• Генеральный спонсор — «Иматон»

Скоро

1 — 3 июля
Москва

Всероссийская конференция «История отечественной и мировой психологической мысли: знать прошлое, анализировать настоящее, прогнозировать будущее»

2 — 4 июля
Владивосток

X Международная научно-практическая конференция «Личность в экстремальных условиях и кризисных ситуациях жизнедеятельности»

7 — 8 октября
Онлайн

IV Международная научно-практическая конференция «Герценовские чтения: психологические исследования в образовании»

19 — 22 октября
Санкт-Петербург

Международная конференция «Ананьевские чтения – 2021. 55 лет факультету психологии СПбГУ: эстафета поколений»

15 — 17 ноября
Москва

Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием «Психология творчества и одаренности»

18 — 19 ноября
Гомель, Республика Беларусь

Международная научная конференция «Л.С. Выготский и современная культурно-историческая психология: проблемы развития личности в изменчивом мире»

25 — 26 ноября
Москва

Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием «Диагностика в медицинской (клинической) психологии: традиции и перспективы» (к 110-летию Сусанны Яковлевны Рубинштейн)

3 — 4 декабря
Москва (очно и онлайн)

Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием «Психологическая служба университета: опыт пандемии»

Весь календарь

Век, время и место профессора Амбрумовой в отечественной суицидологи

/module/item/name

«Между рождением и смертью — жизнь, разбитая на вехи;
каждый новый этап жизни знаменуется «горячей точкой биографии»»
А.Г. Амбрумова, 1981.

Айне Григорьевне Амбрумовой, далее АА (не потому ли она полагала «счастливым числом» 11?) 100 лет. Миф о себе эта удивительно красивая женщина (фотографии хранят лишь классический облик — любуйся, читатель) и пассионарная личность писала сама. Биограф Колумба (ведь и наш рассказ о первопроходце) заметил: не важно когда и где тот родился — главное, что это произошло на пользу человечеству. Быть немолодой и красивой утешительнее, чем молодой дурнушкой, — переиначим Ларошфуко, но АА регулярно обновляла свой год рождения. И прирастала умом до старости. Играючи наживала врагов и поклонников; многочисленные сотрудники трепетали перед ней, но искренно любили, называя за глаза Айнушей. Живы легенды о связях АА в закрытых властных структурах: генералы стали первыми союзниками ее новаций поначалу для посвященных, под грифом «для служебного пользования» (например, [14]); в психиатрических учреждениях помнят многочисленные «десанты» (выездные циклы) коллектива Федерального (Всесоюзного) научно–методического Центра суицидологии Московского НИИ психиатрии, показывают ступени, на которые она царственно ступала и, бывало, споткнувшись, виртуозно (потерянный народом талант) материлась. АА умела искусно «хулиганить» (серьезное лицо, помним, еще не признак ума) и заразительно вкусно жить, как будто предстояло умереть завтра. И истово учиться, учить и работать, как будто впереди была жизнь вечная.

Заслуженный деятель науки РФ профессор А.Г. Амбрумова оставила три сотни научных работ, монографии и сборники. АА возглавляет отечественный библиографический список по теме суицидологии и по праву алфавита; ее индекс цитирования, так тревожащий теперь научных работников, неизменно растет. Она выпестовала десятки кандидатов и докторов наук, когорту специалистов, разбросанную ныне по большой стране и большому миру, уже ушедших или отошедших от дел. Столь востребованное, увы, на долгие времена ее дело живо неизбывным ресурсом надежды и обновления идущих следом.

Если из гоголевской «Шинели» родом гуманистические традиции русской прозы, то из фронтовой шинели АА выросла отечественная суицидологическая школа и практика.

«Предсуицидологический период» (60-е гг. ХХ века)

В суицидологию АА пришла зрелым клиницистом (как не хватает живого психиатрического опыта иным представителям суицидологических служб). Результаты ее ставшим классическим длительного катамнеза больных шизофренией спустя полвека вполне востребованы и цитированы. Так, полезно при изучении ремиссии и целевой психосоциальной работе наблюдения динамики осознания больными психопатологических проявлений как проявлений зрелости компенсаторных механизмов при разной сохранности личности, представление о динамичности шизофренического дефекта. В свете современного представления о социальном выздоровлении важно выделение АА стабилизированных резидуально–дефектных состояний, не тождественных фатально «исходным» [1].

Становление новой–старой темы (70-е гг. ХХ века)

Термин «суицидология» использован в русской научной литературе с конца XIX века, на Западе — с конца 30-х гг. ХХ века [37]. К середине ХХ века накоплен разнородный фактический материал, теоретически почти не осмысленный. АА объясняла это тем, что изначально суицидология развивалась как практическая деятельность. Единственная общая теория самоубийств Э. Дюркгейма [23] функционирования суицидологических служб носила, отмечала АА [8; 13], «умозрительный характер» (упрек такого рода труда образцового и доныне в плане статистической доказательности, видимо, — дань времени. Прим. авт.).

Развитие отечественной суицидологии вписано в русские горки судьбы страны. До конца 20-х гг. ХХ века российские исследования без единой методологической основы представлены более поиском социальных причин явления, как и на Западе [6; 20]. Анализ личности самоубийцы исключен из рассмотрения, и вопрос, отчего в схожих жизненных условиях лишь меньшинство лишает себя жизни, социологический подход не решал. В советских энциклопедических словарях термин «самоубийство» обычно не помянут. Редкие сообщения СМИ о суицидах как отдельных нетипичных для нового общества фактах («если кое-кто порой с нами жить не хочет») указывали на человеческую слабость «попутчиков» [26]. Отождествление суицида симптомом душевного расстройства в единичных научных публикациях сдвигало проблему в ряд сугубо психиатрических.

АА, полвека назад обратившись к суицидологии, от которой осталась смутная недобрая память, поначалу организовала проблемную группу единомышленников. Впереди – битва в пути, в том числе с коллегами по цеху. «Что за беды в социалистическом лагере?» — недоумевали, возможно, искренно, иные ученые. «Путь суицидальной науки трудный в условиях замалчивания и отрицания фактов [10]. Некомпетентные бюрократы препятствовали общественному мнению понять смысл и остроту проблемы, пытаясь свести ее к душевной болезни», — вспоминала АА [цит. по 38]. Если человек «устал от жизни», он — душевно болен, его ждет психиатр. Согласно мировой статистике, четверть самоубийств совершают «практически здоровые». Нелепо отдать проблему на откуп психиатрам, — полагала АА (тут опытный психиатр–эксперт лукавила: большинство суицидентов, действительно, никогда не попадают в поле зрения психиатра, не страдая «тяжелыми» психическими расстройствами как аффективные и шизофрения. Прим. авт.). Иное дело, что суицидальное поведение как следствие клинических признаков получало психопатологическую трактовку, в результате чего игнорировалась сложность природы суицидального поступка, ограничивались прогностические возможности и профилактические меры [8].

Клинико–психологическая концепция суицидального поведения А.Г. Амбрумовой представляет синтез осмысления международного и отечественного (полузабытого) опыта и оригинальных результатов целенаправленных широких исследований 1971–1999 гг. Концепция — не догма, уточнялась, «достраивалась и укреплялась» десятилетиями силами многопрофессионального коллектива Московского НИИ психиатрии и единомышленниками в регионах страны. Клинико–психологический подход немецкой школы и традиции отечественных психиатров, разделяющих суицидентов на психически больных и здоровых, творчески применены АА для изучения суицидального поведения.

В.М. Бехтерев полагал, что понимание причин самоубийства возможно с учетом множества условий, но лишь в середине ХХ века комплексный подход стал, стараниями АА, методологическим подходом отечественной суицидологии [8]. Формирование суицидологии как междисциплинарной научной дисциплины (АА называет ее наукой) отражает диалектическое единство разнонаправленных процессов: дифференциации и интеграции знаний. Пониманию природы суицидального поведения как синтетического объекта междисциплинарного изучения предшествовал, отмечает АА, длительный этап накопления данных медицины, психологии, социологии.

АА подчеркивает многофакторную почву суицидального поведения, его разные мотивы и с цели, затуманивающие «характерный» портрет жертвы. Суицидальное поведение представлено результирующим средовых, личностных и психопатологических (не обязательных) факторов, то есть биопсихосоциальным феноменом (АА пишет о биосоциальном). Рассматривая суицидальное поведение в клинико–психологическом аспекте, АА учитывает взаимодействие факторов риска психопатологического, индивидуально–личностного и ситуационно–средового уровней; модель применима для понимания суицидов при психозах, пограничных нарушений и среди практически здоровых. Критике подвергнут принцип биологического редукционизма, сводивший суицид к физиологическим основам. Суицидогенность ситуации определена личностными особенностями, жизненным опытом, интеллектом, характером и стойкостью межличностных связей [2; 4; 6].

Если социальная норма — необходимый и устойчивый элемент социальной практики, инструмент социального регулирования и контроля, суицид не является ни запрещенным, ни уголовно наказуемым, ни осуждаемым действием, но примером отклоняющегося поведения. Суицидальное и криминальное поведение полагается АА формами отклоняющегося (девиантного) поведения с общими и особыми чертами этиологии, согласно и современной гипотезе. Возможна взаимосвязь самоубийств с иными формами отклонений. АА предложила социально–психологическую шкалу правонарушений: антидисциплинарное, антисоциальное, делинквентное — преступное и аутоагрессивное поведение (к делинквентному относят только преступное поведение). Характер сходства и различий между этими типами поведения важно изучать не только в сравнительно-научном аспекте, но и для их предупреждения. делинквенты и девианты обнаруживают большую склонность к различного рода аутоагрессивным действиям, что ставит проблему изучения этого контингента как суицидоопасного [14]. В ходе комплексных суицидологических исследований расширена сфера контактов с научными коллективами криминологов (опыт сотрудничества МНИИП с Академией МВД), социологов, демографов, философов, социальных психологов и педагогов.

