Дистантная психотерапия: вызовы и границы

С докладом «Дистантная психотерапия: вызовы и границы» на XIII Саммите психологов в Санкт-Петербурге выступил Виктор Ефимович Каган – доктор медицинских наук, M.D., Ph.D., Licensed Psychologist, член учёного совета Института экзистенциальной психологии и жизнетворчества, партнёр Альянса помогающих практик «ПроБоно», соучредитель и первый президент Санкт-Петербургской ассоциации гуманистической психологии (Берлин, Германия).

«Мне очень легло то, что говорил Асмолов Александр Григорьевич о ремесле. Я не могу принять разговоров о научной психотерапии или об искусстве психотерапии. Для меня психотерапия – это ремесло, использование коммуникации для помощи обратившемуся человеку в решении его проблем. В этом смысле – она очень широкая, поэтому, когда я буду говорить «психотерапия», наверное, удачнее было бы говорить «психологические практики». Претензии медицины такие единоличные на психотерапию, так справедливости ради надо отметить, что врач-психотерапевт – это врач, который использует психологические практики для лечения. Так что под «психотерапией» будут использоваться психологические практики, но с некоторым налетом того, что мне кажется уместным отнести к любой психотерапии: что не экзистенционально, то не психотерапия.

Психотерапия не может существовать там, где исчезает смысл. Смысл – это ее воздух, то из чего она растет, это ее цели. Если говорить об экзистенции и не искать никаких мудреных определений, то экзистенция – это переживание себя и жизни в динамике отношений с собой и жизнью. Вот комплекс переживаний для меня – это экзистенция.

Теперь о дистантной психотерапии. Я попытался подготовиться к сегодняшнему докладу и в Фейсбуке* спросил коллег, пациентов о том, как они сравнивают для себя очную и дистантную психотерапию. Список контактов в Фейсбуке* у меня достаточно большой. Я получил 4 ответа и принялся чесать репу – в чем дело? Либо я не догоняю, либо аудитория ленива. Я решил, что я не догоняю, потому что контраст такой – я со всех сторон слышу об этой дистантной психотерапии. Я вижу психотерапевтов, которые работают только по Интернету. Я подумал, что может быть для них это уже обычно и обсуждать нечего. Помните, у Феликса Кривина была такая фраза классная: «Старые обезьяны все еще вспоминают, как они жили до эволюции»? Может быть, я и есть та старая обезьяна, которая вспоминает психотерапию до появления Интернета. И в этом, видимо, какой-то смысл есть, присутствует это удивление.

Когда говорят о дистантной терапии, используется много разных названий, есть длинные «психотерапия, опосредованная технологиями удаленной коммуникации». Ребята, я не могу на таком языке разговаривать. Я не очень понимаю, что такое «компьютерная психотерапия», «видеоконференционная терапия». Если я в Скайпе вдвоём с пациентом, я не понимаю, при чем тут конференция? «Цифровая психотерапия», «интернет-вмешательство», «веб-психотерапия», «онлайн-психотерапия», «кибертерапия» - это создает громадный терминологический хаос и нет предпосылок к тому, что он будет в ближайшем будущем как-то решен. Я останавливаюсь на термине «дистантная терапия» по одной простой причине: «дистантная психотерапия» и «кибертерапия» - это для меня разные вещи. Уже появились компьютерные программы, которые исследовали речь пациентов и терапевтов, уже можно попробовать поговорить с компьютером и компьютер будет разговаривать с тобой как психотерапевт. Для меня это удивительно. Продолжая тему Льва Моисеевича Щеглова – это как сравнение мастурбации и секса. Ну, кому-то и мастурбация – ничего. Или это как плацебо. Как мне может помочь психотерапевт, которого нет? Эта железяка, напиханная программами? Но ребята, плацебо-то помогает. Плацебо помогает даже тогда, когда людям объяснили, что такое плацебо и они получили баночку с названием «Плацебо». А если сказать, что оно сверхсильное и быстродействующее, помогает еще лучше. Меня поразило видео из Южной Кореи, где над стадионом во время открытия каких-то игр летал трехмерный дракон, запущенный при помощи технологии 5G. Ребята, ну настоящий дракон! Он подлетал к громадному телеэкрану, играл со своим отражением как котенок, садился на крышу и из под его лап разлетались кучи грязи, он орал и так далее. Недавно появилось динамическое изображение Сальвадора Дали, оно было вытащено из его фотографии: с ним можно поговорить, сделать селфи. Ребята, а можно мне Фрейда так синтезировать? Я к нему пойду на терапию, нафиг мне какой-то Каган. Но вот эту часть я бы хотел отложить, это киберпсихотерапия, я не знаю, что с ней будет дальше. Вполне допускаю, что она станет сильной и актуальной, но пока – нет.

