Психотерапия идентичности и наверстывающее развитие личности в динамической психиатрии Г. Аммона

Персонализированный подход приобретает все большую популярность в современной медицине в целом, однако, к сожалению, надо отметить, что основное внимание отводится генетическим исследованиям, поиску специфических биотипов, хотя в самом термине заложена именно ориентация на личность, во всем многообразии ее как биологических, так и психосоциальных характеристик. Результаты интердисциплинарных исследований убедительно показывают взаимоперекрываемость звеньев патогенеза и тесную взаимосвязь между психическими и соматическими заболеваниями. Самые современные методы лечения, продемонстрировавшие высокую силу доказательности в эксперименте, на практике могут оказаться гораздо менее эффективными при игнорировании психологических аспектов терапевтического процесса. С точки зрения персонализированной парадигмы интересной представляется модель понимания личности, развития психической патологии в едином скользящем спектре и системы терапевтических воздействий основателя немецкой школы динамической психиатрии Г. Аммона (Аммон Г., 1995). В историческом плане в Германии со времен З. Фрейда психиатрия и психотерапия развивались в значительном отрыве друг от друга. Крайне негативные результаты обследования в 1975 году психиатрического и психотерапевтического обслуживания стали стимулом к проведению реформ. Важную роль в их теоретическом обосновании и практическом осуществлении сыграл возвратившийся из США Г. Аммон (Аммон Г., 1995), получивший сначала классическое психоаналитическое образование, затем он много лет проработал в институте и клинике психиатрии, созданных K. и В. Меннингерами. Именно там начиналась пионерская работа по интеграции психотерапии в стационарную помощь психически больным. Ф. Александер первым предложил термин «динамическая психиатрия», вместе с K. и В.Меннингерами они во многом способствовали упрочению нового направления психиатрии.

Эта школа объединила в себе модифицированные идеи классического психоанализа, теории объектных отношений и эго-психологии, а также принципы системного групподинамического мышления. Карл и Вильгельм Меннингеры были одними из первых, кто начал использовать психотерапию в комплексном стационарном лечении шизофрении и личностных расстройств. На этом пути удалось не только уточнить этиологию и динамику психических заболеваний, но появилась возможность разработать методы их реабилитации и ресоциализации, в которых существенное место заняли более дифференцированные психотерапевтические подходы, такие как групповая и милие-терапия, экспрессивные формы психотерапии.

Опираясь на полученный опыт, Г.Аммон осуществил интеграцию психоаналитически-гуманструктуральной концепции с психиатрией и групповой динамикой. О самой сути этой интеграции он писал (1995): «Интеграция должна показать себя через новое направление мышления, новую концепцию, альтернативу прежнему мышлению в отношении тех же самых клинических факторов. В этих рамках я разработал динамическую психиатрию как самостоятельную интегрированную научную область. На место концепции инстинктов традиционного психоанализа пришла модель социальной энергии как энергии из группы, а на место топографической модели “Я, Оно, Сверх-Я” — гуманструктуральная модель».

Гюнтер Аммон в 1976 г. представил свою оригинальную гуманструктуральную модель личности (Я-структурную теорию) и концепцию психических нарушений. Он определил гуманструктурологию как абстракцию энергетических, динамических, структуральных и генетических процессов и представил «Я-структуру», или «гуманструктуру», в виде многомерной и целостной конструкции, т.е. она составлена из различных Я-функций и интегрируется в идентичность. Я-структура, или гуманструктура, является результатом групповых интеракций и формируется в отношениях с группой, в том числе семьей. При этом гуманфункции первоначально составляют ядро «Я», которые в ходе развития, в результате взаимодействия ребёнка с матерью, семьей и с окружающей групповой средой развиваются в функции «Я» или, иначе говоря, в гуманфункции. Функция понимается как направленная активность структуры. В этом смысле мы имеем интеграцию принципов Я-психологии и аналитической групповой динамики. Становление личности всегда происходит в соотнесённости с «Я» и сообществом. На основании тесной связи эго-структуры человека с другими эта гуманструктура также наиболее ясно познаваема внутри группы.

Гуманструктуральная модель представляет собой мультидименсиональный конструкт, состоящий из первичных, вторичных и центральных эго-функций. Гуманфункции формируют генетически функциональную иерархию, и их взаимозависимость образует совокупность гуманструктуры. Первичные гуманфункции охватывают все биологические и нейрофизиологические области человека, как, например, центральную нервную систему, эндокринную систему и функции органов чувств, особенности темперамента. Вторичные гуманфункции суть «функциональные носители личности». Они определяют рисунок поведения и копинг-стратегии человека и сосредоточены главным образом на сознательном / осознанном уровне.

