Депрессия является одним из наиболее часто встречающихся психопатологических расстройств аффективного спектра во время беременности и после родов [1]. По данным литературы, распространенность депрессивных расстройств во время беременности и после родов составляет 7–15%. [2; 3]. Однако в большинстве случаев данные расстройства, в силу ряда причин, остаются не диагностированными [4].

Согласно критериям DSM-5 (2013) антенатальной и постнатальной депрессией принято считать непсихотическую депрессию, отвечающую критериям большого депрессивного эпизода, развивающегося во время беременности или в течение первых шести месяцев после родов.

Ведущим психопатологическим нарушением в клинической картине является сниженное настроение, длящееся более двух недель, не достигающее степени выраженной тоски. Сниженное настроение сопровождается потерей уверенности в себе, необоснованными упреками в собственный адрес, чувством вины. Женщины часто пессимистично оценивают будущее, однако такое отношение носит не генерализованный характер, а ограничено лишь зоной определенных событий (отношения с мужем, предстоящие роды, материнство, уход за ребенком и пр.). Пациентки, как правило, критически относятся к своему состоянию и заинтересованы в разрешении конфликтных ситуаций. Депрессивная симптоматика проявляется в жалобах, в высказываниях женщин, не отражаясь существенным образом на их внешнем облике и поведении. Динамика состояния характеризуется тем, что сниженное настроение не приобретает свойств стойкой подавленности, а подвержено значительным колебаниям. Важно заметить, что депрессивное расстройство нередко сочетается с тревожными и астеническими проявлениями в эмоциональной сфере [5–7].

В настоящее время принята точка зрения, что в инициации дородовой и послеродовой депрессии участвует комплекс биологических, психологических и социальных факторов [8; 9]. Известно, что депрессия в период беременности расценивается как фактор риска для развития послеродовой депрессии. Приблизительно у одной трети женщин депрессия, возникшая в период беременности, продолжается и после родов [10; 11]. Во многих исследованиях указывается на значимую роль именно психосоциальных факторов [12–15]. Семейные отношения, как правило, являются наиболее важными, значимыми для индивида, этим объясняется их ведущая роль в формировании психических нарушений [16; 17]. Между тем даже при достаточно гармоничных отношениях супругов, семья, ожидающая рождения ребёнка, стоит на пороге серьёзных изменений, её функционирование становится нестабильным [18].

В связи с этим чрезвычайно актуальным является вопрос изучения семейного функционирования у женщин с депрессивными расстройствами до и после родов с целью выяснения роли фактора семейных отношений, а именно взаимоотношений с супругом, в формировании данной патологии.

Цель исследования

Изучить особенности семейного функционирования женщин с депрессивным расстройством во время беременности и послеродовом периоде, а также провести сравнительный анализ полученных данных в двух группах исследования.

Материал и методы

На базе ФГБУ «Северо-западный федеральный медицинский исследовательский центр», отделения биологической терапии психически больных ФГБУ «Психоневрологический институт имени В. М. Бехтерева» и женской консультации № 13 Кировского района Санкт-Петербурга проведено обследование 50 женщин во время беременности (возраст 29,8 ± 0,53) и 42 женщин после родов (возраст 28,4 ± 0,46). Депрессивные расстройства у женщин было диагностированы с помощью клинико-психопатологического метода и психодиагностических методик: Шкала Цунга для самооценки депрессии (Т. Г. Рыбакова, Т. И. Балашова, 1988) [1] и Опросник депрессивных состояний (И. Г. Беспалько, 1995) [19]. Исследование семейного функционирования в группах проводилось с помощью опросника «Шкала семейной адаптации и сплоченности» FACES – III [20].

При сравнении результатов учитывались социальные характеристики (образование, работа, семейное положение, материальное положение и пр.), по которым группы значимо не отличались.

Статистическая обработка данных осуществлялась с помощью программы Statistica версии 7.0.