Целью самоубийств, покушений и тенденций служит лишение себя жизни, но степень желаемости смерти различна, что отражается на условиях и способах реализации суицидальных тенденций [16]. Так, демонстративно–шантажное суицидальное поведение своей целью предполагает не лишение себя жизни, а демонстрацию намерения. Хотя такая демонстрация оканчивается завершенным суицидом вследствие недоучета реальных обстоятельств. Вопрос о единой систематике аутоагрессивного поведения не решен. Если опасные для жизни действия не связаны с осознанными представлениями о собственной смерти, составляют широкую зону аутодеструктивной активности, примыкающую к суицидальной сфере. Самоповреждения или членовредительства не направляются представлениями о смерти. Цель их ограничивается лишь повреждением того или иного органа, что находит свое выражение и в способах реализации и в особенностях поведения субъекта. В «туманности» последнего суицид выделен отдельным социально–психологическим и клиническим феноменом. Дефиниция самоубийства АА решена в классическом ключе: намеренное (осознанное) лишение себя жизни, но подчеркнута связь поступка с социально–психологической дезадаптацией личности, причем, возможно, на непатологическом уровне на фоне «неразрешимого» (с позиции суицидента) обычно микросоциального конфликта [2; 5; 16].

Понятие социально–психологической дезадаптации как несоответствия разной степени и качества организма и среды в применении к единичному суициду незыблемо [20].

В динамике социально–психологической дезадаптации выделены предиспозиционная и суицидальная фазы. Социально–психологическая дезадаптация личности проявляется нарушениями поведения и психоэмоциональными сдвигами как фону предрасположенности, готовности к суициду.

Ряд личностных особенностей служат предиспозиционными суицидогенными факторами [4; 16]: 1) непереносимость эмоциональных нагрузок; 2) разнообразие когнитивной сферы, постоянное или в кризисе; 3) неблагополучие коммуникативной сферы; 4) неадекватная самооценка (заниженная, лабильная или завышенная); 5) слабость психологической защиты; 6) снижение и утрата ценности жизни. Обращено внимание на ряд параметров личности: уровни лабильности/малоподвижности, стеничности/астеничности; интеллектуального контроля и характеристики коммуникативной сферы. АА, рассматривая роль личности в проблеме суицида, отмечает, что суицидогенность ситуации определена готовностью личности расценить ее как таковую. Автор предлагает оригинальную, мало востребованную в настоящее время типологию личностей с акцентом на значимости социальной или личной сфер. Наряду с «не суицидоопасным» интегрированным типом (предложена скорее производственная характеристика: «спокойны и уравновешены, терпимы и внимательны, привычки, потребности определенны, устойчивы. Проблемы подчинения и руководства принимают … специалисты высокого или среднего класса») компенсаторно–адаптированный тип с резким предпочтением профессиональной или интимной сферы) суицидоопасный в кризисные периоды (18–25, 50–60 лет); дискордантно–адаптированный тип (провалы переживаются болезненно) очень суицидоопасен; ригидно–конформный тип (самооценка завышена. Тяжело переносят смену стереотипов) суицидоопасен при крахе карьеры (суицид продуман); ограниченно–конформный тип: личность с усвоенным набором формальных установок. Дисциплинированы, подчиняемы, ипохондричны, в стрессе теряются, ухудшается настроение. Чувствительны к переменам стереотипов. В такие моменты суицидоопасны. Для социально ведомых правила служат лишь средством достижения благополучия. Недостаточны волевая активность, самолюбие. Рано приобретают ведущего, копируют его социальный облик. Суицидоопасны при потере или резкой смене ведущего. Тип патологически дезадаптированных. Дефекты социализации изначальны вследствие психической патологии.

Реализация суицидального намерения возможна при синхронизации ряда условий [16]: 1) искажений аффективной сферы суицидента (суицидоопасной личности); 2) неполноценного уровня социализации, 3) суицидогенного конфликта, что вписывается в современную модель суицидального поведения «уязвимость–стресс». Решающее значение в манифесте суицидальной фазы отведено суицидогенному конфликту, арене разнонаправленных сил: актуальной потребности человека и препятствия к ее удовлетворению и результирующей динамического взаимодействия суицидогенных (обычно конфликты и утраты) и антисуицидальных (ответственность перед семьей, страх боли и смерти) факторов.

Ключевой момент концепции АА согласуется с понятием суицидоопасного психологического кризиса Caplan (1974), эмоционального дисбаланса вследствие фрустрации значимых для личности потребностей арсеналом жизненного опыта Farberow (1980) [цит. по 20]. Суицидогенный конфликт, вне связи с причинами, для человека реален и сопровождается тягостными переживаниями, как правило, с депрессивной окраской и подвергается личностной переработке. При субъективной неразрешимости известными, приемлемыми личности способами путем разрешения становится суицид. При недостатке адаптационных ресурсов и неспособности совладать с непереносимо мучительным конфликтом ложным выходом видится суицид как самоустранение, безальтернативный путь преодолеть (избежать) страдания через самоуничтожение (созвучно с Э. Шнайдманом). Суицидальное решение вне зависимости от причин, условий, форм дезадаптации происходит после личностной переработки суицидогенного конфликта. В типичных случаях психологический кризис человек разрешает сам или с привлечением сети формальной или, чаще, неформальной (близкие люди) поддержки. Благоприятный исход повышает адаптационный уровень индивида («то, что не убивает — целительно»), опыт преодоления позволяет гибче реагировать на новые испытания (в современном понимании укрепляет жизнестойкость), в противном случае кризисное состояние ведет к суицидальному поведению.

Суицидальное поведение — «внутренние и внешние формы психических актов, направляемые представлениями о лишении себя жизни» [8; 16] включает не только суицид, суицидальные попытки (поступок по лишению себя жизни, не приведший к смерти), но и суицидальные мысли (возможны лишь фантазии о смерти), представления, замыслы (активная тенденция к самоубийству, глубина ее нарастает параллельно разработке плана ее реализации: способы, время и место действия) и намерения (присоединение к замыслу решения и волевого компонента, побуждающего конкретное действие). Суицидальное поведение АА относит к предметной деятельности с целью смерти большей частью в пространстве «Я» (оксюмороном представляется понятие «внутренняя форма поведения»), а также к нравственным понятиям, несущим личностный смысл, раскрываемым во внутреннем диалоге суицидента с обществом, что не позволяет ставить знак равенства между суицидом и симтомом (исходом) душевной болезни. Критерий деятельности («негативное действие», по Дюркгейму, как путь к суициду АА не рассмотрен) отличает попытку самоубийства от подготовки, возможно, изощренно–тайной. Критерий обязательности действий исключает оценку как попытки самоубийства суицидальных приготовлений, прекращенных суицидентом самостоятельно или в силу внешних обстоятельств. Суицидальному поведению предшествуют антивитальные переживания отрицания смысла и ценности жизни без представлений о ее намеренном прекращении. К «истинному» суицидальному поведению АА не относит аутодеструктивные поступки без осознанного намерения лишения себя жизни (парасуициды, в понимании ряда современных авторов), но ставшие гибельными. В настоящее время попытку самоубийства, завершившейся смертью вследствие недоучета реальных обстоятельств, а не вследствие желания умереть, относят к несчастному случаю.

Период от появления суицидальных мыслей до попытки их реализации представлен пресуицидом: от минут (острый пресуицид) до месяцев–лет (хронический пресуицид, как у М. Цветаевой, годами думающей о петле), когда развитие внутренних форм суицидального поведения отчетливо проходит вышеуказанные этапы. Континуум состояний описан АА при попытке интегративнго подхода все же более с психологических позиций, открывающих внутренний мир суицидента. Видимо, антивитальные настроения тесно связаны с депрессивным мировоззрением, а суицидальные мысли достигают на определенном этапе сверхценности. Описана поведенческая реакция человека в экстремальных условиях в ряду от психического здоровья до психоза. Зарождение, оформление и динамика суицидальной тенденции не объяснена лишь клинической (психопатологической) симптоматикой.

Научно–доказательное обоснование антисуицидальной программы в зеркале работ АА

Эпидемиология. Официальная статистика самоубийств с разбивкой по полу, горожан и селян открыта с 1989 г., спустя шесть десятилетий после публикаций отдела моральной статистики ЦСУ, стараниями АА. При всем несовершенстве учета суицидов (проблема начинается с близких жертвы и полицейского чина–дознавателя, по Дюркгейму), уровень его косвенно отражает душевное благополучие населения данной страны (региона) и доступность общемедицинской и специализированнгой помощи. Накопление и анализ информации о причинах, характере и масштабах суицидального поведения населения стало обязанностью новой службы. АА [12; 15] отметила рост самоубийств последние десятилетия (в настоящее время — обратная тенденция в большинстве развитых стран. Прим. соавт.). Эпидемиологические исследования и психологическая аутопсия показали, что большинство суицидентов не наблюдалось психиатрами.

Суицидальные попытки. Статистика во всем мире неполна, в РФ — отсутствует за исключением ряда регионов. Половина суицидентов повторяет попытку в течение года, каждый десятый умирает [20]; отсюда внимание АА привлечено диагностике суицидального поведения и дифференциальной терапии постсуицида. Наряду с критическим (по Мандельштаму: «Прыжок — и я в уме») и манипулятивным типами, выделен аналитический (суицид может быть обусловлен психопатологической продукцией) и суицидально–фиксированный, определяющий лечение в ПБ. Серьезность суицидальных намерений вытекает из обстоятельства попытки; субъективных сведений; медицинских критериев.

