Современные программы профилактики суицидального поведения подростков и молодежи

Статья «К вопросу о современных программах профилактики суицидального поведения подростков и молодежи (обзор некоторых зарубежных программ)» Олеси Валентиновны Вихристюк, кандидата психологических наук, руководителя Центра экстренной психологической помощи Московского государственного психолого-педагогического университета, была опубликована в журнале «Социальные науки и детство».

Несмотря на многолетние исследования в области применения практик превенции суицидов, самоубийства остаются актуальной общественной проблемой во всем мире. Отмечается, что вопреки возросшему вниманию общественности и продолжающимся исследованиям в области профилактики самоубийств, например, в США на протяжении последних 20 лет число самоубийств быстро растет: количество самоубийств увеличилось на 30% за период с 1999 по 2016 годы и является 10-ой ведущей причиной смерти среди населения США [14; 28]. Суицид — вторая по распространенности причина смерти в возрасте 15–29 лет [26]. По другим данным, самоубийство является третьей по значимости причиной смерти молодых людей в возрасте 10–19 лет во всем мире [10], и уровень самоубийств среди молодежи (15–19 лет) растет быстрее, чем среди населения в целом (45% против 26%) [17]. Подростковый возраст знаменует собой начало и быстрое развитие многих психических расстройств (например, депрессии, тревоги), которые способствуют повышенному риску самоубийства [12].

По данным исследования 2005 года, примерно четверть подростков имели суицидальные намерения в течение своей жизни [15]. Повышенный риск суицида наблюдается в период с 12 до 17 лет, на каждую смерть от самоубийства среди молодежи приходится от 50 до 100 попыток суицида [22; 27]. Риск суицидального поведения в молодежной среде очень высок, поэтому тема разработки и реализации эффективных инициатив по предотвращению самоубийств — крайне важна [1; 2; 31].

Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) считает актуальным разработку, внедрение и оценку инновационных стратегий профилактики самоубийств [21].

В соответствии с рядом нормативных правовых актов Российской Федерации [4; 5], федеральным и региональным министерствам и ведомствам необходимо совершенствовать комплекс мер по профилактике суицидов среди несовершеннолетних [4; 5].

Целью данной статьи является обзор зарубежных современных направлений, тенденций в сфере разработки и применения немедицинских профилактических программ в области суицидального поведения подростков и молодежи.

Метод: проведен анализ отечественных обзоров и зарубежных публикаций, касающихся современных зарубежных тенденций в сфере профилактики суицида среди подростков и молодежи.

По оценке ВОЗ, образовательные учреждения (школы) являются одним из наиболее важных инструментов распространения знаний о здоровье и принятия мер превентивного вмешательства среди молодежи [24]. Считается, что современная школа является: 1) местом, где подростки проводят большую часть своего активного времени; 2) привычным для ребенка, подростка контекстом для обсуждения серьезных вопросов; 3) наиболее удобным местом для реализации системы мер по раннему выявлению молодых людей, подверженных риску; 4) основным учреждением в области развития личных навыков и здорового образа жизни (для детей и молодежи) [8].

Исследователями на основе анализа факторов, приведших к завершенным суицидам (Великобритания, 2014—2015 гг.) среди молодежи до 20 лет [26], подчеркивается, что, несмотря на ведущую роль системы здравоохранения в деле предотвращения самоубийств, не менее важную роль играют школы, первичная медико-санитарная помощь, социальные службы, система правосудия в отношении подростков и молодежи.

Результаты исследования

Анализ реализации Комплексной программы (профилактика и исследование) Saving and Empowering Young Lives in Europe (SEYLE) на территориях таких европейских стран, как Франция, Италия, Словения, Эстония, Израиль, Болгария, Германия, Австрия, Швеция и др., ведущими центрами (департаментами) этих государств, ответственными за профилактику суицидов, показал следующее [33].

Рандомизированная выборка из 11000 школьников (11 европейских стран) испытывала на себе три активных вмешательства и одно минимальное вмешательство в качестве контрольной группы. Активные мероприятия включали в себя:

• средство 1 — «опроси-убеди-перенаправь», в рамках которого происходило обучение так называемых «посредников» (учителей, персонала школ) для выявления, перенаправления специалистам обучающихся группы риска;
• средство 2 — «осведомленность о самом себе» — общая программа «Молодежь в курсе психического здоровья», направленная на повышение осведомленности по вопросам укрепления психического здоровья подростков (в том числе для снижения рискованного поведения);
• средство 3 — скрининг подростков из группы риска специалистами системы здравоохранения для дальнейшего направления под наблюдение психиатров и клинических психологов [8].

