Татьяна Владимировна, мне не очень понятен формат. То ли мы должны по всем трем пунктам, вами обозначенным, что-то сказать. То ли мы должны уже вступать в какие-то отношения, поскольку у меня много… Ну, не то чтобы много, но, конечно же, затрагивает то, что Наталья Владимировна сейчас говорила. И какое-то скромное мнение тоже есть по этому поводу. Мы вообще каким образом действуем? Люди сосредоточились на том, что Наталья Владимировна обозначила, а я сейчас буду говорить, например, про то, как мы работаем с частями семьи. Это как-то, мне кажется…

Т. Якимова: Давайте, если это так выглядит удобнее, я просто быстро перестрою тайминг и несколько минут по первой теме каждый спикер здесь скажет. Но общая дискуссия все равно, мне кажется, пусть лучше будет позже.

Г. Будинайте: Тогда я ограничусь пока только таким общим замечанием: то, что Наташа обозначила, представляется мне действительно важными и существенными темами. Может, я пока в меньшей степени могу говорить о второй теме, неустойчивости психотерапевта, хотя она может иметь, как мне кажется, еще более широкие проявления. Это не только бытовая неустойчивость, связанная с переездом. Мы понимаем, что в этой экстремальной ситуации, в которой мы все находимся, где бы человек ни находился, с ним может что-то чрезвычайно неприятное произойти, касающееся его близких, какие-то малоприятные обстоятельства с людьми, с близкими ему людьми, которые выводят его из состояния равновесия. И действительно, тема вот этой собственной терапевтической устойчивости и того, что здесь необходимо предпринимать и как это можно предпринимать и на уровне чисто профессиональном, и, может быть, организационном, социальном, тут точно возникает.

Отнесусь еще к первой теме, про которую говорила Наталья Владимировна. Но тогда это что-то вроде дискуссии уже начинается. Ну, или не дискуссии, а какого-то обмена мнениями. Татьяна Владимировна, так тогда? Или обозначить еще два пункта, которые у меня есть к возможным этическим аспектам? Я бы обозначила еще для себя такие важные темы, которые я заметила. Одна, может быть, не очень органична относительно той тональности, которую Наталья Владимировна задала, но я ее тоже упомяну.

Мне кажется, что из актуальных этических вопросов, с которыми мы имеем дело, есть более давняя, более широкая тема: психолог, который работает в государственной, а может быть, и в коммерческой организации. И там всегда существовали этические сложности, которые, на мой взгляд, требуют специального обсуждения, но в нынешней ситуации они, наверное, получают дополнительную нагрузку. Потому что вот эта ситуация, в которой человек, будучи встроен в административную систему, одновременно выполняет обязанности человека, который оказывает помощь существующим там сотрудникам, представляет собой тему, с которой я сталкиваюсь и на уровне клиентов, и на уровне коллег. Я думаю, что здесь сложности понятны: когда администрация, например, имеет свои взгляды на то, что должно предприниматься и делаться, а профессионал или сотрудник может находиться в какой-то другой позиции, и как он с этим разбирается — это, мне кажется, довольно существенная тема.

И еще один аспект, который для меня тоже сейчас важен. Я нашла для себя какое-то чисто техническое решение, но он возникает. Это аспект финансовых взаимоотношений с клиентом в ситуации, в которой многим людям непросто. Вот как мы здесь поступаем, как мы относимся к работе pro bono, как мы относимся к работе со скидками, какими-то уступками, желанием пойти навстречу клиенту, когда он в трудной финансовой ситуации. Потому что базовая исходная позиция, с которой мы всегда имели дело, в которой нас, например, первое поколение системщиков, обучали американцы, — это все-таки очень внятная позиция о том, что обе стороны, и терапевт, и клиент, находятся во внятном договоре, и важный вклад клиента, в том числе и контролирующий терапевтические границы, — это его оплата. Формы этой оплаты, возможность здесь сдвигаться, идти навстречу, действительно работать бесплатно, какие здесь находить решения — может быть, я в дискуссии про это побольше расскажу. Или сейчас? Я просто не хочу какой-то один из пунктов развивать, поскольку сейчас мы идем вроде по пути такого обозначения.

И еще один пункт, который, может быть, так сильно не связан с драматическими событиями, в которых мы все находимся, но он для меня неожиданно встал и, мне кажется, этический аспект тоже имеет. Вы знаете, мы с Борисом Юрьевичем стали набрасывать в рамках нашей активности в СРО и для будущих предложений по закону критерии профессионального соответствия психотерапевта и консультанта, и мне кажется, здесь многие темы ходят на грани этических аспектов. Например, потому что мы в обществе существуем и как-то должны свою позицию профессиональную своим клиентам представлять относительно других специалистов. Доверие, недоверие к ним, уважение, готовность с ними сотрудничать, невозможность… Так вот, для меня существенная тема сейчас — какие у нас есть требования к тому человеку, которого мы называем консультантом? Должен ли он быть человеком, который основывается на какой-то конкретной терапевтической школе? Потому что очень большое количество консультантов говорят: ну, мы как-то работаем, но не находимся ни в какой профессиональной организации, не имеем никакой конкретной профтерапевтической модальности. Или я, например, сталкиваюсь с большим количеством клинических психологов, которые говорят и, видимо, имеют свою компетенцию…, например, диагностическую, или какое-то умение и навык работать в клинических организациях. Но что является содержанием их работы, методов и техник, для меня непонятно. И вижу людей, которые, например, говорят о своем богатом опыте в клинической организации или в какой-то другой, даже из пенитенциарной системы попадался кандидат. А с другой стороны, понять, в какой логике и терапевтическом направлении он работает, как он оказывает помощь своим клиентам, сложно. Так что у меня, когда я размышляла о тех этических проблемах, которые возникают, еще этот аспект появился. Это что касается первого пункта. Может быть, тогда я сейчас остановлюсь, чтобы не вносить путаницу в содержание. Анна Яковлевна добавит аспекты, которые ей кажутся важными.

Т. Якимова: Спасибо. Вообще вопрос про оплату и границы оплаты, мне кажется, заслуживает отдельного собрания, потому что их действительно много накапливается здесь. Здорово, что обозначили.

А. Варга: Да, коллеги, я, конечно, тоже много сейчас думаю о новых этических дилеммах нашего времени. Да, мы можем оказываться в терапевтической ситуации с людьми других политических взглядов. По мне, эта ситуация не новая, здесь работает старый этический принцип: терапевт не вносит в терапевтический процесс свои взгляды. Здесь важно другое: и наши клиенты, и мы сами находимся в ситуации актуальной социальной травмы. И нам как-то надо понять, как она на нас влияет. Раньше терапевт был убежденным маргиналом. Вот, мы тут, так сказать, все примуса починяем. В том смысле, что психотерапевты редко были увлечены социальной повесткой. Но теперь оказалось, что делать вид, что ничего не происходит, примус починять в нашей ситуации аморально. Тогда получается, что и наши клиенты, и мы находимся в ситуации тревоги, в ситуации страха. Встает вопрос: можем ли мы свою маргинальную позицию менять на гражданскую позицию в профессиональной деятельности? В общем, у меня нет на это ответа.