Пока, когда мы говорим о дистантной психотерапии, я бы сказал (по смыслу, логике вещей и моему опыту), что это три вида психотерапии. Первое – эпистолярная терапия, терапия по переписке. Когда ею занимались, это не обсуждали как психотерапию, просто писали письма. Мне попалась очень интересная цитата, что большая часть общения когда-то стала переходить в область электронного письма. Но, понимаете, что касается терапии по переписке, почта, во времена, когда писали письма, доставлялась раз в неделю. А сегодня она доставляется три раза в день. Терапия по переписке была самой первой, но за ней в начале прошлого века пришла телефонная терапия, когда ее стали использовать священники лиги «Спасите жизнь», это была морально-психологическая помощь по телефону. А в СССР и РФ - служба Айне Амбрумовой в отделении суицидологии в Москве, но это была государственная служба, а потом в Петербурге стали появляться бесплатные телефоны, возникла Ассоциация телефонной помощи, Евгений Соломонович Креславский был ее президентом. Это очень широко распространено по всему миру. Больше всего работ, связанных с когнитивно-поведенческой терапией, которая относится к телефонной помощи и к интернет-терапии с использованием монитора – ко всем гаджетам, мессенджерам и т.д. Это стало бесплатным, это замечательно. Какие у нее достоинства? Она может преодолевать барьеры к получению очной помощи. Например, тяжело аутичный, инвалидизированный человек, онкологический больной, человек с агорафобией, которым трудно встретиться  с терапевтом очно, так могут получить помощь. Эта помощь стирает географические границы, ее могут получить все, из любого места, в любое время. Для терапевта она то ли удобна, то ли неудобна тем, что можно не прерывать связь во время отпуска. Кому-то нравится работать во время отпуска, кому-то – нет, но, во всяком случае, такая возможность есть. Ее любят, потому что можно получить помощь, вообще не слезая с дивана. Зачем я буду полтора-два часа ехать к психотерапевту, мучиться, когда я могу встретиться с ним, находясь у себя дома? Для некоторых это облегчает приход в психотерапию. Дистантная психотерапия оказывается дешевле, это понятно. Я, правда, не очень понимаю, как оплачивать эпистолярную психотерапию, потому что я могу потратить на ответ пациенту, состоящий из 10 строк, часов 5. Но если я с него возьму за 5 часов, он меня не поймет. А если я буду с него брать за 5 строк, я сам себя не пойму. Это задачка для практиков.

Чем неудобна дистантная психотерапия? Иногда мешает качество связи – перерывы, остановка связи, но, исходя из опыта, это можно обыгрывать даже на пользу терапевтическому процессу. Мешают, на мой взгляд, другие вещи – моя собачка, которой хочется писать, мои дети, которые легли спать и вдруг проснулись, неожиданно пришедшие гости, соблазн сидеть и пить чай, вместо того, чтобы заниматься психотерапией. Я не вижу пациента полностью, не знаю, что он делает руками, может быть, он вообще меня использует как сексуальный стимулятор. Тут есть вопросы. Те, кто работает на телефонах доверия, это очень хорошо знают. Поэтому проводится масса мета-исследований, когда подбирают 100-150 работ о дистантной психотерапии и пытаются сравнивать. Результаты на удивление однотипные. По впечатлениям пациентов, они удовлетворены дистантной терапией, но исследователи не могут найти доказательств эффективности, преимуществ дистантной терапии по сравнению с очной. Но, вы знаете, у меня есть впечатление, что мы и очную-то терапию не умеем оценивать по эффективности. Посмотрите на все споры, которые идут между когнитивно-поведенческими и экзистенциальными психотерапевтами. Мы и в реальной жизни многое не можем доказать, поэтому я не думаю, что это большой проигрыш.

Меня больше интересует практика, а не то, что новые технологии входят. Хотя сейчас уже раздаются голоса, что нужно разрабатывать новые виды психотерапии, прямо рассчитанные на  дистантную терапию, строить новые методологии терапии, чтобы ими можно было пользоваться в терапии не очной. Не знаю, я думаю, что это будет. Но, в принципе, идет реакция на цифровизацию, на технологические возможности, мы, скорее, не знаем, как с этим быть, затрудняемся в том, что полезно и что не полезно. И для меня вопросы тут сводятся к тому, как я, психотерапевт, обращаюсь с этим каналом коммуникации. Чем он удобен для меня, пациента и как я с ним работаю. Для меня стартовым уровнем является все-таки эпистолярная терапия, терапия в письмах. Сегодня она заглядывает в переписку по интернету. Эта переписка оказывается быстрее, чем бумажная, но, тем не менее, дает возможность полноценного письма. Некоторые любители  этой терапии говорят: «Можно в смс-ке». Но в смске я не представляю себе психотерапию. Ребят, нужно совесть иметь, все можно, но не настолько! В смс психотерапия – это почти нонсенс, а вот для переписки по электронной почте обычная эпистолярная терапия – это совершенно замечательный тренировочный полигон. Бумажное письмо умирает. Сегодня у нас день стихов, все читали стихи. В начале этого века, для меня еще интернет был нов, я его только-только осваивал, и такой стих появился в то время:

