Изменение подходов к психотерапии и работа онлайн

Я буду говорить об изменениях подходов к психотерапии в современных условиях перехода в онлайн. Это диктует специфические формы, специфические техники работы. Актуальность понятна — для кого-то к сожалению, а для кого-то к счастью мы все сидим в Zoom, в Youtube, мы давно уже не встречались очно, лично. Это, безусловно, имеет и плюсы, и минусы. Да, конечно, плюсом является доступность, возможность присоединиться из любого места, любого города, страны. С другой стороны, онлайн — это уменьшение живого человеческого общения, что очень важно для психотерапии. Благодаря пандемии онлайн очень сильно, мощно и массово ворвался в нашу жизнь. Многие коллеги использовали онлайн-терапию в своей работе, но последний год мы просто вынуждены практически все уйти в онлайн. И нужно понимать, что представленность онлайна в работе если и уменьшится, то незначительно. Достаточно большое количество бизнес-структур переводят сотрудников на постоянную удаленную работу, и это связано не столько с ограничениями, сколько с экономическими выгодами. Я думаю, что психотерапия получила во время пандемии мощный толчок для работы в Сети и это в дальнейшем будет продолжаться и расширяться. Соответственно, нужно выработать определенное понимание того, как нам работать, каковы отличия от очной работы, что нам нужно сделать, чтобы как-то к ним приспособиться, и так далее. Это достаточно большой круг вопросов, я на не все смогу сегодня ответить.

Несколько слов по поводу пандемии — нет ничего нового под луной, взгляните на гравюру первой половины XIX века «Смерть, играющая на скрипке на Маскараде во время вспышки холеры в Париже в 1831 году», созданную Альфредом Ретхелем. COVID-19 холерой не является, другое дело, что мир очень изменился за 200 лет, можно сказать, что мир стал очень маленьким. Я думаю, что о вспышке холеры в Париже в Санкт-Петербурге или в Мадриде узнали спустя месяцы, а сейчас мы узнаем обо всем за минуты, все происходит в Сети на наших глазах. И отсюда это огромное количество связей, передвижений, взаимодействий, которые парализовала пандемия, что является дополнительной сложностью в связи с тем, что мир стал другим. Мир меняется на наших глазах, и переход в онлайн — одна из сторон этого нового мира.

Когда мы говорим о психотерапии, мне нравится метафора прозрачного мира. Можно сказать, что мир стал прозрачным. Эта прозрачность, скорее всего, будет только усиливаться. Я имею в виду, что уменьшается граница между частным, приватным, личным и профессиональным, общественным, открытым. Сейчас во время трансляции присутствует около сотни участников, организаторы делают запись, возможно, записывают и некоторые участники. То, что я говорю, и то, что говорят коллеги, мгновенно выкладывается в Сеть, кто-то делает перепосты. Если раньше на большой конференции меня могло слушать несколько десятков человек, сейчас выступление на онлайн-конференции могут увидеть сотни. Десятки записей циркулируют по всему пространству интернета, информация распространяется достаточно широко. Это только одна из сторон прозрачности: помимо того, что она распространяется, теряется разделение частного и общественного. Я сейчас нахожусь у себя дома, и вы можете видеть шкаф с книгами, фрагмент интерьера квартиры, что раньше было вряд ли возможно. Здесь есть аспект взаимодействия с клиентами в новом прозрачном мире и аспект позиционирования самого психотерапевта в условиях этой новой прозрачности, открытости. Это немного разные вещи, которые, безусловно, пересекаются.

Нам надо понять, как нам жить в прозрачном мире, насколько я должен регулировать информацию, которая фактически бесконтрольно распространяется. Как мне относиться к той информации, которую невозможно регулировать? На первый взгляд, очень странно жить в прозрачном доме, на виду. А с другой стороны, мы сейчас все на виду. Надо понимать, что делать с этим, стоит ли нам как-то менять свою терапию и поведение с учетом этой прозрачности.