Я понимаю, что и сочувствие к тем, кого терапевт считает потерпевшими («кому война»), и возмущение теми, кого терапевт считает бенефициарами («кому мать родна») этой ситуации, мешает работе. То есть здесь, по идее, надо бы сохранять нейтральность с помощью профессионального расщепления. Но когда эмоции очень сильные, это профессиональное расщепление довольно трудно держать. Выход, который находится чисто интуитивно, что ли: и клиенты, и терапевт какие-то острые темы начинают обходить молчанием, особенно если это твой старый клиент, а тут вот случилась СВО, и что же теперь делать, не расставаться же! Клиент не хочет от вас уходить, и терапевтический контракт еще не выполнен. И тогда и ты, и твои клиенты начинают острые социальные темы обходить молчанием: все начинают фильтровать. Когда у клиента что-то вырывается вне узкого терапевтического контекста, терапевт начинает делать вид, что ничего не сказано, и клиент старается какие-то темы не поднимать, хотя они, возможно, его очень волнуют. Для терапии это вредная ситуация, она разрушает терапевтический альянс. Пока не знаю, как тут быть. Ну, собственно, по первому вопросу я высказалась.

Т. Якимова: Хорошо, спасибо, Анна Яковлевна.

А. Варга: Я могу какие-то темы дальше накидывать, но, мне кажется, мы тогда дискуссию растянем беспредельно.

Т. Якимова: Да, это, наверное, отдельная тема могла бы быть тоже, потому что у всех здесь есть свой опыт переживаний. Хорошо. Светлана?

С. Тимофеева: Я бы здесь обратила внимание, наверное… Да, очень актуально то, что Наталья Владимировна задала про сохранение нейтральности, и то, что в нынешней ситуации нейтральность поддерживать крайне сложно. И, наверное, я согласна с Анной Яковлевной, что бывает и неполезно даже. Для терапевта прежде всего. Но мне видится, что здесь действительно вопросов больше, чем ответов, и еще больше, чем раньше, потому что этика никогда не давала каких-то четких ответов, как поступить в той или иной ситуации. Потому что то, что подходит одной системе, может не подходить другой. И для меня… Опять же, я здесь могу личным опытом делиться, потому что время от времени я достаю, перетряхиваю свое понимание того, что происходит, свой взгляд, свое видение. И поскольку мы в сфере «человек — человек» работаем, разговорного жанра, нас не может все это не касаться сейчас. И как внутреннюю опору я вижу все-таки ориентир на базовые этические принципы. И в данном случае среди тех принципов, которые существуют, мы о них знаем, — справедливость, благополучие, честность, ответственность и так далее, принцип автономии и сохранения знания о том, что клиенты автономны, они эксперты, они знают, что для них хорошо. Клиент, семья рассматривается как некий организм со своими ценностями, убеждениями и какими-то доминирующими способами совладания с данным стрессом. Но вот этот стресс может и на нас влиять. И получается, что очень важно отслеживать те внутренние процессы, которые у терапевта происходят сейчас. Наблюдать за ними. Они возникают, само по себе возникновение этих реакций имеет место быть и не является нарушением. Но не вносить эти реакции в процесс терапии мне кажется важным. Или, если мы вносим это, чтобы это было органично, что ли. То есть идея моя в том, что опора вот на этот принцип автономии, мне кажется, очень важна.

Т. Якимова: Уважение клиента со всем его опытом, да? Вот это мы должны сейчас вспомнить, на это опираться. Спасибо, Светлана. Здесь поступил еще один вопрос. Это вопрос, где и как можно говорить клиенту о своей уязвимости? Может быть, мы можем это сюда же отнести. К тому, что Наталья Владимировна сказала про опыт, когда клиент видит, что терапевт в более уязвимой позиции находится, и как с этим обращаться.

Г. Кочергина: Алексей Павлов задавал этот вопрос.

Т. Якимова: Может быть, какие-то есть вопросы по этой первой части, потому что я действительно не очень понимала, насколько мы будем здесь углубляться. И нас здесь достаточно много, есть и опыт, и примеры. А потом я перейду уже ко второй теме, к третьей и так далее. Вот так мы перестроим наше время. Да, Ирина Назарова?

И. Назарова: Добрый день, коллеги! Очень признательна нашим спикерам, которые начали сегодняшний разговор, за то, что они подняли такую тему, в том числе про самого терапевта, про самого консультанта, который находится в очень непростой ситуации, тем более если он работает в учреждении, которое является государственным, и рамки этого учреждения достаточно жесткие. Ты попадаешь в ситуацию, когда возникает такой момент: твоя специализация как практикующего специалиста с семьей и с индивидуальными проблемами клиентов не рассматривается в первую очередь, тебе ставится задача, которая важна учреждению, Москве, городу. И ты попадаешь в ситуацию, когда должен что-то делать, что сейчас первоочередное, но сталкиваешься с собственным сопротивлением, со своей позицией. И меня, например, в выборе, когда нас пригласили… Ну, «пригласили» — это, конечно, такое мягко сказанное слово. Возникла ситуация, когда нужно было срочно выходить в военкоматы, работать в военкоматах, в том числе с семьями, потому что были провожающие ребят родственники — жены, матери, дети маленькие. И когда с этим сталкиваешься, вначале крайне сложно все совместить, как бы такое расщепление. И в чем же искать выход? Мне, например, очень помогала «шкурка». Шкурка — это форма. Форма — жилет, профессиональная одежда, чтобы входить в позицию, в которой ты работаешь с людьми в некой ситуации, и все, что ты можешь сделать для них в данной ситуации, ты делаешь. То есть вот эта форма — она немножко собирала. А выходя за пределы этого задания, возникала какая-то нереальность существования себя и вообще происходящего, такой сюрреализм, когда выходили на улицу. И еще в этом моменте, мне кажется, нам очень помогала быстро организованная супервизорская поддержка, группа, которая помогала комбинировать это расщепление, все, что происходило, наши эмоции, наши сильные чувства, чтобы мы обретали какую-то устойчивость. И вот постепенно такую устойчивость мы как-то мало-мальски начинали обретать. Это первое мое такое, чем хотелось поделиться. И еще раз с большой благодарностью коллегам, когда непростой вопрос поднят, можно о нем поговорить и поразмышлять, потому что он мне кажется достаточно сложным.

Т. Якимова: Спасибо, Ирина!

И. Назарова: Еще я хотела отметить второй момент про то, что очень сложная ситуация, когда ты работаешь с семьей, а в семье возникает жуткий конфликт между поколениями — я с этим сталкивалась сейчас — когда старшее поколение уничижительно относится к позиции молодого поколения. Например, уехать. И возникает такой конфликт поколенческий. Доносится, что ты и трус, и кто-то еще, и родственники даже отворачиваются. Такое вот происходит. Разные точки зрения, и здесь, конечно, тоже нужно обретать устойчивость такую, чтобы ни на той, ни на другой стороне не быть.

