Групповая психоаналитическая терапия пожилых людей: проблемы, перспективы и практический опыт

Актуальность проблемы. Одна из тенденций развития современного общества, в первую очередь развитых стран, — рост численности населения старших возрастных групп. По данным Европейского бюро статистики [7], численность пожилых жителей составляет почти 1/5 всего населения Евросоюза, и за период 2009–2014 гг. их доля выросла более чем на 1% (табл. 1).

По критериям ООН, население считается старым, если доля лиц в возрасте 65 лет и старше превышает 7%. В начале 1991 г. в России таких людей было чуть больше 10%, а на начало 2013 г. — почти 13%.

С одной стороны, постарение населения отражает улучшение качества и увеличение продолжительности жизни. С другой стороны, закономерно возникает проблема поддержки пожилых людей в ее социальных, медицинских и психологических аспектах.

Анализируя данные официальной статистической отчетности о заболеваемости психическими расстройствами в Санкт-Петербурге, можно констатировать увеличение числа и доли больных пожилого возраста за последние годы (табл. 2).

Общая заболеваемость психическими расстройствами среди пожилых увеличилась за истекшие 10 лет на 21%, а первичная заболеваемость — на 73%, причем особенно рост этих показателей был выражен в последние 4 года. Обращает на себя внимание увеличение доли больных пожилого возраста среди тех, кто обращается в психиатрическую службу. Так, если в 2005 г. лица в возрасте 60 лет и старше составляли примерно 1/5 общего контингента больных, то к концу 2014 г. — уже 1/4.

Такое значительное увеличение числа людей старшего возраста с психическими нарушениями требует особого внимания к их лечению и реабилитации. По статистическим данным, в Санкт-Петербурге лица старше 60 лет составляют более 90% от всех наблюдаемых больных с деменцией; в группе больных с аффективными психозами на долю пожилых людей приходится 32–36%, с аффективными непсихотическими расстройствами — 33–39%, с шизофренией — 20–22%, с расстройствами личности — 15–21%, с невротическими, связанными со стрессом и соматоформными расстройствами — 13–16%.

Важно также понимать, с какими расстройствами пожилые люди впервые обращаются в психоневрологические диспансеры (ПНД), поскольку тактика наблюдения, лечения и, особенно, реабилитации существенно отличается при различных заболеваниях. Данные анализа первичной заболеваемости по диагностическим группам психических расстройств у населения Санкт-Петербурга за последние 10 лет приведены в табл. 3. Первичная заболеваемость (то есть обращение к психиатру по поводу психического расстройства впервые в жизни) в большей степени отражает картину тех психических заболеваний или патологических состояний, которые дебютировали именно в поздневозрастном периоде.

Как видно из приведенных статистических данных, около 60–65% случаев составляют нарушенные когнитивные процессы различной этиологии, еще небольшой процент (1–2%) — эндогенные психозы. Непсихотические психические расстройства в общей сумме представлены в 30–35% случаев. Таким образом, как минимум 1/3 больных старше 60 лет являются потенциальными потребителями психотерапевтических услуг, и еще некоторой части больных требуется психокоррекционная помощь и психологическое сопровождение.

Несмотря на то, что речь в статье будет идти о психотерапии, стоит подчеркнуть, что основу ведения пациентов пожилого возраста в психиатрическом учреждении составляет комплексный подход, включающий как медикаментозную, так и немедикаментозную терапию и реабилитацию. Не вызывает сомнения, что лечение пожилого психиатрического пациента эффективнее при «расширенной» комплексной терапии, включающей не только современную (безопасную, динамичную) психофармакотерапию актуальных психических расстройств, но и параллельное ведение интернистами (в первую очередь неврологом и терапевтом). К сожалению, есть известные трудности в оказании медицинской помощи психиатрическим пациентам в общесоматических территориальных поликлиниках, как вследствие особенностей их психического состояния, так и ввиду влияния стигматизации. Это особенно относится к пожилым пациентам, требующим внимательного отношения, терпения и квалификации специалиста.

Проблемы психотерапии пожилого человека. Пожилой человек сталкивается с довольно типичными транскультуральными проблемами: выход на пенсию, отдаление детей со своими собственными семьями, одиночество, ухудшение здоровья, потеря близких, снижение финансовых возможностей и т.д. Каждый из этих факторов сам по себе довольно травматичен, но для пожилого человека они сконцентрированы и по количеству, и по времени. Кроме того, при наличии общевозрастных изменений, свойственных большинству пожилых людей, каждый человек индивидуален в проявлениях психического старения и по-своему воспринимает изменения своего семейного, социального и материального положения. Эти изменения в совокупности с физическими недугами переживаются и опосредуются личностью, образуя, по сути, психосоциальные проблемы.

Наиболее травматизирующий эффект был показан для таких событий, как смерть супруга или других близких родственников, а также длительная конфликтная ситуация в семье — ссоры, алкоголизация близких родственников, негативное отношение детей и внуков. Важно подчеркнуть, что психогении в пожилом возрасте не только выполняют триггерную роль, «запуская» психические расстройства (в том числе и психозы), но и оказывают определенное патопластическое влияние на течение психического расстройства, усиливая вероятность затяжного течения болезни, развития лекарственной резистентности и, в конечном счете, формирования «госпитализма» и социальной дезадаптации [3].

В патогенезе психических расстройств позднего возраста, как и в процессах нормального старения психики, биологические, психологические и социальные факторы находятся в тесной взаимосвязи и оказывают взаимное влияние друг на друга. Сведение патогенеза к сугубо биологическим механизмам (в частности, к органическим изменениям головного мозга) без учета реакций личности на болезнь, равно как и необоснованное преувеличение значения психосоциальных факторов неприемлемо с позиций холистического подхода. И в этом контексте особое значение приобретает психотерапевтическая и психокоррекционная работа с пожилыми людьми, которая, по сути, выступает одним из векторов патогенетических воздействий.