Основным показателем программы было число попыток самоубийства, совершенных в течение 3 и 12 месяцев наблюдения (по окончании программы) [32]. Исследовательская фаза программы проводилась в 2009–2010 гг. и показала, что на 3-месячном сроке наблюдения достоверных различий между группами вмешательства и контрольной группой отмечено не было. Одним из важных результатов программы-исследования стало то, что при 12-месячном наблюдении средство 2 («осведомленность о самом себе») ассоциировалось со значительным снижением числа попыток самоубийства и тяжелых суицидальных замыслов по сравнению с контрольной группой. Так, 14 учащихся, участвовавших в программе «Молодежь в курсе психического здоровья», сообщили об инцидентах суицидальных попыток в течение 12 месяцев наблюдения против 34 в контрольной группе, и 15 учащихся-участников той же программы сообщили об инцидентах суицидальных мыслей против 31 в контрольной группе. Ни один из участников не покончил с собой в течение периода исследования [32].

Кроме того, в свете результатов другого исследования [23], проведенного в Калифорнии в 2013–2015 гг., важнейшую роль в профилактике суицидального поведения подростков и молодежи играет непосредственная доступность для учащихся психиатрических услуг. Так, учащиеся школ — центров здоровья, увеличивших доступность психиатрических услуг, реже сообщали о депрессивных эпизодах, суицидальных мыслях и попытках самоубийства по сравнению с учащимися других школ [23].

Важно отметить, что аналитический обзор эффективности тринадцати учебных программ для родителей и учителей по предотвращению самоубийств в подростковой среде, проведенный в Австралии (2018 г.) [31], показал, что, несмотря на доказанное повышение осведомленности о проблеме у учителей и родителей после участия в программах, повышение выявляемости и направления (детей группы риска) к специалистам, серьезного положительного эффекта они не продемонстрировали.

Другими словами, обучение учителей и родителей влечет за собой повышение грамотности в контексте темы суицидов, но существует мало доказательств того, что это способствует поведенческим изменениям.

Те же авторы сообщают [31], что в настоящее время имеется относительная нехватка методологически обоснованных исследований в области изучения эффекта влияния просветительских программ на изменения, происходящие после их применения. По некоторым данным, обучение педагогов и родителей является безопасной стратегией повышения осведомленности среди доверенных взрослых о риске самоубийства среди молодежи. Тем не менее, пока нет явных доказательств того, что эти программы позволяют взрослым людям заблаговременно распознавать угрозу суицидального риска у молодежи и превентивно реагировать на нее. Вместе с тем, по мнению авторов [31], существует возможность улучшения поведенческого воздействия от реализации таких программ обучения, а именно: 1) использование цифровых технологий (специализированных электронных приложений) для повышения доступности просветительских программ; 2) максимальное привлечение родителей к обучению, учитывая то, что они являются одними из наиболее надежных источников поддержки подростков группы риска.

Еще одна крупномасштабная программа (США) по предотвращению самоубийств среди школьников среднего и старшего возрастов — «Signs of Suicide Middle School and High School Prevention Programs» (SOS) [29] — предназначена для средней (11–13 лет) и старшей (13–17 лет) школы. Ее основные цели состоят в том, чтобы: 1) уменьшить количество самоубийств и попыток самоубийства путем повышения знаний учащихся и «адаптивного отношения» к депрессии; 2) поощрять личное обращение за помощью и/или обращение за помощью для друга; 3) уменьшить стигматизацию психических заболеваний и признать важность обращения за помощью или лечением; 4) привлекать родителей и школьный персонал в качестве партнеров в профилактике суицида; 5) поощрять школы к развитию партнерских отношений на уровне общин для поддержки психического здоровья учащихся.