Мы неизбежно говорим об этике. Любое взаимодействие «человек — человек», любая профессия (психиатрия и психотерапия — в том числе), пронизаны этической составляющей. Речь идет о взаимодействии. Мне очень нравится высказывание «Этические нормы созданы для того, чтобы избежать ситуаций, в которых существует возможность для причинения вреда» (Габбард Г., Лэстер Э., 2014). Крайне редко мы встречаемся с коллегами, которые сознательно причиняют вред. Это маргинальные, исключительные случаи. Чаще всего это делается случайно. Но, так как речь идет о возможности причинения вреда, этические нормы всегда несколько избыточны. Они чуть сильнее, чуть больше, чем, казалось бы, необходимо, именно для того, чтобы предотвратить эту возможность. Если мы говорим о прозрачности современной жизни онлайн, то, конечно, этическое регулирование этой жизни тоже должно быть направлено на то, чтобы предотвратить возможность причинения вреда.

Для иллюстрации я взял проект этического комитета Восточно-Европейской ассоциации экзистенциальной терапии, к которой я имею честь принадлежать.

Основные проблемы и особенности онлайн-психотерапии

• «Психотерапевт исходит из того, что анонимность и конфиденциальность в интернете полностью не гарантированы. Это означает, что опубликованные психотерапевтом материалы могут в любой момент стать достоянием общественности».

Конфиденциальность никогда не была полностью гарантирована, но в обычной очной работе ее было проще контролировать: звукоизоляция, ограниченный доступ к медицинской документации, сохранение мной конфиденциальности клиента. В интернете ее, конечно, нет. Во время трансляции я вижу имена участников, их аватарки, но откуда мы знаем, что это именно эти люди? На некоторых конференциях требуют, чтобы видео у всех было включено для идентификации коллег. Сейчас на некоторых супервизиях возникает дискуссия о том, что делать, если клиент записывает или просит записать сессию. 10 лет назад записать сессию было бы довольно сложно, а сейчас диктофон есть в каждом телефоне и, по большому счету, клиент может записать нашу сессию, не спрашивая моего согласия. Это тоже говорит о прозрачности.

• «Психотерапевт разделяет личные и профессиональные интернет-страницы и профили и отдает себе отчет о рисках раскрытия личной информации перед клиентом. Поэтому, избегая двойных отношений, психотерапевт избегает принимать своих клиентов в “друзья” или подобные позиции в таких социальных сетях, как Facebook и т.п., пока происходит процесс психотерапии и определенное время после окончания психотерапии (2 года)».

• «Психотерапевт следит за тем, какую информацию о нем клиенты могут найти в социальных сетях, и ограничивает доступ к личной информации везде, где возможно».

Я знаю коллег за рубежом, у которых разделение личного и профессионального довольно четко соблюдается, даже существуют разные никнеймы, чтобы не смешивать одно с другим. Возможно, в обществах с четкими этическими стандартами и требованиями это действительно существует и показано. Я думаю, что даже в Европе и США это сделать сложно, потому что, по большому счету, этические кодексы и стандарты принимают люди моего поколения и старше, они меньше связаны с интернет-средой. А молодое поколение, которое там живет, вряд ли будет следовать жестким требованиям разделения. В последнее время множество конфликтов, этических, в том числе, связаны с тем, что коллеги заявляют: «Я это опубликовал на своей личной странице, почему сообщество в это вмешивается?» С моей точки зрения, посты о котиках на персональной странице — это личное. А если на ней написано, что я профессор кафедры и президент ассоциации, — это уже не совсем личное. Тем более, если я в обсуждении котиков пишу, что вы меня-профессора учите за кошками ухаживать. Это сразу перестает быть исключительно личным.

Множественные отношения (Шаболтас А.В.)

Необходимо понимать и чувствовать:

Множественные отношения возникают, когда:

• вы состоите в двух и более видах отношений или ролей с другим человеком.

Множественные отношения могут:

• возникнуть одновременно или в разное время / последовательно;
• причинять вред или приводить к эксплуатации.

