Альянс психологии, психотерапии и фармакотерапии обсудили в НМИЦ ПН им. Бехтерева

90-летию со дня рождения Бориса Дмитриевича Карвасарского, выдающегося ученого, главы Санкт-Петербургской (Ленинградской) школы психотерапии, была посвящена Всероссийская конференция с международным участием «Альянс психологии, психотерапии и фармакотерапии. Наука и реальный мир в лечении психических расстройств». Мероприятие состоялось 29 октября 2021 года в смешанном формате.

Организаторы конференции: ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр психиатрии и неврологии им. В.М. Бехтерева» Министерства здравоохранения Российской Федерации, Федеральный консультативно-методический центр психотерапии (ФКМЦП), Общероссийская профессиональная психотерапевтическая лига (ОППЛ), Российское общество психиатров (РОП), Российская психотерапевтическая ассоциация (РПА), Ассоциация когнитивно-поведенческой психотерапии (АКПП).

Конференция началась выступлением Татьяны Артуровны Караваевой, д.м.н., доцента, руководителя Федерального консультационно-методического центра по психотерапии, руководителя отделения лечения пограничных психических расстройств и психотерапии ФГБУ «НМИЦ ПН им. В.М. Бехтерева» МЗ РФ, с докладом «Психология, психотерапия, Б.Д. Карвасарский». Татьяна Артуровна осветила профессиональный жизненный путь Б.Д. Карвасарского, его роль в развитии психотерапии и медицинской психологии в России, а также обратилась к современному положению этих специальностей, проблемам и перспективам развития.

Виктор Викторович Макаров, д.м.н., профессор, заведующий кафедрой психотерапии и сексологии Российской медицинской академии последипломного образования, вице-президент Всемирного Совета по психотерапии, президент Общероссийской профессиональной психотерапевтической лиги и Национальной саморегулируемой организации «Союз психотерапевтов и психологов», представил лекцию «Вклад Б.Д. Карвасарского в отечественную психотерапию последнего десятилетия». Виктор Викторович, говоря о заслугах Б.Д. Карвасарского, о его взгляде на состояние психотерапии, обратился к фрагменту фильма «Разговор по душам», снятому в 2000 году под руководством А.Л. Каткова.

«Сегодня понятно, что мы не можем просто говорить о психотерапии. Нужно говорить о конкретной модели. Клиническая психотерапия, к сожалению, в нашей стране не развилась как клиническая, а свелась к психиатрической. По понятным причинам. Но мне не очень понятно, почему невролог Б.Д. Карвасарский так щедро передал психотерапию психиатрии. Сейчас идет обратное движение. Психотерапия очень сильно развивается в неврологии», — считает В.В. Макаров.

«Клиническая психотерапия является ядром нашей психотерапии, — отметил Виктор Викторович. — Но клинические психотерапевты составляют 2% от общего числа психотерапевтов». В.В. Макаров обратил внимание на развитие социальной психотерапии: «Около 70 тысяч специалистов заняты социальной психотерапией. В первую волну ковида на наш призыв прийти в качестве волонтеров откликнулись 5 тысяч специалистов, отобраны были 3,5 тысячи».

Сергей Михайлович Бабин, д.м.н., профессор кафедры психотерапии, медицинской психологии и сексологии ФГБОУ ВО «СЗГМУ им. И.И. Мечникова» Минздрава России, президент Российской психотерапевтической ассоциации, выступил с докладом «Б.Д. Карвасарский и современные проблемы отечественной психотерапии». С.М. Бабин напомнил о статье Б.Д. Карвасарского 1992 года «Интегративные аспекты психотерапии»: «Это те же проблемы, с которыми мы сталкиваемся сейчас: тенденция выведения психотерапии в самостоятельную область медицины из психиатрии, интегративные тенденции, отсутствие ясного представления о содержании понятия “врач-психотерапевт”, необходимость интеграции в общесоматическую медицину и различные пути интеграции. Эти вопросы поднимались Борисом Дмитриевичем еще давно».