Т. Якимова: Прошу прощения, Ирина! Здесь разве недостаточно показывать просто разницу? Или мы выходим в какую-то другую область? С различиями в системе мы же как будто бы и работаем. Или тут что-то другое?

И. Назарова: Да, я про это и говорю, здесь чтобы и ни тех, и ни других. Разность мнений, да. И также говорю про устойчивость. Спасибо!

Т. Якимова: А кто еще что-то новое отметил в своей практике, к чему есть необходимость прикоснуться, сообщить, поделиться, справиться.

А. Варга: Если речь об этом, то у нас появились разделенные семьи.

Т. Якимова: Как это с этикой, Анна Яковлевна? Я стараюсь в этику все равно сворачивать это содержание.

А. Варга: В этом месте может возникнуть этический вызов. Семья разделена. Очень частый вариант у меня — женщина с детьми работает, а мужчина где-то в отъезде, и она его содержит, потому что он не может там заработать. Я видела у своих супервизантов, когда их представления о разделении ролей в семье не совпадают с реальностью их клиентских семей.

Г. Будинайте: Если мы уже начинаем обмениваться профессиональными позициями, тут может быть и дискуссия. Я, например, придерживаюсь позиции, что если терапевт может внести вклад в то, чтобы разрыва в отношениях не происходило, то он должен это делать. Другое дело, что это делать очень сложно в нынешних обстоятельствах, и много что отягощает это благое профессиональное намерение. Но в некотором смысле это еще и навык нашего социального сосуществования с разными позициями. Но мы тут же затрагиваем и другую позицию: можем ли мы говорить о некоторой симметрии в поддержке сторон, когда есть какие-то экстремальные обстоятельства — физического насилия или чего-то еще. Вот мы и оказываемся в этих ножницах. Но когда это не так… Понимаете, иногда мы с испугу приписываем эту острую дилемму ситуациям, в которых ее реально нет, тогда это другая история. В этом случае все-таки есть возможность помогать людям сохранять связи, несмотря на разные позиции. Даже если нам, терапевтам, декларируемая позиция одной из сторон чрезвычайно не близка, но это не позиция, которая напрямую связана, например, с очевидным юридическим нарушением, тогда это, наверное, все-таки дело благое. Но это позиция. Насколько удается ее придерживаться и реализовывать — это отдельный вопрос.

И еще один аспект. Может быть, я внесу его в этот диалог, потому что всегда есть вопрос… Чисто эмоциональный — он понятен. Ты не можешь работать, и тогда ты должен отдать себе в этом отчет и прибегнуть к супервизии … Или просто к устранению себя по крайней мере из претензий на то, что ты кому-то оказываешь помощь в этом контексте. Но если ты в состоянии работать, то вопрос тогда возникает следующий: содержательно твое решение не работать там, где тебе кажется, что это не та позиция, которую ты разделяешь, привносит что-то полезное, вообще говоря, в общую ситуацию или нет? Если ты отказываешься работать, но мог бы привнести туда хотя бы какие-то основания, не затрагивая, допустим, ключевые темы, но цивилизационные. Потому что есть более широкая рамка — архаика, хтонь и цивилизация. Вот если ты можешь этот цивилизационный аспект хоть как-то сохранить, работая с людьми, которые, может быть, в том числе разделяют эти не устраивающие тебя позиции, то ты здесь оказываешься полезнее. Но это требует очень большой устойчивости. Мне кажется, требовать от себя и друг от друга мы этого не можем. Как-то ориентироваться на это можно пробовать.

Стоит еще помнить, что мы не первое общество, которое оказывалось в такой ситуации. И, скажем, ПТСР никогда не было бы открыто, если бы общество рано или поздно с вьетнамскими солдатами не имело бы дела. То есть существуют какие-то профессиональные вещи, которые, может быть, все-таки выглядят несколько иначе, чем исключительно идеологические или политические, аккуратно выражаясь.

Т. Якимова: Тогда мы уже приближаемся больше к человеческой этике.

Г. Будинайте: Приближаться к ней очень непросто, и коллеги совершенно справедливо обозначают здесь существующие подводные камни и очень большие сложности. Я с ними совершенно согласна и совсем не имею в виду, что все это, о чем я пытаюсь говорить, — это какое-то легкое решение. Но как-то приходится его для себя здесь искать, да.

Т. Якимова: Спасибо. Вероника, и потом Светлана. И мы будем уже переходить, наверное, к следующей теме.

В. Лосенко: Я, наверное, хотела больше про те семьи, где разные подходы, разные взгляды, и те, которые разделены, в разных местах находятся, и которые в одном месте находятся. Мне кажется, сейчас у меня правда стало гораздо больше таких семей, я думаю, и у всех, которые в разных местах находятся. Увеличилось количество людей, которые совсем не могут никак найти себе работу. Например, муж релоцирован, а жена теперь вообще потеряла все, и у нее как будто возможность вернуться… Короче говоря, я думаю, теперь это у всех. И знаете, я заметила, что я как будто стала терять инструментарий, потому что, используя те уточняющие вопросы, которые, когда разная позиция, работали, сейчас я каждый раз задумываюсь и останавливаю себя — а не буду ли я сейчас этими вопросами как будто… В общем, из-за того, что у меня тоже есть какая-то позиция, я теперь к каждому вопросу особенно настороженно отношусь. И, соответственно, потеряла некоторое такое спокойствие, уверенность, стабильность.

Это, мне кажется, как раз то, про что говорили изначально и Наталья Владимировна, и Анна Яковлевна: про то, как это, с одной стороны, не сделать явным, а с другой стороны — не замалчивать. Но при этом получается, что, даже просто спрашивая что-то, откуда какие-то есть идеи, почему, как вы считаете, вы думаете именно так, — какие-то наши довольно обычные вопросы из-за того, что все сейчас на уровне тревоги, могут восприниматься как либо давление, либо попытка на какую-то другую сторону.

И тут для меня такой вопрос между этикой и техникой, потому что, правда, не очень понятно даже то, чем пользоваться сейчас. И я заметила, что клиенты, с которыми у нас уже хороший контакт, могут более открыто говорить о том, что их настораживает и так далее, они более остро стали реагировать и какие-то вещи обозначать. Например, «вот вы сейчас говорите, а я думаю: вы же за границей и задаете мне этот вопрос, а почему вы спрашиваете именно это?». И как будто появляется какая-то еще тревога. Может быть, только мне показалось, но я заметила, что как будто у тех, кто поддерживает действующую власть в России, больше возможностей говорить открыто, чем у тех, кто не поддерживает. И как будто иногда бывает прямо слышно, как человек замолкает. В дискуссии, я имею в виду, прямо семьи. То есть либо боятся выразить позицию, либо еще что-то. И здесь тоже появляется ощущение, что дисбаланс власти переходит из большей системы во внутреннюю, в семейную, и это ощущается. Но что с этим делать, я пока, например, для себя не понимаю. Вот как-то еще об этом хотелось.