Когда я готовился к выступлению, я посмотрел: в Facebook у меня 3600 «друзей». Понятно, что большую часть из них я не знаю лично, но предполагаю, что большая часть из них каким-то образом связана с профессиональным сообществом. Понятно, что это не совсем друзья, в обыденном понимании, но среди них могут быть будущие клиенты или люди, с которыми я в отношениях «учитель — ученик» или «супервизор — супервизант». Я, например, избегаю принимать своих актуальных клиентов в друзья на Facebook, хотя многие просят переписываться в мессенджере, потому что им это удобнее. В любом случае, прозрачность существует и от нее сложно избавиться.

Я не очень активно использовал в доковидную эпоху скайп-консультирование, но работал в нем, и для меня было откровением узнать, что Американская психологическая ассоциация до недавнего времени не рекомендовала мессенджеры для проведения консультаций именно из-за опасений нарушения конфиденциальности. И как раз в пандемию она выпустила резолюцию о том, что можно их использовать, потому что был огромный наплыв клиентов. Коллеги, которые часто участвуют в онлайн-конференциях, наверное, все наблюдали определенные проблемы, когда появляются какие-то непонятные люди, пытаются сорвать конференцию. То же самое возможно и в индивидуальной работе. Мы должны это учитывать и предупреждать наших клиентов о возможности утечки информации.

Известное гештальтистское сообщество делает картинки, например: «В посте в ФБ, смотри, случайно не разболтай клиента тайны». Да, огромное количество френдов, прозрачный мир вольно или невольно способствуют распространению информации. Когда я привожу клинический случай на лекции, меня слушает 40 человек, а когда это выкладывается в Сеть, его может услышать значительно большее число людей. На порядок возрастает количество тех, кому эта информация доступна, и возрастает риск нарушения конфиденциальности. Такие случаи у меня уже были: я рассказываю о каком-то случае, пытаюсь его немного закамуфлировать, а в аудитории присутствуют люди, которые его узнают.

Взаимодействие «врач — пациент»

Проводя психотерапию средствами интернет-консультирования, стоит:

• обратить внимание и оговорить отдельно с клиентом риски любых программ интернет-консультирования (Skype, Zoom и т.д.), то есть возможную вероятность некоторой их небезопасности для конфиденциальности; иногда возникающие объективные технические проблемы) и т.п.;
• рассказать о личной обязанности психотерапевта и клиента обеспечить конфиденциальность психотерапевтической сессии (приватность, безопасность пространства, где находятся клиент и психотерапевт);
• рассказать о важности хорошей технической связи во время консультаций: обеспечить такую связь — это ответственность и клиента, и терапевта.

Сейчас нередко человек не может обеспечить конфиденциальность, находясь у себя дома, потому что дома родственники, и выходит на связь из машины или с улицы. Мне нужно понять — это необходимость или это нарушение сеттинга? Недавний случай: я консультирую клиентку, ее кабинет обустроен на лоджии, она сидит лицом к компьютеру и спиной к лоджии, и я вижу, что у нее за спиной появляется мужчина, которого она не видит. Я ее спрашиваю, оказывается, это муж. Мы обсуждаем с ней в том числе и ее семейную ситуацию. Насколько конфиденциальность сохраняется и чья это забота — моя, ее, общая? Возникают специфические вопросы, которых раньше в принципе не было.

Принципиальные возражения

Принципиальные возражения существуют, я отношусь к ним немного скептически, но мы должны о них знать. Процитирую фрагмент онлайн-выступления итальянского коллеги-психоаналитика, которое было посвящено преимуществам и недостаткам онлайн-консультирования во время пандемии:

«Для того чтобы говорить о повторении пережитого опыта в виртуальном сеттинге, я полагаю, что в психике должны быть зафиксированы следы виртуальных испытаний удовлетворения/неудовлетворения настолько, чтобы в дальнейшем, при аналогичной ситуации, человек мог их переиспытать. То есть так, чтобы повторяющийся цикл виртуального опыта оставил свой след, который субъект мог бы пережить в психотерапевтическом онлайн-сеттинге.