Сергей Михайлович обратился к приказу от 16 сентября 2003 года №438 «О психотерапевтической помощи»: «Врачи-психотерапевты сохраняют свой статус благодаря этому приказу, его критиковали и сейчас критикуют, но надо понимать, что в свое время он был создан на десятилетие вперед, и была идея, что психотерапия будет развиваться в этом направлении. Та программа развития психотерапии, проект которой был заложен, на мой взгляд, является уникальной: до сих пор не реализована ни в России, ни в другой стране мира. В постсоветской России сложилась уникальная ситуация: свобода, пришедшая в конце 80-х годов, какое-то время существовала с инерцией механизма СССР, в т.ч. организационного механизма в медицине в целом и в психиатрии, в психотерапии, в частности. Вершиной этого развития и стал приказ 2003 года. Но постепенно эта машина стала давать сбои».

С.М. Бабин выделил основные организационные проблемы:

• психотерапия развивается преимущественно в крупных городах, областных центрах;
• переход здравоохранения к системе ОМС привел к вымыванию психотерапии из соматической медицины и первичного звена;
• психотерапевтическая служба сохраняется преимущественно в рамках специализированной помощи;
• развитие частной психотерапевтической помощи не компенсирует эти изменения;
• в мегаполисах весьма разобщенное психотерапевтическое сообщество.

Анна Владимировна Васильева, д.м.н., главный научный сотрудник отделения лечения пограничных психических расстройств и психотерапии, руководитель международного отдела ФГБУ «НМИЦ ПН им. В.М. Бехтерева» МЗ РФ, профессор кафедры психотерапии, медицинской психологии и сексологии ФГБОУ ВО «СЗГМУ им. И.И. Мечникова» МЗ РФ, сертифицированный психоаналитик Немецкой академии психоанализа (ДАР), председатель российского отделения Всемирной ассоциации динамической психиатрии (ВАДП), выступила с докладом «Ленинградская (Санкт-Петербургская) школа неврозологии: от эндо- и экзопсихики к геному, энвирому и патогенетической терапии».

«На основании накопленных данных психотерапия может рассматриваться как средство эпигенетической терапии, а комбинированная психо- и фармакотерапия могут обеспечить синергический эффект», — объяснила Анна Владимировна. «Когда коллективная травма пандемии обрушилась не только на нашу страну, но и на весь мир, ученые делают вывод о том, что именно психотерапии отводится ведущая роль в совладании с кризисом, снижении риска развития психических нарушений и усилении такого качества, как жизнестойкость», — рассказала А.В. Васильева.

Анна Владимировна напомнила о том, что Б.Д. Карвасарский любил латинские выражения, на его столе была фраза, выгравированная на гербе Парижа: «Fluctuat nec mergitur» («Его качает, но он не тонет»). «Мне кажется, эта цитата должна стать нашим девизом при прохождении этого шторма по сохранению нашей специальности».

Алла Борисовна Холмогорова, д.пс.н., профессор, декан факультета консультативной и клинической психологии МГППУ, заведующая кафедрой клинической психологии и психотерапии МГППУ, ведущий научный сотрудник НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского, подготовила доклад «Эффективность когнитивно-бихевиоральной терапии депрессивных и тревожных расстройств: новые исследования». В докладе рассмотрены основные методологические исследования эффективности психотерапии и их критика современными учеными. На примере исследований эффективности психотерапии депрессивных и тревожных расстройств, проводимых в последние годы, показаны современные тенденции в исследованиях эффективности психотерапии.

Анна Игоревна Федорова, д.м.н., профессор кафедры психотерапии, медицинской психологии и сексологии ФГБОУ ВО «СЗГМУ им. И.И. Мечникова» Минздрава России, выступила с лекцией «Психотерапия и фармакотерапия в лечении сексуальных дисфункций — как выбрать правильное решение?».

«Мы, сексологи, помним, что именно на кафедре психотерапии ЛенГИДУВа начинала формироваться и развиваться современная сексология. В то время это был научный и креативный прорыв, и это была кафедра, которую возглавлял Б.Д. Карвасарский. И уже от этой кафедры в 1989 году отпочковалась кафедра сексологии», — начала свой доклад А.И. Федорова.

«Сексуальность человека рассматривалась в единстве всех его проявлений. Мы видим, что МКБ-11 только сейчас подошла к биопсихосоциальной парадигме, в то время как на кафедре это было еще в далекие годы», — рассказала Анна Игоревна.

