Частная практика психотерапевта в условиях мегаполиса

Доклад «Частная практика психотерапевта и консультанта в условиях мегаполиса» состоялся в рамках Международного конгресса «Психотерапия, психология, психиатрия — на страже душевного здоровья!». Третьяк Леонид Леонидович - кандидат медицинских наук, врач-психотерапевт, сертифицированный гештальт-терапевт. Преподаватель Восточно-Европейского гештальт-института, член Супервизорского совета ВЕГИ. Преподаватель Института практической психологии «Иматон». Член Координационного совета Российской психотерапевтической ассоциации, сопредседатель Совета Супервизоров, руководитель секции гештальт-терапии. Партнер Альянса помогающих практик «Про Боно». Действительный член Санкт-Петербургского психологического общества, Крымской республиканской ассоциации психиатров, психотерапевтов, психологов, Ассоциации когнитивно-поведенческой терапии, Общества практикующих психологов «Гештальт-подход».

«Глубокоуважаемые коллеги и члены президиума! Спасибо за возможность поделится своими наблюдениями в рамках круглого стола. В течение 24 лет я занимаюсь психотерапией и консультированием, 10 последних лет в основном частной практикой, также провожу супервизию практикующих специалистов в области психотерапии и консультирования.

Каков ситуационный контекст современного мегаполиса? Современный мегаполис отличается возросшим темпом жизни и коммуникативного обмена, искусственным удлинением светового дня, анонимностью насилия и социального принуждения, отсутствием укорененности, стабильных социальных лифтов, все еще  крайне недалеким горизонтом планирования, дефицитом личного времени, отсутствием доступных "длинных денег", высокими темпами потребления, многочасовыми пробками, переживанием одиночества и разобщенности, компенсирующегося заменой прямого контакта общением через социальные сети. Мы продолжаем наблюдать явления патоморфоза психических расстройств. Одиночество и отсутствие укорененности способствует росту тревожно-фобических расстройств, в частности панического расстройства и агорафобии. Растущая нарциссическая нагрузка влияет на рост непсихотических депрессий и конфликтов самооценки. Нестабильная общественно-экономическая структура, в сочетании с кризисом конвенциональной морали и социальных норм, способствует распространенности пограничных расстройств, а возрастающая скорость социальных коммуникаций— росту компульсивной тревожности. Несмотря на рост потребления, уровень социального дистресса растет, как и потребность в психотерапии.

Как изменился спрос на психотерапию? Наши клиенты становятся более требовательны к субъективному качеству жизни. К психотерапевту обращаются не только и не столько в связи с невротической симптоматикой. В связи с ограниченностью бюджетов государственное здравоохранение не в силах финансировать развитие психотерапии в соответствии с потребностями населения. Психотерапия и ранее не являлась витально значимой услугой, а в нынешних условиях у государства есть более значимые для финансирования задачи—обеспечение доступности неотложной помощи, взрывной рост онкологических заболеваний, обеспечение качественной терапии психозов и.т.п.

Поэтому в последнее время бурное развитие психотерапии и консультирования идет в основном за счет частной практики. Частная практика финансируется самими клиентами. Практикующих специалистов стало значительно больше, их профиль разнообразен, на рынке присутствуют предложения разных методов, большая вариативность стоимости и качества предлагаемых услуг. Клиенты могут выбрать и терапевта, и метод, исходя из типологических предпочтений и личностных задач. Широко применяется практика супервизии и интервизии, сотрудничества психиатров, психотерапевтов и врачей общесоматического профиля. Благодаря интернету мы можем быть в курсе самых актуальных разработок зарубежных специалистов.

Резко вырос спрос на немедицинскую (социальную) психотерапию и консультирование, семейную и супружескую терапию. Клиенты чаще обращаются к психотерапевтам в ситуации нормативных личностных кризисов, межличностных конфликтов, по вопросам детско-родительских отношений и.т.п. 

Уровень доверия клиентов к психотерапии значительно вырос, особенно среди молодежи и представителей среднего возраста. В клинической психотерапии основными потребителями психотерапевтических услуг являются клиенты с неврозами и личностными расстройствами. Они обращаются как к психологам, так и к врачам. Психологи-консультанты, как правило значительно более клиент-ориентированы, лучше формируют рабочий альянс, однако как правило, недостаточно хорошо владеют знаниями в области психопатологии. Врачи-психотерапевты зачастую склонны отдавать предпочтение фармакотерапии и вместо современной модели сотрудничества чаще используют устаревшую патерналистскую модель отношений "врач-больной", способствуя поддержанию регрессивных тенденций.

Растет рынок онлайн-услуг в области терапии и консультирования. Несмотря на некоторую потерю эффективности, при некоторых видах психотерапии, достигающую 30%, скайп-консультирование позволяет увеличить доступность специализированной помощи, минимизируя затраты клиента по времени, что весьма актуально в условиях мегаполиса.
Что беспокоит специалистов и клиентов?  Несмотря на резкий рост спроса и предложения в частном секторе, рынок услуг остается "пестрым". Побеждают чаще громкие, чем образованные. Остаются частыми нарушения профессиональной этики и случаи злоупотребления со стороны специалистов (использование ресурсов и информации клиента в личных целях, совмещенные роли, сексуальное злоупотребление). Статус психологов-консультантов присваивают люди даже без высшего образования, в область клинической психотерапии активно входят люди без базовых знаний в области психопатологии, профессиональное вмешательство приправлено коктейлем из эзотерических источников и псевдонаучных конструктов. Не работают стимулы к повышению уровня квалификации, так как квалификация специалиста не оказывает существенного влияния на рыночную востребованность.

С другой стороны, врачи-психотерапевты имеют выраженные ограничения для развития частной практики, вызванные искусственными барьерами процедур лицензирования —лицензируется не образование и квалификация специалиста, а помещение, а сами требования лишены здравого смысла. Зона ответственности психотерапевта размыта и неясна, нормативно-правовая оценка деятельности ведется по стандартам врача-психиатра, что зачастую сущностно неверно. Процедуры оценки деятельности не учитывают специфику применяемых методов, в функционал врача-психотерапевта заложен ролевой конфликт между ролью врача-психиатра и психотерапевта. Профессиональные ассоциации, к сожалению, сильно разобщены и почти не имеют влияния на механизмы разработки нормативных актов в области психотерапии. Приказы Минздрава относят аутогенную тренировку, гипнотерапию и психотерапию в разные разделы и качество регулирующих приказов крайне низкое. Можно было бы не обращать на это внимание, но в случае претензий регулирующих или следственных органов интересы специалистов не защищены.

Существуют также противоречия психотерапевтического образования, ведущегося по стандартам современной мировой практики, и отечественной нормативно-правовой базы. Она относится к середине 70-80 годов прошлого века, социалистическую систему здравоохранения. Регламенты деятельности психотерапевта не учитывают современных реалий частнопрактикующих специалистов. Юридически слабо защищены интересы как клиента, так и психотерапевта. Надеемся, что дискуссия в рамках данного форума позволит, найти решения актуальных проблем частной практики, учитывающие мировой и отечественный опыт. В качестве рекомендации предлагаю учесть эти замечания в декларации Конгресса, изменив порядок регулирования и лицензирования психотерапии как отдельной специальности. Спасибо за внимание!»