С 2008 года учебная программа SOS ежегодно внедряется в 2374 средних школах и 2710 старших школах. Рекомендуемое соотношение сотрудников — 2 исполнителя программы для не более чем 45 учащихся. Она включает в себя: 1) уроки по повышению осведомленности о признаках депрессии, факторах риска суицидального поведения, помогая школьникам определить предупреждающие признаки у себя и других; 2) краткий скрининг на выявление факторов риска, связанных с депрессией и суицидальными идеями. Школьников учат обращаться за помощью, используя технику ACT («Признавайте, Заботьтесь, Рассказывайте») — распознавать проблемы у себя и других, заботиться о получении помощи, рассказывать о проблемах доверенному взрослому. По окончании программы учащимся выдаются карточки ответов, в которых указывается, хотели бы они поговорить с доверенным взрослым о себе или о своем друге. Программа SOS хорошо структурирована, содержит обучающие форматы (по ее использованию) для специалистов всех уровней, множество методических, наглядных материалов (например, видеофильмы для подростков) и пр. [29].

Стоит отметить, что использование новых технологий в профилактических программах все чаще упоминается как эффективное средство распознавания суицидального риска и поддержки молодых людей группы риска.

Например, упоминается европейская программа укрепления психического здоровья с помощью интернета и средств массовой информации (SUPREME) [13], включавшая многоязычный культурно адаптированный высокоинтерактивный веб-сайт, доступный для широкой общественности и предназначенный, в первую очередь, для подростков и молодежи 14–24 лет. Веб-сайт предоставлял пользователям доступ: 1) к интерактивным услугам, таким как чат в режиме реального времени и дискуссионный форум, модераторами которого являются специалисты в области психического здоровья; 2) к информации, касающейся различных проблем психического здоровья. Как показывают данные, собранные в SUPREME, подавляющее большинство европейских подростков проводят значительное время в интернете каждый день. Интернет-интервенции, если они осуществляются надлежащим образом, обладают огромным потенциалом для того, чтобы сделать деятельность по укреплению психического здоровья более эффективной, доступной для молодых людей независимо от их социально-экономического статуса. Это дает возможность предложить укрепление психического здоровья даже тем людям, которые вряд ли будут говорить о своих проблемах со специалистами или другими людьми [13].

Есть данные о том, что современные мобильные устройства (смартфоны) могут стать полезным терапевтическим дополнением к лечению депрессивных состояний и суицидальных идей. Канадская исследовательская группа [20] разработала мобильное приложение «@Psy ASSISTANCE» (ПСИ-помощь), которое является источником информации, оказывает терапевтическую поддержку, собирает данные и служит экстренным инструментом в случае возникновения кризиса. Ключевой функцией приложения является его «суицидальный кризисный план безопасности». Этот план из шести частей оценивает как безопасность окружающей среды человека, так и предупреждающие признаки суицидального поведения, а затем предлагает соответствующие стратегии совладания. Если эмоциональное, психическое состояние человека требует срочной помощи, прибор осуществляет вызов пяти заранее определенных людей. Кроме того, приложение геолокирует вызывающего абонента и близлежащие учреждения скорой медицинской помощи [20].

Также в Канаде (Нунавут, канадский арктический архипелаг) с 2004 г. (и как минимум до 2014 г.) действует программа по предотвращению суицида среди молодежи (Tunngajuq), направленная на снижение высокого уровня самоубийств среди инуитов — местного коренного населения. Цель программы — повышение жизнестойкости у приполярной молодежи; изучение их социального опыта, улучшение стратегий преодоления трудностей, факторов защиты и устойчивости (в том числе с ориентацией на более тесные и безопасные отношения с друзьями и членами семьи) [9]. В рамках программы запущен сайт, на котором местная молодежь имеет возможность осветить свои успехи и описать проблемы [19].

Заслуживают внимания и отдельные профилактические мероприятия, направленные на различные звенья формирования жизнестойкости у молодежи. Канадский проект «We Light the Fire» («Мы зажигаем огонь») [16] «призван укрепить психическое здоровье молодежи через вовлечение в искусство» [9, с. 15]. «По мнению авторов проекта, молодые люди, приобретая творческие навыки и умения, соответствующие их культурным потребностям, приобретают бòльшую уверенность в себе» [9, с. 15].

