Аналитико-катартическая терапия (АКТА) как пример дальнейшего развития личностно-ориентированной (реконструктивной) психотерапии

Продолжение статьи «Персонализированный подход в личностно-ориентированной (реконструктивной) психотерапии: мишени и стратегии».

Аналитико-катартическая терапия (АКТА — аналитико-катартическая терапия Александрова) — самостоятельный метод психотерапии, который разрабатывался А.А. Александровым на основе патогенетической психотерапии В.Н. Мясищева, личностно-ориентированной (реконструктивной) психотерапии Карвасарского, Исуриной, Ташлыкова. Метод может применяться как в индивидуальной, так и в групповой формах [2, 5].

Главная стратегическая цель АКТА — поиск и разрешение имеющихся внутриличностных противоречий, лежащих в основе формирования тревожных невротических нарушений, их проработка и реконструкция системы отношений, что позволяет в итоге не только нивелировать невротическую симптоматику, но и добиться качественно иного, адаптированого функционирования личности. Процесс реконструкции отношений во многом опосредован процессом осознания, инсайтом. Достижение осознания «не является чисто рациональным, познавательным процессом, в него обязательно должны быть включены достаточно значимые эмоциональные переживания, наличие которых и делает возможным необходимую перестройку личности на основе положительных внутренних ресурсов».

В АКТА осознание эмоционально значимых переживаний обеспечивается не только посредством психотерапевтического контакта, воздействием на пациента личности психотерапевта, но и применением имагинативной техники «диалога со значимым другим», способствующей вызыванию катарсиса, что позволяет корректно решить проблему соотношения когнитивного и аффективного в психотерапевтическом процессе.

Метод беседы патогенетической психотерапии, будучи в основе своей рациональным, в большей степени акцентирует когнитивный аспект изменений (инсайт-центрированный подход), метод диалога в аналитико-катартической терапии направлен на эмоциональный аспект (центрированный на катарсисе подход). В АКТА реконструкция нарушенных отношений (трансформация личности) рассматривается как следствие «катарсиса интеграции», под которым понимается сущностный смысл психотерапии, обусловленный интеграцией когнитивного и эмоционального осознания.

Задачи аналитико-катартической терапии.

1. Установление доверительных отношений с пациентом.
2. Коррекция «внутренней картины болезни»: преодоление неправильных, искаженных представлений пациента о его болезни.
3. Осознание психологических причин и механизмов болезни.

   1. Осознание связи между эмоциональными расстройствами и внутриличностными конфликтами и проблемами.
   2. Осознание роли собственной личности в возникновении конфликтной ситуации («интерперсональное осознание»).
   3. Осознание глубинных причин нарушенных отношений, переживаний и особенностей поведения, коренящихся в далеком прошлом («генетическое осознание»).
   4. Достижение «катарсиса интеграции».
4. Перенос нового опыта в реальную жизнь.

Процедура проведения индивидуальной аналитико-катартической терапии: длительность курса индивидуальной психотерапии составила 12 встреч, 3 раза в неделю по 60 минут.

Проведение психотерапии осуществлялось по следующей схеме.

1. Предварительное полуструктурированное интервью (2–3 сессии).
2. «Сеансы-встречи» (7–9 сессий). Психотерапевтические сессии, ориентированные на анализ отношений пациента со значимыми другими. Сессии состояли из двух тесно связанных между собой блоков:

   1. «беседа» пациент — терапевт;
   2. «диалог с воображаемым значимым другим».
3. Завершение психотерапии (1–2 сессии).

В задачи предварительного полуструктурированного интервью входит: установление контакта пациент — терапевт; получение общих сведений о пациенте; анализ личности пациента (ценности, потребности, стремления, жизненный сценарий); идентификация значимых фигур; работа с метафорическим образом «Я», обучение работы с переживанием.

АКТА относится к диалогическим методам психотерапии, основным принципом которых является «диалог-встреча» (энкаунтер), включающий в себя качественную вербальную коммуникацию, переживания пациента и эмпатический ответ терапевта. В основе сопереживания лежит феномен отождествления терапевта с пациентом. В АКТА, благодаря использованию имагинативной техники «диалога», «диада» преобразуется в «триаду» за счет обращения к «проективному Я» пациента, содержанием которого являются его скрытые, неосознанные стремления и потребности, отождествляясь с которыми терапевт глубже проникает в психологические переживания пациента. И пациент, и терапевт в процессе психотерапии становятся более спонтанными, открытыми, искренними в выражении эмоций. Принимающая позиция терапевта в сочетании с мягкой конфронтацией приводит к ослаблению защитных механизмов и снижению уровня тревоги пациента, облегчает процессы вербализации неосознанных мотивов, скрытых смыслов. В короткие сроки устанавливаются доверительные отношения, способствующие самораскрытию и самопринятию пациента.