Результаты исследования

Понятие «семейная адаптация» отражает способность семьи приспосабливаться к изменяющимся условиям жизнедеятельности, т. е. это характеристика того, насколько гибки или, наоборот, стабильны отношения в семье. Понятие «Семейная сплоченность» определяет тип эмоциональной близости членов семьи. Семейная адаптация и сплоченность могут быть организованы на экстремальном (разобщенный и сцепленный, ригидный и хаотичный) и сбалансированном уровнях (структурный и гибкий, разделенный и связанный). Экстремальные уровни обычно рассматриваются как проблематичные, ведущие к нарушениям функционирования семейной системы, тогда как сбалансированные определяют ее успешность (см. таблицу и рисунок).

В группе женщин с депрессивным расстройством во время беременности встречались 6 типов семей (из 16 возможных): сцепленно-хаотичный (48%) разобщенно-ригидный (15%) разобщенно-структурный (13%) связанно-хаотичный (20%) связанно-ригидный (2%) сцепленно-гибкий (2%). Таким образом, 63% имеют экстремальные значения по обоим уровням, и относятся к экстремальному типу функционирования; 37% имеют экстремальные значения по одному из уровней, и относятся к среднему типу функционирования.

В группе женщин с послеродовой депрессией наблюдались следующие 8 типов семей (из 16 возможных): сцепленно-хаотичный (20%), разобщенно-ригидный (16%), разобщенно-структурный (25%), разобщеннохаотичный (15%), разделенно-хаотичный (15%), связанно-структурный (6%), разделенно-структурный (2%), разобщенно-гибкий (1%). Таким образом, 51% семей имеют экстремальные значения по обоим уровням, и относятся к экстремальному типу функционирования; 41% семей имеютэкстремальные значения по одному из уровней, и относятся к среднему типу функционирования; 8% относятся к сбалансированному типу функционирования.

Анализ результатов показывает, что типы функционирования семей обеих групп значимо не отличаются (р ≤ 0,01). Для семей беременных и женщин после родов с депрессивными расстройствами характерно доминирование экстремального типа функционирования и практически отсутствие сбалансированного типа.

Параметр «семейная сплоченность»: для семей беременных с депрессивным расстройством 43,15 ± 0,79 характерен «связанный» тип семейной сплоченности. А для семей женщин с послеродовой депрессией наиболее характерен «разобщенный» тип семейной сплоченности 34,45 ± 2,07.

Параметр «семейная адаптация»: средние значения уровня семейной адаптации в обеих группах относятся к «хаотичному» (экстремальному) типу (в группе беременных 32,91 ± 1,02, в группе женщин после родов 31,5 ± 1,85).

Обсуждение

Таким образом, полученные данные свидетельствуют, что в семьях женщин с депрессиями как в дородовом, так и в послеродовом периодах происходит нарушение семейных взаимоотношений. Причем параметр «семейная сплоченность» указывает на динамику ухудшения отношений. Это отражает то, что семейная система не в состоянии перестроиться на новый уровень функционирования (принять новые для членов семьи роли «матери» и «отца») и вместе с этим сохранить гармоничные супружеские отношения.

Семьи беременных с депрессивным расстройством, как и семьи женщин с послеродовой депрессией характеризуются:

• размытыми границами;
• отсутствием четко обозначенного лидера;
• склонностью к принятию импульсивных решений, подчиненных доминирующим на момент решения обстоятельствам;
• неясностью ролей членов семьи, нередко переходящих от одного члена семьи к другому;
• отсутствием четко закрепленных правил;
• дистанцированностью отношений между членами семьи, отличающихся автономностью каждого из них;
• эмоциональной разобщенностью, недостаточной привязанности друг к другу членов семьи, несогласованностью их поведения;
• склонностью к раздельному проведению свободного времени, различием интересов отсутствием общих друзей;
• неспособностью совместного решения житейских проблем, отсутствием стремления и навыков оказывать поддержку друг другу.

Часто наличие депрессивных нарушений у женщин как в пренатальный, так и постнатальный периоды врачи объясняют «гормональными» изменениями. Однако не у всех беременных с гормональными дисфункциями возникают расстройства эмоциональной сферы, хотя изменения уровня гормонов и создают благоприятный фон для развития депрессивных расстройств посредством повышения эмоциональной реактивности, снижения устойчивости эмоционального фона, психической и физической астенизации. Наши наблюдения показывают, что биологические факторы участвуют в большей степени в патогенезе, а психологические — в этиологии депрессивных расстройств. Подтверждением этого может служить тот факт, что при семейной психотерапии происходит редукция психопатологической симптоматики [21].