«Эпистолярный жанр умирает.
А жаль ... Ни телефон, ни интернет
Неторопливой радости не знают
Писать и после ожидать ответ,
Припоминая сказанное снова,
Ловя оттенки улетевших слов,
Дописывая мысленно то слово,
Что не сказал. Перебирать улов
Пришедшей почты. Снова ожидать.
И наконец узнать знакомый почерк,
И сладостно тянуть - не раскрывать
Конверт, как первых почек
Не раскрывает дерево весной,
Покуда больше не сдержать желанье.
Читать и перечитывать взапой,
Угадывая между строк дыханье,
И заполночь садиться за ответ,
И засыпать почти уже с рассветом...
Прекрасны телефон и интернет.
Но в них, увы, не рассказать об этом»

Это не психотерапия, но это и о психотерапии тоже.

Для меня эпистолярная терапия – это терапия, в которой я достаточно доверяю пациенту. Не в том смысле, верю я ему или нет, а в смысле настоящего, глубокого доверия. Я верю, что не я с ним что-то делаю, а в то, что основную психотерапевтическую работу он проделывает сам, между нашими сессиями. Во время психотерапии мы что-то нащупываем, создаем облако вопросов, перспектив, а он уходит и неделю до следующей сессии работает сам.

Вот в переписке это видно. Он будет ждать моего ответа. Он будет читать, перечитывать, думать. Он напишет пять страниц черновиков, прежде чем ответит мне, он что-то поправит. Он будет работать с тем, что его волнует, мучает, будет делать эту работу так, как ему это сподручнее. И он очень многое от этого процесса может получить. Какие это требования предъявляет ко мне как к терапевту? Ребята, иногда почти непосильные. Я должен в такой переписке быть отчасти поэтом, который следит за расположением звуков, ритмикой, ассонансами, аллитерацией, темпом, длиной фразы, качеством метафоры. Я должен быть немножечко Милтоном Эриксоном, только на бумаге, а не в устной речи.  Я должен позаботиться о том, чтобы мой ответ был не статьей из журнала «Здоровье» - прочти и ты все узнаешь, - а чтобы в нем были психотерапевтические прожилки, создающиеся за счет ритма, оттенка, того или другого звука, которые работают на основной смыл. Это довольно трудоемко. Помните, в «Литературной газете» был такой раздел: «Если бы директором был я»? Можно было присылать любые предложения, например: «Если бы директором был я, я бы снял этого президента». Так вот, если бы директором был я, я бы ввел курс эпистолярной терапии или, если хотите, психотерапевтического письма в обучение психотерапевтов. Пусть даже не в обязательное, а в факультативное, но это тот курс, который психотерапевту может помочь делать что-то психотерапевтическое по переписке, и в социальных сетях оставаться все-таки психотерапевтом. Потому что есть тенденция у психотерапевтов говорить: «Психотерапевт я в кабинете, а в Фейсбуке* я это я, и я тебя семиэтажным матом покрою и расскажу то и это». Это не лучший способ завоевывать доверие клиентов…

Мне кажется, что психотерапевтическое письмо - это очень хорошая школа. Дальше это идет по расширению коммуникационных каналов. Письмо дает мне только информацию: но я не почерковед, а сегодня оно будет, скорее всего, и набрано на компьютере. Я предпочитаю отвечать в теле письма и выделять свой ответ курсивом. Тогда клиент может сопоставить то, что он сказал, оживить эмоции, которые у него были, и иметь мою реакцию. Иначе человек забывает, он уже передумал эту мысль. Последите за этим, если будете пользоваться. Телефон дает следующую информацию: тембр  голоса, тон, интонирование, по телефону вы слышите паузы, дыхание, то есть, вы получаете уже более широкое, объемное поле информации и можете с ним работать. Вы можете сколько угодно ругать НЛП, но, знаете, если человек вам пишет в письме или говорит по телефону об ужасных звуках, о том, что у него уши лопаются от них, ну не надо ему говорить: «Давайте посмотрим», потому что он уже вам сообщил, что он – слухач. Подберите слово, когда вы пишете или разговариваете. Иногда, совершенно сознательно, вы можете ему сказать: «Давайте посмотрим», чтобы помочь ему переключиться и получить более объемную информацию. Но терапевт должен отдавать себе отчет в том, что в данный момент делает. И на примере телефонной терапии возможности расширяются – все больше каналов, с которыми я могу работать. Вопрос в том, смогу ли я их использовать.