Идентификация значимых фигур. Одной из наиболее важных задач интервью является идентификация эмоционально значимых для пациента фигур. АКТА исходит из принципа, согласно которому возможность осознания внутриличностного конфликта обеспечивается во многом анализом межличностных отношений. В процессе психотерапии пациент должен связать два вида осознания — интерперсональное (осознание вклада собственной личности в возникновение и сохранение межличностных конфликтов) и генетическое (осознание глубинных причин формирования неадекватной системы отношений, коренящихся в детстве).

С этой целью в АКТА происходят диалоги с эмоционально значимыми фигурами, вовлеченными в переживания пациента, из настоящей жизни и диалоги с первичными фигурами (родители, воспитатели и др.), под влиянием которых формировалась личность пациента. В задачу терапевта входит идентификация этих фигур и выяснение отношений пациента с каждой из них. Глубинные переживания таятся именно в этих отношениях, в скрытых конфликтах, не достаточно осознаваемых пациентом, явный же конфликт с конкретной фигурой является внешним и зачастую маскирует патогенетические механизмы.

Работа с метафорическим образом «Я». Предварительное интервью (1–3 сеанса), завершается работой с метафорическим образом «Я», которая предназначена для выявления скрытых смыслов, заключенных в переживаниях пациента. После того как пациент изложил свою историю, ему предлагается идентифицировать себя с метафорическим образом, в котором отражаются особенности его личности и проблематики. Пациенту предлагают идентифицироваться с этим образом («одинокий волк», «загнанная лошадь», «серая мышь», «перелетная птица», «шкатулка для украшений» и др.) и произнести монолог от первого лица. Эта техника дает доступ к неосознанным переживаниям, побуждает пациента к рефлексивной деятельности. Работа с образом «Я» — это еще и обучение работы с переживанием. Пациенту демонстрируется, чем отличается описание образа от эмоциональной идентификации с ним, повествование от непосредственного переживания «здесь-и-сейчас». Терапевт положительно подкрепляет в работе пациента спонтанность, смелость в выражении чувств, искренность, открытость и служит моделью для пациента, проявляя все эти качества.

«Сеансы-встречи». Идентифицировав эмоционально значимые фигуры, терапевт переходит к тематическим сеансам, сфокусированным на проработке отношений пациента с отдельной конкретно взятой фигурой. Сеансы состоят из двух частей: 1) техника «беседы» терапевт — пациент, темой которой является проработка отношений пациента с конкретным значимым лицом; 2) «диалога пациента с воображаемым другим» при активном участии терапевта. Эти части составляют единое целое, диалог должен вытекать из беседы, в противном случае теряется динамизм терапевтического сеанса.

«Беседа». «Беседа» предваряет и подготавливает основу для «диалога», ее цель — определить эмоционально острые и напряженные переживания в отношениях пациента со значимым другими. «Беседа» не представляет собой нечто законченное, она в любой момент может трансформироваться в «диалог». Обобщенно можно выделить три уровня осознания по степени его глубины: первый уровень — поверхностный — отвечает задачам предварительного интервью, при котором определяется зона конфликтных отношений (семейные отношения, партнерские отношения, профессиональная деятельность, другие сферы личностного функционирования) и идентифицируются значимые фигуры. Второй уровень отвечает задачам тематической «беседы», которая выявляет содержательные аспекты конфликтных межличностных отношений. Третий уровень — «диалог» — предполагает глубинное осознание, сопровождающееся катарсисом, и создает основу для понимания пациентом роли своей личности в возникновении конфликтной ситуации. Это понимание сопровождается эмоциональной разрядкой, инсайтом и осознанием глубинных переживаний.

На стадии «беседы» могут применяться различные приемы: рефлексивные техники (прояснение чувств, уточнение и повторение, обобщение); вербализация невысказанных чувств пациента; техника преувеличения для актуализации противоречивости высказываний пациента. «Беседа» в АКТА носит достаточно директивный и конфронтационный характер. При конфронтации терапевт представляет вниманию пациента идеи и чувства, которые можно охарактеризовать как неявные и неосознанные. Применяя этот метод, он сталкивает пациента с его собственными высказываниями, связывает прошлое с настоящим, указывает на черты сходства, на отличия и несоответствия, которые не осознаны пациентом, но при этом не настаивает на своем видении проблемы: его сообщения (реплики) носят характер предположений, согласующихся с внутренними ощущениями пациента.