Полученные нами результаты свидетельствуют в пользу такого предположения. В семьях беременных с депрессивным расстройством и женщин с послеродовой депрессией выявлены дисгармония супружеских отношений, нарушения структуры семьи. Это позволяет считать такие семьи дисфункциональными, что является как причиной, так и следствием развития у женщин этих семей депрессивных расстройств.

Следует обратить внимание на чрезвычайно важное значение психического состояния матери в перинатальный период для развития ребенка. При депрессивных расстройствах мать не в состоянии устанавливать полноценное и адекватное взаимодействие с пренейтом и младенцем. В пренатальный период беременная может игнорировать факт беременности и продолжать вести прежний образ жизни, употреблять психоактивные вещества (алкоголь, наркотики, никотин) и лекарственные препараты, не соблюдать рекомендации врачей или, наоборот, на фоне соматизации тревоги, часто посещать специалистов, гиперболизировать телесные ощущения и пр. В подобных случаях у беременной часто отсутствует или недостаточно сформирован психологический «образ ребенка» и «себя как матери», что нарушает формирование диады «мать-дитя» в пренатальный период.

Дети, чьи матери испытывали депрессивное расстройство во время беременности или после родов, отличаются от здоровых детей тем, что чаще плачут, просыпаются, тревожатся, у них могут быть различные психосоматические реакции. В младенческом возрасте у них определяется повышенный уровень кортизола, а также кортизол продолжает вырабатываться в избытке в более старшем возрасте. Таким образом, их организм находится в состоянии «токсического стресса» [22–24].

К основным методам лечения депрессивных расстройств относятся психотерапия и фармакотерапия. Общим правилом является применение лекарственных средств только в случае, когда риск осложнений для беременной (женщины после родов) или плода (ребенка) при отказе от использования медикаментов превышает риск их побочного действия. В связи с этим психотерапевтические методы лечения депрессивных расстройств у женщин в перинатальный период должны быть методами первого выбора. Именно семейный подход в психотерапии представляет оптимальный вариант лечения, так как является патогенетическим и позволяет добиться стойкого терапевтического эффекта [25].

Выводы

1. Необходимо проводить у беременных и женщин после родов психологическую диагностику (скрининг) с использованием специально направленных шкал для выявления депрессивных расстройств.

2. Психосоциальные факторы способствуют образованию системы «круговых зависимостей» и, в свою очередь, поддерживают депрессивный фон настроения. Психокоррекционные и психотерапевтические мероприятия должны быть направлены на разрыв образовавшихся круговых зависимостей.

3. Для осуществления психологической профилактики депрессии во время беременности и послеродовой депрессии и при планировании мероприятий психологической коррекции и психотерапии необходимо учитывать не только клинические особенности проявления депрессии, но и контекст семейного и социального функционирования женщин во время беременности и после родов.

4. При выборе тактики лечения депрессий у беременных и у женщин после родов следует предпочитать психотерапевтические методы и психокоррекционные воздействия. Психофармакотерапия должна применяться только по жизненно важным показаниям.