Несмотря на формальный отход от дефицитарной модели старения, в отечественных геронтопсихиатрии и геронтопсихологии сохраняется довольно скептический взгляд на возможности психотерапии. Бытует мнение о ее трудоемкости и низкой эффективности у пожилых людей. В научной литературе можно встретить рекомендации по применению «рациональной психотерапии» в виде разъяснения и убеждения, с оговоркой, что «истинная» патогенетическая психотерапия затруднена из-за устойчивости личностных конструктов, ригидности мышления пожилых людей, стереотипности их эмоциональных реакций и вообще «трудности восприятия нового». Более того, авторам приходилось слышать довольно категоричные заявления авторитетных специалистов, что пожилой возраст сам по себе является противопоказанием к проведению динамической и аналитической психотерапии.

Однако (кроме случаев глубокого слабоумия), важную роль для пожилого человека играет его реакция на болезнь, проявляющаяся преувеличенным значением взаимоотношений с лечащим врачом, медицинским персоналом или с другими больными. Поэтому психотерапия в качестве психокоррекционного метода должна считаться неотъемлемой частью восстановительного лечения [1].

По сравнению со многими европейскими странами и США, в современной России психотерапия в структуре психиатрической помощи развита недостаточно, несмотря на формальное признание биопсихосоциальной модели психических расстройств. Психиатрия пока редко видит в психотерапии надежного помощника. В полной мере это касается и оказания помощи пожилым пациентам. Однако можно признать — за последние годы ситуация меняется в положительную сторону, чему способствуют, в частности, организационные решения (приказ Минздравсоцразвития России от 17.05.2012 №566н). Вместе с тем даже при наличии таких структурных подразделений, как психотерапевтический кабинет, психотерапевтическое отделение, медико-реабилитационное отделение, возникают другие организационные вопросы: какие психотерапевтические подходы использовать, где найти квалифицированные кадры, как наладить эффективное взаимодействие специалистов внутри отделения и т.д.

Психотерапевтическая работа с пожилыми пациентами предъявляет повышенные требования к квалификации и профессиональному опыту специалистов, поскольку необходимо учитывать соматическое состояние и сопутствующую психиатрическую патологию — сниженное настроение, нарушения поведения, «органику». Пожилые пациенты как с актуальной психиатрической симптоматикой, так и без нее нуждаются в психотерапевтической и психологической помощи, и она может быть обеспечена, в частности, современными психоаналитическими подходами.

В качестве базовой теории использовался современный американский психоанализ Хаймана Спотница и его последователей. Этот подход и соответствующий психоаналитический тренинг был интегрирован в работу психиатрической службы, в том числе при оказании помощи пожилым пациентам.

Некоторые психотерапевтические направления скептически относятся к психотерапии определенных контингентов пациентов, например с эндогенной депрессией, ауто- и агрессивным поведением, шизофренией, расстройствами личности, пожилыми людьми и т.д. Во многом это касается и классического психоанализа тоже, однако одно из его более поздних направлений, разрабатываемое Х. Спотницем и его последователями, вот уже более полувека успешно работает в области психотерапии психотических расстройств. Х. Спотниц разработал теорию возникновения и развития шизофренических нарушений, а также технические приемы по лечению таких пациентов [4]. Свой подход он назвал «современным психоанализом». Эти идеи оказались полезными в психотерапии не только пациентов шизофренического спектра, но для целого круга состояний, связанных с ранними травмами (так называемые довербальные или доэдипальные пациенты) [2, 5, 6].

Важнейшим инструментом терапии доэдипальных пациентов (в том числе депрессивных) является работа с агрессией, которой отводится ведущая патогенетическая роль. Техники современного психоанализа помогают выражать агрессию безопасным образом, путем вербализации негативных чувств в обстановке психоаналитического кабинета или в рамках психотерапевтической группы. Тогда внутренняя агрессия, направленная на самого себя, на Эго пациента, постепенно перенаправляется на внешние объекты, в первую очередь на аналитика и членов группы. Эта стратегия позволяет «вывести из-под удара» Эго пациента, преодолеть ранние психологические защиты и помочь сформировать более адаптивное поведение. Задача аналитика — сделать выражение агрессии безопасным для всех — пациента, членов группы и психотерапевта. Особенно актуальна канализация агрессии в терапии пожилых депрессивных пациентов, поскольку они обычно испытывают большие трудности с идентификацией собственных негативных чувств, направленных на ближайшее семейное или родственное окружение.

Собственный опыт: психоаналитическая групповая терапия для пожилых

Психоаналитическая терапевтическая группа для пожилых пациентов, находившихся на лечении в дневном психиатрическом стационаре, начала свою работу в феврале 2009 г. На момент создания группы средний возраст ее участников составлял 64,5 лет (от 56 лет до 71 года). Это были в подавляющем большинстве пациенты с аффективными нарушениями — депрессивными состояниями различной этиологии легкой и умеренной степени выраженности. Сеттинг-группы (различные аспекты отношений психотерапевт — клиент): длительность — 1 ч, частота — 1 раз/нед, каникулы — 2 летних месяца, группа — бесплатная. Ведущие группы (котерапевты) — психиатры с дополнительным психоаналитическим образованием — придерживались модели современного американского психоанализа, в основе которого лежит стратегия развития эмоциональных коммуникаций между участниками, разрешение актуальных сопротивлений и управление агрессией. За период 2009–2015 гг. в работе группы приняли участие 18 человек. В среднем одномоментно группу посещали 7–9 человек.

Необходимо подчеркнуть, что методологически основными целями проведения такой психотерапевтической работы послужили интересы конкретных пациентов, а также изучение организационных аспектов оказания психотерапевтической помощи в условиях психиатрического дневного стационара. В результате для участников группы была создана поддерживающая среда, безопасное пространство для вербализации своих мыслей и чувств, где они могли говорить обо всем: страхах, обидах, желаниях, тайнах и т.д., что способствовало редукции у них психопатологической симптоматики.

Уходы пациентов из группы (которые расценивались как неудачи терапевтического процесса) были связаны с образованием подгрупп или тяжелыми соматическими заболеваниями участников. За время существования группы один из членов умер дома от инфаркта в возрасте 80 лет. Пациент с диагнозом «шизофрения параноидная» покинул группу через 5 лет в возрасте 76 лет после того, как перенес серьезное соматическое заболевание, во многом помешавшее ему дальше посещать встречи. За время работы в группе он стал значительно опрятнее, у него уменьшилась выраженность психотических симптомов, он стал способен к диалогу с другими участниками, чего не было в начале работы группы.