С. Тимофеева: Я позволю себе такой маленький комментарий. Я еще не сталкивалась с ситуацией, где мне пришлось бы отказать семье по причине того, что я не согласна с той или иной позицией. Я не знаю, может быть, это какая-то специфика, похожая на пузырь, — кто наши клиенты? Клиенты, которые приходят к мне, большинство из них, оказываются теми, кто не поддерживает то, что сейчас происходит, очень критически к этому относятся. И будто бы я тоже в этом смысле в каком-то таком пузыре нахожусь, где с большинством из них у меня совпадают ценности, совпадают позиции. Но внутренне я готова к тому, что может быть что-то категоричное очень и противоположное. И вот тогда как быть в этой ситуации? Я для себя какую-то такую инструкцию расписала, что если моих терапевтических усилий будет настолько много приложено, чтобы отлавливать свои какие-то защитные реакции, свои механизмы, которые будут уже настолько сильными, что будут мешать мне в работе, то есть моя энергия будет уходить на то, чтобы постоянно отлавливать, постоянно ловить себя на том, что я как-то вовлекаюсь эмоционально — я очень, не знаю, не согласна категорически, злюсь, у меня уходит больше тридцати секунд на то, чтобы вернуть себе профессиональную позицию, и это повторяется снова и снова, — то тогда, пожалуй, я задумаюсь о том, что — ну нет, не получается работа.

И опять же, после таких примеров, которые Наталья Владимировна привела, пример с ЛГБТ*-людьми и как им было отказано, когда специалист или специалистка узнавала об ориентации, — это было довольно жестко сделано, с оскорблениями. И здесь этика как раз заключается в том, чтобы отлавливать свою позицию и уметь соотнести дальнейшую пользу от своего соприкосновения с этой семьей и вред. И если вреда действительно будет больше или мало пользы, то тогда да, стоит отказаться. Наверное, честно обозначив, что уходит слишком много внутренних ресурсов и работать очень сложно. Да, возможно, отказаться, перенаправив кому-то другому. Вот как мне видится.

Т. Якимова: Коллеги, спасибо! Давайте будем переходить к следующей теме. Я, честно говоря, когда формулировала первую тему, видела ее несколько шире, но, конечно, неизбежно мы пришли к тому, что вызывает намного больше тревоги. Я напомню, что у нас вторая тема. Для меня она звучала как связанная с модой, когда клиенты знают о разных видах психотерапии, о разных методах, хотят что-то попробовать, одновременно ходят к разным специалистам. У меня, например, есть много пар, которые работают со мной как с парным терапевтом, при этом каждый из них ходит к индивидуальному. Я хочу сказать, что для меня это бывает этически сложной конструкцией.

С. Тимофеева: Опять-таки, как опору я взяла базовые этические принципы, которыми руководствуюсь. И я подумала, какие принципы здесь могут быть нарушены или вступить в конфликт друг с другом. Что касается консультирующих блогеров, я вижу, что здесь может быть острое место в принципе «не навреди». То есть это причинение ненамеренного вреда клиенту. Но знает ли этот консультирующий блогер о том, что является вредом, а что не является? Например, для какого-то клиента может быть неполезно знать какую-то часть жизни своего терапевта. Еще я так думала в этой теме, когда говорили про консультирующих блогеров, мне почему-то представились такие специалисты, которые в прямом эфире могут проводить консультации. И здесь есть вот какой риск: наши клиенты находятся в уязвимом положении, и они не всегда отдают себе отчет, что вот такое публичное самораскрытие для блогера — это момент раскрутки, демонстрация своих профессиональных навыков, но насколько это этично по отношению к клиенту? Здесь не всегда бывает это соблюдено и сохранено. Принцип благополучия тоже может быть нарушен. Насколько блогер заботится о благосостоянии клиента?

И кстати говоря, принцип благополучия пересекается и перекликается с вопросом про оплату, который, по-моему, Гражина Леонардовна внесла. Когда человек находится в уязвимом положении, меняется его благосостояние, его семейный бюджет. Психотерапия не является такой же ведущей потребностью, как еда или оплата жилья, и приоритеты у семьи могут меняться в этом вопросе. Поэтому иногда, оставляя какую-то прежнюю цену, мы делаем наши услуги недоступными. Извините, что это как-то скомканно получается.

Т. Якимова: Здесь, скорее, Светлана, вопрос, как в голове у клиента сочетаются разные концепции терапевтов, которые с ним работают. Как его уберечь от путаницы, от конфликтов с партнером?

С. Тимофеева: Здесь, получается, мы уже все темы затрагиваем. Мне видится здесь важным вносить в консультативный процесс вот это невидимое, чтобы оно стало видимым. Действительно ли конфликтуют между собой модальности, которые испытывает на себе клиент, находясь одновременно и в семейной терапии, и в индивидуальной терапии? И еще, мне кажется, важный аспект — это то, как себя сам терапевт чувствует, потому что здесь есть риск вступить в некую конкуренцию за клиента.

Т. Якимова: Конечно!

С. Тимофеева: В соревнование. И опять же, исходя из принципа автономии, клиент имеет право вообще не меняться. Он имеет право ходить хоть к гадалке, хоть к астрологу, хоть еще, не знаю, на маникюре получать психотерапию. Мы не можем запретить клиенту это делать. И, конечно же, он может получать любой доступный для него вид помощи, хоть от блогера, хоть от кого угодно. Мы же делаем свою работу. И важно, мне кажется, обозначить и внести в консультативный процесс, что является предметом нашей работы, что является фокусом нашего вмешательства, и держать в этой рамке наши границы, наши профессиональные компетенции. Наш фокус — это, допустим, коммуникация, отношения. И мы используем наши знания, умения и навыки для того, чтобы эту коммуникацию сделать подходящей для семьи, для клиента.

Н. Кисельникова: Я очень короткий комментарий внесу по поводу этих опасений, что клиенты где-то там еще на стороне добирают другие терапии. Я хотела бы вынести эту проблему за пределы терапевтического дискурса и посмотреть на нее шире, потому что вообще-то терапевтический подход, в котором вы конкретно практикуете, — это всего лишь одна из моделей реальности и один из способов того, как можно смотреть на человека, на отношения и так далее. И мне кажется большой иллюзией считать, что, если клиент параллельно не ходит на какую-то другую терапию, он остается в границах вашей модели.

Во-первых, он приходит не чистым листом, у него уже есть какая-то модель. Он читает книжки, он смотрит телевизор, он общается с людьми, и его восприятие реальности складывается из кучи этих разных субмоделей. И если он параллельно еще познакомится с каким-то терапевтическим способом описания реальности, я не вижу очень большой разницы между тем, что он, например, еще ходит на йогу и ему там объясняют, как у него энергия течет, и тем, что вы объясняете, как у него мотивация устроена. По большому счету, для обывателя эти штуки рядоположенные, и я бы не тревожилась так сильно.

Люди так или иначе черпают свои представления о том, как устроены они, их поведение, отношения, мир, из очень разных источников. Другая терапия — это плюс один источник. Я понимаю, почему конкретно у вас она вызывает тревогу и конкурентные, может быть, чувства, но мне кажется, это не такая большая проблема для самого клиента, а скорее, для терапевта. Я это так вижу.