«Диалог». «Диалог» в АКТА также способствует изучению терапевтом неосознанных переживаний пациента. Здесь терапевт не просто «присоединяется» к пациенту, следует за ним или опережает его, он отождествляется с противоречивыми тенденциями личности пациента, озвучивает его неосознаваемые мысли, чувства, мотивы, тем самым обостряя внутренний конфликт и доводя его до глубинного эмоционального отреагирования — катарсиса. В «диалоге», в силу действия механизма идентификации, источником конфронтации становится сам пациент. Феномен идентификации связан не только с эмпатическими способностями терапевта, но и с возможностями самой техники «диалога» и, в частности, с приемом «двойного дублирования».

Техника «дублирования». «Дублирование» — одна из основных техник психодрамы, интегрированная в систему аналитико-катартической терапии в целях прояснения неотчетливых переживаний, выявления скрытых смыслов. «Дублирование» означает, что психотерапевт, как участник психодраматического моделирования, выступает в качестве «второго Я» (дубля) пациента и выражает его чувства, высказывая то, что сам пациент в данной ситуации высказать не может или не осмеливается, раскрывает тайные мысли, чувства и желания.

Катарсис интеграции. В процессе диалогов решается основная задача АКТА — достижение катарсиса интеграции и связанная с этим трансформация личности. Изменения в поведенческой сфере рассматриваются как результирующая когнитивных и эмоциональных изменений. Коррекция нарушенных отношений происходит в результате осознания, переосмысления и переоценки прежних позиций на основе внутренних ресурсов личности, которые раскрываются в процессе терапии. В АКТА рост самосознания осуществляется в процессе движения по герменевтическому кругу, при переходе пациента от одной значимой фигуры к другой. Переходя от одного диалога к другому, пациент осмысляет связи между способами своего реагирования, нарушенными значимыми отношениями и возникновением невротических симптомов.

Другим важным моментом является способ осознания пациентом связи между прошлым и настоящим интерперсонального и генетического осознания. Связь настоящего с прошлым — важное условие интеграции личности. В АКТА эта связь становится очевидной посредством переживания в процессе эмоционально насыщенных «диалогов со значимыми другими». Это один из важных моментов, способствующих интенсификации психотерапевтического процесса в аналитико-катартической терапии.

В АКТА разделяются два типа катарсиса: частичный, или неполный, и полный — катарсис интеграции. Предполагается, что каждый «диалог» с отдельной фигурой, связанной с актуальным конфликтом, должен завершиться как минимум частичным, или неполным, катарсисом. Это интерперсональное осознание. Для достижения полного катарсиса необходимы «диалоги» с родительскими или иными фигурами первичной группы. Полный катарсис (катарсис интеграции) является результатом интеграции частичных катарсисов, достигнутых в диалогах с отдельными значимыми фигурами. Таким образом, в АКТА наблюдается движение от неполного катарсиса к катарсису интеграции по принципу герменевтического круга (круга понимания).

Завершение психотерапии. Катарсис интеграции — это итоговое состояние, результат формирования целостной личности в процессе интеграции отдельных ее фрагментов, проработка каждого из которых завершалась частичным катарсисом. Изменение самосознания рассматривается как последовательная интеграция достигнутых в процессе терапии частичных катарсисов. Заключительная беседа с пациентом состоит в обсуждении перемен, которые произошли с ним, а также тех проблем, с которыми теперь столкнется он в свете нового видения своей жизненной ситуации, применяя навыки осознанного выбора. Одна из основных задач — сохранить приобретенный в процессе психотерапии опыт и генерализовать его на различные сферы свой жизни. Пациенту разъясняется, что достигнутые структурные сдвиги личности необходимо закрепить в реальной жизни, на когнитивном, эмоциональном и поведенческом уровнях.

Сроки психотерапии и ее эффективность во многом зависят от переменных, связанных с пациентом, прежде всего с его мотивацией, с личностными характеристиками, клинико-психопатологическими особенностями.