Ниже приведены стенограммы групповых сессий (примерно каждая десятая, 1 раз в 2–3 мес.), чтобы проиллюстрировать динамику группы за первый год терапии, а также короткие отчеты ведущих о своих переживаниях для демонстрации контрпереносных реакций. Наиболее важен период становления группы, поэтому подробно рассматривается динамика именно первого года терапии. В этот период времени численность группы колебалась от 7 до 9 человек, посещаемость была высокой — не менее ¾ состава.

Котерапевты: ведущий Ян и ведущая Елена. Состав участников несколько изменился за год (он отражен в описании динамики группы).

Сведения о пациентах (все имена изменены).

Женщины. Гертруда, 62 года, диагноз — реактивная депрессия, поступила в дневной стационар после смерти мужа, обратилась к психиатрам впервые в жизни.

Ирина, 56 лет, диагноз — органическое заболевание головного мозга, депрессивный синдром, поступила в дневной стационар из психиатрического стационара после суицидной попытки. Переехала из промышленного города в Санкт-Петербург 20 лет назад.

Лидия, 55 лет, диагноз — рекуррентная депрессия, муж алкоголик, воцерковленная.

София, 70 лет, диагноз — рекуррентная депрессия, длительно наблюдается в ПНД, последние годы периоды интермиссии сокращаются, появляются признаки сосудистого заболевания головного мозга. Одинокая.

Клара, 60 лет, присоединилась с 34-й групповой сессии. Диагноз — рекуррентная депрессия, ранее несколько раз лечилась в дневном стационаре ПНД. Очевидна связь ее ухудшений со внутрисемейными конфликтами, по поводу чего ранее проводилась семейная терапия, после которой была длительная интермиссия. Вновь поступила в дневной стационар с типичными жалобами.

Мужчины. Влад, 62 года, диагноз — органическое поражение головного мозга, депрессивный синдром с выраженными сенесто-ипохондрическими переживаниями, негативно относился к лекарственной терапии, демонстрировал низкую комплаетность. Ранее лечился в дневном стационаре ПНД и чуть не был госпитализирован в психиатрический стационар из-за конфликтного поведения.

Ефим, 69 лет, диагноз — органическое поражение головного мозга, депрессивный синдром. Проживал с престарелой матерью, работал в научно-исследовательском институте.

Макар, 71 год, диагноз — шизофрения параноидная, непрерывно-прогредиентный тип течения, выраженное эмоционально-волевое снижение. Десятилетиями под наблюдением ПНД, многократно лечился в стационаре и дневном стационаре ПНД.

Юлий, 71 год, диагноз — депрессивный эпизод. Впервые обратился за психиатрической помощью. Проживал с женой, недоволен отношениями с ней.

Антон, 54 года, присоединился с 36-й групповой сессии. Диагноз — органическое заболевание головного мозга с умеренно выраженной депрессией. В прошлом алкоголизировался.

Групповая сессия №1 от 19.02.2009 г. Участники группы 8 человек, все присутствовали: женщины — Гертруда, Ирина, Лидия, София; мужчины — Влад, Ефим, Макар, Юлий.

Опоздали на несколько минут Лидия и Ирина. Ведущий Ян рассказал о правилах работы группы. Стали обсуждать, как участники будут друг друга называть. Решили, что по именам. Все представились по кругу, включая ведущих. Макар рассказал, как он стал проповедовать православие в Римском порту и как его хотели возвращать на родину. Затем вступил Влад — о травмирующей ситуации из-за его психиатрического диагноза, и как его «болезнь» связана с «перестройкой», крахом карьеры и последующей пенсией. Женская часть невербально активно поддерживали Влада (кивали, вздыхали). Юлий был явно раздражен, возможно, из-за того, что ему не давали вставить слово. Тема недоверия к врачам развивалась. Чтобы исследовать, насколько эта тема является проявлением недоверия к котерапевтам, ведущая Елена спросила, можно ли доверять психотерапевтам на этой группе? Группа, в целом, выразила им доверие. Затем Ефим продолжил тему «перестройки» и жизни до нее, отметил, что в СССР была стабильность и защищенность. Его поддержала Гертруда и с сожалением добавила, что «те времена прошли и надо стараться жизнь сейчас». Влад рекомендовал всем не смотреть телевизор, так как там только реклама лекарств и «всех стращают, что без них человек погибнет, например, от рака». Участники согласились с этим. Напряжение росло. Ведущий Ян использовал шутливую интервенцию для снижения напряжения: «Группа не защитит на 100% от рака, но она поможет вам жить лучше». Ободрительный шум в группе, улыбки. Юлий сказал, что далеко не у всех психологические проблемы связны с «перестройкой», но тему свою не развил.

Ведущий Ян старался стимулировать молчащую женскую часть группы: «Получается так, что мужская часть более активна. Как мы можем помочь женской половине говорить?» После чего Ирина «сделала историческую справку» о кризисе 1917 и 1991 гг., затем стала говорить о своем переезде в Санкт-Петербург, о проблеме найти свое место в жизни здесь, как трудно быть домохозяйкой после многолетнего опыта преподавания в вузе. Ирина рассказала, как смогла преодолеть тяжелое заболевание, о внезапной смерти мужа, изменившей весь уклад семьи, о бедности и проблемах со взрослеющим ребенком. Когда Ирина говорила — плакала Гертруда: «Я тоже недавно потеряла супруга». Ирина сожалела, что группа не сможет решить ее проблемы: «Я прочитала в одной книге, что негативные события притягивают другие негативные события». Она сомневалась, что стоит так много негативного говорить на группе. Ведущий Ян, чтобы нейтрализовать это «ограничение» на негативные переживания, сделал интервенцию: «Не надо бояться, что негатив в группе вызовет негатив в жизни. Негативные эмоции — это часть лечебного процесса. Мы, ведущие, отвечаем за то, чтобы негативные процессы в группе перерабатывались в терапевтическую позитивную энергию». Этой интервенцией котерапевты взяли на себя ответственность за групповой процесс, позволяя участникам быть более свободными. Группа стала поддерживать ведущих. Участники говорили, что им понравилось то, что происходит на группе, и они будут на нее ходить.

Ведущий Ян выразил свое беспокойство и обратился к молчащим участникам — придут ли они на второе «занятие» (это было сделано для канализации невысказанных негативных чувств и профилактики внезапного ухода из группы). Молчащие участники ответили, что «все нормально», они придут через неделю, они «просто привыкают» к непривычной роли — говорить о себе.