Наконец, скайп-терапия: говорящие головы. Здесь я уже вижу и слышу. Что я здесь теряю? Пантомимику, общий фон, а самое главное, по сравнению с очной терапией я теряю  многомерность.  Я бы так сказал, одно дело прочитать конкретную пьесу Островского, это можно сравнить с эпистолярной терапией. Другое дело – послушать ее аудиозапись в машине, третье – посмотреть спектакль. Это будет сравнимо со скайп-терапией. Но это не театр. В этом нет зала, духа, телесного и живого участия. Примерно так это сравнивается для меня. Мераб Мамардашвили когда-то писал о театре, и это было для меня прекрасной метафорой психотерапии. Почему театр работает? Потому что я каждый раз включаюсь. Я могу неоднократно ходить на один и тот же спектакль и каждый раз включаюсь, потому что актер чуть-чуть другой, со мной что-то произошло до этого, то есть я каждый раз оказываюсь в новой обстановке. Это очная терапия – многомерная, непредсказуемая, она действительно имеет преимущества, но, на мой  взгляд, не критические: в каждом виде терапии можно найти свои возможности и чем для меня этот спектр шире, тем лучше, тогда я могу играть как оркестр – сегодня мы поработали по скайпу, завтра встретимся на очной сессии.

Я не знаю, как вы работаете, я предпочитаю, если нужно, перейти с очной сессии на время в скайп или телефон, но мне труден обратный путь. И я боюсь, что и для пациента он труден. Чем прекрасно было старое время, до появления твоей морды в Интернете, где всякий на нее может полюбоваться? Тем, что в эпистолярной, телефонной терапии пациент тебя не видит, он лепит себе терапевта, который ему нужен. И если я с ним работал в письмах или по телефону, а потом мы встречаемся, это может создать массу осложнений. Он может меня не принять, да и я могу его не принять, потому что я тоже его как-то представляю. Но это вы сами решите, как это для вас. А для меня важны несколько вещей. Во-первых, это не какие-то злобные придумки, это технологизация, которая будет идти вперед. Это действительно вызовы технологизации и нам придется  на них отвечать. Это вызовы следующих поколений, которые в 3 года легко набирают адрес в Интернете на латинице, еще не зная русских букв, запомнив только образ. Они будут от нас ждать этого же умения, и нам придется им овладеть. Это будет входить в нашу жизнь, как все новое, вопрос в том, как мы на это реагируем. И один из моих вопросов: насколько мы в ходе обучения помогаем людям к этим вещам адаптироваться, овладевать ими, щупать себя, что-то оттренировывать. «Если бы директором был я» и открывал бы профессиональное психотерапевтическое училище, так бы и шел: набрал навыков в эпистолярной психотерапии – пошли на телефонную, набрал навыков – пошли на Скайп, набрал на Скайпе – теперь попробуй вживе. Хотя по жизни получается наоборот.

Говорят, что психотерапевт получается, когда он 10 000 часов наработал, и сегодня парадокс заключается в том (поэтому я говорю о введении этих вещей, пусть даже факультативно, в образование), что если за эти виды психотерапии берется неопытный психотерапевт, получается одна беда.

Понимаете, человек может и 15 лет проработать, но вот у  него "психотерапевтические руки" растут не из того места. Когда он видит живого пациента, он не считывает информацию и не знает, как с ней обращаться. И не надо ему браться за эпистолярную терапию или за телефонную. Это обоюдоострая вещь и мне кажется, что это нужно вводить в обучение, потому что это может помогать и в построении очной терапии. В очной терапии важны терапевтическая речь, терапевтическое присутствие, принятие, любовь в терапии. Если мы заговорим об эпистолярной и телефонной терапии, вопрос встанет иначе: а как мне это выразить? Мы можем написать прекрасное философское эссе о том, что такое психотерапевтическое присутствие, но садиться в сессию и отсутствовать начисто. Мне кажется, что это вещи, подпирающие друг друга, и в обучающих комплексах имело бы смысл это делать»
 

Доклад доктора медицинских наук В.Е. Кагана «Дистантная психотерапия: вызовы и границы» в рамках XIII Санкт-Петербургского саммита психологов, 2 июня 2019 года
(полная видеозапись выступления)

* Социальная сеть Фейсбук (Facebook) запрещена в России, принадлежит компании Meta, признанной экстремистской организацией и запрещенной в России (прим. ред.).