Отдел суицидологии много лет проводил динамический анализ суицидальных попыток в Москве. С помощью разработанных и утвержденных МЗ «Экстренных извещений», заполняемых сотрудниками скорой и неотложной помощи, показано, что общий уровень суицидальных попыток, а также уровни попыток мужчин и женщин в 1998 г. составил 39,8, 34,8 и 43,9 на 100 тыс. населения соответствующего пола соответственно или снижен по сравнению с 1978 г. в 1,6, 2,4 и 1,3 раза при сходном уровне суицидов: 20,4 и 21,7 соответственно [19]. Таким образом, снижение уровней попыток самоубийств (большей частью за счет мужчин) оказалось более выраженным, чем самоубийств. Возможно, артефактом отбора (априорно – наиболее тяжелые попытки, требующие медицинской помощи), объяснено различие лишь в 1,5 раза уровней суицидов и суицидальных попыток («общепринятое» соотношение 1:10, у подростков даже 1:100). В 2008 г. (еще через 10 лет) уровень суицидальных попыток в одном из московских округов, по данным суицидологического кабинета ПНД, 10,7 на 100 тыс. населения при уровне суицидов в столицу 5,5 (неопубликованные данные cотрудника отдела суицидологии МНИИП Л.Г. Мугурдумовой, 2009). Соотношение мужчины : женщины 1:1, как в 1978 г. В возрасте 20–45 лет: 2/3 суицидентов. Доля зарегистрированных ПНД суицидентов 1/3 (20% — больные шизофренией), видимо, превышает фактическую, исходя из источника информации.

Социально–экономическое бремя суицидальной смертности [28] не объективизировано АА, но констатированы тяжелые последствия преждевременной гибели суицидента для его семьи и для общества в целом. «Это и дурной пример для детей и других членов семьи, это и вдовство, сиротство, одинокая старость для матерей и отцов, а в случае суицидальных попыток — разрушение здоровья суицидента, часто инвалидизация и, кроме того, необходимость медицинского вмешательства персонала машин СП, реаниматологов, специалистов общей терапии и хирургии» [12].

АА выделяла следующие факторы риска суицидального поведения:

Наследственность. АА пишет не о генетической предрасположенности к суициду, а о социально–психологических причинах повторяемости суицидального поведения из рода в род (АА вспоминала «проклятье» суицидов семьи Хемингуэев). Наследуется психопатологическая и социально–психологическая почва социальной дезадаптации. АА и здесь отделяет психические заболевания от не только акцентуаций характера, но «пограничных расстройств с преобладанием дистимических и депрессивных фаз». Воспроизводятся и неадекватные формы поведения в семьях, чему способствует и характер воспитания детей эмоционально холодными матерями или ощущающими себя в другой действительности, подчиняющимися другим нормам и находящими в событиях и вещах особый символический смысл. В отношении самоубийств можем говорить об определенной повторяемости в отдельных случаях этих актов из поколения в поколение. «Нет данных говорить прямо о наследственности, можно полагать, что в неблагоприятных ситуациях используется принятый в семье модус поведения, переносится «опыт» родителей в качестве выхода из ситуации» [8].

Нейрокогнитивные и биохимические основы суицидогенеза. АА была знакома с исследованиями «суицидального мозга». Возможно, отмечала АА, определенные личностные черты, связанные с суицидальностью, наиболее часты при определенной мозговой дисфункции. Вместе с тем АА резко выступала против биологического редукционизма [8], столь подчеркнутого в нынешней платформе развития здравоохранения до 2025 года.

Социальные факторы рассмотрены АА на макро- и на микроуровнях. Проблемы «периода застоя» весьма напоминают современные. Так в начале 70-х гг. ХХ века, в сердцевине «застоя», АА характеризовала социальную ситуацию в России [2]: резко различающиеся социо–экологические особенности регионов (намечен подход к не выполненной и доныне многоуровневой оценке суицидального поведения населения на региональном уровне. Прим. авт.); интенсивная миграция населения; алкоголизация населения; различия сельского и городского населения по условиям и образу жизни; изменение традиционных устоев и обычаев; усиление статусных различий; разрушение семьи; конфликт поколений; ослабление морально–этических норм; дегуманизация основных понятий; снижение ценности человеческого существования. Опасны, предостерегала АА, и представления вульгарного социологизма, связывающие самоубийство исключительно с уровнем материального обеспечения населения: АА пишет о «демократичности» феномена суицидального поведения, имея в виду, что он знаком хижинам и дворцам) [11; 15], но современные исследования указывают на бедность и / или социальную депривацию как фактор риска суицидального поведения [29].

Уязвимые группы населения

Актуальная научно–практическая задача суицидологии, считала АА, — выявление и типологизация возрастных, профессиональных и клинических популяций высокого риска, выделение их характеристик и особых суицидогенных факторов, выявление лиц с высоким риском суицида, после чего срочно следует помочь им [8; 15; 17]. Суицидальные популяции неоднородны, как разнообразны формы и разновидности суицидального поведения.

Возрастные группы риска. АА отмечала качественные различия суицидогенных моментов в зависимости от возрастных периодов: от детско–подросткового до сенильного. АА выделила особенности суицидального поведения (мотивации, форм суицидогенеза, суицидальных проявлений) в отдельных возрастных группах [9]: детский: до 12 лет, подростковый: 12–17 лет, молодежный: 17–29 лет, зрелый: 30–55 лет, пожилой: 55–70, преклонный: старше 70 лет. Особенности суицидального поведения детей, подростков закономерно привлекали внимание АА, хотя в отличие от ряда современных авторов, не призывала дробить разнородную сферу научных знаний выделением «возрастной суицидологии». В группу повышенного риска отнесены подростки из неблагополучных семей (проблема сиротства при живых родителях еще не вышла на передний план), беженцы (речь о мигрантах тогда не шла). Не упомянуты и бездомные, среди коих не менее половины душевнобольные, претерпевающих в России хроническую пытку холодом и голодом со спасением в спиртном.

В современной официальной статистике указаны суициды с пятилетнего возраста. Самыми младшими у АА оказались суициденты семи лет. Хотя «истинность» (по критериям АА) суицидального поведения детей и подростков вызывает сомнения, и их доля в массиве суицидов ниже, чем представленность в населении, каждая трагедия оказывается резонансной с помощью СМИ (в отличие от тихого добровольного ухода незнаменитого старика). АА [9], обследовав почти 800 детей, подростков и юношей с суицидальным поведением, показали, что в допубертатном (меньше 13 лет) возрасте попытку самоубийства (более типичная для субпопуляции форма суицидального поведения, чем суицид) совершили 15%, в пубертатном (13–16 лет) более 50% и постпубертатном (17–18 лет) — более трети. Большинство (80%) в группе составили девочки. Суицидальная попытка априорно включает ребенка или подростка в группу риска последующего суицида, пики которого приходится на более поздние возрасты. Анализ возрастного аспекта суицидального поведения касался и молодежи, в частности студентов; показаны взаимосвязи агрессивного и аутоагрессивного поведения и зависимости от условий формирования личности. Выделены ситуационно обусловленные аффективные реакции с суицидальным поведением и варианты пресуицидальных состояний. Проблемам суицидального поведения лиц пожилого возраста АА уделяла меньше внимания (не успела), но отмечена роль одиночества, неизлечимых соматических болезней. Тревожная депрессия как основание для госпитализации в ПБ или КС. Любые реакции на стресс сопровождаются чувством одиночества, неуверенностью в себе, житейской беспомощностью, тревожностью, пассивностью, снижением интересов и желаний. Особенно состояние усугубляется старше 65 лет, увеличивается риск депрессии, чувство ущербности, несправедливого отношения к себе. Психическая ригидность затрудняет поиск выхода из ситуации.

Профессиональные группы риска. Традиционными стали связи отдела суицидологи (Центра) с руководством МВД, чьи сотрудники оказались более озабочены положением в их ведомстве и открытыми дискуссии, чем иные психиатры. Чаще, чем представители других профессий, совершают самоубийства врачи, замечала АА, но специальных исследований не проводила. «Уровень выгорания, не леченых психических и соматических расстройств, выявляемых в профессиональной группе при анонимном опросе, вызывает опасения. Психологический кризис все более порожден быстро меняющимся миром и экологическими условиями, усложнением производственных, межличностных отношений. Приходится выдерживать непосильные нагрузки, переваривать информацию. В условиях теневой стороны технического прогресса, сложностей урбанизации для горожан условия непростые» [цит. по 38].

Социально уязвимые группы населения:

Одинокие. Одиночество определяет АА как эмоциональное сопровождение неудовлетворенной специфической потребности человека в общении [3]. Одиночество в семье переносится тяжелее, чем паспортное, формальное; это не только тягостное переживание, но и крик о помощи в любом возрасте (в частной беседе АА говорила, что это автопортрет). В основе переживаний лежит не разделяемое окружающими мировоззрение, неудовлетворенность реализацией социальных установок, религиозных взглядов, научных теорий, неразделенность эстетических переживаний [Там же]. АА пишет не об одиночестве–бездомности, отсутствии предустановленной гармонии человека с миром Паскаля, Ницше, Бубера, одиночестве–уединении (Торо), экзистенциальной «неслиянности» или «ответственности» Сартра, но болезненном «космическом»: душевном состоянии человека, осознающего, что его «жизненная программа» остается нереализованной, что его личность не замечена обществом, что он не оставил «свой след в истории»), социальном и культурном (переживания человека, связанные с тем, что его ценности, идеалы, представления о должном, сформировавшиеся в определенной культурной среде, не находят отклика и понимания у окружающих) одиночестве [32], так заявившими о себе в наши дни. Отсюда в группе риска суицидального поведения не только мигранты (АА обращала внимание перед волной вынужденных переселенцев и гастарбайтеров лишь на иногородних студентов), но и иные уязвимые лица, не способные к быстрой переориентации вместе со всем обществом на новые ценности (в связи с происшедшими глобальными реформами в виде очередного «эксперимента на живом», по И. Павлову). Социальное одиночество — переживания человека, обусловленные исключением его из определенной группы или невозможностью вступления в нее (увольнение, выход на пенсию, означающую в новой России и узаконенную нищету, неприятие новым коллективом). Наиболее подвержены социальному одиночеству подростки (остракизм сверстников, моббинг) и старики. АА упомянула и межличностное одиночество — переживание человеком утраты или недостатка духовной связи (близкий, любимый). На фоне социального излома обострены «конфликты отцов и детей», представляющих старую и новую культуру. Если «одиночество — младшая сестра депрессии», правомерен термин депрессивного аутизма. В любом случае идет речь об обеднении сети неформальной поддержки («одиночество — состояние, о котором некому рассказать», Ф. Раневская) как известного антисуицидального фактора.

