Реляционность целей в групповой экзистенциальной терапии

Актуальность исследования

В современных исследованиях эффективности психотерапии [1–8] особое внимание уделяется терапевтическим отношениям между терапевтом и клиентом, а также их отношению к процессу терапии. В естественных науках и философии для обозначения аспекта отношений принят термин «реляционность» [9], введенный еще Аристотелем и сегодня ставший основанием для идентификации одного из общенаучных методологических подходов — реляционизма [Там же]. Но реляционность, характерная для психотерапии, обусловлена множеством ракурсов вовлеченности. Терапевтические отношения имеют сложную структуру модальностей и оснований, включающую аспекты индивидуальности, ситуативности, профессиональной подготовки, среды, пространственности, совместности, напряженности, доверия, интенсивности и т.д. Значительную роль в структуре терапевтического процесса играют отношения и соответствия целей терапии, терапевта и клиентов. В процессе терапии цели и отношения к целям могут меняться. Рефлексия отношений к целям в терапии может способствовать более точному пониманию терапевтического процесса (его оживлению).

Методы получения данных и представления результатов

В данном исследовании мы предприняли попытку изучить и представить соответствие целей участников терапевтического процесса, в котором интенсивности и интенсификации жизни, изменениям целей и отношений придается особое значение. Мы изучали групповую экзистенциальную терапию. Цели участников фиксировались с помощью рефлексивных методик, разработанных британскими учеными [10] и адаптированных для использования на русском языке [6]. Методики позволяют собрать данные качественного характера (смыслы опыта) и сравнить цели участников с целями, декларируемыми в терапевтическом подходе (т.е. декларируемыми терапевтом). Результаты представлялись в виде процессуальных карт и гистограмм, которые составлялись на основании феноменологических интерпретаций рефлексивных отчетов участников группы. Соотношения целей клиентов и терапевта оформлялись в виде процессуальной карты, а соотношения рефлексивных оценок своих целей клиентами по ходу терапии — в форме гистограмм. При составлении процессуальной карты цели терапевта (подхода) обобщались одним выражением, а цели участников терапии (клиентов) — в виде списка, составленного посредством феноменологического анализа их опыта. Подсчитывалась степень соответствия каждой из целей клиентов целям подхода, которая изображалась толщиной линии, соединяющей цели клиента и терапевта. На гистограммах отражались пары значений рефлексивных оценок своих целей клиентами в процессе терапии и в конце.

Описание подхода и терапевтической группы

Исследование проводилось в группе «Психотерапия жизнью. Интенсивная терапевтическая вера», состоявшейся в 2014 г. в городе Кемерове. Автор подхода и ведущий группы — А.Е. Алексейчик [11]. Авторский подход «Интенсивная Терапевтическая Жизнь» (ИТЖ) А.Е. Алексейчика характеризуется такими особенностями, как большой диапазон и тщательно проработанный спектр уровней организации терапевтического процесса — от высоких уровней порядка (Духа) до предельной вариативности и конкретики (действий, чувств и ощущений «здесь и теперь») — «универсальность и конкретность», тенденция к авторской (усилиями ведущего) интенсификации активности участников в контексте свободы и ответственности, большее количество терапевтического материала (цитаты, истории, анекдоты, образы т.д.) [Там же]. Подход ИТЖ, включающий различные теоретические основы без потери собственных оснований и собственной уникальности, является близким подходу «Плюралистической терапии», развиваемой Дж. МакЛеодом и М. Купером [10].

Подход А.Е. Алексейчика описан в ряде статей и книг [11–13]. В нашей работе мы ограничимся представлением только короткого списка целей, декларируемых в данном подходе. Конечно, сам по себе этот список не отражает всей полноты смыслов и перспектив, подразумеваемых в ИТЖ. Но формат статьи требует фокусирования только на одном предмете, и мы надеемся, что читатели знакомы с подходом в большей степени, чем он здесь представлен.