Т. Якимова: Конечно, для терапевта, потому что это вносит некоторые дополнительные обстоятельства, что ли.

Н. Кисельникова: Да, но опять же: почему это требует от вас особого внимания? Почему вы так же сильно не переживаете про то, что… Или, может, вы переживаете, я не знаю. Про то, что клиент, повторюсь, ходит на йогу и ему там предлагают какую-то другую концепцию того, как устроены социальные отношения, например?

Т. Якимова: Да, спасибо. Анна Яковлевна, вам слово.

А. Варга: Я же этот, ретроград, олд скул и все такое. Конечно, это не проблема для клиента, и на него всякие информационные потоки влияют. Проблема не в этом, проблема в том, как устроены терапевтические отношения. И что делать с твоей психологической теорией, на основе которой выстроен твой метод? В системном подходе мы работаем с социальными системами: для нас это и семья, и один человек, и прочее. Что считать границами системы? Это некий произвол терапевта. Это условная такая вещь — что мы считаем границами системы, с чем мы работаем. Если к вам приходит клиент, у которого давние терапевтические отношения с другим терапевтом, и он, например, хочет в вашей терапии это обсуждать, тогда что? Образуется новая терапевтическая система, в которой ваш клиент и его другой терапевт образуют подсистему в той системе, где есть вы как терапевт, клиент и его значимый другой — еще один терапевт. В классическом системном подходе предлагается звать этого коллегу на сеанс. В общем, тут довольно сложно. Самая простая, конечно, штука — это сказать: слушайте, давайте мы с вами поработаем в рамках нашего терапевтического контракта, поставьте другие терапии на паузу, потом вы к ним вернетесь. Но бывают люди, которые не могут так сделать.

Допустим, к вам приходит семья — мама, папа, двое детей, — и у каждого из них свой индивидуальный терапевт, и вот они еще пришли к вам. У ребеночка один терапевт, у другого ребеночка другой терапевт, у папы терапевт, у мамы терапевт, и они пришли к вам с семейным кризисом. Вы как бы оказываетесь в ситуации, когда вы не отвечаете за результат своей работы. И что тогда, какую профессиональную ответственность вы на себя берете? В то же время вы понимаете, что в семье огромный уровень тревоги, с которым никто не может справиться. Им лучше общаться со своими терапевтами, чем друг с другом. То, что они решились прийти всей семьей к вам, — это знак успешной работы индивидуальных терапевтов, с одной стороны, а с другой стороны, встают все те вопросы, которые я обозначила выше. Просить замораживать индивидуальную терапию в этом случае будет неправильно. Конечно, можно работать с такой семьей, но тогда терапевт должен ответить на вопрос, какое его место в этой сложно организованной конструкции. Я тут не вижу большой этической проблемы, за исключением тех случаев, когда вы знаете лично терапевтов, с которыми работают ваши клиенты. Вот он к вам пришел и сказал: ой, меня послал мой аналитик, это Марь Иванна! А вы прекрасно знаете Марь Иванну. И он еще с вами бесконечно: вот вы говорите так, а Марь Иванна сказала эдак. Что называется, когда коллеги бесят. Здесь важно выстроить приоритеты — вы в первую очередь терапевт, а потом коллега. И важно не обсуждать случай с Марь Иванной.

Т. Якимова: Спасибо! Конечно, решаемые, они просто возникают время от времени. Здорово, что эти точки зрения есть.

Г. Будинайте: Я бы тут одновременно поддержала и Наталью Владимировну, потому что мне понятно, о чем она говорит, это очень согласуется с конструктивистским мышлением, но и некоторые олдскульные соображения у меня тоже есть. Сейчас скажу, в чем дело.

Действительно, конструктивистские подходы все-таки пришли к тому, что настаивать на каком-то одном взгляде на реальность, как вы знаете, не стоит. И в этом смысле возможность использовать те взгляды, те ориентиры и все то, что клиент делает и без тебя, и без терапии, в своей терапевтической работе, включать это, условно говоря, в решения или в предпочитаемую историю, как угодно — это правда тот ход, который позволяет это противоречие, казалось бы, снять.

Понимаете, в чем для меня бывает содержательная сложность: это когда, конечно, другие, приходя из другой терапии… Клиент приходит с таким исключительно индивидуалистским взглядом на мир, который в некотором смысле противостоит его жизненной реальности. И мне это довольно очевидно: что никакие его подвижки, никакая его динамика, ничего остальное не реализуется где-то, в каком-то безвоздушном пространстве, все это реализуется в пространстве его взаимоотношений с другими людьми и миром. И в этом смысле возможность привнести благодаря системной логике иной взгляд, в котором он видит себя, например, не только реагирующим, как большинство клиентов исходно, но и влияющим. Бывают и те, которые видят себя исключительно обуславливающими ситуацию, но никак не реагирующими. Что тоже непродуктивно. Показать ему возможную связность с другими, показать пусть не в проблемно-ориентированном подходе, а в решение-ориентированном (для меня более подходящая схема) мне кажется важным.

И здесь, да, мы входим в некоторое содержательное противоречие. С той логикой, если угодно — мировоззренческой, которую привносит нам клиент, когда он имеет дело с индивидуальным терапевтом. Мы, может быть, даже чаще, чем остальные, с этим сталкиваемся, потому что клиенты говорят: мы к вам пришли как пара, а вообще-то каждый из нас также работает ещё индивидуально. Или у нас ребеночек где-то там терапевтическую помощь получает отдельно. И здесь я согласна и с Анной Яковлевной в том, что, в общем, это не сложные вопросы. Мне кажется, здесь на нас тогда лежит профессиональная ответственность, с одной стороны, вести себя уважительно к коллегам, помнить границы наших возможностей, в том числе формальных юридических. Мы никому ничего действительно запретить не можем. И вот эта логика — «кто ж вам эти зубы делал, господи» — мне кажется профессионально очень неподходящей, и надо все-таки вести себя уважительно по отношению к любым коллегам, с которыми мы сталкиваемся. Пока нам не доказано обратное. Потому что у вас может быть и другой, исключительный случай, где вы вынуждены занять профессиональную позицию и четко указать человеку на то, что он имеет дело с непрофессионалом. Но это все-таки какой-то особый случай. А дальше, конечно, на нас лежит ответственность объяснить клиентам, почему мы сейчас им предлагаем другой взгляд, логику, понимая, что они все равно могут поступить по-своему. Но вот эти концептуализация и внятное объяснение, почему, нам кажется, сейчас было бы на время полезно именно так, одновременно все-таки спросив себя — а не зря ли я тут настаиваю, а может быть, наоборот, то, что он привносит, можно «пустить» в работу, — это тоже будет полезно, имея в виду ту самую логику, что много чего может оказаться полезным. Мы видим клиента один час в неделю, а он живет семь дней по двадцать четыре часа, и действительно много-много-много чего на него воздействует. Ну, вот примерно такая позиция у меня здесь.

Т. Якимова: Отлично, спасибо. Действительно, должна быть прозрачность и граница ответственности. Вот это для меня, например, важно услышать. Есть ли вопросы какие-то по этой теме или комментарии?