Клинические группы. Психические расстройства представляют собой глобальную дезадаптацию с переходом на качественно новый уровень патологического реагирования. Суицидальное поведение, по АА [16; 18], не зависит от характера и тяжести болезненных переживаний: даже в психозе «псевдореальный» конфликт преломлен через основные установки личности. Состояние здоровья, включая психические заболевания и «постановка диагноза», служат, по АА, мотивом суицидального поведения. Конфликты, связанные с антисоциальным поведением: опасение уголовной ответственности; боязнь иного наказания или позора, с работой или учебой,  материально–бытовые трудности могут быть и последствиями психических расстройств.

АА отвергает «постулат непосредственности» — зависимости суицидального поведения от отдельных психопатологических симптомов. В соответствии с этим тезисом суицидальные проявления рассматривались в качестве симптома, возникшего наряду с другими симптомами заболевания, а наличие суицидальных тенденций служило критерием оценки глубины и тяжести психических расстройств. Значительная доля самоубийств совершается «совершено психически здоровыми», неустанно утверждает АА, ссылаясь на международные и собственные клинико–эпидемииологические исследования, отсюда сам акт суицида означает психологическую «общечеловеческую» общеповеденческую реакцию личности на чрезвычайные (для данной личности) обстоятельства.

В качестве отступления: автор в 1987 г. защищал диссертацию в Московском НИИ психиатрии в один день с питомицей АА. Тема ее диссертации была посвящена повторным суицидальным попыткам практически здоровых, что в начале перестройки уже не звучало крамолой, но называлось новаторским взглядом.

Доминирование психиатрической (эскиролевой) модели самоубийства привело к тому, что лечением (в большей мере) и профилактикой суицидального поведения психически больных занимались психиатры. Большинство суицидентов остаются вне поля зрения последних, что требует организации специальной суицидологической службы, согласно принципам кризисной терапии.

Такой подход отражен в оригинальной типологии непатологических суицидоопасных (суицидальных) ситуационных реакций взрослых [2; 5; 18]. Речь идет, видимо, лишь о не страдающих «большими» психическими расстройствами (аффективными, шизофренией). Выделены отличные структурой, феноменологией, формами личностно–характерологических связей и корреляций (впрочем, лишь констатируемых), но не очерченные феноменологически частично пересекающиеся типы суицидоопасных непатологических ситуационных реакций взрослых. Заключение «…к выделенным реакциям неприменимы существующие клинические определения, ибо это не есть патология», по АА [16] привело к аморфной психологизации состояний, возможно, представляющих континуум.

Состояние «здоровых», отмечает АА, не соответствует «оптимальному диапазону переживаний», будучи представлено «отрицательно окрашенными эмоциями» [5].

При реакции эмоционального дисбаланса чувство недовольства и дискомфорта; подавленность, раздражительность, тревожность, тоскливость, беспомощность не выражены. Теряется глубина контактов. Повышена астенизация. Пессимистическая ситуационная реакция представлена мрачными мировоззрением, суждениями и оценкой. Эмоциональные нагрузки полагаются ударами судьбы. Воля скована, «неконтролируемость» событий вторично снижает самооценку. Реакция отрицательного баланса — рациональное «подведение жизненных итогов», сравнение положительных и отрицательных моментов жизни свойственна лицам с неизлечимыми соматическими заболеваниями, одиноким старикам, критически оценивающим одряхление. Ситуационная реакция демобилизации отличается мучительными переживаниями одиночества, беспомощности, безнадежности, частичным отказом от деятельности. Ситуационная реакция оппозиции: экстрапунитивная позиция выражается агрессией, резкостью оценок о кружающих. Ситуационная реакция дезорганизации содержит тревожный компонент с соматовегетативными проявлениями (нарушен сон).

Самоубийство, по АА., редко результат рационального взвешивания жизненных обстоятельств, доводов в пользу принятия или отвержения жизни; в основе кризиса гамма негативных эмоций: отчаяния, горя, страха, чувства беспомощности, вины, гнева, желания отомстить или прервать невыносимые душевные (психалгия Э. Шнайдмана) или телесные страдания. Однако и «холодные суициды», указанные АА, — вряд ли следствие мучительных переживаний краха ценностных установок и «Я»; но более реакции отрицательного баланса, когда все «взвешено, подсчитано, отмерено», ведущей к тщательно спланированному суициду. Ею учтена роль весьма частой коморбидной депрессии, в том числе с экзистенциальным фасадом.

АА предложены варианты суицидального поведения с учетом доминирующего суицидогенного фактора:

Истинные мотивы суицидального поведения [11; 16] отличны от мотивировок (содержание предсмертной записки обычно не информативно, по Э. Шнейдману), на что указывал и Дюркгейм, но полагавшим бесполезным изучение конкретных случаев и мотивов самоубийства. АА предложила классификацию основных суицидальных мотивов с акцентом на лично–семейные [16], подчеркивая корень суицидогенеза в микросоциальной сфере, как и авторы гипотезы «стресс–уязвимость». Совершаются самоубийства по различным мотивам и поводам, но вытекают из конфликта внутри личности или личности и окружающей среды, когда индивид не может разрешить конфликт позитивным путем.

Ограничения ретроспективного исследования предсуицидального периода на основе самоописаний выживших или вовремя остановленных жертв суицидального поведения (в меньшей степени — их близких) становится достоинствами при современном внимании к внутренней картине болезни и качественному анализу. Ярко, непривычно для сухой вязи современных научно доказательных текстов с опорой на популяционные выборки, описаны «интенсивные отрицательные эмоции — тревога, беспокойство, тоска … психотравмирующая ситуация «дорастала» до размеров всеобъемлющего кризиса, она застилала весь горизонт мироощущения пациентов и представлялась им нескончаемой во времени … Тревога вызывает значительные изменения познавательных процессов … нарушения личностной идентификации (искажение образа Я) и / или проявляется выраженными сомато–вегетативными расстройствами: приступами сердцебиения, «физического истощения», нарушениями сна. Поведение «часто бывает импульсивным и непродуктивным».

Мало отличимые (при всех усилиях АА и ее сотрудников) «непатологические» реакции вписаны в «пресуицидальный синдром» Ringel Е. [цит. по 20] в виде сужения восприятия и мышления. Еще Н.А. Бердяев писал в психологическом этюде «О самоубийстве»: «Самоубийство есть, прежде всего, страшное сужение сознания … болезненный конфликт бессознательного и сознания» [цит. по 30]. АА отмечает далее уход в себя, переживания крушения надежд, бессильной агрессии и упреков, как при «реакции оппозиции» АА, одиночества, бессмысленности и безвыходности, «опускание рук» (при «реакции демобилизации» АА). Неприязнь к себе (ненависть, стыд, самообвинение). Однако АА не упомянуты (видимо, относимые к суицидальной фазе) входящие в синдром суицидальные фантазии, «озарение», что можно прекратить страдания остановкой непереносимого потока сознания, фантазии страданий значимых других после суицида, сообщения о намерении покончить с собой, наконец, «затишье перед бурей», когда внешне невозмутимый человек детально разрабатывает план самоубийства. «Суицидоопасность реакций определена АА резкостью снижения способности конструктивного планирования будущего (степенью безнадежности)» [16], то есть когнитивной составляющей депрессии.

Умозрителен вывод АА, что реакция дезорганизации (описано тревожное состояние) защитной функции не несет, но остальные (представленные дистимическими расстройствами) могут быть реакциями психологической защиты, так как «экономят психическую энергию», ограничивая реальную деятельность индивида без нарушения адаптации (? Прим. авт.). Тут же указано, что реакция дезорганизации дает сигнал бедствия и открывает возможность восстановления деятельности. Остальные типы якобы не нарушают социального общения. Корреляции между типом личности и типом непатологической ситуационной реакции установить сложно, особенно при использовании оригинальной типологии акцентуаций личностных типов как дискордантно–адаптированной с легко возникающей фрустрацией, неустойчивостью адаптации и накоплением отрицательного эмоционального опыта.

Возможно, в кризисе люди проходят фазу нарушения психологического равновесия на пути к новому равновесию «Активная, энергичная психика» беспрепятственно включает систему личностной психологической защиты, в результате чего защитные механизмы оказываются эффективными и делают личность более адаптивной, что влечет снижение интенсивности отрицательной гаммы эмоций при ситуационной реакции. Дисфункциональные кризисные реакции требуют помощи, нацеленной на действие «здесь и теперь». Торпидность психики, астенизация затягивают ситуационную реакцию. Чем менее сформированы невротические формы защиты, тем выше суицидальный риск [16]. Поскольку на фоне гаммы эмоций неполноценно срабатывают механизмы психологической защиты, при ситуационной реакции мы сталкиваемся с определенной феноменологией, а не с клинической симптоматикой. Ситуационные реакции схожи дистимическими переживаниями в виде нерешительности, усталости, чувстве одиночества, беспомощности, печали, душевной боли, тоскливости, подавленности. Наиболее устойчива депремированность от безрадостности до отчаяния, безнадежности, отгороженности при внешне упорядоченном поведении.

Итак, детально описано (но не уточнено на синдромальной уровне, ибо не полагаются патологическими) острое состояние (психическое напряжение, тревога, нарушения познавательной и поведенческой активности) в течение 2–3 месяцев вследствие 1) неблагоприятного (вряд ли «эстремального» по объективизированной оценке) жизненного события; 2) фрустрированной потребности при столкновении личности с «неодолимым препятствием»; 3) невозможности «просчитать» оптимальные варианты в связи с острыми когнитивными нарушениями.

Обоснована квалификация таких состояний как острых патологических невротических [30]. Психологические формы дезадаптации личности отличаются целесообразностью и адекватностью проявлений от патологических «в экстремальных ситуациях», представляющих предболезнь с тенденцией к быстрому (принципиально обратимому) переходу на клинический (невротической) уровень. Патохарактерологические ситуационные реакции при акцентуациях характера. В рамках МКБ–10 речь идет о группе невротических, связанных со стрессом, расстройств (F4), более — острых реакциях на стресс и нарушениях адаптации с депрессивными и другими проявлениями, при протрагированном состоянии можно говорить уже о депрессивном расстройстве (F32) или более легком течении (F34.1).