Интересен и опыт использования современных технологий в деле профилактики суицидов среди молодежи. Например, проект цифрового сторителлинга (рассказ историй) проводится на Аляске [34]. «Авторы и участники проекта, в основном это молодежь, записывают короткие цифровые истории, в которых делятся своими соображениями, ради чего стоит жить» [9, с. 16]. При этом «участники проекта в ходе повествования могут комбинировать голосовую запись с видеосюжетами, фотографиями и музыкой» [9, с. 16]. «Молодые люди имеют возможность рассказывать о своих достижениях и важных событиях, происходящих в жизни. Показано, что участие в проекте положительно влияет на улучшение психического здоровья молодежи» [9, с. 16]. Также в мире разрабатываются приложения для мобильных устройств (в т.ч. телефонов), позволяющие получить медицинскую (и иную) помощь в режиме online-консультирования. Одной из таких стран, внедряющих данные приложения, является Австралия [30]. «Цель внедрения мобильного приложения заключается в уменьшении суицидальных мыслей, признаков депрессии, психологического стресса и импульсивности среди коренной молодежи, проживающей в отдаленных районах» [9, с. 16]. «Оценка эффективности данного вида помощи показала, что мобильные приложения уменьшают проявления стресса и депрессии, но не снижают суицидальных мыслей и не уменьшают импульсивность» [9, с. 16].

Стоит отметить, что Австралия была одной из первых стран, внедривших в 1995 г. государственную Программу предупреждения суицидального поведения среди молодежи [7], многолетний законодательно закрепленный национальный приоритет [11], «что отражено в уровне ее финансирования» [6, с. 5]. «Общая часть программы направлена на усиление резервов жизнестойкости учащихся; избирательные части программы — на психологическую поддержку отдельных категорий населения (беженцев, аборигенов)» [6, с. 5]. Несколько крупных суицидологических центров Австралии заняты тем, что:

• развивают доказательные практики в области применения превентивных программ, активно используют интернет-ресурсы в качестве одной из основных форм поддержания контакта с молодежью (например, с помощью социальных сетей) [25];
• разрабатывают Клинические руководства для онлайн-консультирования и профилактической работы в социальных сетях [6; 7];
• «поддерживают после самоубийства учащегося его соучеников, воплощая содержание поственции, снижающей риск психической травмы и суицидального поведения в окружении суицидента» [6, с. 5].

Кроме того, «в рамках программы работает интернет-ресурс, направленный на раннюю диагностику (онлайн-тестирование) и выявление учащихся группы риска, а также обучение персонала школ, поддержку при непосредственном консультировании учащегося» [6, с. 5].

Австралийские специалисты сосредоточены на поиске доказательных подходов (критериев), описывающих эффективность программ превенции. Однако большинство специалистов сходится на том, что слишком разнонаправленные программы затрудняют использование единого инструментария в оценке их эффективности.

Кроме того, ряд авторов [18] (США), проанализировав современные подходы к построению превентивных программ, считают, что, помимо необходимости дополнительных исследований в области эффективности применяемых тех или иных профилактических мер, программ, необходимо сосредоточить усилия сообщества на предупреждении межличностного насилия (в школе и вне ее), злоупотребления ПАВ и в целом на создании более безопасных условий для детей и подростков. Также необходимо разрабатывать инструменты скрининговых обследований и психотерапии краткосрочных (кризисных) вмешательств.

Выводы

Таким образом, в ходе анализа доступных источников о зарубежном опыте можно выделить некоторые актуальные тенденции в разработке и применении программ профилактики суицидального поведения подростков и молодежи:

1. системный подход — вовлечение всех участников образовательного процесса (детей, родителей, педагогов);
2. рост исследований по оценке эффективности применяемых программ; доказательный подход к особенностям содержания и внедрения программ;
3. применение цифровых технологий для повышения доступности программ (мобильные приложения, дистанционное консультирование специалистами и интернет-диагностика посредством новейших цифровых технологий);
4. объединение усилий специалистов, сотрудничество ряда программ и инициатив (сочетание нескольких типов профилактических программ для повышения эффективности превентивных мер);
5. законодательные инициативы (например, национальные программы превенции суицидов), предписывающие обучение сотрудников и организацию профилактики;
6. использование в практике применения программ постулата о том, что необходимо не только минимизировать факторы риска развития суицидального поведения, но и укреплять факторы защиты (антисуицидальные факторы);
7. большинство программ профилактики пропагандируют (в том или ином контексте, с учетом социально-культурного, этнического аспектов) среди адресатов программы (и широкого круга лиц в целом) важность психического здоровья, необходимость обращения за помощью для нуждающихся в ней;
8. повышение осведомленности, информированности подростков и молодежи о психическом здоровье, а также предоставление безбарьерного доступа к ресурсам помощи (например, медицинским), что играет даже более важную роль в превенции суицидального поведения, чем обучение педагогов и родителей.

