Методика экспресс-диагностики ПСАФ-аутодезадаптации

В статье «Методика экспресс-диагностики ПСАФ-аутодезадаптации — путь к междисциплинарной интеграции клинической медицины и клинической психологии» заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор Михаил Михайлович Соловьев рассказывает, как методика первичной экспресс-диагностики психо-социально-анатомо-функциональной аутодезадаптации может помочь молодым медикам выявлять пациентов с психосоматической патологией.

Как сотрудник медицинского университета со стажем педагогической работы свыше 55 лет, я постоянно общаюсь с молодыми врачами — выпускниками нашего и других медицинских вузов Санкт-Петербурга. Меня особенно интересует их самооценка качества подготовки к самостоятельной работе в первичном звене медицинской помощи на амбулаторном приёме. Большинство из них отмечает, что знания и навыки, полученные ими в университете, позволяют достаточно быстро и легко решать вопросы диагностики, лечения больных с соматической патологией. Наибольшие сложности возникают у них при встрече с пациентами, у которых по характеру многочисленных жалоб, по характеру поведения можно заподозрить наличие каких-то психических расстройств. Как подтвердить это предположение при встрече с больным в условиях амбулаторного приёма, требующего быстрого принятия решений? Как обосновать и корректно объяснить больному необходимость психологической консультации и не услышать в ответ: «Вы меня психом считаете?» Как сформулировать заключение врача в амбулаторной карте и в направлении на консультацию к клиническому психологу, которое выдаётся пациенту?

Поиск ответов на эти вопросы актуален для практического здравоохранения, а перспективное направление поиска, по нашему мнению, — совершенствование междисциплинарной интеграции в работе представителей клинической медицины и клинической психологии. Она заключается в разработке нетрудоёмких способов первичной экспресс-диагностики психического состояния пациента, требующего психологической консультации, и передачи результатов такой диагностики клиническому психологу в приемлемой для него форме, понятной всем участникам процесса исследования, лечения и реабилитации больного.

В ПСПб ГМУ им. акад. И.П. Павлова разработана и применяется с 2013 года в лечебном, педагогическом и научно-исследовательском процессах методика первичной экспресс-диагностики психо-социально-анатомо-функциональной аутодезадаптации. Сокращённо — ПСАФ-аутодезадаптации.

Аутодезадаптация — не диагноз. Это — психическое состояние человека в широком диапазоне. От ощущения им лёгкого дискомфорта, тревожности до тяжёлой депрессии. Она формируется под воздействием на человека факторов внутренней и внешней среды биологического (соматического), психического, социально-экономического, экологического характера, которые он субъективно воспринимает как аверсивное (вредоносное) воздействие, нарушающее состояние его внутреннего комфорта, не позволяющее ему чувствовать себя здоровым, успешным человеком. При общении с пациентами мы используем в качестве синонима аутодезадаптации словосочетание «душевный дискомфорт», более понятный населению.

Исходной базой для создания методики экспресс-диагностики ПСАФ-аутодезадаптации послужили данные моего участия в исследовании, лечении и реабилитации больных раком лицевого отдела головы и рекомендации Р.А. Лурии по диагностике внутренней картины болезни — ВКБ.

Так случилось, что на меня, профессора кафедры хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии, в 1970 году были возложены обязанности внештатного исполнительного директора Ленинградского онкостоматологического центра. Больные, обращавшиеся за помощью в этот центр, составляли особую категорию онкологических больных. Помимо физических страданий от боли, нарушения жевания, глотания, они пребывают в состоянии тяжёлого душевного дискомфорта, вызванного как страхом перед таким заболеванием, как рак, так и обезображиванием лица, нарушением речи, разрушением межличностных отношений, утратой своего социального статуса.

Испытывая трудности общения с такими больными из-за нарушения речи, я предлагал им написать всё то, что их беспокоит, тревожит, на половине листа бумаги формата А4 в относительно спокойной обстановке — холле перед моим кабинетом или дома накануне нашей запланированной встречи. Таким образом, я получал информацию от больного не только о характере его соматической патологии, но и самооценку им своего психического состояния, субъективную оценку воздействующих на него факторов социально-экономического характера. Это позволяло мне осуществлять первый шаг системного биопсихосоциального подхода к исследованию здоровья больного и планированию индивидуально-ориентированного лечения, реабилитации. Как преподаватель университета, я испытывал желание поделиться результатами своих наблюдений с коллегами и студентами. Тем более что больных с нарушениями речи, обращающихся за помощью к врачам разных специальностей, гораздо больше, чем больных раком лицевого отдела головы. Это больные с заболеваниями, поражениями гортани, люди, страдающие глухо-немотой, резко выраженным заиканием, алекситимией. Но для этого необходимо было сформулировать название и содержание той информации, которую больной доверительно сообщал мне или другому врачу в письменном виде. Больше всего она соответствовала понятию «внутренняя картина болезни — ВКБ» по Р.А. Лурии.