Больные «эндогенными», «пограничными» психическими расстройствами и т.н. «практически здоровые» соотносятся, по АА, как 1,5 : 5 : 1 соответственно [16]. Однако, замечает АА, душевно–больные (к ним отнесены страдающие «реактивной» и «эндогенной» депрессиями, границы которых смыты МКБ–10, и шизофренией) в «десятки раз» чаще совершают самоубийство, чем здоровые. Среди госпитализированных в ПБ в связи с покушением на самоубийство, 60% совершают повторные суицидальные действия в течение полугода по выписке. Риск суицидального поведения психотических больных особо высок у молодых, в первые годы процесса («первый эпизод болезни», в современном понимании), когда не сформированы компенсаторные механизмы, при хроническом рецидивирующем течении (в том числе, в группе «часто госпитализируемых больных», обычно с коморбидной зависимостью от ПАВ и избегающие лечения, ставшие мишенью современных бригад настойчивой внебольничной помощи); при высоком преморбидном интеллектуальном и социальном уровне; высоком уровне притязаний; в случае панической реакции на болезнь; при восприятии будущего как полной безнадежности.

Итак, АА выделяет отчасти пересекающиеся группы пациентов с сочетанными клиническими и социальными проблемами, требующими нетипового (межпрофессионального) подхода, а также ряд социально–демографических и клинических факторов риска суицидального поведения, вошедшие в корпус наиболее научно доказательных в рамках современных мета–анализов [29].

Суицидальный риск при шизофрении коррелирует (многофакторный анализ тогда был не в чести) с широким рядом синдромов. Суицидогении представлены психогенными реакциями, своеобразием личностных позиций и мировоззренческих установок (при малопрогредиентном течении) и психотическими симптомами. Суицидальное поведение больных не утрачивает априорно психологической понятности. Нередко гипертрофированное восприятие конфликтных ситуаций, особая значимость отдельных переживаний (при «постановке диагноза», оценке прогноза расстройства). АА привлекает внимание к формальным расстройствам мышления. Так, аутистическое мышление определяет стойкие суицидогенные образования вне связи с реальными психическими травмами, что приводит к конфликту типа «первичной утраты смысла жизни». При «психотическом типе» суицидального поведения самоубийство устраняет болезненно обусловленные, субъективно мучительные (Драйденовское: «Есть радость в сумасшествии самом, она лишь сумасшедшему известна», — лишь поэтическое допущение), судя по самоописаниям большинства больных переживания «неопределенной угрозы», «угрозы жизни», «страданий близких», «преследования», «несостоятельности», «неизлечимой болезни». Вряд ли правомерно выделение варианта «непроизвольной» реализации суицидальных намерений, когда суицидальный путь разрешения ситуации указывают слуховые галлюцинации. В любом случае неадекватная оценка псевдореальной ситуации психотического больного не соответствует амбрумовскому критерию «свободы воли» при самоубийстве [16]. Смерть в результате психотической дезориентировки ныне квалифицируется как несчастные случаи; самоповреждения по бредовым мотивам расцениваются как несуицидальные. Суицидальное поведение, обусловленное психогенными реакциями в ответ на неблагоприятные средовые воздействия, чаще при малопрогредиентном течении процесса и в ремиссиях приступообразного течения. Привлечено внимание к суицидальному риску на первых этапах развития психических расстройств.

Наиболее суицидоопасны первые 3–5 лет процесса [16]. Характерна относительная сохранность больных, критичность, «откликаемость» (порой гипертрофированная или парадоксальная) на ситуацию. Преобладают мотивы потери близкого и осознание собственной несостоятельности в различных сферах деятельности. В этой связи перспективна разработка современным отделом суицидологи Московского НИИ психиатрии модулей предупреждения суицидального поведения для клиник первого эпизода и отдельных уязвимых групп пациентов со смешанными клинико–социальными проблемами (психотические женщины–матери, первый эпизод психоза). В группе особого риска выписанные из ПБ больные, включенные в реабилитационный процесс (требования к больному могут превысить его возможности, а завышенные ожидания стать психотравмой) или, чаще, спонтанно (стихийно) ресоциализирующие себя в отторгающей среде «здоровых» и / или в консервативной семье. АА опирается на традиционную типологию ремиссий при шизофрении (например, В.М. Морозова и Ю.К. Тарасова), но мало внимания уделяет постпсихотическим (постшизофреническим) состояниям, с одной стороны, симулирующий пресловутый «дефект» и, возможно, усугубляемый психосоциальным дистрессом (не из лексикона АА), но и затрудняюшие реабилитационные усилия. Атипичная депрессия, например, с проявлениями агрессии (вследствие экстрапунитивной позиции), возможно, в большей мере, смешанные состояния доныне плохо диагносцируются, неадекватно или вообще не лечатся, но питают жизненный пессимизм, служат фактором несоблюдения лекарственного режима (все более привлекающий внимание современных исследователей) вследствие терапевтического нигилизма, способствуют социальной изоляции, прямо или косвенно повышая риск суицидального поведения. Показателями суицидального риска при шизофрении являются коммуникация суицидальных идей и суицидальные действия в анамнезе, антисоциальные установки, развод, вдовство, снижение профессионального уровня, высокий уровень образования. В объяснительных записках обычно пишут об импульсивных (немотивированных) суицидальных попытках больных шизофренией.

Расстройства личности. Четверть самоубийц — «психопаты» [16]. АА отмечает высокий суицидальный риск у «психопатических личностей» (четверть суицидентов), большинство из которых никогда не наблюдаются психиатрами и попадают скорее в поле зрения правоохранительных органов, например, в связи с неосторожным вождением («водят — как живут») или бытовыми неурядицами. Демонстративная попытка  самоубийства может оказаться завершенной. При некоторых формах психопатии суицидальные тенденции истинны (самоубийства по типу реакции «короткого замыкания»).

Показана, неоднократно подтвержденная затем, связь между алкогольным опьянением и суицидальным поведением [13]. Чаще спиртное употребляют для снижения эмоционального напряжения (этому способствует и прощальные записки. Прим. соавт.) при принятии решения о суициде, подчеркивая амбивалентное отношение к намерениям. Реже алкоголизация служит ритуалом прощания с жизнью. Опьянение с целью «забыться» усугубляет психическое состояние со стремительным развертыванием суицида. Прием алкоголя выступает в роли дезадаптирующего фактора, что приводит к микроконфликтам с аутоагрессией. Демонстративно–шантажные суицидальные действия в опьянении могут завершиться смертью. Алкогольная интоксикация имеет суицидогенное значение особо у акцентуированных и психопатических лиц, особенно молодых. При алкогольном галлюцинозе причиной самоубийства являются императивные галлюцинации. Суицидальные действия часто осуществляются жестокими способами.

Больные алкоголизмом традиционно отнесены к группе риска [16]. Внимание АА привлекала и роль алкоголизации при возникновении суицидального поведения. Злоупотребляющие алкоголем составляют особую суицидоопасную популяцию. АА с соавторами определяют два возрастных пика завершенного алкогольного суицида 30–39, 40–59 лет. Выделены (без детализации) больные неизлечимыми соматическими заболеваниями. К суицидальным мотивам АА относит и состояние физического здоровья, уродства. К психологическим суицидальным ситуационным реакциям АА относит реакции «отрицательного баланса» (на фоне тяжелой неизлечимой болезни) с рационалистической основой. Суицидогенную роль играют психогенные и соматические вредности [2]. Суицидальный риск вдвое выше у больных сахарным диабетом и раком, впятеро — у больных с периферическими неврологическими нарушениями, больных инсультом и эпилепсией.

Диагностика риска суицидального поведения:

Задача психиатра, как и любого врача, сводится к диагностике суицидального риска. На высокий суицидальный риск указывают переживания жизненного краха, непреодолимости обстоятельств, бессилия и невозможности реализации актуальной потребности, отсутствия путей разрешения конфликта. Необходимо изучать «антисуицидальные факторы личности» — установку и переживания, препятствующие реализации суицидальных намерений: представления о позорности самоубийства, боязнь посмертного осуждения, нежелание причинить боль близким, обязанности перед людьми и обществом. Если суицидогенпые факторы, слабость антисуицидальных установок, социально–демографические, индивидуально–психологические и иные факторы суицидального риска, диагностика повышенного суицидального риска достоверна.

А.Г. Амбрумова и В.А. Тихоненко [16] наиболее важными факторами суицидального риска считают следующие:

  1. психозы и «пограничные» психические расстройства;
  2. суицидальные высказывания, повторные суицидальные действия, ранний (до трех месяцев) постсуицидальный период;
  3. подростковый возраст;
  4. экстремальные условия (тюрьма, одиночество);
  5. утрата семейного и общественного престижа;
  6. конфликтная и психотравмирующая ситуация;
  7. пьянство и «употребление сильнодействующих психотропных средств».

Как видим, отмечены демографические факторы (подростковый возраст знаменует скорее пик суицидальных попыток, чем суицидов), так и средовые (одиночество, как отмечено выше, возможный фактор риска, как и иные из ряда социальной депривации, но тюремное заключение означает, не «экстремальное» как землетрясение, но неблагоприятное жизненное событие, не изученное коллегами АА), клинические факторы (психозы сами по себе в настоящее время не полагаются существенным фактором риска по сравнению с чувствами отчаяния и безнадежности в рамках депрессии. Злоупотребление ПАВ (видимо, авторы имеют в виду именно их) увеличивает суицидальный риск, о чем авторы неоднократно и детально писали.

К «внутриличностным» факторам суицидального риска авторы относят:

  1. акцентуации характера;
  2. сниженную толерантность к эмоциональным нагрузкам;
  3. неполноценность коммуникативной сферы;
  4. неадекватность самооценки личностным возможностям;
  5. отсутствие или утрату установок, определяющих ценности жизни.

Как видно, группа включает возможные предболезненные черты личности или крайние варианты нормы и возможные симптомы (статус) — настораживает «утрата ценностей жизни» как возможное проявление депрессии с экзистенциальным фасадом. Исходя из роли микросоциума в суицидогенезе изучены социально–психологическая семейная, диагностика суицидентов.

