Боевой посттравматический стресс

Неспособность сотен тысяч американских ветеранов, адаптировавшихся к жутким условиям войны во Вьетнаме, реадаптироваться к благополучию мирной, комфортной жизни в США (более 150 тысяч из них, так или иначе, покончили с собой) заставила обратить особое внимание на боевой стресс и его последствия. Обширная многолетняя программа обследований возвращающихся с войны комбатантов (от фр. combattant — лицо, входящее в состав вооруженных сил воюющего государства и принимающее участие в боевых действиях) позволила описать сложную многофакторную симптоматику психических и телесных расстройств у ветеранов войны.

Различают два типа причин боевого ПТСР: во-первых, это психотравма, вызвавшая заметные стрессовые изменения психического и физического сотояния и явные нарушения поведения (агрессия, паническое бегство, либо, оцепенение, уход « в себя» и др.). Другого рода причины ПТСР актуализируются у людей, успешно участвовавших в боях, но не способных к реадаптации в мирной жизни.

Причиной возобновления ПТСР после латентного спокойного периода бывают повторные травматизации. Ими могут стать и негативные отношения окружающих людей, медицинского персонала, социальных работников. Это бывает из-за того, что у них сформировался своеобразный психологический комплекс в виде неосознаваемого протеста против возможности возникновении у них самих такого же недуга, таких же нарушений здоровья и поведения, какие они видят и лечат у страдающих ПТСР (Тарабрина М.В., 2001). Такое нарушение профессионального навыка хорошо изучено и названо «выгорание персонала» (Maslach C., 1976. и др.). С психоаналитических позиций данный феномен можно рассматривать как «контрперенос» с вытеснением собственной тревожности, пробуждаемой видом несчастий. Но надо иметь ввиду, что повторная травматизация может возникать у страдающих ПТСР и из-за оберегания их от обыденных житейских стрессов, т.е. в результате гиперопеки.

Исследования боевого стресса (Kormos H. R., 1978, p. 3-22; Литвинцев С.В., 1994; Снедков Е.В., 1997; Довгополюк А.Б., 1997; Епачинцева Е.М., 2001; Харитонов А.Н., Тимченко Г.Н., 2002; Дмитриева Т.Б., Васильевский В.Г., Растовцев Г.А., 2003; Василевский В.Г., Фастовец Г.А., 2005 и др.) показали, что боевые ПТСР более многообразны и часто бывают более продолжительными, чем ПТСР мирного времени из-за кумулированных (накопленных) в душе, в памяти многократно пережитых ужасов войны, физического и психического перенапряжения, горя утрат соратников, сопереживаний с ранеными. В ходе боевых действий формируется постоянная тревожная настороженность, готовность к мгновенному агрессивному отражению врага. При этом снижается ощущение ценности человеческой жизни и ответственности за свою агрессивность. Важно и то, что военнослужащих заранее готовят к боям, их психика в боях настраивается на стремление выжить любой ценой.

Многолетние исследования, руководимые Н.В. Тарабриной, показали, что «после воздействия боевого травматического психологического стресса участникам боевых действий приходится фактически заново воссоздавать в условиях мирной жизни структуру своего субъективного жизненного пространства, в том числе и структуру самоотношения, самооценки и смысложизненных ориентаций» (Зеленова М.Е., 2005).

Ввиду лучшей изученности боевого ПТСР, чем после других чрезвычайных ситуаций, на его примере нагляднее видны стадии развития этого растройства. Здесь изложены результаты анализа стадийности боевого ПТСР по В.Г. Василевскому и Г.А. Фастовцу (Василевский В.Г., Фастовец, Г.А., 2005).

Как первую стадию ПТСР они рассматривают острые аффективные реакции непосредственно в боевой обстановке. После аффективного перенапряжения в бою, под бомбежкой наступает эмоциональное истощение с астенией и переживания опустошенности, душевного потрясения.

«Ближайшие исходы состояний, возникших вслед за воздействием экстремальных стрессоров, довольно благоприятны — практическое выздоровление наступало в 67% случаях. Однако, вероятность развития хронических последствий боевой психологической травмы в отдаленном периоде оказывалось при этом выше (p меньше 0,05). Среди непосредственно участвовавших в боях ветеранов они прослеживаются в 48,7% случаях; среди остальных военнослужащих — в 20%» (Снедков Е.В., 1997).