Также стоит отметить, что авторы, анализирующие эффекты превенции, считают, что для более адекватной оценки профилактических программ у специалистов должна быть возможность сравнения, систематизации этих программ в контексте единой методологии, единого структурированного набора мероприятий. Однако на практике это невозможно вследствие культурных, социальных, экономических и прочих различий в разных регионах [9].

ВОЗ подчеркивает, что основная проблема при оценке эффективности профилактических программ связана с трудностью отнесения наблюдаемых результатов или конечных эффектов именно к проводимым мероприятиям, поскольку существует множество других факторов, оказывающих воздействие на частоту самоубийств [24].

Литература

1. Банников Г.С., Вихристюк О.В., Федунина Н.Ю. Применение технологии выявления факторов риска развития суицидального поведения среди подростков и молодежи // Психологическая наука и образование. 2018. Том 23. № 4. С. 91—101.
2. Банников Г.С., Вихристюк О.В. Раннее выявление актуальных и потенциальных факторов риска суицидального поведения среди несовершеннолетних // Психическое здоровье и образование. Сборник научных статей по материалам II Конгресса «Психическое здоровье человека XXI века». 2018. С. 237—240.
3. Предотвращение самоубийств: глобальный императив. Женева: Всемирная организация здравоохранения, 2014. 102 с.
4. Протокол заседания Правительственной комиссии по делам несовершеннолетних и их прав от 25 сентября 2019 г. № 23
5. Распоряжение Правительства Российской Федерации от 18.09.2019 № 2098-р «Об утверждении комплекса мер до 2020 года по совершенствованию системы профилактики суицида среди несовершеннолетних» [Электронный ресурс] // Сайт Центр российского образования.
6. Робинсон Д., Херрман Х. Suicide Prevention among Young People in Australia (Профилактика суицидального поведения молодежи Австралии) // Суицидология. 2014. Т. 5. № 4 (17).
7. Робинсон Д., Херрман Х. Профилактика суицидального поведения молодых в Австралии // Социальная и клиническая психиатрия. 2014. Т. 24. № 4. С. 20—23.
8. Саркьяпоне М. Базовые принципы и лучшие практики предупреждения суицида среди детей и подростков // Материалы Республиканской научно-практической конференции «Состояние и перспективы развития социально-психологической службы в системе образования Республики Казахстан» (Казахстан, Астана, 10 февраля 2012 г.).
9. Семенова Н.Б. Современные стратегии профилактики суицида у коренных народов: обзор зарубежной литературы // Суицидология. 2017. Том 8. № 2 (27).
10. Adolescent mental health: reasons to be cheerful // The Lancet Psychiatry. 2017. Vol. 4 (7). P. 507. DOI:10.1016/S2215-0366(17)30190-6
11. Bita N. Child suicides trigger inquiry // The Australian. Sydney, Australia, News Corp., 2014.
12. Boden J.M., Fergusson D.M., Horwood L.J. Anxiety disorders and suicidal behaviours in adolescence and young adulthood: Findings from a longitudinal study // Psychological Medicine. 2007. Vol. 37 (3). P. 431—440. DOI:10.1017/S0033291706009147
13. Carli V. Preventing Suicidality Through Online Tools: The SUPREME Project // Understanding Suicide / In Courtet P. (eds). Springer, Cham. 2016. P. 281—289. DOI:10.1007/978-3-319-26282-6_23
14. Centers for Disease Control and Prevention: Web-based Injury Statistics Query and Reporting System (WISQARS) from National Center for Injury Prevention and Control. 2016 [Электронный ресурс].
15. Evans E., et al. The prevalence of suicidal phenomena in adolescents: A systematic review of populationbased studies // Suicide and Life-Threatening Behavior. 2005. Vol. 35 (3). P. 239—250.