Как известно, для диагностики ВКБ Р.А. Лурия рекомендовал предоставить больному возможность спокойно «…сначала изложить свои переживания так, как он хочет и может, и получить таким образом представление о его личности и об особенностях его психического профиля, а затем уже приступить к выяснению отдельных, преимущественно ведущих симптомов болезни».

Так как мы изменили способ получения вербальной информации от пациента, рекомендованный Р.А. Лурией, и включили в круг исследуемых людей без выраженной соматической патологии (студентов), то сочли некорректным получаемую от них информацию называть болезнью — ВКБ. Поэтому мы предложили называть её показателем аутодезадаптации, или показателем душевного дискомфорта.

В качестве инструмента получения информации, необходимой для оценки выраженности и структуры аутодезадаптации, нами был разработан Лист добровольного доверительного информирования врача пациентом (Лист ДДИВ) (рис. 1).

Рис. 1. Лист добровольного доверительного информирования врача пациентом (Лист ДДИВ)

Прочитав Лист ДДИВ, пациент знакомится:

• с содержанием понятия «здоровье» как состоянием полного благополучия: физического, психического и социально-экономического;
• с понятийной оценкой регистрации пациентом выраженности своих жалоб (очень сильно (чрезвычайно), сильно, умеренно, слабо), которые врач переводит затем в баллы;
• с перечнем возможных жалоб как соматического, так и психического, социально-экономического характера.

После краткого разъяснения пациенту цели исследования и знакомства его с Листом ДДИВ, ему предлагают заполнить Лист ДДИВ в относительно спокойной обстановке — в холле перед кабинетом врача.

Врач, ознакомившись с Листом ДДИВ, может приступить к уточнению отдельных, преимущественно ведущих по выраженности, жалоб пациента.

Затем он определяет суммарный показатель выраженности всех жалоб в баллах — суммарный интегральный показатель аутодезадаптации. Если этот показатель превышает 40 баллов, можно говорить о выраженной аутодезадаптации (выраженном душевном дискомфорте).

Следующий шаг анализа Листа ДДИВ — распределение жалоб по четырём кластерам: психическому, социально-экономическому, анатомическому, функциональному.

Первые два кластера (психический и социально-экономический) характеризуют психическое состояние пациента на момент исследования, два следующих кластера (анатомический, функциональный) — отражение в сознании пациента его соматического статуса.

Жалобы больного, не позволяющие ему чувствовать себя здоровым, успешным человеком, структурированные по четырём кластерам (психическому, социально-экономическому, анатомическому, функциональному) мы назвали синдромом ПСАФ-аутодезадаптации.

Методика первичной экспресс-диагностики выраженности и структуры ситуационной ПСАФ-аутодезадаптации по трудозатрате и материально-техническому обеспечению может использоваться на амбулаторном приёме врачами первичного звена медицинской помощи как первый шаг реализации принципа современной медицины — системного биопсихосоциального подхода к исследованию здоровья пациента, планированию индивидуально ориентированного лечения и реабилитации больного.

Результаты диагностики ПСАФ-аутодезадаптации можно использовать для решения вопросов так называемой маршрутизации больного. В частности, для выявления пациентов с психосоматической патологией, обоснования и адекватного разъяснения пациенту в корректной форме необходимости психологического консультирования, т.е. для интеграции работы представителей клинической медицины и клинической психологии.

Наш семилетний педагогический опыт свидетельствует о том, что студенты первых курсов стоматологического и лечебного факультетов понимают цель и суть исследования аутодезадаптации, легко усваивают методику экспресс-диагностики ПСАФ-аутодезадаптации, с интересом осваивают и используют её при выполнении НИРС (научно-исследовательская работа студентов) и диссертационных исследований.

Например, так проиллюстрировала прикладное значение результатов экспресс-диагностики ПСАФ-аутодезадаптации при решении вопроса маршрутизации больного (обоснования необходимости психологического консультирования) студентка 6 курса лечебного факультета ПСПб ГМУ им. акад. И.П. Павлова П.И. Кобрина (рис. 2).

Рис. 2. Аллегорическое изображение принципа маршрутизации больного по соотношению выраженности кластеров ПС и АФ

Результаты экспресс-диагностики ПСАФ-аутодезадаптации могут использовать как врачи-клиницисты, так и клинические психологи, по нашему мнению. С учётом выраженности аутодезадаптации врач-клиницист решает вопрос о необходимости своевременного психологического консультирования и участия клинического психолога в лечении и реабилитации больного.

С учётом структуры и выраженности ПСАФ-аутодезадаптации врач-клиницист устраняет или ослабляет воздействие на пациента таких факторов, как боль, нарушение функции органов и систем организма, устраняет анатомические дефекты и деформации. Кроме того, с учётом структуры психологического и социально-экономического факторов, он может и должен в рамках своей компетенции проводить беседы с больным психотерапевтической направленности (рис. 3).

Рис. 3. Результаты первичной экспресс диагностики ПСАФ аутодезадаптации у больного раком языка (мужчина 64 лет):
А) распространённость опухолевого процесса: T3- N1- M0
Б) структура ПСАФ-аутодезадаптации: П — 27, С — 17, А — 2, Ф — 16 баллов