Важной и специфической особенностью ПТСР оказывается то, что после окончания периода времени, насыщенного психотравмирующими событиями, когда исчезает эмоциональное перенапряжение, многим людям кажется, что вернулось хорошее самочувствие. У них нет жалоб на здоровье и прошлые психотравмы кажутся забытыми. Но позднее оказывается, что это латентный (скрытый, переходный) период формирования ПТСР и болезнь к ним возвращается снова (о латентном периоде подробнее — ниже).

Из-за многократных острых стрессовых нагрузок и нервно-психического изнурения в боях без латентного периода или после него могут возникать невротические реакции. Это еще одна стадия на пути к стойкому ПТСР.

Следующей стадией в патогенезе ПТСР становятся патологические изменения характера, которые приближают состояние человека к развернутой картине ПТСР и в той или иной мере остаются у ветеранов в последующие годы их жизни. Это невротическое развитие характера не одинаково у разных людей. Оно зависит от генетических, личностных факторов, влияний социальной среды и особенностей военной деятельности или отдельных поступков: героических или предосудительных с обыденной точки зрения.

Стойкое, многосимптомное, развернутое ПТСР В.Г. Василевский и Г.А. Фастовцов предлагают рассматривать как заключительную стадию его развития.

С позиции академиков П.К. Анохина и К.В. Судакова, стадийность развития ПТСР можно рассматривать как череду формирований функциональных систем, способствующих адаптированию психологически травмированного человека к «требованиям» дальнейшей жизни (Анохин П.К., 1980; Судаков К.В., 1981).

Важным психотравмирующим фактором становится длительное пребывание воинов в зоне боев. Казалось бы, хорошо известно, что многие из них в сражениях «закаляются», адаптируясь в смертельно-опасной обстановке они осознают себя стойкими, непобедимыми, неустрашимыми. Обширные исследования боевого стресса в «афганской» и на «чеченских» войнах, проведенные Е.В. Снедковым, существенно дополняют и исправляют вышеприведенное суждение о «боевом закаливании». Он обнаружил, что действительно на протяжении до 6-ти месяцев пребывания в боевой обстановке у 20,3% боевого контингента повышаются адаптивные способности личности, бойцы становятся стойкими, обстрелянными, способными успешно противостоять противнику. У 42,6% воинов нет заметных эмоционально-поведенческих изменений. Однако у 36,1% — возникает «стойкая социально-психологическая дизадаптация». В боевых подразделениях, участвующих в боях от 7-ми месяцев до 1-го года, число солдат и офицеров с повысившейся адаптивностью к боевым экстремальным воздействиям уменьшалось до 5,8% и, напротив, «стойкая дизадаптация», — нарушение способности адаптироваться к опасностям и тяготам войны, — была отмечена в 61,1%. Пребывание более года в боевой обстановке создает такую «личностную дизадаптацию» у 83,3%; спустя год ни у кого уже не сохраняется повышенной адаптированности к боевому стрессу (Снедков Е.В., 1997, с. 31). «Вероятность развития хронических последствий боевой психической травмы напрямую зависит от тяжести перенесенного стрессорного воздействия и продолжительности пребывания в условиях театра военных действий. Она увеличивается у военнослужащих с наличием акцентуации характера эпилептоидного, гипертимного, неустойчивого и конформного типа» (Снедков Е.В., 1997, с. 44).

Привлекает внимание то, что во время локальных войн Советского Союза и России в минувшем столетии процент случаев «военной истерии» был меньше (по данным Е.В. Снедкова, там же), чем в ходе I и II Мировых войн (по данным С.Н. Давиденкова) (Давиденков С.Н., 1915; Психозы и психоневрозы войны, 1934 и др.). Причина различия не только в разных методах диагностики, но и в том, что I и II Мировые войны были в значительной мере патриотичны и, что немаловажно, велись «публично». Напротив, «афганская война» велась «секретно». «Военнослужащим-афганцам», как правило не позволялось разглашать — где и как они были травмированы. Даже их — убитых хоронили «секретно», не указывая, где погиб. Это подавляло демонстративную (истероидно-конверсивную) составляющую в симптоматике ПТСР. Во время «чеченских войн» к такой форме «подавления» прибавилось создававшееся СМИ отрицательное общественное мнение об этих войнах и о возвращавшихся с них ветеранах. Их невольная истероидная демонстративность инвертировалась (превращалась) в другие проявления ПТСР.