Переживания ведущих во время группы. Ян: была некоторая неловкость в начале группы, когда мало говорили, затем обеспокоенность, когда Влад и Макар стали занимать слишком много времени. Сопереживание «праведного гнева», что государство оставило тех людей, которые отдали ему много сил.

Елена: в начале группы чувствовала скованность, передала инициативу второму ведущему, беспокойство во время монолога Макара. Сильно привлекало внимание раздражение Юлия. Сильное сопереживание, когда говорила Ирина, так, что было напряжено лицо.

Групповая сессия №10 от 23.04.2009 г. Участники группы 8 человек: женщины — Гертруда, Ирина, Лидия, София; мужчины — Влад, Ефим, Макар, Юлий. Отсутствовали трое: Гертруда и София — предупреждали, Юлий — не предупредил.

Макар принес конфеты, сказал, что он уезжает в деревню на несколько недель. Он стал говорить об исправительных работах в сельском хозяйстве в Китае, о Белоруссии. Эту тему подхватили Ефим и Влад, а затем Ирина. Речь зашла о советской власти, известном белорусском лидере в СССР, который «был честен» и погиб в автокатастрофе, и что это было «неслучайно».

Видя, что группа активно уходит от обсуждения личных переживаний, ведущий Ян сделал интервенцию: «Полезнее говорить о чувствах и мыслях, чем о политике...» Однако прямая интервенция не дала желаемого результата, члены группы не говорили о себе.

Тогда ведущая Елена использовала технику присоединения (стратегия усиления действующих защит, в данном случае — уход в политику) и стала восхищаться политической активностью в группе. Это помогло группе начать говорить о более личном.

Несколько раз, когда речь заходила о религии, Лидия становилась беспокойной, зажимала себе рот, хваталась за голову. Ведущий Ян спрашивал у группы, почему Лидия так делает, говорил о беспокойстве за нее, что она что-то не может сказать и как группа собирается ей в этом помочь. После чего Лидия рассказывала о своих религиозных переживаниях и успокаивалась.

В конце сессии Влад говорил о своей зависти и что он не знает, что с нею делать. Ирина сказала, что раньше тоже завидовала многим людям, но потом узнавала, что у них жизнь хуже, чем она думала.

Лидия призналась в своем кокетстве с мужчинами, как она просила Бога избавить ее от этого, «и Он помог», и как затем она пошла в церковь, покаялась «в этом грехе». Влад задумался вслух: «Я атеист с сомнением».

Переживания ведущих во время группы. Ян: доволен, что групповой процесс идет, даже несмотря на отвлеченные темы, преобладало спокойствие — групповой процесс управляем.

Елена: сначала злилась на группу, особенно на Макара, на его соскальзывания (характерная патология мышления у процессуальных пациентов), сбивающие группу. Беспокойство по поводу Лидии, что она себе зажимает рот. Когда долго обсуждались политические вопросы — отчетливо усталость и раздражение.

Групповая сессия №20 от 25.06.2009 г. Участники группы 8 человек: женщины — Гертруда, Ирина, Лидия, София; мужчины — Влад, Ефим, Макар, Юлий. Отсутствовали двое: Лидия — предупреждала, Макар — не предупредил.

Вначале группа обсуждала гомеопатию — медицина ли это? Для исследования возможного недоверия к котерапевтам ведущий Ян спросил: «А групповая терапия — это медицина или нет?» Все участники ответили, что психотерапия — это как раз настоящая медицина.

Далее Ирина много говорила о бизнесе, который был у ее мужа. Влад — немного о том, как он заболел (фактически о ятрогении), а также много о своем прошлом бизнесе и о возможном будущем. Влад спрашивал группу: «Ничего, что я говорю не о себе?» Ведущий Ян присоединялся к этому интервенцией: «Это хорошо, что группа говорит не только о здоровье, но и как сделать жизнь лучше с помощью бизнеса» (как было показано ранее, в регрессированных группах присоединение работает эффективнее).

Ведущие связывали желание участников уйти от обсуждения своих переживаний с предстоящими каникулами на два месяца — до сентября, чтобы «не теребить раны», оставаясь длительно без поддержки группы. Ведущий Ян, исследуя это предположение, сделал интервенцию: «Может, и правильно, что перед каникулами мы больше говорим о перспективах?»

Тогда участники стали говорить о беспокойстве, связанном с предстоящим перерывом. Гертруда временами вставляла комментарии, а София, Юлий и Ефим говорили совсем мало. Возникла новая тема — неактивности, «брошенности». Ведущий Ян спросил: «Нужно ли мне беспокоиться, что Ефим и Юлий совсем не говорят?» — и получил ответ: «Не надо, они заговорят, когда захотят». Участники отметили, что Ефим и Юлий стали лучше выглядеть.

В самом конце групповой сессии Влад и Гертруда заговорили о ненужности Олимпиады – 2014 в Сочи, что это плохой проект. «Вплетая» текущую тему в актуальную информацию, ведущая Елена сказала: «Группа соберется 3 сентября — и это хороший проект! Мы всех ждем в сентябре!» У всех в группе появилось оживление: «Да, конечно». Ведущий Ян: «Всем хорошего лета, скоро снова встретимся, лето проходит быстро». Участники прощаются друг с другом уже после окончания группы.

Переживания ведущих во время группы. Ян: чувствовал удовлетворение, что многие хорошо говорят, но было беспокойство за неактивных, но затем оно прошло.

Записи о переживаниях ведущей Елены отсутствуют.

Групповая сессия №21 от 03.09.2009 г. Участники группы 8 человек: женщины — Гертруда, Ирина, Лидия, София; мужчины — Влад, Ефим, Макар, Юлий. Отсутствовал только Влад — предупреждал.

Первая группа после перерыва на два летних месяца.

София активно начала группу с позитивного рассказа о своих «каникулах». Макар и Лидия о чем-то шептались. Ведущие спросили (профилактика фрагментации группы): «Знает ли группа, о чем с таким интересном говорят Макар и Лидия?» Макар рассказал, как он доехал до дачи за 6 рублей, а Лидия посетовала, что муж «совсем допился и стал выносить вещи из дома». Макар советовал отвести ее мужа к «анонимным алкоголикам». Гертруда жаловалась на отношения с сыном и внучкой, плакала, говорила об одиночестве и нежелании жить. Ирина рассказала о проблеме в ее маленьком бизнесе, спрашивала, что ей делать, тут же получила конструктивный совет и успокоилась.