Цели ИТЖ:

1. Погружение в жизнь от биологической до духовной. Жизнь всеобъемлюща, целебна, она — источник такой теплоты и энергии, что все начинает светиться, ненужное выгорает, слабое становится сильным, больное исцеляется.
2. Погружение в гармоничность и терапевтичность жизни. В жизни всегда больше возможностей, чем ограничений, больше тепла, чем холода, больше силы, чем слабости, больше здоровья, чем болезни, больше блага, чем зла, больше любви, чем ненависти и т.д.
3. Погружение в интенсивность жизни, когда всё движется и меняется подобно законам самой жизни, и всё происходит вовремя, к месту — своевременно сказаны слова, сделаны дела, возникли желания, ощущения, мысли, решения.

В ИТЖ основными понятиями (в определенных контекстах их тоже можно обозначить как цели) являются: Жизнь; Здоровье (терапия); Время (интенсивность); Истина (правда); Свобода; Душа; Дух; Речь; Вечность; Молитва; Чудо; Вера; Бог; Любовь; Болезнь; Блаженство; Пост; Преображение; Младенчество; Детство; Юность; Зрелость; Старость; Грех; Смерть; Страх Божий; Царство Божие.

Методы и процедура исследования

В группе интенсивного терапевтического опыта «Психотерапия жизнью. Интенсивная терапевтическая вера» 17 человек работали во внутреннем круге и около 20 человек присутствовали в качестве свидетелей во внешнем круге. До начала работы авторы данного исследования предлагали участникам заполнить «Форму целей» (перевод формы «Goals Form» [10]), где было необходимо сформулировать две или три (по желанию) задачи / проблемы / цели, которые участники ставили себе для проработки во время терапии, обозначить причину участия и свои ожидания от работы. Группа работала в течение 4 дней (30 часов терапии). Качественные данные, а именно формулировки задач / проблем / целей, были проанализированы и сгруппированы по темам. Также были определены степень напряженности, степень актуальности и степень ожиданий участников в отношении поставленных задач / проблем / целей. Дважды во время работы группы (в середине работы — во второй терапевтический день и в завершение работы — в конце четвертого дня) участниками была проведена оценка достижения целей по «Форме оценки целей» (перевод формы «Goal Assessment Form» [10]). Для визуального представления результатов соотношения целей клиентов с целями, заявленными терапевтом (подходом), был использован метод создания процессуальных карт [7, 10, 14]. Результаты промежуточных и итоговых оценок достижения целей клиентами продемонстрированы в виде гистограммы.

В исследовании добровольно приняли участие 19 человек (четверо мужчин и пятнадцать женщин) в возрасте от 20 до 47 лет, 10 человек из них работали во внутреннем круге, а 9 были свидетелями во внешнем круге. В семинаре участвовали клиенты с различными трудностями во взаимоотношениях, вопросах самоопределения и идентичности, разрешения кризисных ситуаций. В формулировках их целей это отражается, например, так: «лучше понять себя», «стать более решительной», «не доверяю себе, больше доверять», «избавиться от чрезмерной раздражительности».

Всем участникам до начала семинара было предоставлено письмо с информированным согласием на участие в исследовании, детально описывающее процедуру исследования, возможные риски и неудобства.

«Форма целей» и «Форма оценки целей»

Бланки, которые раздавались для заполнения, представляли собой варианты переведенных с английского языка методик «Goals Form» и «Goal Assessment Form» [10]. При заполнении «Формы целей» участникам предлагалось описать своими словами то, чего бы они хотели достичь в процессе работы на семинаре, обозначив две-три самые главные задачи / проблемы / цели, в разрешении которых им нужна помощь. Затем по шкале от 0 до 9 указать, насколько сильно каждая из проблем беспокоит их на данный момент (в рамках последней недели), насколько важна для них данная задача / проблема / цель в контексте всей жизни, какого успеха они ожидают в разрешении каждого вопроса в процессе работы на семинаре. В «Форме оценки целей» необходимо указать цель, в данном случае указываются две-три цели, и оценивается достижение соответственно по шкале от 0 до 7.