Список литературы

1. Абабков В.А., Бабурин И.Н., Васильева А.В., Караваева T.A., Мизинова Е.Б. Алгоритм краткосрочной психотерапии, направленной на разрешение внутриличностных и межличностных конфликтов у больных с невротическими расстройствами. Методические рекомендации. СПб.: Санкт-Петербургский научно-исследовательский психоневрологический институт им. В.М. Бехтерева, 2012.
2. Александров А.А. Анализ аналитико-катартической терапии с позиций диалогического подхода. Вестник психотерапии. 2019; 69 (74): 13–29.
3. Болезнь и здоровье, психотерапия и сопереживание: сборник научных трудов / авторы-составители: А. В. Васильева, Т.А. Караваева; под общей ред. Н. Г. Незнанова. 2-е изд., перераб. и доп. СПб.: ООО «Издательский Дом “Алеф-Пресс”», 2019.
4. Васильева А.В., Караваева Т.А., Ляшковская С.В. Типология психотерапевтических целей и изменения состояния пациентов с невротическими расстройствами в ходе личностно-ориентированной (реконструктивной) психотерапии. Архивы психиатрии и психотерапии. 2017; 19 (4): 22–31. doi: 10.33396/1728-0869-2019-12-32-39.
5. Ильченко Е.Г., Караваева T.A., Курпатов В.И. Показания к краткосрочной индивидуальной аналитико-катартической психотерапии больных с тревожными невротическими расстройствами на основе динамики клинико-психологических характеристик. Вестник Волгоградского государственного медицинского университета. 2018; 3 (67): 76–80. doi: 10.19163/1994-9480-2018-3(67)-76-80.
6. Караваева Т.А., Васильева А.В., Подсадный С.А., Чехлатый Е.И. Вклад Б.Д. Карвасарского в развитие российской психотерапии и медицинской психологии. Медицинская психология в России: электрон. науч. журн. 2016; 1 (36). Дата обращения: 18 июля 2021 года. URL: http://mprj.ru.
7. Караваева Т.А., Колотильщикова Е.А., Мизинова Е.Б. Изменение психотерапевтических и реабилитационных стратегий при лечении невротических расстройств в условиях социально-экономических перемен. Часть II. Изменение психологических характеристик у больных с невротическими расстройствами в последние три десятилетия. Обозрение психиатрии и медицинской психологии имени В.М. Бехтерева. 2010; 3: 62–64.
8. Лим А.В., Исурина Г.Л. Особенности внутриличностных конфликтов и мотивационной сферы у больных с невротическими расстройствами. Научные исследования выпускников факультета психологии СПбГУ. 2014; 2: 165–172. doi: 2307–9215.
9. Лысенко И.С., Караваева T.A. Определение психотерапевтических мишеней на основе особенностей мотивационных тенденций у больных с разными типами невротических расстройств. Вестник психотерапии. 2015; 53 (58): 7–19.
10. Лысенко И.С., Караваева Т.А. Уровни дезорганизации при невротических расстройствах: психолого-математическое обоснование. Наука и практика российской психотерапии и психиатрии: достижения и перспективы развития: тезисы научно-практической конференции с международным участием, Санкт-Петербург, 05–06 февраля 2016 года.— СПб.: ООО «Альта Астра», 2016; 52–53.
11. Незнанов Н.Г., Карвасарский Б.Д. Психотерапия. Национальное руководство: краткое издание. Ассоциация медицинских обществ по качеству, Российское общество психиатров. М.: ООО Издательская группа «ГЭОТАР-Медиа», 2012; 246–248.
12. Патент № 2279899 C2 Российская Федерация, МПК A61M 21/00. Способ лечения больных с невротическими расстройствами: № 2004119506/14: заявл. 25.06.2004: опубл. 20.07.2006 / В.А. Абабков, Е.В. Кайдановская, Б.Д. Карвасарский [и др.]; заявитель Санкт-Петербургский научно-исследовательский психоневрологический институт им. В.М. Бехтерева.
13. Полторак С.В., Караваева Т.А., Васильева А.В. Изменение соотношения психотерапии и фармакотерапии при невротических расстройствах во второй половине ХХ и начале ХХI веков. Вестник психотерапии. 2013; 47 (52): 29–37.
14. Психотерапевтическая энциклопедия / В.А. Ананьев, Б.Д. Карвасарский, С.А. Кулаков, В.А. Абабков. 2-е изд., доп. и перераб. СПб.: Питер, 2000; 1019 с. (Золотой фонд психотерапии). ISBN 5804601520. Список сокращений АКТА — аналитико-катартическая психотерапия

Источник: Караваева Т.А., Васильева А.В., Исурина Г.Л., Александров А.А. Персонализированный подход в личностно-ориентированной (реконструктивной) психотерапии: мишени и стратегии // Диагностика и лечение психических и наркологических расстройств: современные подходы. Сборник методических рекомендаций / сост. Н.В. Семенова, под общ. ред. Н.Г. Незнанова. Выпуск 4. СПб: Издательско-полиграфическая компания «КОСТА», 2021. С. 169–203.