Ведущий Ян вслух забеспокоился о молчащем Юлии. В ответ на реакцию ведущего Юлий пожаловался на рекламу препаратов по телевизору и что врачи ее совсем не контролируют. Угадывая в этом разочарование от терапии на отделении, ведущий Ян старался придать этой информации актуальный вид: «Может, это вопрос о том, почему лечение здесь не помогает?» Юлий согласился, что это так, но тему не развил.

Ведущий Ян переключился на других молчащих и спросил у группы, как она думает: Ефим молчит, потому что у него не все хорошо? Ефим ответил, что он сам по себе молчун, но тем не менее начал говорить о работе и что ему лучше, чем Юлию. После чего Юлий спросил, помогала ли кому-нибудь группа, и тут же отметил, что ему группа не помогла. Участники ответили, что у них эффект есть, но надо раскрываться. Ирина настаивала, что это «половая особенность» и мужчинам труднее раскрываться. Гертруда отметила, что группа — это место, где она может бесплатно проконсультироваться, и сетовала, что раз в неделю — это мало. Затем она предложила общаться вне группы.

Группа стала обсуждать вопрос о включении новых членов в группу и увеличении продолжительности групповой сессии. Ведущие объясняли, почему неполезно встречаться вне группы.

Переживания ведущих во время группы. Ян: противоречивые чувства, то удовольствие, что процесс идет без ведущих, то желание принять участие в разговоре как участник и необходимость в постоянном контроле этого желания — чтобы не отреагировать чувства. Было приятно, что Ирина перестала доминировать.

Елена: беспокойство за Юлия и Ефима. Было приятно, что все хотели прийти, это было заметно и по тому, как хорошо были одеты женщины.

Групповая сессия №31 от 12.11.2009 г. Участники группы 7 человек: женщины — Гертруда, Ирина, София; мужчины — Влад, Ефим, Макар, Юлий. Вышла из группы Лидия «по религиозным соображениям». Духовник, с ее слов, запретил ей приходить в группу и советовал «исповедоваться в церкви, а не в группе». Отсутствовал Ефим, не предупредил.

Влад стал говорить о последней группе, на которой он решил говорить только о позитиве, т.к. негатив действует отрицательно. Юлий опоздал и перед дверью очень активно говорил по телефону — вся группа слышала это. Зайдя в группу, Юлий спросил ведущих, сколько надо ходить, чтобы группа вылечила. Ведущий Ян: «Если много говорить, то года два, если мало говорить — лет двенадцать». Юлий стал сокрушаться, что он неразговорчивый. Ведущий Ян, намекая на телефонной разговор перед дверью, сказал: «А вот перед группой вы говорили активно». Участники поддержали ведущего, что, похоже, Юлий умеет активно говорить. Юлий стал оправдываться.

Ведущая Елена совершила интервенцию, исследуя скрытое недовольство группой: «Может, у нас мало общих тем?» Юлий стал говорить уклончиво, но живо улыбался, было заметно, что ему близка тема, поднятая ведущей. Гертруда сказала, что ее муж был такой же, как Юлий, — много говорил на работе и мало дома. Юлий что-то начал говорить, но Ирина его перебила, попросив Софию рассказать «о позитиве». Юлий сник, сел в сгорбленную позу «кучера». Группа стала активно обсуждать «позитивчик».

Ведущий Ян обратил внимание группы, что Юлий сник, когда его перебили, и что Юлий иначе выглядит, когда ему уделяют внимание. Все участники на мгновенье замолчали, а потом согласились, что бросили Юлия. После чего Юлий стал говорить о семейной ситуации, что жена не понимает, не слушает, кричит. Женская часть группы стала активно поддерживать Юлия, особенно идею «поменять жену».

Гертруда вступила в оппозицию с женским большинством и говорила о том, что отношения можно улучшить. Ирина настаивала, что Юлию лучше начать новые отношения. Юлий попросил, чтобы психотерапевты вели группу активнее.

Конфронтируя с пассивным желанием Юлия быть вылеченным без собственного участия, ведущий Ян сделал интервенцию: «Мне было бы приятно много говорить, и тогда бы свои трудности здесь решал я. Но мне платят зарплату за то, чтобы свои проблемы решали пациенты». Это высказывание несколько стимулировало Юлия. Далее стали обсуждать, что молчащих трудно понять.

После чего ведущий Ян предложил Юлию помогать котерапевтам вести группу, т.к. он молчащий и лучше знает психологию молчащих, а говорящие и сами смогут выздороветь. Влад вклинивался с замечаниями, что надо говорить о позитиве и отношениях. Группа пришла к выводу, что у Юлия есть перспективы, и он улыбался. Только Макар опять молчал всю группу.

Переживания ведущих во время группы. Ян: интерес в течение всей группы, было ощущение, что Юлий больше вовлекается в групповой процесс, удовлетворение от этого.

Елена: показалось, что желание Юлия вести группу активнее — его просьба о помощи, чтобы ему давали говорить и не перебивали. Не хотелось активизировать молчащего Макара из-за опасения, что он опять будет парализовывать группу пространными рассказами. В целом было хорошее ощущение от группы.

Групповая сессия №39 от 14.01.2010 г. Участники группы 9 человек: женщины — Гертруда, Ирина, Клара, София; мужчины — Антон, Влад, Ефим, Макар, Юлий. Пациентка Клара присоединилась к группе на 34-й сессии. На 36-й сессии к группе присоединился пациент Антон. Отсутствовали трое: Гертруда — предупредила, Антон и Юлий — не предупредили.

Ведущий Ян запустил всех в групповую комнату за 5 мин до начала группы. Когда он зашел, Влад говорил об особенностях эмоций в период праздников, о своем опыте работы в добровольной народной дружине и первом заработке после выхода на пенсию (дежурил на Новый год 2 недели тому назад). Сказал, как это подняло ему настроение. Также он возмущался тем, как много негативной информации с телеэкранов. Клара отметила, что Новый год провела не так, как хотела, но не смогла сказать больше.