«Форма оценки целей» в нашем исследовании заполнялась дважды — после второго терапевтического дня группы (промежуточная оценка целей) и после четвертого дня (итоговая оценка целей).

Анализ данных

В процессе анализа данных исследователи прочитывали формулировки рефлексивных форм несколько раз, чтобы выявить их общий смысл. Феноменологическая интерпретация каждого текста проводилась по методу A. Giorgi [15]. В текстах выделялись смысловые единицы. Выделенным смысловым единицам приписывался заголовок, и все тексты, имеющие этот же смысл, объединялись в смысловой блок, в результате чего формировалось краткое феноменологическое описание (понимание) отрефлексированного процесса. Было выделено пять основных смысловых блоков целей участников:

1. неуверенность, недовольство собой, своими особенностями, поступками;
2. проблемы в отношениях с родителями, детьми, значимыми другими;
3. кризисные ситуации, необходимость принимать решения;
4. неопределенность в жизни, проблемы идентичности;
5. прагматические задачи, обучение групповой терапии.

Результаты

Результаты анализа целей, рефлексируемых участниками в начале терапии, полученные путем простого подсчета, таковы:

1. неуверенность, недовольство собой, своими особенностями, поступками — 33% от общего количества обозначенных целей;
2. проблемы в отношениях с родителями, детьми, значимыми другими — 31% от общего количества целей;
3. кризисные ситуации, необходимость принимать решения — 14% от общего количества целей;
4. неопределенность в жизни, проблемы идентичности — 16% от общего количества целей;
5. прагматические задачи, обучение групповой терапии — 6% от общего количества целей.

Можно увидеть, что две трети формулировок целей рефлексируются как проблемы в отношениях с собой и с близкими, т.е. проблемы понимаются достаточно абстрактно. И примерно треть целей рефлексируется более предметно, с большей степенью фокусировки на данностях и условиях.

Методики «Форма целей» и «Форма оценки целей» позволяют оценить не только общий смысл целей, но и степень ожидаемости результата, степень напряженности проблемы, связанной с целью, и степень озабоченности проблемой; респонденты оценивают эти факторы на бланках методик.

На стадии начала терапии среднее значение степени актуальности, обозначаемой участниками проблемы, превышает степень ожидания достижения результата в процессе работы. Степень ожидания, в свою очередь, выше степени напряженности. Распределение в такой частной и небольшой выборке мы не можем интерпретировать как некую закономерность, но можно предположить тенденцию развития отношений психологических модусов переживания целей: от актуальности к ожиданию и от ожидания к напряженности субъективная значимость цели снижается. Вероятно, потому, что в исследовании участвовали люди условно здоровые и социально адаптированные, можно предположить, что с напряжением они справляются сами (поэтому оценивают его относительно низко), в отношении ожиданий надеются на помощь, но понимают, что в значительной степени результат будет связан с их собственными усилиями, а в связи с актуальностью ищут помощи, поскольку не уверены в том, что могут прожить свою ситуацию терапевтически.

Возможно, определенный смысл несет активность респондентов в формулировании и оценке своих целей.

1. В отношении 67,3% целей оценка достижения была дана дважды (в конце второго дня и в конце работы группы).
2. В отношении 16,3% целей оценка была дана на промежуточном этапе, но не дана после завершения работы.
3. При итоговой оценке достижений некоторые участники (2% участников) сформулировали иные цели и смогли дать им оценку.
4. Некоторые участники не смогли дать промежуточную оценку достижениям своих целей, в отношении 6,1% целей была дана лишь итоговая оценка.
5. В отношении 14,3% целей оценка не была дана ни в одном из случаев.
6. При итоговой оценке целей у некоторых участников (4% участников) порядок очередности целей менялся. Цели, которые изначально имели порядковый номер 2 или 3, в итоге занимали первые позиции.
7. Среднее промежуточное значение оценки достижения целей — 4,1 балла.
8. Среднее значение итоговой оценки достижения целей — 5,7 балла.

