Проблема оценки эффективности психотерапии аддиктивных расстройств

В обсуждении проблемы оценки эффективности психотерапии аддиктивных расстройств необходимо выделить четыре центральных положения.

Первое проблемное обстоятельство. Контингент, который оказывается в ситуации различных психотерапевтических интервенций характеризуется крайней степенью неоднородности. Мотивация к отказу от аддиктивной деятельности очень различна. Регулярно в различные психотерапевтические интервенции вовлекаются больные с практически отсутствующей мотивацией к отказу от аддиктивной деятельности. Это, безусловно, тяжелые химические аддикты и патологические гемблеры, которые стационируются в связи с сильным давлением родственников.

Другая группа аддиктов — это больные с мотивацией использования лечения как контроля аддиктивной деятельности. В связи со сформированным тяжелым аддиктивным ритмом, они с помощью лечения способствуют наличию «светлых промежутков» между затяжными периодами употребления.

И, наконец, немногочисленная часть аддиктов, которые действительно субъективно достигают «дна» и добровольно соглашаются лечиться. Многие аддиктологи говорят об этом как о важном условии эффективной и успешной психотерапии.

В связи со сказанным оценка эффективности по отношению ко всем этим очень различным группам является, в определенном смысле, «средней температурой по больнице».

Второе проблемное обстоятельство связано с не очень реалистическими целями и задачами психотерапии аддикции. Вряд ли полное и тотальное устранение аддиктивного поведения является реалистическим результатом. Часто срыв, рецидив характеризуются исключительно негативной коннотацией. Необходимо формулирование, может быть, более гибких и каких-то адекватных ожиданий по поводу целей и задач психотерапии аддикций.

Менделевич В.Д. предлагает следующие показатели гибкой оценки результатов психотерапии аддиктивных расстройств (Менделевич В.Д., 2007):

• изменение рисунка зависимого поведения: сокращение продолжительности рецидивов, уменьшение частоты аддиктивной реализации, замена на менее тяжелый вариант аддикции;
• показатели занятости, социальная адаптация: возобновление учебы, трудоустройство с приобретением экономической самостоятельности, усилия, направленные на получение специальности;
• улучшение качества жизни сопряжено с улучшением межличностных отношений в семье, нормализацией отношений с друзьями и коллегами по работе. Уменьшение количества конфликтов, улучшение социальной адаптированности на основе появления новых интересов и позитивной поддержки окружающих служат показателями эффективной помощи.
• состояние общего и психического здоровья. При этом оценивается уменьшение количества госпитализаций, связанных с наркотизацией и коморбидными психическими расстройствами, лечение имеющихся соматических осложнений, а также улучшение психологического самочувствия в целом.
• снижение криминальной активности наркопотребителей остается для общества одним из основных критериев эффективности программ медицинской и социальной помощи. Значимым оказывается также уменьшение количества инцидентов, связанных с наркопотреблением (травмы, дорожно-транспортные происшествия, административные правонарушения) и гемблингом (кредиты, долговые обязательства).

Также замена тяжелого аддиктивного агента более легким (героиновый наркоман становится компьютерным геймером), безусловно, может являться показателем позитивных изменений. Известна точка зрения, что химические аддикты, посещающие 12-шаговые программы, в итоге становятся коммуникативными аддиктами.

Третье обстоятельство связано с тем, что эффективная психотерапия аддиктивных расстройств — это комплексная системная психотерапия, это интеграция четырех видов практик (Даулинг С., 2002)

Первая группа практик — это симптоматические методы, которые, направлены на устранение самого зависимого поведения. Часто это медицинские методы и бихевиоральные психотерапевтические техники.

Вторая группа — это личностно ориентированные методы, которые ставят своей целью серьезные перестройки в психике личности аддикта.

Третья группа — это работа с семьей аддикта, трансформация патологических семейных коммуникацией и сценариев. Семейная психотерапевтическая работа, социальная работа и группы самопомощи созависимым.

Четвертая группа — это анонимные 12-шаговые программы.

Таким образом, когда речь идет об интеграции таких очень различных, содержательно наполненных видов практик, трудно оценивать эффективность и вес вклада каждой из этих практик. По сути дела, на практике специалисты не пытаются ответить на вопрос, за счет чьих усилий обеспечен общий эффект, который заключается и в снижении, в редукции самого зависимого поведения, и в серьезных перестройках в психике личности человека, — важен общий результат. Но, безусловно, оценка вклада конкретного метода, представляет серьезную проблему.

Четвертое обстоятельство связано с тем, какого рода эффекты измеряются. Поскольку эффективность психотерапии — это устойчивость достигнутых в терапии эффектов. Оценка результирующего эффекта психотерапии, редукция симптома — представляет собой определенную трудность. Лабораторные методы позволят объективно удостоверить отсутствие, например, употребление наркоманом тех или иных веществ. Однако, при других аддикциях ситуация гораздо сложнее. Поскольку, если больной говорит, а родственники подтверждают, что игроман не играет, то объективная квалификация происходящего представляет определенную проблему.

Устойчивость же процессуальных эффектов, которые возникают в процессе психотерапии и связаны с овладением навыков рефлексии, преодолением алекситимии, вырабатыванием здоровых копинг-стратегий совладания со стрессовыми ситуациями, то есть перестройки различного уровня в самых различных сферах жизнедеятельности, — также трудно оцениваема.

Для унифицированной оценки результативности лечения были разработаны специальные инструменты. Наиболее известные из них: американский «индекс тяжести зависимости» (Addiction Severity Index — ASI) (McLellanetal, 1980), австралийский «индекс лечения опиоидной зависимости» (Opiate Treatment Index— OTI) (Darke et al, 1992) и созданный английскими исследователями «профиль зависимости» (The Maudsley Addiction Profile — MAP) (Marsden et al, 1998). Все три инструмента — это стандартные наборы для оценки тяжести самой зависимости и проблем, с ней ассоциированных.

По сути дела, одним из «ядерных» эффектов психотерапии аддикции является, можно сказать, движение от диффузной аддиктивной идентичности к более зрелой, взрослой идентичности (Теперик Р.Ф., 2016). Когда аддикт совершенно иными глазами смотрит на себя и на свою жизнь и иначе воспринимает реальность. Оценка таких чрезвычайно тонких изменений также необходима.

Если говорить об изменении социальной жизни, социальной адаптации, то здесь серьезные обстоятельства связаны с тем, что аддикты характеризуются очень разным сочетанием тяжести самого аддиктивного расстройства с характеристиками социальной адаптации. Поскольку мы можем видеть среди тяжелых аддиктов, химических аддиктов неплохо адаптированных индивидов, и наоборот, при очень мягких вариантах аддикции очень тяжелые формы дезадаптации. И, соответственно, характеристики и параметры социальной адаптации как критерии успешного прогресса могут быть применимы чрезвычайно индивидуально, с учетом биографических данных.

Все оценки, связанные с трансформацией семейных взаимоотношений, с движением от дисфункциональной семьи к более здоровой функциональной семье, также необходимы. Хотя как квалифицировать часто встречающийся факт в семейной практике: излечившийся алкоголик — разводится? Временное прерывание семейных связей, сложная динамика различных фаз трансформации семейных взаимоотношений и другие показатели также нуждаются в верификации.

Источник: Теперик Р.Ф. Проблема оценки эффективности психотерапии аддиктивных расстройств // Психическое здоровье: социальные, клинико-организационные и научные аспекты: Сборник материалов Научно-практической конференции, Москва, 31 октября 2016 года / Под ред. Г.П. Костюка. М.: ООО «Издательский дом КДУ», 2017. С. 308–311.