Зарубежные предшественники и образцы отечественной суицидологической службы

В середине ХХ века рост уровня суицидального поведения населения стал вызовом для общественного здравоохранения многих стран с различным общественно–политическим строем, уровнем экономического развития. Разработка, обсуждение и рекомендации программ медико–социально–психологической профилактической помощи нового типа стала целями созданной в 1960 г. Международной ассоциации по предупреждению самоубийств, к которой присоединились и советские ученые. Сегодня в экономически развитых странах тысячи разнородных программ профилактики суицидов, но показавших эффективность — на два порядка меньше. Службы ориентированы на потенциально или актуально суицидоопасных лиц. Принципами служб стали анонимность и расположение вне психиатрических учреждений; объединение структурных подразделений в систему преемственной помощи, координированной центром. Первый центр предупреждения самоубийств. 1953 г. Англия. «Самаритяне». Преподобные отцы Питер У. Уэст и Чад Вара (последний приезжал в Москву к АА) обнародовали свои телефонные номера, чтобы одинокие, растерянные или имеющие суицидальные намерения обращались за помощью. 1966 г. Центр по изучению и профилактике суицидов Национального института психического здоровья США. АА стажировалась в специализированном Центре профилактики суицидов (Лос–Анджелес) у Э. Шнейдмана и Н. Фарбероу. Центры включали кризисный стационар (КС) и телефон доверия (ТД). Работа центра основана на социально–психологическом подходе, к которому тяготела и АА, открытого для непрофессионалов. Поэтому в Центре трудились психологи, психиатры, социальные работники вкупе с обученными добровольцами (последние АА будут упомянуты при описании собственной модели, но, как увидим, не были задействованы), в том числе из числа справившихся с кризисом лиц. Основным звеном в деле предупреждения самоубийств служила телефонная служба, позволяющая потенциальному суициденту найти друга, готового выслушать и помочь в безнадежности и депрессии (слово «самоубийство» избегается). ТД возник на стыке духовного врачевания, будучи предложен пастором и англиканским священником, и социальной гигиены.

От теоретических построений к комплексной профилактической программе (70–90 гг. ХХ века)

АА указывала, что изучение и предупреждение самоубийств и покушений на самоубийство нужно рассматривать нравственным долгом ученых, ибо речь идет не только об отдельных людях, а о духовном здоровье общества [8; 13]. Только при совместном деятельном участии медиков и других специалистов из разных отраслей знания можно приблизиться к решению вопроса об «искоренении этой формы социальных отклонений» (вряд ли весьма реалистично настроенная АА на деле была столь прекраснодушна).

Расскажем, однако, об этом многотрудном, но научно выверенном и практически апробированном пути словами самой АА [8].

1. Прослежены, описаны типы суицидогенных конфликтов, сохраняющие значимость, несмотря на то, что в силу биографии и семейного воспитания обследуемого, любой конфликт сугубо индивидуален. Тип конфликта необходимо учитывать при психотерапевтическом ведении суицидента (суицидоопасного лица). 2. Определены и уточнены критерии социализации человека, исходя из необходимого для полноценной адаптации набора социальных навыков или теоретического усвоения адаптативных гуманистических принципов. 3. Указаны особенности личности суицидоопасных лиц как ригидность эмоций, перемещение личностных ценностей в системе, наличие «актуальной» системы ценностей, неконформность мышления; особенности раннего воспитания как гиперопека, искажающая модус принятия решения. 4. Разработана типология непатологических личностных реакций на стрессовую нагрузку. 5. Научно обоснованы принципы дифференцированной комплексной кризисной терапии.

Отечественная психиатрия меж тем (к 70–80-е гг.) вышла за рамки матричной модели стационарной и внебольничной помощи с участковым, территориальным принципом обслуживания населения, сложившимся за полвека [21]. Суицидологическая служба как внедиспансерный раздел психиатрической помощи указала на расширение сфер интересов и ответственности психиатров за счет кризисных расстройств и большем проникновении психиатрии в общество.

Открытие 40 лет назад Всесоюзного (Федерального) научно–методического центра суицидологии в Московском НИИ психиатрии активизировало планирование и выполнение целевых исследований, обусловленные нуждами реальной практики. На базе отделения суицидологии создан Федеральный научно–методический центр. Центр руководил и координировал научными исследованиями (АА — председатель Всесоюзной проблемной комиссии по суицидологии в 80-е гг. ХХ века); на его основе организована типовая модель суицидологической службы, включившей взаимосвязанные типовые структурно–функциональные звенья, отражающие концептуально обоснованные последовательные этапы лечебно–профилактической помощи: подразделение экстренной психотерапевтической помощи «Телефон Доверия» (ТД); кабинеты суицидолога ПНД и социально–психологической помощи (КСПП) районных поликлиник, кризисный стационар (КС) при многопрофильной городской больнице (первый КС на 30 коек открыт при московской ГБ № 20; с 1997 г. его возглавил к.м.н. В.М. Гилод) и специализированные (суицидологические) койки в московской ПБ № 4 им. Ганнушкина.

Подразделения службы помимо профилактической направленности стали базой сбора и анализа статистического материала о лицах из групп высокого суицидального риска, полигоном разработки и оценки методов комплексной антикризисной помощи и местом специализации кадров (психиатров, психотерапевтов, психологов и социальных работников) нарождающейся службы, апробирующей полипрофессиональный бригадный подход. В соответствии с типологией суицида АА созданы специализированные медико–психологические учреждения открытого типа вне психиатрических больниц и ориентированные на различные диагностические группы: психически больных, пациентов с пограничными нервно–психическими расстройствами и наркологическими заболеваниями, практически здоровых в психологическом кризисе.

В основе организации кризисной (суицидологической) помощи заложен ряд взаимосвязанных принципов, развитых современными региональными службами [25; 31], но очерченных АА [8; 12; 14; 17].

1.  Научно-доказательный подход. Рассмотрение суицидального поведения как целостного биопсихосоциального феномена заложено в основу типовой многоуровневой программы предупреждения суицидов. 2.  Профилактическая направленность в соответствии с этапом, формой, последствиями суицидального поведения лиц, относимым к различным диагностическим категориям возрастным, профессиональным, клиническим, социальным группам высокого риска суицидального поведения. Деятельность специализированных структурных подразделений в отличие от принципа районирования адресована к группе–мишени с риском суицидального поведения. Служба решает необычные для здравоохранения задачи: раннее выявление суицидоопасных состояний у практически здоровых, разработка нетрадиционных организационных и методических основ помощи суицидентам взамен дорогостоящей и еще более дезадаптирующей госпитализации, профилактика повторных попыток суицида нередко в постсуицидальном периоде. 3.  Преемственность: оказание помощи на последовательных этапах (достижение государственного здравоохранения). 4.  Целевая комплексная дифференцированная биопсихосоциальная лечебно–реабилитационная помощь, согласно многофакторной (биосоциальной, по АА) природе суицидального поведения. 5.  Оказание профессиональной медицинской и социально–психологической помощи суицидентам вне психиатрических учреждений (трудно приживляемый подход в РФ и в настоящее время, но соответствующий современной политике ВОЗ, выдвигающей на передний план консультативную психиатрию). Организация суицидологической службы вне структуры психиатрического ЛПУ оправдана эпидемиологическими данными (см. выше), указывающими, что среди суицидентов значительна доля т.н. практически здоровых и страдающих «пограничными расстройствами». Помощь таким лицам в ПБ, убеждала АА, неадекватна (проблемы суицидентов чужды задачам психиатрических отделений) и имеет отрицательные последствия, устраняемых созданием специализированных КС. 6.  Доступность (круглосуточный, анонимный, бесплатный прием) и безотлагательность обеспечена возможной анонимностью (ТД, КСПП), особо пугающей чиновников от медицины и отдельных граждан; круглосуточной доступностью и, конечно, бесплатностью (неоспоримое достижение здравоохранения СССР); активное выявление и привлечение к лечению лиц из групп суицидального риска (сегодня мы говорим о «настойчивой» помощи проблемным больным). 7.  Многопрофессиональный бригадный подход. Служба интегрирует усилия психиатров, медицинских психологов, врачей общемедицинской сети, консультантов необходимых специальностей, социальных работников и специалистов, юристов и педагогов. Сотрудничество специалистов различных отраслей науки и практики способствует научно–практической деятельности [8]. 8.  Межведомственное взаимодействие (КС, ТД, станции и больницы скорой медицинской помощи, ПБ, административные органы, учреждения образования, ЦСО, ЦЗН, ОВД). 9.  Этапность. Первичная врачебная (обычно СП) помощь после суицидальной попытки; неотложная психиатрическая помощь психиатра в лечебном учреждении, куда поступил пациент с суицидальным поведением; неотложная психотерапевтическая помощь службы ТД; специализированная амбулаторно–консультативная помощь психиатра, психотерапевта, медицинского психолога в КСПП; больничная специализированная помощь в КС или в ПБ.

Преимущества детища АА, системы специализированных лечебно–профилактических мероприятий больным с суицидальным (аутоагрессивным) поведением, от зарубежных прототипов в введении структурно–функциональных единиц нового типа в традиционную систему государственного здравоохранения с сочетанием привычного принципа бесплатности, преемственности, взаимосвязи структурно–функциональных звеньев и новыми (анонимность); профессиональном составе сотрудников, упорядоченной системе межведомственного взаимодействия.

Звенья суицидологической службы. Возникнув при участии МЗ и Главного управления Мосгорисполкома, служба нового типа вывела кризисные состояния за рамки психиатрии.