При том что терапия происходила очень энергично, было много событий, значимых и в эмоциональном, и в когнитивном отношении, оценка степени достижения целей не доходит до максимальной. Мы считаем, что такой результат свидетельствует об адекватном отношении клиентов к психотерапии. Терапия — это не место для абсолютного достижения целей, скорее это место для изменения соотношения ожиданий и оснований активности человека. Также можно сказать, что цели, с которыми клиенты приходят на терапию, в достаточно большой степени остаются в фокусе их внимания на протяжении всего периода. Но и динамика целей также весьма значительна.

Процессуальная карта (рис. 1) визуально представляет, как соотносятся цели клиентов и цели, декларируемые терапевтом (подходом). Нами представлены наиболее часто встречающиеся формулировки целей участников до начала работы в терапевтической группе и основных тем, целей (феноменов, вечных понятий, представлений, явлений, сущностей) подхода «Интенсивной Терапевтической Жизни». Ширина линий стрелок соответствует частоте упоминаний в описаниях целей участников.

Гистограмма (рис. 2) показывает результаты промежуточных и итоговых оценок достижения целей клиентами согласно рефлексивным оценкам. Высота столбиков соответствует рефлексивной оценке степени достижения целей. Черный столбик демонстрирует промежуточную оценку целей, серый столбик — итоговую оценку.

Оценка достижения целей проводилась клиентами по шкале от 0 до 7. Нами были отобраны наиболее часто встречающиеся цели в формах участников. Согласно промежуточной оценке, самой высокой степени достигли цели, направленные на разрешение конкретных задач / проблем и прагматических вопросов, связанных с обучением групповой терапии. Это, вероятно, связано с вкладом ведущего — А.Е. Алексейчика, очень аутентично и полно представляющего основы, методы и ориентиры психотерапии.

Рядом с таким учителем цели обучения достигаются очень интенсивно. Степень достижения остальных целей оценивается приблизительно одинаково и несколько ниже. Самой низкой оценкой характеризуются цели, направленные на работу с личностной неуверенностью, неудовлетворенностью собой, своими поступками и действиями. В целом все значения варьируют в диапазоне от 3,4 до 6,3 балла. Можно предположить, что такая оценка достижения целей, связанных с самоотношением, говорит о том, какую часть психотерапии осуществляет сам клиент, как оценивает свой вклад и свое отношение с терапией.

Согласно полученным данным, по результатам итоговой оценки среднее значение в сравнении с промежуточной оценкой увеличилось на 1,6 балла. Самыми высокими значениями обладают цели, связанные с аспектами благодарности, веры, смирения. Далее следуют проблемы, связанные с неуверенностью, неудовлетворенностью собой, своими поступками, решимостью, способностью принимать решения, и проблемы идентичности. Самая низкая оценка (но все же не менее 5 баллов) дана за вопросы, связанные со страхами, тревожностью. В целом все значения варьируют в диапазоне от 5 до 6,4 балла.

В гистограмме мы не отметили те случаи, когда оценка целей не была проведена на промежуточном или итоговом этапе. В отношении 16,3% целей оценка была дана на промежуточном этапе, но не дана после завершения работы. Итоговая оценка не была дана в отношении следующих целей: неудовлетворённость собой, неуверенность, неумение о себе заботиться, проблемы личного пространства и границ, неумение принимать решения, неумение благодарить, недостаток веры.

Некоторые из участников не смогли дать промежуточную оценку достижениям своих целей, а дали только итоговую, это отмечено в отношении 6,1% целей. В данном случае речь идёт о следующих целях: проблемы во взаимоотношениях, понимание правильности своего пути, материнская идентичность.

При итоговой оценке достижений некоторые участники (2% от общего количества) сформулировали иные цели и смогли дать им оценку. Среди таковых целей: «больше любить своего ребенка», «лучше понимать своих клиентов и больше доверять им».