«Прорыв и развитие фармакотерапии рисуют нам очень заманчивые перспективы, но они создают и множество иллюзий. Одна фармакотерапия не может решить проблему. Другой вариант однобокого подхода — психологизация, психотерапизация сексуальных дисфункций, когда игнорируется биологическая составляющая или сексологический аспект сексуальных дисфункций», — считает А.И. Федорова.

При этом Анна Игоревна выделила трудности реализации биопсихосоциального подхода:

• недостаток времени на приеме;
• недостаток сексологических знаний у специалистов несексологических специальностей;
• острая недостаточность обеспечения населения квалифицированной сексологической помощью;
• отсутствие единого понимания патогенеза сексуальных расстройств, диагностики лечения сексологических пациентов.

Расширение биопсихосоциального подхода к сексуальным дисфункциям за счет фармакотерапии, по мнению А.И. Федоровой, требует ответов на ряд вопросов:

• каким категориям пациентов, на каком этапе и в каком объеме и как длительно требуется фармакотерапия;
• кем она может быть назначена;
• как готовить профессионалов для этой работы;
• как осуществлять взаимодействие между различными профессиональными сообществами для пользы пациента, а не для решения своих корпоративных интересов.

Алла Вадимовна Шаболтас, д.пс.н., профессор, заведующая кафедрой психологии здоровья и отклоняющегося поведения, декан факультета психологии ФГБОУ ВО «СПбГУ», председатель ФУМО при Минобрнауки РФ по УГСН «Психологические науки», выступила с докладом «Этические проблемы в психотерапии и консультировании: перспективы регулирования».

«Борис Дмитриевич завещал медицинской психотерапии сближаться с психологией, мне кажется, мы не просто сблизились, а давно дружим, уважаемые коллеги преподают у нас на программе “Клиническая психология”», — рассказала Алла Вадимовна. Она отметила важность того, что в новые образовательные программы по клинической психологии, принятые в 2020 году, включена обязательная подготовка по психиатрии.

В своем докладе А.В. Шаболтас отдельно остановилась на разрешении этических вопросов в онлайн-коммуникации, обратившись к опыту США. Она подчеркнула, что специалисту важно внимательно относиться к тому, какая личная информация о нём доступна клиенту в Интернете, управлять своей приватностью.

Дмитрий Викторович Ковпак, к.м.н., доцент кафедры психотерапии, медицинской психологии и сексологии ФГБОУ ВО «СЗГМУ им. И.И. Мечникова» Минздрава России, вице-президент Российской психотерапевтической ассоциации, председатель Ассоциации когнитивно-поведенческой психотерапии, член Координационного совета Санкт-Петербургского психологического общества, член Исполнительного совета Международной ассоциации когнитивной психотерапии, член Международного консультативного комитета Института Бека, выступил с докладом «Взаимосвязи и потенциал развития ЛОРП и КПТ».

«Ориентация на личность — это важный посыл, который через всю свою жизнь пронес Борис Дмитриевич и вся школа В.М. Бехтерева — А.Ф. Лазурского — В.Н. Мясищева. И продолжаемая сейчас традиция в Институте Бехтерева является важным ценностно-ориентированным подходом, который сегодня показывает пример и возможности интеграции».

Дмитрий Викторович обратился к словам Б.Д. Карвасарского о том, что интрапсихический конфликт является следствием блокирования какой-либо важной для дальнейшего развития человека сферы отношений. «Понятие конфликта может быть хорошим подспорьем и для развития когнитивно-поведенческого подхода, и для более качественного понимания системы мишеней. Потому что именно конфликт порождает симптоматику и с точки зрения личностно-ориентированной терапии, и с точки зрения когнитивно-поведенческого подхода», — рассказал Д.В. Ковпак.

Михаил Михайлович Решетников, д.пс.н., к.м.н., профессор, заслуженный деятель науки РФ, ректор Восточно-Европейского института психоанализа, президент Европейской конфедерации психоаналитической психотерапии, член РПА, РПО, ВАДП, ППЛ, представил доклад «Психотерапия и психофармакология — альянс и его границы», в котором были рассмотрены медицинская и психологическая модель психотерапии, а также их сочетание с точки зрения нематериальной теории психики.