Служба ТД создана звеном профилактической кризисной социально–психологической помощи на «нулевом этапе». Информация о первом ТД в центре Москвы в 1982 г. опубликована в газетной рубрике «Невероятно, но факт [цит. здесь и далее по 34]. В полуподвальном этаже выселенного дома делались кабинки с зеркалом для зрительного расширения пространства и контакта консультанта с собой, была кухня, а душ никогда не работал. ТД осуществлял круглосуточное купирование кризисных состояний, межличностных (особо семейных) и социальных конфликтов на ранних их этапах, поддерживал одиноких. Соблюдены принципы оперативности, анонимности, доступности. Из интервью АА: «По необходимости и с согласия посетителя мы связываемся с людьми, которых он укажет, с «частными» и официальными лицами, с различными организациями, влияем на ситуацию извне». Искренность, заинтересованность составили стержень работы профессионалов–консультантов «первого призыва». Их привлекала реальность помощи («Ощущение миссии и счастья»). И свободный график тоже. «Когда устраивалась на ТД, проходила собеседование. Напрямую не спросили о принадлежности к церковной общине, но я знала, что там была идея служения». ТД, как отечественные психологи начала 80-х гг. в целом, был нацелен на «изменение». «Мы были настроены на решение. Цель была прагматична». «Деятельностная» установка диктовалась социальным заказом к ТД в СССР, готового развести беду мощными державными руками. Преодоление иллюзий означало взросление направления, службы, шести сотрудников ТД. «Методологическая ошибка» психотерапии стала правилом современного кризисного вмешательства. Рамки и правила нарушались. Беседа (не «консультация») длилась до семи часов, с абонентами переписывались до востребования. Лавина звонков («Трубка звенела в руках») застала консультантов врасплох. «Неуверенность, вызванная нехваткой знаний и навыков работы, сочеталась с неистребимым желанием помогать всем». Обостренный мотив помощи присутствовал и в освещении ТД в СМИ. В центре повествований «Служба доброты», «Помочь человеку» работа «без права на ошибку» идеализированного всемогущего телефонного консультанта. Недостаток доброты виделся причиной маленьких несчастий огромного города. Одинокие, пожилые, инвалиды, порой в одном лице, жаловались на тяготы жизни. Как и за рубежом, ТД призван предотвратить суицид, помочь в кризисе, но суициденты почти не звонили (не могли дозвониться?). Лишь каждый пятый абонент выявлял суицидальные переживания. Или консультанты не могли сходу распознать причину звонка? Они убеждали отчаявшихся идти в КСПП, используя методы самоконтроля, аутотерапии, психотерапии одиночества.

В качестве отступления. «Позвоните, она что-нибудь придумает»: слово о докторе Дукаревич. «Помощь должна быть реальной», — установка Майи Захаровны, психотерапевта КС. Через нее пришли на ТД многие консультанты, унаследовав глубинную, подвижническую позицию активного деяния. Она разрушала терапевтические рамки. Если пациентке после КС некуда было идти, она селилась у М.З., когда депрессивный больной не мог проснуться, М.З. заезжала, чтобы собрать на работу (так поступают ведущие случая сегодня). Консультанты ТД посылали «трудного» абонента к М.З.: «звоните в любое время» [34].

Подробных записей, фонограмм сотрудники ТД не делали, считая это этически неприемлемым. Сотрудник помечал тему беседы кодом: интимно–личное, семейное, потеря значимого другого, взаимоотношения с родителями, согласно нормам Международной федерации телефонных служб, объединившей 100 стран. Со временем подразделения замкнулись, но сначала консультанты ТД стажировались в КС и КСПП. Многие консультанты первого призыва через год–полтора приняли более заманчивые предложения, «но главное — усталость и желание расширить профессиональные возможности». В 1993 г. 35 психотерапевтов и психологов (планировалось расширение штата) зафиксировали 200 000 звонков (треть первичных), невзирая на открытие молодежных, подростковых, детских специализированных телефонных служб. Выросли доли обращений бывших пациентов ПНД и по поводу соматического здоровья. Перемещение акцента содержания кризиса с семейных, интимно–личных переживаний на тяготы практической жизни требовало, отмечала АА, привлечения юридического консультирования. ТД работал круглосуточно, без выходных, по 7–8 каналам одновременно, но все более «на горючем нескольких энтузиастов и спонсорской помощи и эпизодически выделяемых средств городского управления здравоохранения».

По лекалу московского, следом открыты ТД в Прибалтике, Ленинграде, Днепропетровске, Мурманске, Ростове, Казани, Минске.

Кабинеты социально–психологической помощи (КСПП) развернуты на базе территориальных поликлиник и здравпунктов (поликлиник, медсанчастей) нескольких ВУЗов и промышленных предприятий. Основная задача КСПП; первичная и вторичная профилактика суицида находящихся в кризисе. Кабинет амбулаторно, возможно, анонимно, обслуживает подростков, в том числе с начальными формами злоупотребления ПАВ, взрослых, учащихся в кризисных и суицидоопасных состояниях, не нуждающихся в помощи ПНД. Особенностью подросткового КСПП является проведение психогигиенической и психопрофилактической работы с родителями, учителями, работниками городской и районных инспекций по делам несовершеннолетних. Длительность наблюдения и лечения на добровольных началах не ограничена. Центральная фигура — суицидолог (оставшийся лишь на страницах истории службы), диагност суицидального риска и антисуицидальных факторов, психотерапией и психогигиенической работой с окружением пациента, группами риска. Кабинет суицидолога ПНД предназначен для совершивших попытку самоубийства и больных с суицидальными тенденциями на учете (под современным наблюдением) ПНД (диспансерного отделения). В кабинете работал психиатр со специализацией по суицидологии, медицинский психолог, соцработник и медсестра (в одном лице). Рекомендованы схемы посещения кабинета. Два месяца по выписке из ПБ еженедельно. Не совершавшие попытки самоубийства, но обнаруживающие суицидальные тенденции, по показаниям направляются в ПБ или КС.

Кризисное отделение (стационар, КС) рассчитано на «практически здоровых» в постсуициде или с высоким риском суицидального поведения (на профилактическую направленность КС указывает доля суицидентов среди его пациентов: обычно менее 30%). Решающее значение для эффективности КС имеет терапевтическая среда. Отсюда запланированы в диссонансе жестко структурированных условий «крепости» психиатрического учреждения режим открытых дверей, приветствовались домашние отпуска; визиты к пациенту по его согласию. Немедленная медицинская помощь (скорая медицинская помощь, отделения реанимации, токсикологические центры) требуют расположения КС на базе больниц широкого профиля. Первый КС на 62 койки (в городах с населением меньше 300 000 выделяется не менее 10 коек) развернут на базе московской многопрофильной больницы с реанимационным и психосоматическим отделениями, блоком интенсивной терапии. При этом к 1994 г. во всем мире было лишь 12 КС. Медперсонал входит в штатное расписание больницы СП или иной соматической больницы, на базе которой КС развернут как структурное подразделение. Основной поток пациентов формирует КСПП, а также ПНД и ТД. Часть пациентов переводят из реанимационных и психосоматических отделений городских больниц. Задачи КС требуют интенсификации труда специалистов, слаженности их работы, что облегчено бригадным методом ведения пациентов. Бригада включает психиатра (психотерапевта), медицинского психолога и социального работника (на деле медсестру) при ведущей роли врача, что подчеркивает медицинскую модель оказания помощи. По выписке из КС амбулаторное наблюдение продолжено в ПНД и / или в его суицидологическом кабинете; в КСПП.

Комплексные лечебно–реабилитационные подходы при кризисных состояниях

Сложные, необычные состояния требуют, отмечала АА, нестандартных подходов. Расширен диапазон и набор индивидуальных и групповых психотерапевтических методов. Терапией выбора при кризисных и суицидоопасных состояниях во всех функциональных подразделениях признана психотерапевтическая коррекция, прежде всего, в отделении ТД. АА и сотрудниками разработана дифференцированная (в зависимости от типа постсуицида, степени выраженности суицидального риска, особенностей течения реакции, психического статуса и микросоциальных условий) групповая и индивидуальная кризисная психотерапия в сочетании с менее детализированной психофармакотерапией с упором на транквилизаторы и седативные нейролептики, что логично в условиях острой помощи. Кризисная психотерапия кратковременна и имеет симптоматический характер, стимулируя суицидента к поиску позитивных планов решения проблемы с привлечением неформальной сети поддержки. Методологической основой подхода служит концепция кризиса АА и G. Caplan [цит. по 19]. Помимо суггестивной, рациональной психотерапии, аутогенной тренировки, введены дискуссионная групповая терапия, ролевой тренинг (для реадаптации и ресоциализации суицидоопасного контингента); расширена арттерапия (наиболее, по мнению АА, подходящая контингенту). Разработаны методы внебольничной длительной психокоррекции, не укладывающейся в период лечения в ПБ или КС. В состав психотерапевтической работы вошли приемы семейной терапии, консультативные формы; введен ряд социальных адаптирующих приемов (помощь и взаимопомощь, активизация общения, перестройка круга контактов, усвоение социальных правил, изменение степени социальной активности). Указан профилактический и реабилитационный характер мероприятий в отношении «практически здоровых» и больных пограничными расстройствами, преобладающих в группе лиц с аутоагрессивными намерениями, а также их близких, что возможно лишь при преемственности помощи (так, пребывание в КС ограничено 2–4 неделями, когда антидепрессанты лишь начинают действовать, а на передний план могут выйти ранние неспецифические нежелательные действия как гиперстимуляция, повышающая суицидальный риск). Кризисная терапия стала альтернативой психиатрической госпитализации, а КС — стационарзамещающей технологией. С учетом ведущей роли семейной сферы в развитии психологического кризиса подчеркнуто значение социальной и семейной помощи, клубных форм работы.