При итоговой оценке целей у некоторых участников (4% от общего количества) порядок очередности целей менялся. Цели, которые изначально имели порядковый номер 2 или 3, в итоге занимали первые позиции. На первые позиции вышли цели, связанные с вопросами веры, смирения, решимости и взаимоотношений.

Интерпретация результатов

Самое общее сравнение целей, декларируемых в подходе, и целей, рефлексируемых участниками в начале терапии, позволяет предположить, что цели терапевта (подхода) соотносятся с процессом терапии как отношения данностей, оснований жизни с активностью и воплощением ожиданий. Основания — это жизнь, принципиально хорошая, не испорченная, не ослабленная, не нарушенная, т.е. здоровая и терапевтичная. Участники соотносят свои цели с этой данностью. Вероятно, участники воспринимают цели подхода как желаемые, полезные, но в данный период жизни конкретно им не близкие, не переживаемые, не неизбежные. При этом для терапевта, напротив, эти цели являются самыми близкими, связанными с его опытом, убеждениями, подготовкой, и переживаются как свои, реальные, близкие и неизбежные.

Цели, рефлексируемые участниками в начале терапии, переживаются как возможности преодоления дефицитов жизни, аспектов ее испорченности, недостаточности, нарушенности. И именно дефицитарность жизни переживается клиентами как неизбежность, данность, действительность. Надо отметить, что в случае, который мы здесь изучаем, можно говорить об очень высокой степени смыслового соответствия целей клиентов целям терапии. Но при том, что смыслы целей близки, можно говорить, что основания и образы этих целей различны. Отношения целей терапии с целями клиентов можно определить как дефицит связи — качества, возникающего в системе благодаря реляционности, устойчивым отношениям. Дефицит связи переживается как изоляция. Вероятно, здесь как раз и следует видеть специфические отношения в психотерапии, соединяющие терапевта и клиента не ради целей и не ради самих отношений, а ради преодоления изоляции и установления специфической связанности, включения в особую сеть (отношения, взятые отдельно от объектов отношений, образуют сеть). Клиенты связывают терапию в большой степени с ожиданиями, а терапевт — с основаниями. Это не значит, что у терапевта нет ожиданий или у клиента — оснований. Мы хотим обратить внимание как раз на специфическое соответствие, отношение целей, характерных для психотерапии.

Заключение

Фиксация целей и оценок их достижения клиентами психотерапии дает богатый материал для выдвижения гипотез о полезности действий и взаимной активности терапевта и клиентов. Интерпретация данных, получаемых с помощью «Форм целей» и «Форм оценки целей» может быть очень разной. Можно предположить, что сама постановка задания сформулировать цели является терапевтичной и способствует более четкому пониманию своих целей, проблем и жизненных ситуаций. Данные о том, что клиенты изменяют свои цели, можно понять как свидетельство того, что клиенты становятся более психологически здоровыми, проявляя способность «эволюционировать» в отношении к психотерапии. Психологическое здоровье, согласно А.Е. Алексейчику, есть «способность каждый раз по-новому воспринимать и воспроизводить события внутреннего и внешнего мира». Но и продолжительная фокусировка клиентов на одних и тех же целях может говорить о развитии отношений, например сближении клиентов с терапевтом, формировании терапевтической связи с подходом и целями подхода.

Большая часть гипотез, генерируемых при анализе рефлексивных данных, конечно, относится к самому процессу терапии и имеет практическую ценность для терапевтического процесса. Но при достаточно системном проведении таких исследований, их более подробной феноменологической интерпретации и сравнении, вероятно, можно надеяться и на выдвижение теоретических гипотез. Изучение отношений и смыслов возникающей терапевтической связи (реляционности) на фоне различных терапевтических подходов, форм работы, у различных терапевтов и т.п. позволит представить психотерапию не только в форме авторского самовыражения, не в форме моделей, редуцирующих жизнь до техник или механизмов, а также не в виде теоретических концепций, но в виде полноценной жизни, включающей и константы подходов, и допущения ситуативных решений. Это позволит преодолеть борьбу за утверждение терапевтами «своего» подхода в ущерб развитию и полноте терапевтической реальности, антиномию субъективизма и объективизма пока на основе релятивизма, в перспективе — плюрализма и далее на основе еще более интенсивных и живых дискурсов и подходов.