Ядро личности образуют центральные гуманфункции, которые берут свое начало в бессознательном, — агрессия, креативность, сексуальность, нарциссизм, страх, Я-отграничение, идентичность и т.д. Центральная позиция принадлежит гуманфункции идентичности. Её задача состоит в том, чтобы динамизировать, интегрировать и соединить все эго-функции друг с другом. В целом она формирует личность человека. Идентичность определяется как сумма всего историко-биографического опыта и идентификаций. Это — интегративная центральная сила «Я». Её следует понимать одновременно как интегрирующую функцию и общую структуру. В динамической психиатрии она является центральным интегрирующим феноменом, как в теоретической концепции, в представлении о человеке, так и в теории лечения, как цель всякого развития. Будучи актуальной целостностью личности, она находится в постоянном развитии. Идентичность может обнаруживать конструктивные, деструктивные и дефицитарные тенденции. Человек с конструктивной идентичностью высокоадаптабелен, находится в хорошем контакте со своим бессознательным, имеет креативные идеи, собственную точку зрения, интегрированное ощущение самого себя и, вследствие этого, конструктивно проецирует эти качества на других людей. Индивид с конструктивной идентичностью специфическим образом ведет себя в группах и может дать людям, вместе с которыми он находится в сообществе, понимание, доброту, помощь, валидизацию и конфронтацию» (Ammon G., 1995). Исходя из этого понимания, человек с конструктивной идентичностью сможет связать рациональное и эмоциональное, поставить в связь внешние и внутренние реальности, ставить себе цели и осуществлять их, так же как быть наедине с самим собой, не чувствуя одиночества, и уметь получать для своего развития социальную энергию из группы.

Представление теории В.Н. Мясищева о целостности личности, выражающееся в системе ее отношений, во многом близко понятию идентичности в динамической психиатрии, которую Г. Аммон определяет как онтогенетическую «сумму всего жизненно-исторического опыта и идентификаций». Весьма созвучно В.Н. Мясищев говорит о «психотерапии отношений», а Г. Аммон — о «психотерапии идентичности». Отношения внутри группы отражаются непосредственно в психике, как и наоборот, чувства и установки находят свое выражение в социальных структурах. С помощью нового опыта отношений происходит развитие идентичности. Она имеет как сознательные составляющие, в виде самопознания, так и свою основу в бессознательном. При этом интернализированная групповая динамика может изменяться путем опыта, переживаний и впечатлений в групподинамических событиях, изменение и рост идентичности совершается в межличностных контактах, где речь идет о вопросах к самому себе, взаимных сообщениях о потребностях, позитивных и негативных чувствах. Основное значение для развития идентичности имеют оценки и значимость, а также экзистенциальные вопросы, касающиеся человека. Индивидуум обучается с помощью группы и в конфронтации с ней интегрирует свой опыт в идентичность. Он устанавливает свои отношения с внешним миром, которые являются аспектом его идентичности в той мере, в которой группа подтверждает его идентичность, вне этого он не может поддерживать данную организацию.

Гуманструктуральная модель — это модель развития, концептуализированная как открытая система, которая постоянно изменяется и развивается в социально-энергетическом обмене с группой. В зависимости от того, как концептуализирована группа, эго-структура индивида может развиваться конструктивно, деструктивно или дефицитарно. Исходя из этого понимания, образовавшиеся личностные дефициты могут оказаться доступными для дальнейшего нового развития при посредстве возмещающего социально-энергетического групподинамического опыта. Личность за счет репаративных групповых процессов может быть расширена и структурально дифференцирована. Развитие здесь всегда направлено на ядро личности, которое локализуется в бессознательном, потому что только так возможно фундаментальное изменение структуры. Вытеснение понимается как Я-функциональное, точнее, вторично-функциональное действие и, таким образом, иначе, чем у З. Фрейда.

Бессознательное — это резервуар, где локализуются первичные, вторичные и центральные гуманфункции человека, которые формируются в результате интерперсональных отношений. Таким образом, это креативный потенциал идентичности. Исходя из этого, каждое психическое заболевание может пониматься как патологический процесс, проявляющийся в нарушении конструктивного функционирования бессознательного, эгофункций и динамики отношений.