Г. Будинайте: Татьяна, может быть, я обозначила бы, но я не думала, что это для сегодняшней беседы. Когда я рассуждала об этих пунктах существования на одном поле разных специалистов… Для меня в этическом поле есть внятная и явная ситуация, которая состоит в следующем. Видимо, есть какое-то общее зерно этических требований и есть специфика каждого направления. Мне кажется важным это осознать и определить, концептуализировать. В том числе нам полезно было бы это сделать в рамках нашего СРО, где у нас есть возможность пересекаться с разными модальностями. В нем существуют разные профессиональные ассоциации, хорошо себя осознающие и понимающие свою специфику.

Т. Якимова: Да, это прямо отдельно.

Г. Будинайте: Отдельная тема.

Н. Перова: Я тогда обозначу вопрос так: ситуации, когда этический вопрос к работе коллеги возникает со слов, с рассказа клиента. На это, конечно, надо делать поправку. Но есть ситуации, когда вот эта параллельная работа вызывает вопросы именно с точки зрения этики и профессионализма. У меня был случай, когда пришла семья с девочкой с самоповреждающим поведением, и личный психолог девочки, к которой ее водили, работала примерно в режиме «ты же будущая мать, как тебе не стыдно?». То есть реально были фразы такие. И часть моей работы заключалась в том, чтобы поддерживать девочку после этих индивидуальных встреч, и параллельно я разговаривала с родителями. Но есть этот этический момент, когда как будто не стоит оценивать работу терапевта, но все-таки проговорить про то, какие же у них цели, для чего они ее туда водят, какой результат получают… В итоге они отказались от этой индивидуальной работы, мы перешли исключительно на семейный формат, но это просто частный случай. Вот эта ситуация, когда работа того самого параллельного коллеги не то чтобы не помогает и ты не можешь отвечать, как Анна Яковлевна сказала, за итоговый результат, но ты понимаешь, что это один из факторов, который является мешающим.

Г. Будинайте: Наталья, но тут важно, что вы не можете сказать ни да, ни нет. Вы же там не присутствовали, когда она это говорила.

Н. Перова: Да, я это понимаю. Я понимаю, что это со скидкой на восприятие клиента.

Г. Будинайте: Да. Вы понимаете, если все-таки достаточно верить в себя терапевтически и понимать, что вы и так привнесете правильную конструктивную позицию, то тогда вам, в общем, не надо тратить специальные силы на то, чтобы какой-то предполагаемый ущерб нивелировать. Вы его и так нивелируете своей работой, своей позицией, своими взглядами. Потому что, конечно, ситуация такая… тонкая у вас тут наверняка… Понимаете, 50 на 50, что называется. У вас могут быть все основания предполагать — если нет прямых доказательств, — что там делается и говорится не совсем то, что должно было бы говориться. Но есть и ситуации, в которых вы можете этого наверняка не знать или видеть это в пересказе клиентов. Это тоже не заставляет нас предполагать, что они там что-то непременно выдумывают, но это та ситуация, в которой нельзя, как мне кажется, занять однозначную позицию. Поэтому остается пропускать и делать свое дело. Как бы не комментировать. И так клиентам понятно, что если вы это как-то не подхватываете и не поддерживаете, то оно и не работает.

А. Варга: Нет, ну есть же прямой ущерб.

Г. Будинайте: Если прямой ущерб и мы можем об этом обоснованно говорить, то тогда, да, мы с клиентами это обсуждаем.

Т. Якимова: Но говорить с кем? Вот в этом вопрос: говорить с кем и как? Насколько я Наталью понимаю, то здесь как раз про это идет речь.

А. Варга: Здесь сложный момент. Смотрите, приходит супружеская пара по поводу постоянных измен мужа. Жена страдает, муж кается, остановиться не может. Дальше выясняется, что индивидуальный терапевт мужа поддерживает своими интервенциями такое сексуальное поведение клиента. В клиническом смысле у клиента ОКР, которое проявилось как сексуальная зависимость. Индивидуальный терапевт это расстройство не видит, не распознает, а обсуждает это как свободу личности.

Т. Якимова: Как потребности.

Г. Будинайте: Естественно, тогда ты предлагаешь им свою концепцию, потому что — ну а какие у тебя еще возможности? Наверное, коллегиально нужно выходить на связь и обсуждать это с индивидуальным терапевтом мужа.

А. Варга: Да, но здесь этический момент, понимаешь, не в том, что он в индивидуальной терапии получает эмоциональную поддержку, а в том, что индивидуальный терапевт не видит психического расстройства. Вот проблема!

Г. Будинайте: А, ну, здесь отдельная история. Понимаешь, Аня, когда мы не видим напрямую этого специалиста и не знаем, что он там на самом деле говорит, то нам, конечно, очень сложно здесь делать какие-то заключения …

А. Варга: Я считаю, что здесь надо вступать в переговоры с этим терапевтом. Это вам не Марь Иванна.

Г. Будинайте: Да, надо вступать!

А. Варга: Делать, что можно. Ты видишь, что он поддерживает невроз своего клиента, — ну, надо сказать. Найти его и сказать, я считаю так. Согласны?

Г. Будинайте: Да, да.

Т. Якимова: Анастасия, вопрос у вас.

А. Ильина: Да, здравствуйте. У меня не вопрос, я хотела поддержать идею Гражины Леонардовны. У меня был такой случай в практике, когда случился похожий конфликт. Ко мне пришла пара, и у клиентки был конфликт с индивидуальным терапевтом в нашей парной терапии. И она встала перед выбором: индивидуальный терапевт мне говорит одно, а вы здесь поддерживаете совершенно другой процесс. Я заняла позицию какого-то, не знаю, невмешательства, что ли. Я ни в коем случае не вступала ни в какой спор этический, просто говорила: да, я действительно поддерживаю процесс ваших взаимоотношений с мужем, нежели ваш индивидуальный процесс. Хотя я видела, и были предпосылки, что вообще-то индивидуальный терапевт клиентки поступает не очень этично, в частности, критикуя ее мужа. Но даже при отсутствии оценок с моей стороны действиям индивидуального терапевта, клиентка через какое-то время сделала выбор, сказала «да, я поняла». Как-то она так выразилась… «Ваш подход более нейтрален». Она как-то так сказала. «Поэтому я вам больше доверяю». И она сама, я даже не предлагала, выбрала поставить на паузу индивидуальную терапию. Это для меня про то, что клиент, мне кажется, порой, если это не тяжелый случай, сам делает лучший для себя выбор. Спасибо!

Т. Якимова: Спасибо! Мы перейдем к третьей теме нашего круглого стола. Это, собственно, то, что касается ССТ: как мы сочетаем работу с разными подсистемами внутри семьи, насколько мы видим границы системы, с которой работаем. Потому что могут быть случаи, когда внутри нуклеарной семьи к нам обращаются одни члены семьи для помощи другим членам семьи, или в рамках расширенной семьи это происходит и так далее. Как это сочетается? Как мы это обсуждаем, регулируем, как мы передаем клиентов или не передаем? Давайте я начну с Анны Яковлевны теперь.