Литература

1. Bowen M., Cooper M. Development of a client feedback tool: a qualitative study of therapists’ experiences of using the Therapy Personalisation Forms // European Journal of Psychotherapy and Counselling. 2012. № 14. P. 47–62.
2. Cooper M. Counselling in schools project: Evaluation report. Glasgow: Counselling Unit, University of Strathclyde, 2004. URL: http://www.strath.ac.uk/Departments/counsunit/ research/cis.html (дата обращения: 17.11.2016).
3. Horvath A.O., Del Re A.C., Fluckinger C., Symonds D. Alliance in individual psychotherapy // Psychotherapy Relationships that Work: Evidence-based responsiveness / ed. by J.C. Norcross. New York: Oxford University Press, 2012. Р. 25–69.
4. Tryon G.S., Winograd G. Goal consensus and collaboration // Psychotherapy Relationships that Work: Evidence-based responsiveness / ed. by J.C. Norcross. 2nd ed. New York: Oxford University Press, 2012. Р. 153–167.
5. Lukyanov O.V., Karpunkina T.N., Shushanikova (Stipek) A.A. Sociotherapy Helpfulness Research among Children and Adolescents // Procedia – Social and Behavioral Sciences. 2016. P. 196–200. DOI: 10.1016/j.sbspro.2016.10.195
6. Shushanikova (Stipek) A.A., Luk`yanov O.V. Adaptation of instruments developed to study the effectiveness of psychotherapeutic processes // Psychology in Russia: State of the Art. 2016. Vol. 9, № 2. P. 69–79.
7. Лукьянов О.В., Шушаникова (Стайпек) А.А. Помогающие терапевтические практики: действия клиента, действия терапевта и эффекты, способствующие терапевтическому процессу // Сибирский психологический журнал. 2015. № 57. С. 50–68.
8. Катков А.Л. Оценка эффективности психотерапевтического вмешательства: состояние проблемы // Теория и практика психотерапии. 2015. № 2. С. 4–26. URL: http://psychotherapy.ruspsy.net/article.php?post=463 (дата обращения: 17.11.2017).
9. Хронос – всемирная история в интернете. URL: http://www.chronos.msu.ru/old/ TERMS/razumovsky_relyatsionnost.htm (дата обращения: 17.11.2016).
10. Cooper M., McLeod J. Pluralistic counselling and psychotherapy. London: Sage, 2011. 196 p.
11. Алексейчик А.Е. Интенсивная, терапевтическая, целебная вера // Ассоциация гуманистической психологии Литвы. URL: http://www.lhpa.net/ru/index.php?option= com_content&view=article&id=281:2014-01-16-02-13-59&catid=6:2009-06-05-08-10- 02&Itemid=13 (дата обращения: 17.11.2015).
12. Психотерапия жизнью: Интенсивная терапевтическая жизнь Александра Алексейчика / под ред. Р. Кочюнас. Вильнюс: Ин-т гуманистической и экзистенциальной психологии, 2008. 416 с.
13. Алексейчик А., Идрисов Г., Каган В. Разговоры о психотерапии. Вильнюс: Ин-т гуманистической и экзистенциальной психологии, 2011. 200 с.
14. Watson V.C., Cooper M., McArthur K., McLeod J. Helpful therapeutic processes: Client activities, therapist activities and helpful effects // Eur. J. Psychother. Couns. 2012. Vol. 14, № 1. P. 77–89.
15. Giorgi A. The theory, practice and evaluation of the phenomenological activity as a qualitative research procedure // Journal of Phenomenological Psychology. 1997. Vol. 28. P. 235–260.

Источник: Стайпек А.А., Лукьянов О.В. Реляционность целей в групповой экзистенциальной терапии // Сибирский психологический журнал. 2017. №63. С. 49–60. DOI: 10.17223/17267080/63/4