Ведущие спрашивали у группы, почему Ирине удается смотреть только телеканал «Культура», где «нет негатива», а Владу нет? Клара попыталась сказать о проблеме в браке. Ирина и Влад перебили ее и стали активно говорить о супружестве и любви, затем об ответственности и материальных аспектах брака. В их диалоге было много юмора и взаимопонимания. Пару раз они с удовольствием замечали: «Как мы хорошо понимаем друг друга!»

Клара несколько раз пыталась что-то сказать, но ее перебивали, как правило, Влад и Ирина. Ведущая Елена спросила, почему не удается сказать Кларе. Это позволило «освободить пространство» Кларе, и она начала говорить о своих проблемах с мужем. Влад удовлетворенно отметил: «Вот Клара стала больше говорить».

Ведущие обсудили возможность следующей группы без ведущих (так называемая альтернативная группа).

Переживания ведущих во время группы. Ян: желание делить время на всех, раздражали диалоги Ирины и Влада. Удовлетворение, что Клара стала больше говорить, в том числе о личном, и что интервенция оказалась удачной.

Записи о переживаниях ведущей Елены отсутствуют.

Групповая сессия №44 от 18.02.2010 г. Участники группы 8 человек: женщины — Гертруда, Ирина, Клара, София; мужчины — Антон, Влад, Ефим, Макар. Все присутствовали.

Прошел ровно год. Юлий покинул группу, перестав на нее ходить с начала года (1,5 мес. назад).

Ирина начала с извинений, что она нападала на Антона на прошлой группе, жалела, что «не могла держать себя в руках». Группа ее поддерживала — «все нормально, не надо извиняться». Ведущий Ян пришел на группу позже. Кто-то стал обвинять Ирину, что она рассказывает много отвлеченных историй. Чтобы утилизировать это нападение, ведущая Елена сказала: «Ирина говорит о важном — это всегда истории, которые имеют отношение к группе». Ведущий Ян тоже старался защитить Ирину от вины и позитивно интерпретировал ее агрессию к Антону: «Чувства Ирины переполняли ее, и она нашла в себе смелость говорить о них. Этим она спасает группу от молчания и показывает пример, как надо говорить о переживаниях». Антон опоздал на 10 мин, извинился — «делал капельницу». Ирина теперь извинилась перед ним очно. Антон сказал, что он тоже всю неделю думал и хочет извиниться перед Ириной. После чего она сказала, что они очень похожи.

Все отметили, что прошел ровно 1 год с момента начала психотерапии и сегодня день рождения группы. Ирина пообещала, что она не будет читать «лекции» (ее культурологические монологи нередко занимали много времени).

Участники стали сомневаться, получится ли у группы быть эффективной (много говорить), так как Ирина «хорошо говорила и делала группу работающей».

Ведущий Ян стал задавать прямые вопросы молчащим Софии и Ефиму, после чего они начали постепенно вовлекаться в обсуждение.

Котерапевты стали активно использовать бриджинг (техника, способствующая эмоциональному взаимодействию членов группы). Участники стали говорить более спонтанно. Гертруда поддержала Ирину: «Мне не нравится, что Ирина молчит. Она важный человек и после разговора с ней хорошо. Вообще есть люди, которые напрягают, но в группе таких нет».

Антон рассказал про цветы и подарки для жены. В конце группы Ирина отметила, что ей приятно видеть изменения в группе и что участники стали другими через 1 год. Еще Ирина призналась, что она хочет другой жизни, иметь отношения с мужчиной, о чем не могла даже подумать год назад.

Переживания ведущих во время группы. Ян: вначале была злость на начальство, из-за которого опоздал на группу. Затем было удовлетворение, что Ирина пришла и старалась помириться с Антоном и что группа стала активнее говорить о личном и эмоциональном.

Елена обрадовалась, что Ирина не стала пропускать группу из-за предшествующего конфликта. Было желание ее поддержать и ощущение важности Ирины для группы. Потом было сожаление, что группа «буксует» без активности Ирины. Затем удовлетворение, что группа справилась и заговорила о важных вещах. Последние слова Ирины были особенно приятны.

Катамнез (на основе амбулаторных карт пациентов).

Женщины. Гертруда: в 2010 г. перенесла успешную операцию на сердце, стала самым постоянным участником группы и на момент написания статьи продолжает ее посещать. На одной из групп в начале 2015 г. она сказала: «Мне только сейчас захотелось красиво одеться, именно для себя. Наверное, депрессия прошла только сейчас». Психофармакологических средств не принимает.

Ирина: после выписки из дневного стационара в 2010 г. в ПНД не обращалась. Бросила посещать группу через 1,5 года. Последние сведения от 2013 г. от знакомой — «у нее все нормально».

Лидия: покинула группу через полгода, переехала жить к детям; в настоящее время лекарства не принимает, в 2014 г. была снята с диспансерного наблюдения.

София: в 2010 г. перешла на монотерапию (…), самочувствие хорошее. Явления нарастающего снижения слуха. Привязана к дневному стационару и группе, которую продолжает посещать.

Клара: в течение последующего года стала лучше осознавать характер семейного конфликта. Предпринимала попытки стать менее зависимой от мужа. Добилась, что после 20 лет совместной жизни они официально заключили брак. Через 2 года посещения группы обнаружилось онкологическое заболевание, после чего ушла из группы и пропала из поля зрения психиатров.

Мужчины. Влад: после выписки из дневного стационара в 2009 г. ушел из группы и не посещал ПНД до осени 2014 г., когда снова появились жалобы на сниженное настроение и тревогу. Сам отмечал их связь с психологическими причинами (реакция на травму любимого внука). Поступил на лечение в дневной стационар, где в течение 2 мес. его самочувствие нормализовалось на фоне медикаментозной терапии. От предложенной групповой терапии отказался: «Нет, не пойду, домом надо заниматься, да и негатива много на группе, мне вредно. Но мой случай можете записать себе в зачет — группа тогда мне очень помогла».

Ефим: неожиданно ушел из группы (посещал около 1 года) по причине интимных отношений с одной из участниц и конфликта между ними, который не озвучивался на групповых сессиях. Проработал в научно-исследовательском институте до 2012 г. Лекарств не принимал. Летом 2014 г. на приеме у участкового психиатра была его сожительница, описывалась астено-депрессивная симптоматика, было выдано приглашение на прием. Далее записей нет.