А. Варга: Татьяна, я не очень поняла вопрос. В смысле, вы работаете с ядерной семьей, и в процессе вашей работы кто-то говорит: а еще вот моим родителям помогите?

Т. Якимова: Да, например. Или мы работаем с парой: «А еще помогите паре моих родителей. А еще помогите моему брату», например.

А. Варга: Пока терапия ядерной семьи не закончится, я не беру членов расширенной семьи. Я говорю — либо мы ждем, пока закончим наш процесс, либо пусть они идут к коллегам. Очень трудно нейтральность в этом месте соблюсти. Для меня это абсолютно жесткая ситуация. Невозможно работать с супружеской парой и параллельно с родителями кого-то из них.

Т. Якимова: А с супружеской парой и с детьми? Это в рамках ядерной семьи мы располагаемся. Как тогда быть, например?

А. Варга: Ну, допустим, вы в классическом системном подходе работаете с супружеской парой, и там возникают какие-то темы с детьми. Это вопрос контракта. Вы можете приглашать детей на решение каких-то конкретных тем, если все этого хотят. Но тогда это должно быть обозначено: мы собираемся в новом составе, для того чтобы поговорить вот об этом, а вообще наша базовая рамка — это вот это.

Т. Якимова: И прежде всего мы здесь руководствуемся чем — сохранением собственной нейтральности, да? Потому что иногда кажется, что так было бы терапевтически полезнее: может быть, мы лучше знаем семью и будем работать с разными ее частями. И мы можем на это пойти и соблазниться этим, но, чтобы сохранить нейтральность, мы будем…

А. Варга: Нет, это обманка такая. Понимаете, работаешь с супружеской парой. Каждый говорит — а давайте еще индивидуально, а давайте одну сессию с нами двумя, а потом вы со мной одним, а с ней тоже одной… Делать это на постоянной основе — то вместе, то врозь — трудно, потому что если у вас часто происходят индивидуальные встречи в рамках терапевтического процесса пары, вы можете оказаться в ситуации непрошеных секретов, вы можете оказаться в поле информации, которую вы не можете обсуждать в паре. Непонятно, какое распределение власти в этом случае в системе и что тогда вы там делаете? Ну то есть обычно есть какие-то вещи, которые надо обсудить индивидуально в начале терапии, чтобы ясность обрести. И я всегда после этих индивидуальных встреч, которые провожу обычно один раз, не больше, на следующей общей встрече рассказываю свои впечатления от индивидуальных встреч, чтобы общий контекст был. Мне кажется, что очень трудно прыгать из системы в систему. Это не работа, на мой взгляд.

Т. Якимова: Тут слышится, что приоритет за поддержанием нейтральности для терапевта, чтобы он мог эффективнее работать.

А. Варга: И приоритет за соблюдением терапевтического контракта. Ну смотрите, они приходят за супружеской терапией, допустим. А потом они что, меняют контракт? Если это смена контракта, значит, надо садиться и разговаривать об этом. Мы не можем быть в ситуации непрозрачности и невнятности.

Т. Якимова: Да, хорошо, спасибо.

Г. Будинайте: Я тут принципиально-то мало что могу добавить. Могу только сказать, что если мы говорим о супружеской работе, то именно в рамках супружеской работы я, например, довольно часто нахожу полезным какое-то количество сессий делать индивидуальными… Это не ситуация, в которой люди у меня делают новый запрос и работают над какими-то индивидуальными темами, ни в коем случае. Я так вижу дополнительные возможности супружеской системной работы тогда, когда я с каждым могу делать, как правило, по возможности строго симметричное количество сессий — две, три. Потому что есть некоторые дополнительные степени свободы выработки вот этой правильной стратегии поведения каждого, которая выстраивается все равно исключительно из системного взгляда. Просто, скажем, техники ОРКТ позволяют циркулярную логику использовать в индивидуальном режиме именно… Я про это писала, публиковала, я даже не буду сейчас, наверное, про это подробно рассказывать. И мой опыт говорит, что возможность одну-две-три сессии сделать с каждым в рамках общей работы, сохраняя общую логику, бывает полезной. Но это ни в коем случае не переход на другие темы, какие-то индивидуальные задачи и так далее.

Вопрос конфиденциальной информации. Анна Яковлевна ничего про это не говорила, но я думаю, он для нас тоже здесь технически понятен. Если поступает какая-то индивидуальная информация в индивидуальном режиме, то она становится общей, только если сам клиент ее принес на общую сессию. А если не принес, то ее и нет для меня в этом смысле. И тогда можно с ним обсуждать, какое она для него имеет значение и что он с этим собирается делать, но это не является темой, которую он мне как бы «перепоручил». Я ее на себя тогда ни в коем случае не беру.

Что касается работы с другими подсистемами — да, я совершенно согласна, если это какие-то отдельные темы, скажем, ты работал с супружеской парой, и они говорят: а вот еще у моих родителей супружеские проблемы, не поработаете ли с ними? То да, надо закончить работу с одной подсистемой и переходить к другой. Не вижу здесь особых проблем, у меня такой опыт был, и вроде как это нормально.

И да, бывают ситуации, когда мы понимаем, что темы как бы расширяются, иногда затрагивают каких-то членов более широкого круга, в более широком контексте, и тогда новые люди вовлекаются. Работа с разводной ситуацией иногда предполагает такое вот варьирование совместной работы и индивидуальной. Даже с детьми-подростками иногда бывает очень полезна индивидуальная сессия, поскольку часто есть содержательная задача — «вытаскивание» детей из вовлеченности в супружеские отношения, обозначение их собственной жизненной ситуации… Выработки вне присутствия родителей какой-то несколько более отстраненной позиции в вытаскивании их из этой вовлеченности. Также разговор об их собственной жизни, интересах, устремлениях и мотивах бывает очень хорош для условного простраивания границ. Ну, я сейчас говорю про какую-то очень специфическую ситуацию. То есть это варьирование работы, где физически присутствует больше народу или иногда кто-то один, не является для меня уходом из работы в широком системном смысле. Только я понимаю его широко, потому что я, как вы понимаете, использую и конструктивистские подходы. И мне кажется это возможным. Может быть, Тань, я упускаю какую-то из тем, на которую могу отозваться и которая выглядит проблематичной вот в этом сочетании. Может быть, я сейчас еще на что-то не отреагировала? Если нет, то тогда вот такая у меня позиция.

Т. Якимова: Спасибо. Светлана, что скажете?