Сравнивать ПТСР, возникавшие во время разных войн, — дело неблагодарное, так как не было единых критериев. И все же. Анализ клинических данных, накопленных во время Великой Отечественной войны, свидетельствует о том, что «были отмечены колебания в течении психотического процесса травматической этиологии от легкой оглушенности со спутанностью до картин тяжелой и ирреверзобильной травматической дедеменции. Динамика описываемых форм представляется в следующем виде.

Частота процесса:

• второй год войны — 5,5%,
• третий год войны — 4,3%,
• четвертый год войны — 2,4%.

Выписано в часть:

• второй год войны — 23,1%,
• третий год войны — 56,5%,
• четвертый год войны — 20% к числу лечившихся.

Второй представлена группа экзогенных психозов. Довольно обширное место в этой группе как специфические психозы военного времени занимают психозы в связи с тяжелой потерей и соматическим истощением. Во второй год войны — 6,9%, в третий год — 7,2%, в четвертый год — 4,6% ко всему числу лечившихся в психотделениях.

Характерным клиническим ядром у больных этой группы является картина своеобразного гипоманиакального возбуждения часто со спутанностью, создающей картины подлинной спутанной мании. В отличие от других форм экзогенного типа реакций, астения никогда не преобладает. Больные весьма приподняты, возбуждены. Наблюдается упорная асомния, переоценка собственных возможностей, постоянные переходы от благодушия к гневу, эксплозивным реакциям и двигательному возбуждению.

Интересно отметить, что в первые годы войны в обстановке тяжелых и изнурительных оборонительных боев, часто в обстановке окружения и пр., наблюдалось большое преобладание этих форм психоза, нежели в последнее наиболее благоприятные для фронта годы:

• во второй год войны — 18,9%,
• третий год войны — 10,2%,
• четвертый год войны — 8%.

Такое демонстративное снижение случаев заболевания с острыми или более пролонгированными психогенными процессами, естественно, находит свое объяснение в изменившихся в благоприятную сторону условиях ведения войны, повышении морального состояния участников боев и прочих условиях позитивного порядка» (Гаврилова Т.В., 2005, с. 62).

Современные историки отмечают, что «советские психиатры единодушно указывают на сравнительную малочисленность психогенных, в частности истерических, реакций среди участников Великой Отечественной войны. В этом, несомненно, сказываются высокий морально-политический уровень бойца Советской Армии и большая нервно-психическая выносливость советского человека» (там же с. 62–63). Патетика этого суждения не должна вызывать недоверие к ней. Я сам помню, что уверенность в разгроме фашизма преобладала во время Великой Отечественной войны и положительно влияла на стойкость населения СССР и Советской Армии. Однако вызывает сомнение утверждение о том, что преобладала «сравнительная малочисленность психогенных, в частности истерических, реакций среди участников Великой Отечественной войны». Тогда жестко карались любые проявления «пораженчества», «упадничества», «неверие в свои силы». Потому заместители по политической части (замполиты) начальников военно-медицинских учреждений (медсанбатов, госпиталей и др.) часто были вынуждены корректировать сообщения (сводки) о диагнозах, уменьшая численность истериков, астеников. Если бы замполиты не делали бы этого, то были бы наказаны за «плохую партийно-воспитательную работу». Потому достоверность исторических документов может быть выявлена только с учетом лжи, заключенной в них.