Бессознательное, идентичность, структура «Я» и группа должны пониматься целостно, как многомерное целое, элементы которого динамически, качественно и структурно связаны между собой. На бессознательное человека и возможности его развития влияет окружающая группа. Бессознательная интернализированная групповая динамика ранней первичной группы (семьи) может способствовать развитию идентичности, но также и ограничивать её. Бессознательный структурный дефицит развивается на почве интернализированной деструктивной агрессии со стороны первичной группы, которая ограничивала потенциал развития ребёнка. Бессознательное охватывает весь спектр отношений раннего детства человека. Чем больше возможностей для развития ребёнка запускает первичная группа, тем больше потенциала для расширения своих бессознательных структур имеется в распоряжении человека в дальнейшем.

Одним из принципиальных отличий его подхода является совсем иное, чем в ортодоксальном психоанализе, определение агрессии и признание ее созидательных возможностей и важной роли в процессах самореализации. Схожие идеи еще на рубеже 19–20 веков высказывались одной из первых российских женщин-психоаналитиков Сабиной Шпильрейн, у Г. Аммона они получают законченность и интегрируются в холистическую модель.

Агрессия понимается в своем первоначальном значении, восходящем к латинскому «adgredi» (лат. подходить, нападать), т.е. как активное отношение к объектам и другим людям, как принцип первичной направленности индивида на окружающий мир и его открытости окружающему миру, его потребностей во впечатлениях, контактах и отношениях (Ammon G., 1995). Такое определение включает в себя способность к отношениям и привязанности, поисковую активность, любопытство, ассертивность, континуум отношений и целей. Концепция интегрирует в себя весь потенциал активности личности, ее способность адекватно использовать его в вышеопределенном смысле. При этом формирование эгофункции агрессии, так же, как и других я-функций, всегда понимается в зависимости от групподинамического контекста человека и в тесной связи с бессознательным.

Развитие конструктивной агрессии рассматривается, прежде всего, в рамках особенностей раннего симбиоза матери и ребёнка и его последующего разрешения. В условиях прямо или латентно враждебного отношения или игнорирования первичной группой, в роли которой, как правило выступает семья, развития личности ребёнка и его игрового освоения действительности существенные части детской Я-структуры останавливаются в своем развитии и не получают структурной завершенности. На психодинамическом уровне это означает, что ребенок развивается под влиянием родительской деструктивной агрессии, что, как правило, является следствием их собственного интернализированного и малоосознаваемого запрета на идентичность, в связи с собственными архаическими страхами покинутости. Родители и/или другие члены нуклеарной семьи нуждаются в ребёнке для компенсации своих Я-структурных дефектов. Таким образом, деструктивная агрессия — это выражение интернализированной родительской враждебности, которая противостоит детским потребностям в жизни и идентичности. Она детерминируется как реактивная деформация первоначально конструктивной агрессии. Отношения с людьми, своими планами и целями не поддерживаются и сохраняются, а деструктивно разрываются или разрушаются. Дефицитарная агрессия является основой депрессии, непроживаемой жизни («отсутствия жизни при жизни»). Направленная вовнутрь деструктивная агрессия ведёт к экстремальному ограничению «Я» и идентичности. Дефицитарная агрессия является причиной полной неспособности к приобретению опыта, привлечения к себе внимания и к развитию.

Напротив, человек с достаточно выраженной конструктивной агрессией проактивен, открыт новому опыту, принципиально любопытен, ассертивен, способен выдерживать фрустрационный опыт на пути к достижению поставленных целей, он активно влияет жизненные условия и всегда в состоянии высказывать свою точку зрения и отстаивать ее в условиях конфронтации. Он стремится приобрести новый опыт, открыт другим людям и впечатлениям, способен вступать в дискуссии и доводить их до конца, в состоянии формировать вокруг себя группы на работе и находить ресурсы, союзников или соратников для своих целей.

При преобладании деструктивной агрессии на передний план выходят повторные стереотипные разрывы отношений и контактов. Хотя в наличии имеется потенциал активности, но он разрегулирован. Если доминирует экстернальная дисрегуляция, она находят свои проявления в вербальном выражении злобы, угрозах вплоть до насилия, физическом агрессивном поведении по отношению к другим, интернальная деструктивная агрессивность выражается — в мучительной внутренней ярости, разрушительных фантазиях, эмоциональном и мысленном обесценивании других людей, а также в фантазиях мести и в цинизме. Разрушительные импульсы могут также быть делегированы экстремистским организациям и идеологиям, приверженцами которых становятся люди с подобным складом, сливаясь в симбиотические отношения с этими группами, что отчасти повторяет условия раннего симбиоза с первичной группой. Когда деструктивная агрессия не находит внешней точки приложения, то она направляется против собственной личности. Следствием этого становится деструктивное поведение в виде повторных несчастных случаев, самоповреждающего, парасуицидального и суицидального поведения, личностной деградации или злоупотребления ПАВ. Будучи направленным вовнутрь разрушением, деструктивная агрессия вносит свой вклад в развитие и течение психосоматических заболеваний.