16. Fanian S., et al. Evaluation of the Kòts’iìhtła (“We Light the Fire”) Project: building resiliency and connections through strengths-based creative arts programming for Indigenous youth // Int. J. Circumpolar Health. 2015. Vol. 10 (74). DOI:10.3402/ijch.v74.27672
17. Griffin E., et al. Increasing rates of self-harm among children, adolescents and young adults: a 10-year national registry study 2007-2016 // Soc Psychiatry Psychiatr Epidemiol. 2018. Vol. 53 (7). P. 663—671. DOI:10.1007/s00127-018-1522-1
18. King С.А., Arango А., Ewell C. Foster Emerging trends in adolescent suicide prevention research // Current Opinion in Psychology. 2018, 22-89-94. DOI:10.1016/j.copsyc.2017.08.037
19. Kral M.J., et al. Tunngajuq: stress and resilience among Inuit youth in Nunavut, Canada // Transcult Psychiatry. 2014. Vol. 51 (5). P. 673—692. DOI:10.1177/1363461514533001
20. Labelle R., et al. Innovating to Treat Depression and Prevent Suicide: The IPhone @PSY ASSISTANCE Application // Suicide Prevention and New Technologies / In Mishara B.L., Kerkhof A.J.F.M. (eds). London. 2013. P. 166—180. DOI:10.1057/9781137351692_12
21. National Suicide Prevention strategies: progress, Examples and Indicators. World Health Organization, Geneva, Switzerland. WHO, 2018. Р. 74.
22. Nock M.K., et al. Prevalence, correlates, and treatment of lifetime suicidal behavior among adolescents: results from the National Comorbidity Survey Replication Adolescent Supplement // JAMA Psychiatry. 2013. Vol. 70(3). P. 300—310. DOI:10.1001/2013.jamapsychiatry.55
23. Paschall M.J., Bersamin M. School-based health centers, depression, and suicide risk among adolescents // Am J Prev Med. 2018 Jan. Vol. 54(1). P. 44—50. DOI:10.1016/j.amepre.2017.08.022.
24. Preventing suicide: A global imperative. World Health Organization. Geneva, Switzerland, WHO, 2014. Р. 92.
25. Robinson J., et al. A systematic review of school based interventions aimed at preventing, treating, and responding to, suicide-related behavior in young people // Crisis Interv. Suicide Prev. 2013. Vol. 34 (3). P. 1—19. DOI:10.1027/0227-5910/a000168.
26. Rodway C., et al. Suicide in children and young people in England: a consecutive case series // Lancet Psychiatry. 2016. № 3. P. 751—59. Published Online May 25, 2016. DOI:10.1016/ S2215- 0366(16)30094-3
27. Shain B. Suicide and Suicide Attempts in Adolescents // Pediatrics. 2016. Vol. 138 (1). DOI:10.1542/ peds.2016-1420
28. Stone D.M., et al. Vital signs: trends in state suicide rates — United States, 1999-2016 and circumstances contributing to suicide — 27 States, 2015 // Morbidity Mortal Weekly Rep (MMWR). 2018. № 67. P. 617— 624.
29. Suicide Prevention Resource Center.
30. Tighe J., et al. Ibobbly mobile health intervention for suicide prevention in Australian Indigenous youth: a pilot randomised controlled trial // BMJ Open. 2017. Vol. 7 (1). DOI:10.1136/bmjopen-2016-013518
31. Toroka M., et al. Preventing adolescent suicide: A systematic review of the effectiveness and change mechanisms of suicide prevention gatekeeping training programs for teachers and parents // Journal of Adolescence. 2019. № 73. P. 100—112. DOI:10.1016/j.adolescence.2019.04.005
32. Wasserman D., et al. School-based suicide prevention programmes: the SEYLE cluster-randomised, controlled trial // Lancet. 2015, Apr 18. DOI:10.1016/S0140-6736(14)61213-7.
33. Wasserman D., et al. Saving and empowering young lives in Europe (SEYLE): a randomized controlled trial // BMC Public Health. 2010. Apr 13;10:192. DOI:10.1186/1471-2458-10-192.
34. Wexler L., et al. Promoting positive youth development and highlighting reasons for living in Northwest Alaska through digital storytelling // Health Promot. Pract. 2013. Vol. 14 (4). P. 617—623. DOI:10.1177/1524839912462390

Источник: Социальные науки и детство, 2020. Том.1, №1, С. 47–57.