... по-видимому, существует место для выдвижения гипотезы об эффективности психоаналитических заочных сессий в последующих поколениях, но только при определенных ощущениях и переживаниях. До тех пор, пока наш вид продолжит преумножаться посредством полового размножения, а мать будет первым объектом привязанности для ребенка, то в таком случае онлайн-сеттинг будет иметь свою актуальность только относительно чрезвычайных ситуаций.

Если когда-нибудь беременность будет происходить не биологическим путем (не в утробе матери), а роботы начнут ухаживать за малышами, тогда можно будет пересматривать психоаналитическую значимость заочных сессий.

До тех пор, я считаю, мы должны свести заочные сессии до минимума, признавая при этом их преимущество, которое состоит в том, что они обеспечивают непрерывность терапевтических взаимоотношений в случае больших расстояний, они позволяют общение с некоторыми критичными клиентами, избегающими очного общения с аналитиком, предоставляют психологическую помощь в режиме самоизоляции. Однако, мы также должны признать, что поддержание этого сеттинга означает сговор с сопротивлением анализанта к экстернализации агрессивно-сексуальных переживаний в переносе.

Если все-таки у нас создается впечатление эффективной психоаналитической работы, что мы “вышли из туннеля”, возможно, нам следует спросить себя, не является ли это также прекрасной иллюзией, продиктованной нашим всемогуществом».

Мы должны учитывать эту точку зрения и проверять себя, когда мы проводим онлайн-терапию, насколько терапия действительно терапевтична. Иначе это может быть неосознаваемым сговором с клиентом, пациентом, который идет на поводу сопротивления и моей нарциссической грандиозности: «Я настолько хороший терапевт, что я могу помогать онлайн, офлайн, заочно, письменно, в смс-сообщениях». Так мы дойдем и до помощи через фотографию, как небезызвестный Алан Чумак или Бехтерев, который дарил клиентам свои фотографии.

Нельзя не сказать несколько слов о сеттинге.

Сеттинг/рамка

Реклама

Сергей Михайлович Бабин

Авторская программа

0

Экзистенциальная психотерапия и консультирование

Подробнее

«Х. Томэ и Х. Кэхеле определяют сеттинг как организацию аналитической ситуации, включающую частоту и продолжительность сессий, возможность телефонных звонков и ведения аудиозаписей, обстановку в кабинете терапевта, использование кушетки и т.д.

О. Кернберг говорит о понятии “психоаналитической рамки”: регулярности сеансов, временной и пространственной организации встреч, правиле свободных ассоциаций пациента и технической нейтральности аналитика».

Я даю рамочное определение психоаналитиков, но это свойственно любой психотерапии. Правила обговариваются на первой сессии и автоматически действуют в очной работе. Для некоторых клиентов соблюдение сеттинга особенно важно: «Соблюдение рамок сессии важно для понимания, что есть закон — “третий” на сессии, а не только диада “терапевт — пациент”. И что терапевт не властен над “законом”» (А.Л. Непомнящий, личное сообщение).

Введение внешних правил, например, дедлайнов, которые едины и для меня, и для клиента, — это что-то, что регулирует наши взаимодействия, не только моя воля. Это уменьшает мою грандиозность и позволяет ему сформировать его границы. Но что происходит с сеттингом при онлайн-работе? Понятно, что он, вроде бы, не совсем такой. Обращаем ли мы внимание на это и как нам следует реагировать на изменение сеттинга?

Проблемы онлайн-консультирования

• определение степени пригодности формата для некоторых категорий обращений;
• сопровождение кризисных ситуаций и ситуаций, требующих вмешательства других специалистов;
• различия в этических и юридических стандартах разных регионов;
• особенности границ контакта в онлайн-консультировании (в том числе, регулирование взаимодействия между сессиями и мета-предъявления личности терапевта);
• адаптация методик (в том числе, диагностических) для онлайн-консультирования;
• разделение ответственности между специалистом и клиентом за создание безопасных условий проведения сессии и эффективность процесса;
• вопросы идентификации;
• обсуждение и информирование клиентов о рисках онлайн-консультирования, ограничениях в конфиденциальности, правах и обязанностях сторон».