С. Тимофеева: Ну, в целом, наверное, мне здесь тоже мало что можно добавить. В общем, я схожа в этом системном мышлении. Единственное — если развернуться в сторону этики, просто чуть-чуть осветить, — чем, скажем так, нехороша идея брать в работу одновременно две подсистемы. Если, например, приходит супружеская пара, потом они говорят: а вот у меня еще есть сестра, брат, поработайте с ними, с их семьей или с родителями, например. То здесь этически мы можем столкнуться с лишней информацией в связи с этим с двойными отношениями. То есть это двойные отношения, которые являются нагрузкой на терапевта, с которой не всегда терапевт может и готов справляться, потому что это дополнительные ресурсы по отстраиванию границ внутри себя, чтобы мы четко понимали, где границы нашего вмешательства в ту систему или в другую систему. Но дополнительная информация может вносить свой резонанс во внутреннюю позицию терапевта. И в этом смысле я лично стараюсь максимально избегать вот этих двойных отношений. И если есть возможность к кому-то перенаправить, все-таки рекомендовать кого-то из коллег, то лучше это делать. И даже желательно, так как если я закончу с одной подсистемой, например, мы завершим какую-то работу с супружеской парой, есть вероятность, что клиенты вернутся. И тогда может возникнуть ситуация, когда — вот, у нас родился ребенок, прошло три года, а в это время, например, идет работа с родителями. И как быть в этом случае? Тогда мы отказываем своим старым клиентам, перенаправляем их куда-то. Может такая не очень хорошая ситуация возникнуть. Поэтому если есть возможность максимально обезопасить себя от двойных отношений, то лучше это сделать.

Т. Якимова: Да. Спасибо, Светлана! Здесь важно, действительно, что двойные отношения — это нагрузка на терапевта, с которой он может не справиться. И, таким образом, он будет плохо выполнять свою работу. Чаще мы думаем про двойные отношения с точки зрения их вреда клиентам. Да, спасибо. И у нас вопросы. Я должна сказать, что по предыдущей теме Ирина Знаменская оставила в чате очень важный комментарий.

В. Лосенко: Да, у меня комментарий был по поводу… Я в какой-то момент перестала брать даже после окончания терапии каких-то других членов системы, потому что поняла, что иногда бывает нереально соблюдать принцип честности. Бывает, приходит ко мне, предположим, девушка, она что-то рассказывает про свою маму или про свою сестру. И если ко мне приходят когда-то, даже через время, ее сестра или мама, я про них знаю ту информацию, которую они мне не приносили. Получается, что, с одной стороны, я не могу с ней это обсудить, но с другой стороны, эта информация на меня влияет. И получается, как будто я фиги в карманах держу, потому что у меня все время что-то есть, и это не дает мне возможность удерживаться, быть в нормальном контакте. После нескольких сложных ситуаций, особенно, знаете, с подругами… У меня была такая ситуация, когда мы долго-долго разбирали с одной девушкой про ее подругу, прямо долго работали про отношения с подругой. А потом пришла через время ее подруга, я не сразу даже узнала, кстати, что это она. И в итоге оказалось, что я про нее знаю столько неприятной информации, той, которую она бы вообще не хотела, чтобы я знала, про ее личную жизнь, что для меня это было прямо очень сложно.

Или ситуация, когда девушка начала встречаться с моим бывшим клиентом, а я знала, что он во всех предыдущих отношениях избивал своих женщин. А эта девушка только что вышла из абьюзивных отношений. И вот у меня опять куча информации, с которой непонятно как обходиться. Короче говоря, я стала брать не знакомых знакомых, а прямо вот вообще далеко друг от друга, вообще не знаю, кто это такой! Мне кажется, что это вносит очень много разной динамики.

Т. Якимова: Стали заботиться о себе таким образом.

В. Лосенко: Мне кажется, и о клиенте, потому что, если я молчу, что-то замалчиваю, это же влияет и на то, как я могу оказывать помощь. Я имею в виду систему в большем смысле слова — людей из системы, и друзей, и коллег тоже.

Т. Якимова: Спасибо! Один маленький вопрос буквально на несколько минут. Он может тоже оказаться большим. Если коротко, то насколько сама семья может инициировать — сообщать, звонить, напоминать — сессии, которые назначены, но в работе появилась длительная пауза. Насколько этично терапевту поинтересоваться самому, как дела у семьи, учитывая возможные риски. Приводится кейс, что на одной из сессий подросток сообщил о риске суицида, после этого семья пропала на несколько недель, хотя договорилась о встрече. Насколько этично самому терапевту…

Г. Кочергина: Анна Маслова задавала этот вопрос.

С. Тимофеева: Я могу своим опытом поделиться: в каких-то случаях я иногда звоню своим давним клиентам, которые пропали, о которых я, например, думаю. Но опять же, это мои знания, умения, опыт, мое видение семейной системы, профессиональная позиция. Но мы не можем оставаться абсолютно чистыми профессионалами, абсолютно нейтральными. Допустим, у меня была клиентка, у которой случился психоз, она попала в психиатрическую больницу, и после мы не общались, наверное, месяца три или четыре. Я написала ей сообщение «Как поживаете?», что-то такое, потому что осознавала, что у меня есть, возможно, и какая-то личная вовлеченность, но я не считаю, что это было вредным для нее, спросить, как у нее дела. Что это какая-то абсолютная глубокая потеря нейтральности, что я там как-то очень сильно за нее переживала. Какая-то вежливость, не знаю, какой-то человеческий компонент в этом. Вот мой ответ. Что с какими-то клиентами, думаю, это не будет нарушением этики.

А. Варга: Мне кажется, здесь много факторов. Смотрите, мотивация клиента участвовать в психотерапии должна быть высокой, поэтому вы не можете напоминать ему. Клиенты часто просят — а напишите мне заранее, напомните! Это точно нет, нельзя соглашаться. Если клиент, например, назначил сессию и пропал, то конечно, здесь зависит. Если это начинающийся случай, нельзя, мне кажется, напоминать о сессии. Не пришел — и не пришел, сидишь молчишь. Если клиент что-то перепутал, тогда он скорее всего потом проявится. А если это давний случай, никогда клиент не пропадал, а тут вдруг пропал. Да, в этом случае можно спросить: что, отменяем сессию? Или что случилось? И конечно, если вы знаете, что клиент в тяжелом психическом состоянии, нуждается в психиатрическом лечении, в госпитализации, и такой клиент не приходит на сессию, тогда необходимо с ним вступить в контакт, узнать, как он себя чувствует. Это также верно, если вы работаете с семьей, где ребенок-подросток с девиантным поведением, находится в группе социального риска, и семья не пришла на прием. Здесь надо им писать-звонить. Это не затягивание клиентов в терапию, не разрушение их мотивации своей более сильной, это проявление профессиональной ответственности.

Т. Якимова: Спасибо! Коллеги, все, мы расходимся. И всем огромное спасибо! Очень много комментариев Ирина Знаменская написала, невозможно их прочитать в силу времени, там очень все интересно. Возможно, стоит проводить интервизии или какие-то встречи, так как очень много вопросов, хочется углубляться в конкретные кейсы. Мы тут по верхам немного прошлись. Огромное спасибо спикерам, и до следующих встреч, я надеюсь!

Источник: Якимова Т.В., Кисельникова Н.В., Варга А.Я., Будинайте Г.Л., Тимофеева С.В. Круглый стол: этика в практике системной семейной терапии // Психология и психотерапия семьи. 2023. №3. С. 5–24. DOI: 10.24412/2587-6783-2023-3-5-24

* ЛГБТ-движение признано экстремистской организацией и запрещено в России. — прим. ред.