Как указывалось, благополучное, не желающее омрачать своей жизни население США не было готово принять «вьетнамских ветеранов». Это породило «эпидемию» самоубийств. Тогда же возникли понятия «ПТСР» и «вьетнамский синдром». Наиболее психотравмирующим фактором, усиливающим ПТСР у возвращающихся после боев в Афганистане «афганских ветеранов», было, напротив, неприятие их все более беднеющим населением СССР. В последнее десятилетие коммунистического режима в советской стране была крайняя недостаточность продовольствия, одежды, жилья и длиннющие очереди во всех магазинах. Афганские ветераны имели льготы, т.е. право вне очереди покупать еду, промтовары. Это вызывало озлобление людей, стоявших там часами, «ветеранам кричали: “Убийцы! Недобитки!” или что-нибудь подобное, — писал тогда профессор Н.Н. Энгвер. — Дело кончается либо драками, либо самоубийствами. Я хочу, чтобы все поняли: “афганцы” приходят к мысли о самоубийстве потому, что для них непереносима мысль об утрате своей ценности, своего достоинства в глазах соотечественников, чье раболепное молчание не уберегло солдат от страшной судьбы. “Афганцы” не могут перестать хотеть быть ценимыми. Наша черствость ввергла их в войну, наша же черствость доводит слишком многих из них до самоубийств. Этот урок афганской войны надо усвоить всем» (Энгвер Н.Н., 1991, с. 4).

Актуальнейшей проблемой становится изучение ПТСР у мирного населения на «театрах военных действий», там, где применяется современное оружие в миротворческих целях.

Далеко не у всех свидетелей жестокости и у совершивших изуверские действия возникает впоследствии ПТСР. Многое в возникновении этих расстройств зависит от социокультурных особенностей времени и места совершенных действий, неблаговидных с точки зрения обычной морали. Предоставлю читателю самому (читательнице самой) оценивать психологическую и моральную сущность поступков в ходе войны 1812 года, совершенных людьми невоенными, прозванными тогда «партизанами». Ниже — художественное изложение эпизода той войны в стихотворении великого русского поэта Н.А. Некрасова (но прежде вспомним, что «службой» в просторечии называли военного человека):

«Так служба! сам ты в той войне
Дрался — тебе и книги в руки,
Да дай сказать словцо и мне:
Мы сами делывали штуки.
— Как затесался к нам француз,
Да увидал, что проку мало,
Пришел он, помнишь ты, в конфуз
И на попятный тотчас драло.
Поймали мы одну семью,
Отца да мать с тремя щенками:
Тотчас ухлопали мусью,
Не из фузеи — кулаками!
Жена давай вопить, стонать;
Рвет волоса, — глядим да тужим!
Жаль стало: топорищем хвать —
И протянулась рядом с мужем!
Глядь дети! Нет на них лица:
Ломают руки, воют, скачут,
Лепечут — не поймешь словца —
И в голос, бедненькие, плачут.
Слеза прошибла нас, ей-ей!
Как быть? Мы долго толковали,
Пришибли бедных поскорей,
Да вместе всех и закопали…
— Так вот что, служба! Верь же мне:
Мы не сидели сложа руки,
И хоть не бились на войне,
А сами делывали штуки!»
(Некрасов Н.А., 1886, с. 46–47).

Если описываемое стихами событие имело место, а, скорее всего, — это так, то отношение к плачущим жертвам, возможно, не было ни ерническим, как у «рассказчика», ни парадоксально жалостливым, как у «героев» рассказа. Слезливость виновников перед расправой над ними очень часто ожесточает мстителей: «Не дави меня слезой!», «Москва слезам не верит». Французская армия в 1812 году, конечно, была виновна перед русским мирным населением, которое она грабила, «реквизируя» продовольствие и фураж. Описанная Н.А. Некрасовым, казалось бы, бессмысленная расправа над безоружными могла быть действенным результатом военного стресса, пережитого ограбленными крестьянами, и острой, не вполне контролируемой потребностью отомстить какой-либо ритуальной жертве за поругание. Ксенофобия, вспыхнувшая по отношению к иноязычным инородцам, сделала неизбежным их убийство. И как бывает «радость со слезами на глазах», так в затяжных критических, кризисных условиях случается и «ожесточение и жестокость со слезами на глазах». Их причиной становится посттравматическое стрессовое состояние. Берегитесь его.

Латентный (переходный) период посттравматического стрессового расстройства

Во время войны США во Вьетнаме всерьез обратили внимание на то, что у ветеранов, благополучно отпраздновавших возвращение к мирной жизни, оправившихся после боевого стресса, вдруг возвращаются его тяжелейшие симптомы (Kolb L. C. 1983; Kolb L. C., Mutalipassi L.R., 1982 и др.).