Рекомендации к проведению дистанционной сессии для клиентов Американской психоаналитической ассоциации:

1. Самое важное — обеспечить приватность.

2. Постарайтесь устроиться удобно, но не слишком. Насколько это возможно, постарайтесь расположиться так же, как вы сидели во время очной сессии.

3. Поставьте коробку с салфетками рядом с собой. Если хотите, налейте себе стакан воды. Избегайте перекусов или принятия пищи... Это можно сделать до или после сессии.

4. Пожалуйста, оденьтесь на сессию так, как оделись бы на нашу личную встречу. Даже если во время телефонной сессии я совсем вас не вижу, а в онлайн-сессии вижу только выше пояса, реальность такова, что вы знаете, что на вас надето.

5. Выключите или переведите в спящий режим все девайсы, кроме того, который вы используете для звонка, включая часы, ноутбуки, планшеты и телефоны. Будет лучше, если вы не будете держать девайс в руках, а установите его на специальный штатив и наденете гарнитуру. Если мы пользуемся только аудиосвязью, убедитесь, что положили смартфон экраном вниз. Если для аудиосвязи используется компьютер, пожалуйста, выключите монитор или полностью затемните экран.

6. Постарайтесь оставить себе дополнительное время перед сессией и после нее... По окончанию сессии уделите 15 минут для того, чтобы пройтись или посидеть в тишине. Пауза перед погружением в следующую активность даст время для ассимиляции полученного в сессии опыта.

7. Локация важна. Пожалуйста, старайтесь выходить на связь из одного и того же места на протяжении всего времени. Если это невозможно, то в начале сессии уделите пару минут описанию того места, в котором находитесь. Я буду делать так же. Если вам любопытно, где я нахожусь во время онлайн-сессии, пожалуйста, спрашивайте.

Очень любопытна история про одежду. Facebook переполнен шутками о том, как человек надевает тапочки, идет к компьютеру, включает мессенджер и ему очень хорошо. При этом я-то не вижу клиента, но клиент видит себя. И он ощущает себя так, как он одет, а не так, как я его вижу на картинке. Поэтому очень важно и клиенту, и психологу соответствовать во внешнем виде тому внешнему виду, который существует на очной терапии.

Когда клиент приходит ко мне на терапию в Санкт-Петербурге, он, как и я, час едет до клиники и час возвращается обратно. Можно говорить о том, что это время сберегается во время онлайн-работы, но, с другой стороны, ни у терапевта, ни у клиента нет времени на подготовку и акцептацию того, что происходит на сессии. А это тоже очень важно и на это нужно обращать внимание.

Я недаром поместил в презентацию слайд с фотографией кошки. В апреле-мае, когда все это начиналось, все были очень рады и я тоже умилялся кошкам, которые появлялись в Zoom и ходили около экранов. В последнее время меня это начало раздражать. Я работаю, читаю лекцию, во время которой разбирается серьезная тема, и вдруг появляется кошка. Это же вмешательство. Если бы эта кошка появилась во время очной работы в кабинете, вряд ли я бы умилялся. Если бы пришел клиент и сказал: «Это моя кошка (или собака), можно она тут посидит? Мне ее некуда деть?» Один раз такая ситуация возможна, но постоянно — конечно нет.

Безусловно, все, что вы видите за моей спиной, и то, что я вижу за спиной клиента, потенциально может быть включено в процесс терапии. Если я не хочу, чтобы что-то было включено в процесс терапии, я должен это убрать как из очного кабинета, так и из онлайна. Необходимо обращать на это внимание.

Возникает достаточно много вопросов в условиях этого прозрачного мира, к которому нам всем необходимо приспособиться. Я думаю, что вопросы еще будут возникать и мы только на пороге приближения к этой ситуации. От наших действий зависит то, каким этот психотерапевтический мир будет!

Доклад состоялся в рамках онлайн-конференции для психологов и заинтересованной аудитории