«Нам нужны новые подходы к психике и психопатологии и к подготовке профессиональных кадров в этой сфере. Наряду со стоматологическими и педиатрическими, нам нужны специализированные психиатрические университеты», — подчеркнул Михаил Михайлович.

«У меня нет негативизма к психофармакологии, я вовсе не являюсь её противником, но последовательно выступаю против её необоснованного назначения, длительного, изолированного, бесконтрольного применения — без постоянного контакта с психотерапевтом. Реально ли это при наличии 1 специалиста на 100 000 населения? Я думаю, нет», — высказался М.М. Решетников.

«Реально ли изменить психическое содержание путем воздействия на мозговую ткань? Если это возможно, то должны появиться таблетки против национализма, терроризма, подлости, преступности и т.д. Об этой проблеме надо не говорить, а кричать. А мы пока смотрим на нее с широко закрытыми глазами», — считает М.М. Решетников.

Татьяна Артуровна Караваева, д.м.н., доцент, руководитель Федерального консультационно-методического центра по психотерапии, руководитель отделения лечения пограничных психических расстройств и психотерапии ФГБУ «НМИЦ ПН им. В.М. Бехтерева» МЗ РФ, профессор кафедры медицинской психологии и психофизиологии ФГБОУ ВО «СПбГУ», профессор кафедры общей и прикладной психологии с курсами медико-биологических дисциплин и педагогики ФГБОУ ВО «СПбГПМУ» МЗ РФ, ведущий научный сотрудник научного отдела инновационных методов терапевтической онкологии и реабилитации ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н.Н. Петрова» МЗ РФ, вице-президент Российской психотерапевтической ассоциации, выступила с докладом «Невротические расстройства в мегаполисе: причины развития и пути в терапии». В докладе были представлены современные подходы к пониманию невротических расстройств, освещены факторы, влияющие на их возникновение, клинические проявления и психологическое содержание. Особое внимание было уделено мишеням психотерапевтического и медикаментозного воздействия, представлены приоритетные стратегии лечения и профилактики.

Татьяна Артуровна рассказала об использовании комбинированного подхода: «Соотношение психо- и фармакотерапии в лечебном процессе гибко определяется в каждом конкретном случае. Оно зависит от черт личности пациента, патогенеза заболевания и физиологических изменений, симптоматики, стадии заболевания и отношения к нему, необходимой биологической терапии заболевания».

Т.А. Караваева выделила существующие недостатки психотерапевтического лечения:

• активная работа пациента под руководством психотерапевта;
• психотерапия может состояться за счет эмоциональных и интеллектуальных усилий пациента;
• психотерапия требует мотивации пациента к изменениям;
• психотерапия требует длительного времени для наступления устойчивого эффекта, сложнее организационно, часто финансово дороже.

Также Татьяна Артуровна назвала недостатки фармакологического лечения:

• прием препаратов ничего не меняет в модели мира;
• лекарства ограничивают эмоциональный ответ — и отрицательные эмоции, и положительные;
• препараты действуют, пока принимаются, и могут иметь побочные эффекты.

Елена Рудольфовна Исаева, д.пс.н., профессор, заведующая кафедрой общей и клинической психологии ФГБОУ ВО «ПСПбГМУ», член Координационного совета Санкт-Петербургского психологического общества, руководитель секции «Клиническая психология» Российского общества психиатров, главный внештатный специалист по медицинской психологии Комитета по здравоохранению Санкт-Петербурга, выступила с лекцией «Психология комплаенса: психологические технологии формирования приверженности лечению». В своём докладе Елена Рудольфовна отметила причины низкой приверженности и различные «конфликтогены» в отношениях врача и пациента.

Е.Р. Исаева обратила внимание на необходимость психологической грамотности врача и развитие его коммуникативных навыков для построения доверительных отношений с пациентом и установления комплаенса.

«Медицина будущего должна быть предсказательной, персонализированной, профилактической, партнерской», — завершила своё выступление Елена Рудольфовна.