Макар: наблюдается ПНД, лечение стабильное: (…). В 2013 г. покинул группу, настойчиво мотивируя тем, что должна быть отдельная группа для мужчин и женщин. (…) Раз в год посещает дневной стационар ПНД, каждое лето уезжает на дачу.

Юлий: посещал группу 10 мес., после выписки не посещал ПНД до весны 2012 г. Перенес инфаркт в этот период, лечился в военном госпитале, (…) Однократно в 2012 и 2013 гг. обращался в диспансер с жалобами на диссомнию и тревогу для коррекции терапии.

Антон: посещал группу 3 мес., без предупреждения покинул ее, катамнестических сведений нет, в диспансер больше не обращался.

Типичные трудности и пути их преодоления

Проблемы в работе психотерапевтических групп в психиатрическом отделении многочисленны и касаются различных сторон организации процесса, выбора формата группы (открытая / закрытая), подбора участников, взаимодействия психиатров, индивидуальных психотерапевтов и котерапевтов между собой, отношения к групповой терапии у самих пациентов и их родственников и т.д. Анализируя собственный опыт проведения групповой психотерапии для пожилых людей, можно выделить как общие, так и специфичные именно для данного контингента проблемы.

Во-первых, одной из самых значимых проблем для групповой терапии являются контакты участников вне группы. Одинокие пожилые люди особенно сильно стремятся установить между собой связи за пределами группового поля, в том числе сексуальные. Это подрывает единство группы, расщепляет ее на подгруппы (начинают появляться тайны и конфликты, желание выяснить отношения между участниками таких подгрупп за счет группы целиком). Все это приводит, в конечном итоге, к уходу некоторых участников, если ведущие не смогут выявить эти процессы и разрешить их.

С контактами вне группы ведущие пытались бороться рационально, объясняя вредность подгрупп для целой группы, однако это было малоэффективно. Участники таких подгрупп парировали: «Мы одинокие, нам нужна поддержка, своя среда для общения. А здесь есть близкие нам люди. Почему нам надо отказываться от общения? Группа только один раз в неделю!» Более выигрышной была стратегия исследования и присоединения в виде вопросов типа: «Почему Вас устраивает менее эффективная терапия с контактами вне группы?»; «Какую поддержку не дают ведущие, так что необходима поддержка вне группы?»; «Конечно, Вы можете общаться вне группы, но тогда должны все рассказывать об этих встречах».

Во-вторых, пересечение функций — ведущие групп являлись одновременно и лечащими врачами-психиатрами некоторых участников, и административными фигурами (заведующий отделением). Это приводило к тому, что в группе иногда «размывались» границы и реакции на ведущих. Не всегда было возможно точно оценить особенности реакций участников на ведущих — как на психиатров, психотерапевтов или «начальника». Иногда участники уводили группу от обсуждения личных вопросов к чисто медицинским или организационным.

Для решения этой проблемы при последующих поступлениях пациентов в дневной стационар административным образом разделялись лечебные и реабилитационные процессы, при этом пациентам объяснялось, почему ведущий группы перестал быть одновременно лечащим врачом. Если в процессе групповой терапии все-таки возникали ситуации с вопросами о лечении или его организации, то ведущие старались дать минимум информации (так, чтобы пациент не остался без внимания), а за полной информацией рекомендовали обращаться к лечащему врачу.

В-третьих, соматическое состояние. Обычно пожилые люди имеют соматические заболевания, обострения которых служат причиной пропуска сессий. Это сильнее влияет на работу группы, чем в индивидуальной практике, т.к. нарушается постоянство группового состава. Даже если соматизацию рассматривать как отреагирование — бессознательное желание избежать негативных переживаний (например, после особенно эмоциональных групп), последствия декомпенсации соматического состояния могут быть серьезными и их надо учитывать. Если в индивидуальной терапии этот вопрос регулярности встреч может решаться посредством телефонной или интернет-связи (Skype), то в отношении групповой терапии такие пропуски всегда рассматривались с точки зрения влияния групповой динамики на конкретного участника, а ведущие старались прояснить не явные (соматическое заболевание), а скрытые (эмоциональные) причины отсутствия.

В-четвертых, сильные переживания самих ведущих на пациентов — контрпереносы, которые могли проявляться разнообразно: колебания аффекта от умиротворенности до злости или безнадежности, выраженная сонливость, за которой нередко скрывались агрессивные чувства разной степени выраженности, а также желание психотерапевтов избавиться от трудной работы с потенциальным клиентом. Подобные трудности имеют место и в индивидуальной практике, когда в ситуации выбора терапевт скорее выбирает более «перспективного» молодого пациента, чем трудоемкого пожилого. В нашем случае это проявилось в сокращении типичных полутора часов групповой сессии до часа — ведущие отказались от трети работы, рационализируя тем, что пожилым людям трудно выдержать 1,5 ч эмоциональной нагрузки.

Для психотерапевта очень важно отслеживать свои реакции (эмоциональные, когнитивные, соматические), их связь с отношением пациента к терапевту и, самое главное, не действовать сразу в соответствии с собственными переживаниями. Понимание того, что эти переживания, пусть очень неприятные или тяжелые, связаны с пациентом, а точнее, с его переносом на ведущего, как правило, снижает интенсивность чувств, делает психотерапевта более свободным, а значит, и эффективным.

В-пятых, вопросы оплаты. Ее отсутствие, с одной стороны, помогало нашим пациентам попасть в группу (у большинства из них низкий доход), но, с другой стороны, мешало выражению агрессии, которая является главным «рабочим» инструментом современного американского психоанализа. Пациенты относились к возможности участия в группе как к подарку, отсюда благодарность к ведущим, которые «жертвовали» своим временем и силами ради гуманистических целей. В частной практике проблема противоположная — гонорар квалифицированного психотерапевта часто может служить препятствием для терапии.

Отсутствие платы в группе заставляло быть ведущих «подозрительными» в отношении агрессии. Под такими явлениями, как пропуски, соматизация, «недовольство другими врачами» и т.д., предполагалась невысказанная агрессия (на себя, других участников, ведущих), которая подлежала исследованию. Пожилые пациенты более склонны направлять свои деструктивные силы на себя, что выражается в виде депрессивных симптомов. «Контролируемая» вербализация агрессивных чувств помогала пациентам направлять агрессию на ведущих, а не отреагировать ее.