Дефицитарная агрессия проявляется общим сниженным жизненным тонусом, отсутствием контактов, потребностей, целей, интересов, помыслов, стремлений. Это выражается в пассивной отстранённости от обстоятельств и людей, в чувствах внутренней пустоты, частых приступах скуки и в неспособности выразить свои чувства и потребности в отношении других людей. Индивид не вступает в реальную конфронтацию с другими, даже при необходимости, и она заменяется компенсаторными мечтами и фантазиями. Человек с дефицитарной агрессией страдает от чувства вины, при конфликтах не защищает свои интересы, в ситуациях соперничества и непосредственно после них быстро уступает. При дефицитарной агрессии человек испытывает выраженные трудности в установлении контактов. Отсутствие отношений с окружающим миром ведёт к появлению чувств безучастности и внутренней пустоты, типичных, в частности, для депрессии.

Важным элементом системы динамической психиатрии является понятие социальной энергии. Она определяется Г. Аммоном как психическая энергия, определяемая внутренней динамикой обменных процессов между индивидом и группой. Данный термин стал еще одним элементом отличия от ортодоксального психоанализа, где основой энергетического функционирования является либидо, или энергия сексуального влечения, позднее появляется мортидо, или деструктивное влечение. Здесь Г. Аммон отказывается также от фрейдистского понятия либидо; это означает, что он определяет жизненную энергию и понимает ее не как сублимированную энергию инстинктов. В концепции социальной энергии люди не являются объектами инстинктивных влечений, а эмоции не являются эгодистонными и не несут опасность для «Я», но, напротив того, представляют из себя энергию, способствующую развитию.

Понятие социальной энергии не содержит ничего «мистического», в его основе лежит хорошо известный, описанный еще К. Левиным феномен силового взаимодействия психических полей, подчиняющегося групповым динамическим закономерностям. В зависимости от социальных отношений человека и особенностей взаимного влияния между ним и окружающих его групп социально-энергетический опыт может формироваться конструктивным, обеспечивающим основу адаптационного потенциала и стрессоустойчивости личности, или деструктивным, или дефицитарным образом при преобладании эмоционального пренебрежения в психологической атмосфере нуклеарной семьи.

В работах Г. Аммона бессознательная составляющая психического функционирования получает новое определение как структура, вмещающая в себя интроецированный группо-динамический и социально-энергетический опыт, а также как резервуар креативных возможностей, личностного потенциала, перспектив и идентичности субъекта. Бессознательное в значительной степени, с точки зрения школы динамической психиатрии, находится под влиянием социальных групповых процессов. Данная составляющая личности рассматривается как изначально врожденно конструктивная сила. Она формирует динамическое ядро, влияющее на становление идентичности, и представляет собой структурную и качественную дименсию. Бессознательное образует конструктивный элемент, который обуславливает первичную, центральную и вторичную эгофункции в теории личности Г. Аммона. Творческий потенциал как его производное с отходом от теории сублимации инстинктивных влечений получает новое определение. Креативность не является производной художественного или артистического достижения, но дана каждому человеку как присущая ему Я-функция, индивид в зависимости от психосоциального окружения, макросоциума и непосредственной групповой атмосферы, где он находится, может выразить в креативном образе свои фантазии, жизнь, чувства и личность в целом.

Для содействия развитию гуманфункций существенное значение имеет первичная группа (семья), которая в состоянии без избыточных тревоги и агрессии разрешать конфликты. Психические структуры развиваются на основе приобретенного опыта; это означает, что окружающая ребёнка или взрослого человека группа приводит в действие процесс обучения и изменения. Следовательно, каждая сформировавшаяся гуманструктура может пониматься как интернализированный социально-энергетический групповой опыт. Возможность индивидуального развития с постепенным свободным освоением собственной автономии и своевременным осознанием границ своего Я, в том числе и телесного, при поддерживающем протективном и ободряющем реагировании значимых других, в первую очередь родителей, и всей группы в целом необходима для формирования конструктивных центральных Я-функций.

Существенной характеристикой школы динамической психиатрии являктся отход от классической ортодоксальной суженно негативной трактовки нарциссизма. В гуманструктуральной модели Г. Аммона нарциссизм определяется иначе, чем в классическом психоанализе, для конструктивного нарциссизма характерны самоуважение, чувство собственного достоинства, способность радоваться и гордиться своими достижениями. Уместно отметить, что В.Н. Мясищев также полагал, что в структуре отношений особенно важным является отношение человека к самому себе. Значимость последнего определяется тем, что отношение к себе является одним из компонентов самосознания (самосознание: самопонимание, самооценка, саморегуляция). Именно отношение к себе, будучи наиболее поздним и зависимым от всех остальных, завершает становление системы отношений личности и обеспечивает ее целостность.