Одной из первых стала использовать комплексное исследование боевого ПТРС Захава Соломон в Израиле (Solomon Z., Benbenishy R., 1986; Solomon Z., Mikulincer M., Blech A., 1988 и др.). Особое значение она придавала латентному периоду после боевой психотравмы. Ее небольшая группа энтузиастов оказалась более результативной, чем большая громоздкая структура — «Администрация военных ветеранов» в США. Захава Соломон создала трехступенчатую медико-психологическую систему диагностики и лечения ПТСР, возникающего в боевой обстановке. На первой ступени психологи опрашивали после боя командиров. По их отчетам выявляли для последующего обследования тех солдат и офицеров, кто чрезмерно эмоционально (активно либо пассивно) переживал стресс в бою. На второй ступени этих военнослужащих, когда их боевое подразделение отводилось на отдых, обследовали, чтобы выявить латентное «вызревание» ПТСР. При необходимости их сразу отправляли в госпиталь для профилактики развернутых форм ПТСР. Третий этап — лечение тех, кому не помогла профилактика, и тех, у кого ПТСР возникло без чрезмерных первичных эмоционально-стрессовых реакций в боях и с бессимптомным переходным (латентным) периодом.

Многолетние исследования эффективности психологической реабилитации военнослужащих после боевых травм во время «афганской» и «чеченских» войн подтвердили целесообразность «многоступенчатой» психологической службы в боевой обстановке (Снедков Е.В., 1997). «Использование комплекса методов коррекции непосредственно в боевых условиях обеспечивает их максимальную эффективность по сравнению с отсроченным использованием» (Ушаков И.Б., Бубеев Ю.А., 2005, с. 12)

«Ступенчатость», «фазность» в динамике ПТСР используется для его профилактики и лечения (Цыганков Б.Д., Григорьев М.Э., 2000; Марьин М.И., Касперович В.Г., 2003; Шилова Л.А., 2003; Кекелидзе З.И., 2005 и др.).

Во время переходного (латентного) периода интересы человека устремлены на то, чтобы узнать — не повторится ли чрезвычайная ситуация и как ее избежать. Это помогает уменьшить психологическое и иное травмирование при повторении экстремальной ситуации.

Академик А.Б. Смулевич отмечает, что сигналами о возможности развернутой картины ПТСР, т.е. маркерами латентного периода, могут быть субдепрессивность и гипоманиакальность людей, ранее подвергшихся психическому травмированию (Смулевич А.Б., 2006).

Лечебно-профилактические мероприятия во время латентного периода ПТСР существенно уменьшают число развернутых форм этого расстройства после любых чрезвычайных ситуаций. Однако есть разные мнения о том, когда наиболее эффективны эти мероприятия. Многие утверждают, что чем раньше после психотравмы они начаты — тем лучше. Но ряд практических психологов заметили, что надо уловить в динамике ПТСР момент, когда оно уже «вызрело», но развернутой формы расстройства еще нет. Часто это бывает к исходу третьего месяца после психотравмы (Захарова С.И., 2006 и др.).

Что происходит в психике после редукции острой реакции на стрессор во время латентного (переходного) периода перед разворачиванием болезненной симптоматики ПТСР? Почему ПТСР может формироваться, минуя латентный период? Попытки ответить на эти вопросы показывают лишь сложность проблемы изучения «работы травмы» в душе человека.

Что же становится причиной массивного разворачивания ПТСР после «благополучного», латентного периода, после, казалось бы, оставшегося в прошлом и забытого события, некогда травмировавшего психику?

Может быть, причиной стали новые, пусть даже небольшие, несильные психотравмы, «ударившие» по еще чувствительной, хотя и зажившей «душевной ране»? Ведь даже слабый «повторный удар» может вызвать «фейерверк» психических расстройств.

Заболевание затаивается и зреет, как «неизгладимая память» об ужасном и недопустимом событии и, «не помещаясь» в глубинах души начинает проявляться как уже неадекватная борьба с давно минувшим.

Или давняя психотравма, оставшись неотреагированной (невыплаканной, не рассказанной толком никому, неисповеданной), почти бессимптомно, исподволь мучает душу, истощает психику. И вот теперь наступает момент, когда вновь необходима «защита болезнью» («уход в болезнь») от никак не забываемого несчастья?