Галина Элевна Мазо, д.м.н., заместитель директора по инновационному научному развитию, ученый секретарь, главный научный сотрудник, руководитель отделения эндокринологической психиатрии ФГБУ «НМИЦ ПН им. В.М. Бехтерева» МЗ РФ, выступила с докладом «Современные подходы к терапии депрессии».

«Последствия коронакризиса для психического здоровья нам еще предстоит оценить, велика вероятность того, что появится большое число пациентов с аффективными расстройствами, будет нарастать риск суицидов... Прогнозируется, что последствия кризиса психического здоровья из-за COVID-19, включая суицидальное поведение, будут присутствовать в течение длительного времени и достигнут пика после фактической пандемии», — отметила Галина Элевна.

Наталия Николаевна Петрова, д.м.н., заведующая кафедрой психиатрии и наркологии ФГБОУ ВО «СПбГУ», представила доклад «Пандемия COVID-19 и психическое здоровье населения. Фокус на депрессию».

В докладе были освещены проблемы психического здоровья в период пандемии, факторы риска развития и виды психических расстройств, связанных с коронавирусной инфекцией, дана характеристика постковидного синдрома.

«Среди групп риска развития психических нарушений в рамках личностной реакции на пандемию выделяют лиц женского пола; молодых людей, особенно тех, кто оказался вынужден ухаживать за старшими родственниками; лиц с хроническими заболеваниями, которые оказываются в ситуации ограничения доступа к медицинским услугам», — рассказала Н.Н. Петрова.

«В результате исследования, проведенного в США, было выявлено, что 41% респондентов отмечают то или иное психическое нарушение, ведущими оказались тревожное и депрессивное расстройства (31% случаев)», — привела данные Н.Н. Петрова.

Светлана Леонидовна Соловьева, д.пс.н., профессор кафедры психотерапии, медицинской психологии и сексологии ФГБОУ ВО «СЗГМУ им. И.И. Мечникова» МЗ РФ, профессор кафедры социальной психиатрии и психологии ФГБУ ДПО СПбИУВЭК Минтруда России, представила доклад «Профессиональная психологическая интервенция».

Светлана Леонидовна рассказала об особенностях собственно психологического вмешательства в отличие от врачебного и фармакологического, а также о принципах взаимодействия психотерапии, психофармакотерапии и психологической интервенции.

С.Л. Соловьева отметила важность психологического контакта, который на 40% определяет эффективность общения, в том числе между врачом и пациентом: «Контакт возникает, когда мы производим первое впечатление друг на друга, — это первые 16 секунд встречи».

Сергей Александрович Кулаков, д.м.н., профессор, заместитель генерального директора по реабилитационной работе Медицинской ассоциации «Центр Бехтерев», председатель Супервизорского совета Российской психотерапевтической ассоциации, выступил с лекцией «Клиническая (психотерапевтическая) супервизия».

Супервизия в докладе рассматривалась как необходимое звено подготовки психотерапевтов. Сергей Александрович обозначил наиболее сложные моменты терапевтической и супервизорской систем.

«Основным методом, который используют супервизоры, является корректирующая обратная связь по результатам работы супервизанта, обучение и совместное целеполагание. Поэтому клиническая супервизия отличается от смежных видов деятельности — таких как наставничество и коучинг — включением оценочного компонента», — пояснил С.А. Кулаков.

Северин Вячеславович Гречаный, д.м.н., доцент, заведующий кафедрой психиатрии и наркологии ФГБОУ ВО «СПбГПМУ» МЗ РФ, представил доклад «Поведенческие расстройства у детей и подростков в аспекте ранней профилактики». В докладе рассматривались современные подходы к диагностике поведенческих расстройств, ранние проявления оппозиционно-вызывающего расстройства у детей и их роль в возникновении подростковых поведенческих девиаций.

Северин Вячеславович отметил, что в МКБ-10 поведенческие расстройства у детей были сопряжены с СДВГ и др., а в МКБ-11 разведены по разным рубрикам. По его словам, в МКБ-10 в рубрики F90 и F91 были определены расстройство активности и внимания (F90.0) и гиперкинетическое расстройство поведения (F90.1), оппозиционно-вызывающее расстройство (F91.3), расстройство поведения, ограниченное условиями семьи (F91.0), несоциализированное расстройство поведения (F91.1), социализированное расстройство поведения (F91.2).