Важной центральной гуманфункцией в понимании гуманструктуры в динамической психиатрии является тревога. Гуманфункция тревоги тесно связана с гуманфункцией агрессии, так как каждому значимому новому опыту и изменению сопутствует не только активный подход, конструктивная агрессия, но и феномен тревоги.

В клинической практике выраженность и соотношение прежде всего деструктивных и дефицитарных составляющих агрессии и тревоги, а также других эго-функций определяет невротический, пограничный или психотический уровень организации личности и психической патологии. При этом деструктивное качество имеет принципиально различную характеристику в зависимости от гуманструктуры (личностного профиля), иными словами, от конструктивного потенциала или высокого дефицита других Я-функций. В соответствии с этим пониманием, деструктивные интернализированные процессы развития идентичности могут быть использованы через посредство корректирующего групподинамического опыта при лечении для Я-структурного развития бессознательного. Терапевтически действенный конструктивный опыт может способствовать наверстывающему развитию «Я». В рамках этой теории симптом является способом патологического восполнения имеющегося дефекта «Я» или дефицита идентичности субъекта (пациента). Он выполняет важную функцию поддержания психического гомеостаза для всей группы, в которой находится идентифицированный пациент. Смена клинической картины при исключительно симптоматическом лечении и низкий комплаенс отчасти объясняется именно этой необходимостью наличия болезни для патологической адаптации.

Основной акцент в своей терапевтической работе Г. Аммон делал на лечении пациентов с шизофренией, личностными нарушениями, прежде всего с пограничным расстройством личности, психосоматическими заболеваниями и аддикциями. С его точки зрения, всю эту патологию объединяет незрелость личностной структуры, определяющая уязвимость к развитию той или иной патологии в зависимости от характера стрессового воздействия и конституциональной слабости тех или иных органных систем. В связи с этим Г. Аммон объединил довольно разные, с точки зрения феноменологического подхода, заболевания под общим названием ранних (архаичных), или преэдипальных, расстройств. Он подчеркивает патогенетическое значение психотравмирующих воздействий в ранний, довербальный период жизни индивида, связанных с неблагоприятными особенностями групповой динамики первичной группы (нуклеарной семьи), прежде всего с неблагополучным разрешением симбиотического комплекса, то есть с нарушением процессов сепарации-индивидуации в определении других авторов. Следствием этого является формирование структуры личности в деструктивном или дефицитарном направлении. Г. Аммон определяет болезнь и здоровье как динамические процессы, где в клинической картине отражается актуальное состояние личности, которое может измениться, может быть понято и излечено. Болезнь понимается как неудавшаяся попытка преодоления из неосознаваемого или ставшего непереносимым на данный момент ограничения изначально многомерного индивида, как дезинтеграция тела, психики и духа. При этом болезнь является только одним измерением индивида.

Параллельно он вместе со своими учениками разработал психодиагностический инструмент Я-структурный тест (ISTA), позволяющий как выделять мишени для терапевтического воздействия, так и оценивать динамику личностных изменений в процессе психосоциальных воздействий, что делает этот тест удобным как для практического использования, так и для научных исследований. Эта методика получила широкое распространение в нашей стране при изучении личностных особенностей пациентов с психической и соматической патологией, а также особенностей реагирования на воздействия, связанные со стрессом, к примеру лиц, участвовавших в боевых действиях, пенитенциарных контингентов.

Биопсихосоциальная парадигма, основы которой были заложены еще в работах В.М. Бехтерева, и мультидименсиональная концепция динамической психиатрии, в которой психические, соматические и духовные аспекты индивидуального функционирования рассматриваются как единое целое, интегрированными в группы, общество, культуру и природную среду, в которых они существуют, представляются наиболее перспективными моделями в современной медицине, имеющими теоретическую базу для практической реализации персонализированного подхода в лечении больных.

Источник: Васильева А.В. Психотерапия идентичности и наверстывающее развитие личности в динамической психиатрии Г. Аммона // Здоровье человека, семьи, общества. Социодинамическая парадигма в психиатрии, наркологии, психотерапии и психологии. Сборник материалов Всероссийской конференции с международным участием памяти профессора Цезаря Петровича Короленко. Новосибирск, 2021. С. 52–61.