Для преодоления указанных выше трудностей были использованы приемы, условно говоря, тактического характера. Однако, что более важно, сам процесс организации такого вида психотерапевтической помощи в психиатрическом отделении базируется скорее на стратегических приемах, вытекающих из самого метода психоаналитического тренинга. В целом, для обеспечения качества психотерапевтической помощи представляются особенно важными следующие ресурсы.

Во-первых, это регулярные обсуждения пациентов: между самими котерапевтами, с коллегами по балинтовской группе и супервизорами. Данный подход помогал по-новому взглянуть на текущие трудности в работе. Самую сложную проблему представляют трудности самого психотерапевта, которые он не замечает. Обсуждения на различных уровнях (котерапевт, коллеги, супервизор) позволяли увидеть проблемную ситуацию с разных сторон. Так, после каждой группы котерапевты делали записи, где фиксировали основные темы, ход группы, собственные переживания (контрперенос) и другие особенности. Эти записи помогали, с одной стороны, подготовиться к следующей группе (например, обратить внимание на темы, которые группа старалась обойти), с другой стороны — для последующего анализа в исследовательских целях.

Особенно хочется выделить регулярные супервизии с опытным психотерапевтом, специалистом с 40-летним стажем работы. В российской практике современного американского психоанализа супервизорами обычно выступают иностранные специалисты, с чем могут быть связаны некоторые трудности при организации процесса — качество интернет-связи, необходимость синхронного перевода, разница во времени, размер гонорара и т.п. Последние годы активно формируется сообщество отечественных профессионалов, число которых пока невелико, но имеет отчетливую тенденцию к увеличению.

Во-вторых, бригадная форма организации труда с высокой степенью кооперации всех участников лечебного процесса — групповых и индивидуальных психотерапевтов и психиатра, а также среднего и младшего персонала. Оценка групповой динамики психотерапевтами дополнялась регулярным обсуждением особенностей клинической картины и хода терапии у конкретных пациентов, терапевтической атмосферы внутри отделения всем персоналом дневного стационара, а временами и всего амбулаторного отделения лечебно-профилактического учреждения. Такой подход позволял параллельно решать несколько задач: координация общих действий по оказанию помощи, сбор полной информации о конкретном пациенте (в процессе психотерапии, поведение на отделении, особенности лекарственной терапии, взаимодействие с родными, социальные условия и т.п.), разрешение конфликтных ситуаций внутри дневного стационара (а иногда и лечебно-профилактического учреждения) и т.д. Все это помогло сделать атмосферу отделения по-настоящему терапевтической.

В-третьих, постоянное повышение профессионального уровня специалистов, оказывающих психотерапевтическую помощь. Большинство специалистов имеют второе высшее образование в области психоанализа и высокий профессиональный рейтинг в международных профессиональных сообществах (Европейская конфедерация психоаналитической психотерапии, World Council for Psychotherapy или World Association for Psychotherapy). Практически все задействованы в постоянном профессиональном тренинге, который включает собственный повторный анализ (это рекомендуется всем специалистам, занимающимся психотерапией психотических пациентов), участие в долгосрочных образовательных программах с иностранными коллегами, со специализацией именно по групповой терапии. Также большинство специалистов отделения проводят собственные обучающие программы в разных образовательных учреждениях или психологических центрах России (Апатиты, Вологда, Екатеринбург, Санкт-Петербург, Челябинск, Ярославль и другие), что подтверждает востребованность полученного практического опыта коллегами из других регионов.

Заключение

Таким образом, психоаналитическая психотерапия не только не противопоказана в пожилом возрасте, но и чрезвычайно востребована — пациенты хорошо реагируют на «психологическое лечение», а нуждающихся в такой помощи много, и их число увеличивается. Психоаналитический подход может успешно интегрироваться в работу психиатрической службы при желании администрации использовать навыки и опыт квалифицированных специалистов, подготовленных в соответствии с высокими профессиональными стандартами.

Опыт психотерапевтической работы с пожилыми пациентами в индивидуальной и групповой практике показывает перспективность данного направления. Это соответствует современному отечественному тренду на диверсификацию, которая может происходить не только в промышленности, но и медицине — освоение новых подходов для повышения эффективности и качества медицинского обслуживания. Использование современных эффективных подходов мирового психотерапевтического опыта и подготовка профессиональных кадров в соответствии с международными стандартами дают возможность вывести оказание помощи психиатрическим пациентам на новый качественный уровень.

Литература

1. Дифференцированные лечебно-восстановительные методы при психических заболеваниях в позднем возрасте: метод. рекомендации / авт.-сост. А.У. Тибилова; Ленингр. науч.-исслед. психоневрол. ин-т им. В.М. Бехтерева. – СПб, 1990. – 32 с.
2. Лигнер Э. Ненависть, которая лечит: психологическая обратимость шизофрении. – Ижевск: ERGO, 2014. – XII, 284 с.
3. Роль психогений в становлении психозов позднего возраста и возможности их лечебно-профилактической коррекции: пособие для врачей / авт.-сост.: Е.М. Мельник, Р.П. Бондарев; С.-Петерб. науч.-исслед. психоневрол. ин-т им. В.М. Бехтерева. – СПб, 2000. – 18 с.
4. Спотниц Х. Современный психоанализ шизофренического пациента: теория техники. – СПб: Вост.-Европ. ин-т психоанализа, 2004. – 296 с.
5. Стерн Х. Кушетка. Ее значение и использование в психотерапии. – СПб: Вост.-Европ. ин-т психоанализа; Personae, 2003. – 206 с.
6. Федоров Я.О. Психотические расстройства личности // Введение в классический психоанализ: лекции / под ред. М.М. Решетникова. – СПб: Вост.- Европ. ин-т психоанализа, 2014. – С. 217–227.
7. Eurostat. – URL: http://appsso.eurostat.ec.europa.eu/

Источник: Федоров Я.О., Семенова Н.В., Белова Е.Б., Шиканова Е.А. Групповая психоаналитическая терапия пожилых людей: проблемы, перспективы и практический опыт // Вестник психотерапии. 2015. №55(60). С. 24–46.