В МКБ-11, как рассказал С.В. Гречаный, расстройство дефицита внимания с гиперактивностью» отнесено к главе «Расстройства нервно-психического развития», а другие вышеперечисленные формы представлены в новой главе «Деструктивные и диссоциальные поведенческие расстройства».

Галина Львовна Исурина, к.пс.н, профессор кафедры медицинской психологии и психофизиологии ФГБОУ ВО «СПбГУ», член Координационного совета Российской психотерапевтической ассоциации, представила доклад «Подготовка клинических психологов в Санкт-Петербургском государственном университете».

Галина Львовна рассказала о проблемах подготовки клинических психологов в России, основных сферах их практической деятельности (психологическая диагностика, психологическое консультирование и психотерапия).

Алексей Александрович Пичиков, к.м.н, в ведущий научный сотрудник отделения лечения психических расстройств у лиц молодого возраста ФГБУ «НМИЦ ПН им. В.М. Бехтерева» МЗ РФ, выступил с докладом «Система отношений и идентичность у лиц с расстройствами пищевого поведения в эпоху социальных медиа». В докладе были рассмотрены практические шаги по совершенствованию профилактики расстройств у девушек-подростков через работу с сексуальной самообъективизацией и интернализацией идеала худобы.

Наталья Михайловна Залуцкая, к.м.н., ведущий научный сотрудник отделения гериатрической психиатрии ФГБУ «НМИЦ ПН им. В.М. Бехтерева» МЗ РФ, выступила с докладом «Депрессии позднего возраста: когнитивные симптомы или когнитивные расстройства?».

Как рассказала Н.М. Залуцкая, ежегодно депрессией заболевают не менее 300 млн человек, распространенность депрессии в пожилой популяции составляет 10–15%, у постояльцев учреждений длительного ухода — 20–25%.

Н.М. Залуцкая обозначила трудности диагностики депрессий у лиц позднего возраста:

• разнообразие клинических форм депрессий позднего возраста вызывает недостаточную чувствительность четко дефиницированных диагностических критериев депрессивного эпизода МКБ-10 к целому ряду депрессивных синдромов;
• наличие у врачей представлений о том, что симптомы депрессии «нормальны» или «ожидаемы» в позднем возрасте при сложившихся социальных обстоятельствах или наличии соматической патологии;
• у клиницистов присутствует тенденция приписывать нейровегетативные симптомы (утомляемость, плохой аппетит, нарушение сна) сопутствующим медицинским проблемам.

Ильгиз Фаритович Тимербулатов, д.м.н., профессор, главный врач ГБУЗ РКПЦ Министерства здравоохранения Республики Башкортостан, главный специалист психотерапевт Минздрава РБ, заведующий кафедрой психотерапии с курсом ИДПО ФГБОУ ВО «БГМУ» МЗ РФ, вице-президент ОППЛ, официальный представитель ЦС ППЛ в ПФО, представил доклад «Традиции и инновации в психотерапии». Он рассказал об истории становления и основных этапах развития психотерапевтической помощи в Республике Башкортостан, а также осветил особенности современного состояния и перспективы развития.

Александр Николаевич Еричев, д.м.н., ведущий научный сотрудник отделения внебольничной психиатрии, заместитель руководителя Центра психического здоровья ФГБУ «НМИЦ ПН им. В.М. Бехтерева» МЗ РФ, доцент кафедры психотерапии и сексологии ФГБОУ ВО «СЗГМУ им. И.И. Мечникова» Минздрава России, сопредседатель секции когнитивно-поведенческой психотерапии Российской психотерапевтической ассоциации, представил доклад «Роль отношений в схематерапии и ЛОРП». В своем докладе он сопоставил подходы, разработанные отечественной школой личностно-ориентированной реконструктивной психотерапии, и схематерапию (подход, разработанный Джеффри Янгом).

Конференция открыла мероприятия Всероссийского научно-практического конгресса с международным участием «Новый мир — Планета психотерапии» (Москва, 4–7 ноября 2021).