Либо взрослеющий (или стареющий) человек, несущий свою психотравму по периодам своей жизни, попал на неблагоприятный ее отрезок?

Возможно, латентный период зреющего ПТСР завершается исчерпанием в душе, в подсознании способности терпеть свою вину из-за участия в кровавых деяниях (или виновности «зрителя» в несправедливостях, творимых другими людьми).

Но может быть у вернувшегося воина — исчерпание способности терпеть «новизну» мирной жизни? Ведь его самосознание сформировано войной, он все еще готов лишь к жизни, полной опасности.

И еще — у ветерана возможно исчерпание подсознательных ожиданий возврата в мир экстремальных радостей борьбы и побед, риска жизнью и счастья дружеской поддержки соратников. Человек познал свою сущность бесстрашного воина и хочет им быть — и кончаются силы ждать возвращения в бой. Смертельного риска нет в мирной жизни, и это действует на бойца как психотравма.

«Таинственность» латентного периода ПТСР высвечивает непонятность всей картины этого расстройства. И все же можно с уверенностью видеть, что ПТСР — это сложнейшим образом, так или иначе трансформированная неудовлетворяемая страсть отмщения (может быть, и самому себе) за неотреагированную психотравму. Неслучайно Е.О. Александров пишет: «Могут отметить, что в случаях насилия, когда жертва активно сопротивлялась, то клиника ПТСР протекает значительно мягче и заканчивается быстрее, если вообще развивается, и впоследствии менее выражены остаточные явления, чем у тех, кто реагировал пассивно» (Александров Е.О., 2005, с. 77). Во время латентного периода страсть отмщения неосознаваемо зреет. И если мстить уже некому, то шквал мстительности обрушивается на того, кто не смог отомстить, отреагировать, отыграться, т.е. на себя самого, претерпевшего некогда психотравму.

Многие исследователи считают причиной ПТСР истощение механизмов вытеснения из сознания психотравмы (Малкина-Пых И.Г., 2006 и др.). Выдающийся мыслитель прошлого столетия В.И. Володкович, объясняя ПТСР, основывался на положении Зигмунда Фрейда о том, что «человеческое влечение бывает только двух родов: … сексуальным, …либо те, что направлены на разрушение и убийства» (Фрейд З., 1992, с. 264). Оба эти влечения направлены на продление своей жизни, либо сексуально — в потомстве, либо войной, защищая себя и свое потомство. З. Фрейд в начале XX века писал: «Мы видим, таким образом, что и в обществе не избежать насильственного разрешения конфликта интересов. Но повседневные нужды и общие заботы, происходящие из повседневной жизни, способствуют быстрому оканчиванию такой борьбы, и вероятность мирного решения в этих условиях постепенно возрастает» (там же, с. 261).

Вторая мировая война, потом частые локальные войны и ныне нарастание терроризма — свидетельства порочного оптимизма Фрейда. Вопреки ему и все же основываясь на его учении о двух влечениях, Владимир Володкович говорит: «Если человек ощутил, пережил (а не только ждал) одно или оба эти главные влечения-переживания, то велика вероятность, что потом он все время будет жаждать их. И эти влечения-переживания должны воспроизводиться. Если их нет, то возникают “болезнь жажды любви” и “болезнь жажды войны”. Это и есть развернутые формы ПТСР. Обыденные неврозы и психосоматические болезни (артериальная гипертония, ишемическая болезнь сердца, страдания желудочно-кишечной системы, опухоли) — это ПТСР, возникающие из-за “стресса жизни”, а точнее из-за неудовлетворенной жажды любви (в самом широком смысле). А вот ПТСР боевых ветеранов еще и из-за неутоляемого влечения к войне, точнее из-за жажды побед в смертельно-опасных сражениях» (Володкович В.И., 2006).

Источник: сайт Л.А. Китаева-Смыка.

Первая часть фрагмента монографии Л.А. Китаева-Смыка «Психологическая антропология стресса» «Посттравматическая стрессовое растройство — это из-за неудовлетворяемой жажды мщения либо из-за неутоляемой жажды любви?» — статья «Леонид Китаев-Смык о посттравматическом стрессовом расстройстве» была опубликована в «Психологической газете» ранее — читать...