Литература

1. Балашова Т. Н., Рыбакова Т. Г. Клинико-психологическая характеристика и диагностика аффективных расстройств при алкоголизме: Методические рекомендации МЗ РФ. Л.: НИПНИ им. В. М. Бехтерева, 1988. С. 19–22.
2. Dougherty L. R. et al. Maternal psychopathology and early child temperament predict young children's salivary cortisol 3 years later // Abnorm Child. Psycho. 2013. Vol. 41, № 4. P. 531–542.
3. Shulman H. B., Gilbert B. C., Lansky A. The Pregnancy Risk Assessment Monitoring System (PRAMS): current methods and evaluation of 2001 response rates // Public Health Rep. 2006. Vol. 121. Р. 74–83.
4. Смулевич А. Б. Депрессии при соматических и психических заболеваниях. М.: Медицинское информационное агентство, 2003. 432 с.
5. Колесников И. А. Депрессивные расстройства в период беременности // Психотерапия. 2008. № 5. С. 8.
6. Краснов В. Н. Расстройства аффективного спектра. М: Практическая медицина, 2011. 432 с.
7. Нуллер Ю. Л., Михаленко И. Н. Аффективные психозы. Л.: Медицина, 1988. 264 с.
8. Lee A. M. et al. Prevalence, course, and risk factors for antenatal anxiety and depression // Obstet Gynecol. 2007. Vol. 110, № 5. P. 1102–1112.
9. World Health Organization. Maternal mental health. 2015. URL: http://www.who.int/mental_health/maternal-child/maternal_mental_health/en/ (дата обращения 01.02.2015).
10. Эйдемиллер Э. Г., Юстицкис В. Психология и психотерапия семьи. 4-е изд. СПб.: Питер, 2008. 672 с.
11. Bennett H. A. et al. Prevalence of depression during pregnancy: systematic review // Obstet. Gynecol. 2004. Vol. 103, № 4. P. 698–709.
12. Беляева Е. Н., Вассерман Л. И., Мазо Г. Э. Клинико-психологическая диагностика и оценка фактора семейных отношений у пациенток с послеродовой депрессией // Сиб. психол. журн. 2011. № 42. С. 6–13.
13. Беляева Е. Н., Вассерман Л. И., Зазерская И. Е. Послеродовая депрессия: клинико-психологическая диагностика и оценка роли психосоциального фактора // Бюл. ФЦСКЭ им. В. А. Алмазова. 2011. № 6. С. 29–32.
14. Добряков И. В., Колесников И. А. Перинатальная психотерапия семьи // Психическое здоровье. 2010. Т. 8, № 7. С. 24–27.
15. Beck C. T. A meta-analysis of predictors of postpartum depression // Nurs. Res. 1996. Vol. 45, № 5. P. 297–303.
16. Вассерман Л. И., Абабков В. А., Трифонова Е. А. Совладание со стрессом: теория и психодиагностика: Учеб.-метод. пособие. СПб.: Речь, 2010. 192 с.
17. Эйдемиллер Э. Г., Добряков И. В., Никольская И. М. Семейный диагноз и семейная психотерапия. СПб., 2006. 352 с.
18. Добряков И. В., Колесников И. А. Депрессии в период беременности // Журнал неврологии и психиатрии им. С. С. Корсакова. 2008. Т. 108, № 7. С. 91–97.
19. Беспалько И. Г. Опросник для психологической диагностики депрессивных состояний: Метод. рекомендации НИПНИ им. В. М. Бехтерева. СПб., 1995. 23 с.
20. Шаманина М. В. Депрессивные состояния в послеродовом периоде: Автореф. дис. … канд. мед. наук. СПб., 2014. 24 с.
21. Добряков И. В. Перинатальная психотерапия семьи // Вестн. новых медицинских технологий. 2009. Т. 16, № 4. С. 191–192. 315
22. Cooklin A. R., Rowe H. J., Fisher J. R. Employee entitlements during pregnancy and maternal psychological well-being // Aust N Z J Obstet Gynaecol. 2007. Vol. 47, № 6. P. 483–490.
23. Poggi D. E., Sandman C. A. Prenatal psychobiological predictors of anxiety risk in preadolescent children // Psychoneuroendocrinology. 2012. Vol. 37, № 8. P. 1224–1233.
24. Shonkoff J. P., Garner A. S. The lifelong effects of early childhood adversity and toxic stress // Pediatrics. 2012. Vol. 129, № 1. P. 232–246.
25. Колесников И. А. Невротические депрессивные расстройства и семейное функционирование у беременных женщин: Автореф. дис. … канд. мед. наук. СПб, 2010. 26 с.

Источник: Колесников И.А., Беляева Е.Н., Добряков И.В., Зазерская И.Е., Вассерман Л.И. Депрессивные расстройства у женщин во время беременности и после родов: роль семейных отношений // Материалы всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Современные проблемы клинической психологии и психологии личности». – Новосибирск: ИПЦ НГУ, 2017. – 318 с.