Российские суицидологические службы: острова в океане

Методическая и законодательная базы службы. Федеральным Центром разработано и Минздравом утверждено «Положение о Региональном суицидологическом центре». Работа службы регламентирована сохранившим поныне силу Приказом Минздрава РФ № 148 от 06.05.1998 «О специализированной помощи лицам с кризисными состояниями и суицидальным поведением», на основе которого разработаны новые версии, включая Приказ от 13 февраля 2012 года № 109 «О создании кризисной (суицидологической) службы в государственных учреждениях здравоохранения города Москвы» Департамента здравоохранения г. Москвы. Методические рекомендации по организации региональной суицидологической службы (Приложение № 6 Приказа № 148) указали задачи территориальной суицидологической службы стали своевременное распознавание и купирование кризисных состояний; решение диагностических вопросов и применение мер профилактики самоубийств; кризисная терапия и реабилитация пациентов в постсуицидальном периоде; регистрация и учет самоубийств и покушений на самоубийство; психопрофилактическая работа с населением; организационно–методическая и консультативная помощь ЛПУ прикрепленной территории по профилактике, раннему распознаванию и лечению кризисных состояний. Суицидологическую службу в полном объеме следует развернуть в составе республиканского, краевого или областного, городского ПНД (модель обкатана в двух столицах). Методическое руководство суицидологической службой в регионе и контроль за ее деятельностью возложены на главного психиатра и главного психотерапевта субъекта РФ. Координатором службы назначен суицидолог (ныне вычеркнут из в перечня медицинских специальностей) суицидологического кабинета ПНД. В приложениях указаны организационно–методические основы (штатные нормативы, функциональные обязанности работников, нагрузка и потребность, дифференцированные показания к лечению) ТД, КСПП, КС. В отдельном приложении дан примерный план обучения работников службы.

Центром выпущено несколько десятков методических рекомендаций, монографических сборников, не утерявших актуальность (и за неимением новых), по организации структурных подразделений службы, дифференциальному проведению методов кризисной терапии и диагностике суицидального поведения в различных клинических группах.

Практическое воплощение модели превентивной суицидологической службы осуществлено разработчиком, Федеральным суицидологическим центром (А.Г. Амбрумова, 1978-1995). Модель апробирована в Москве в 1978 г. Служба столичного Тимирязевского района (прообраз региональной программы) включила кабинеты социально–психологической помощи (КСПП) при ПНД № 5 (главный врач Л.З. Волков), затем при ряде поликлиник, ВУЗах, производствах. Открыты КСПП для детей и подростков, пожилых, в приемнике для несовершеннолетних правонарушителей. Долечивание и динамическое наблюдение входило в обязанности КСПП, что обеспечивало оптимальный профилактический эффект. На пике развития программы 23 КСПП в Москве выявляли и курировали лиц из клинических, профессиональных, возрастных групп риска суицидального поведения, оказывал не только медико-социальную, но и юридическую (привлекался консультант) помощь в зоне обслуживания. КСПП принимал пациентов по направлениям ТД, врачей поликлиник, диспансеров, больниц СП. В связи с тяжестью психического состояния пациента лечение осуществлялось в КСПП, либо он направлялся в ПБ (специализированные койки), КС при городской больнице № 20.

Кисловодская психиатрическая больница, 1983 год.

Однако к 1994 г. работали лишь 17 столичных КСПП и не в полном объеме (недостаток финансирования, текучесть кадров). Однако после апробации столичного прототипа в 80–90-х гг. развиваются региональные суицидологические службы как филиалы Центра. В РСФСР: Горьком (ТД, КСПП), Иваново (ТД), Калуге, Кемерове (ТД), Ленинграде (ТД, КСПП и КС на базе ГПБ № 7 им. И.П. Павлова с 1989 г.), Липецке, Магадане (ТД), Мурманске (КСПП), Новосибирске (ТД), Омске (с 1991 г.), Оренбурге (ТД); Перми (СПП «Доверие»); Ростове–на–Дону (ТД, КСПП), Саратове (ТД), Свердловске (суицидологический центр), Сочи (КСПП), Томске, Челябинске (ТД, КСПП), Башкирской АССР: Уфе (КСПП), Татарской АССР: Казани (ТД, КСПП), Набережных Челнах (ТД); Удмуртской АССР: Ижевск (ТД). Построение служб в полном объеме, по примеру московских, было затруднено местными экономическими и организационными условиями. В 1994 г. в полном объеме комплексная организационная структура суицидологической службы, включающая ТД, КСПП в поликлиниках и кабинеты суицидологов в ПНД, в НИИ СП им. Н.В. Склифосовского и психиатрические отделения только в Москве.

Согласно Приказу МЗ № 148, к 1998 г. действовали суицидологические службы республик Башкортостан, Марий Эл, Мордовия, Тыва, Удмуртия, краях Алтайском, Краснодарском, Красноярском, областях Амурской, Архангельской, Астраханской, Владимирской, Вологодской, Воронежской, Иркутской, Калининградской, Калужской, Камчатской, Кировской, Костромской, Курганской, Курской, Ленинградской, Липецкой, Магаданской, Московской, Нижегородской, Новгородской, Новосибирской, Омской, Оренбургской, Орловской, Пензенской, Псковской, Рязанской, Смоленской, Тамбовской, Тульской, Тюменской, Челябинской, Читинской, Ярославской. Определена организация суицидологических служб в республиках Бурятия, Кабардино–Балкария, Калмыкия, Карелия, Коми, Татарстан, Саха–Якутия, в краях Приморском, Ставропольском, Хабаровском, Еврейской АО, областях Брянской, Ивановской, Мурманской, Пермской, Самарской, Саратовской, Сахалинской. Службы социально–психологической помощи открыты в братских ССР. В Белоруссии: в Минске (ТД, КСПП, КС); в Казахстане: Павлодар (ТД); Латвии: Риге (ТД, КСПП); Молдавии: Кишинев (ТД); в Узбекистане: Ташкент (центр по изучению суицидов); на Украине: в Днепропетровске (ТД), Кривом Роге (ТД, КСПП), Львове (ТД), Мариуполе («служба доверия»), Одессе (ТД, КСПП), Симферополе (социально–психологический центр); Харькове («Центр по профилактике правонарушений»); в Эстонии: Таллин (ТД, КСПП).

Липецк, конец 80-х (из архива д-ра В.В. Доронина)

Большие ожидания и упущенные возможности

Дюркгейм отмечал влияние внезапных социальных преобразований и кризисов на суицидальную активность населения. Переустройство государства и переходный период повлекли экономический и социально–психологический кризис в обществе. «Лихие» конец 80-х — начало 90-х гг. названы АА «годами мобилизации»; «синдром выживания»: надежда на улучшение жизни и стабилизацию страны послужил антисуицидальным фактором [12] во время слома социально–экономической формации с новыми правилами игры. На смену пришла демобилизация с новым пиком суицидальной смертности. В введении Приказа № 148, сообщено о среднем уровне суицидов в СССР в 1985 г. 24,5, примерно как в Бельгии, Швейцарии, Франции при высочайших в Венгрии — 45,3 и ФРГ — 43,1). Указаны регионы, где уровни самоубийств превышают средний: Уральский — 29,9; Восточно–Сибирский — 27,9; Северный — 26,5. В конце 90-х гг. ХХ века уровень самоубийств в России был более 40 на 100 тыс. населения. В ряде районов (Волго–Вятский, Западно–Сибирский, Восточно–Сибирский, Дальневосточный, Уральский) достиг 65–81, в Республиках Коми, Удмуртии — 150–180. АА подчеркивала значимость суицидологической службы и на фоне снижения уровня суицидов в стране с 42,4 в 1994 г. до 35,4 в 1998 г., что, как и сегодня, превышает «критический» уровень ВОЗ.

В значительной мере неблагополучную ситуацию АА объясняла не только и не столько растущей армией страдающих алкоголизмом и наркоманиями (строгая связь между потреблением спиртного и уровнем суицидов в России предположена, но не доказана позднейшими исследованиями), но более «реактивными состояниями, неврозами, расстройствами детского и подросткового возраста, в возникновении и развитии которых важную роль играют социально–экономические факторы» Подходящей почвой для социально–стрессовых расстройств в современном понимании (по Ю.А. Александровскому) стала отмечаемая социологами «рутинизация» хронически негативного фона населения: чувство беззащитности, взаимного отчуждения, принудительности существования, все большая призрачность социальных лифтов и вопиющее социальное неравенство. Семья как источник эмоциональной поддержки взамен поддержки государства, оказалась сама под ударом. Переживание безысходности, снижение материального и духовного уровня жизни, неприспособленность к новому укладу жизни приводят к широкой распространенности аффективных расстройств, параллельно с малой обращаемостью больных за специализированной психиатрической помощью. Недовольство жизнью россиян и сегодня объяснено неверием в добрый завтрашний день (чем силен гражданин СССР) при зыбких социальных гарантиях, распадом семейных уз, низкооплачиваемой работой (бедность работающего человека — одно из проявлений новой России), вопиющим социальным неравенством и отсутствием социальных лифтов; в меньшей степени он озабочен соблюдением прав гражданина. Очередной (последний по счету) экономический кризис отразился на психическом здоровье россиян и состоянии психиатрической службы, сокращаемой как шагреневая кожа [22] развития внебольничных альтернатив (стационарзамещающих форм помощи) и суицидологической службы. В начале XXI века важность экстренной психологической помощи подчеркнута не только терактами, природными и техногенными катаклизмами. Потребности жертв войн, природных и техногенных катастроф, мигранты и беженцы, бездомные, сироты обусловили развитие психиатрических формирований, связанных с социальными структурами Министерства чрезвычайных ситуаций — формирование нового социально–кризисного раздела психиатрической службы [21]. Необходимы, но не заработали целевые программы межведомственной социальной, правовой, психологической, медицинской, психотерапевтической и психиатрической помощи наиболее уязвимым и неблагополучным слоям населения, находящимся в группе риска суицидального поведения.

Послежизнь А.Г. Амбрумовой: противоречивое развитие отечественной суицидологической науки и практики

Суицидология сегодня, во многом стараниями АА, — область знаний (причисление к науке требует основополагающей теории), на стыке медицинских и социальных дисциплин (психиатрия, психология, юриспруденция, социология).

В русле развития «поликлинической психиатрии» с сетью психотерапевтических кабинетов при районных поликлиниках создана сеть КСПП. С большими или меньшими различиями суицидологические службы стали открываться в 90-х гг. ХХ века во многих регионах России. Они имеют в основном трехуровневую структуру. Ряд региональных суицидологических служб встроен в психиатрическую службу.

Большая часть тезисов, статей и диссертаций по суицидологии суть развернутый в той или иной мере клинико-эпидемиологический анализ на основе официальной статистики в отдельных регионах, психиатрических учреждениях за указанное время. При этом авторы сетуют на неполноту официальной статистики в предположении, что истинное количество суицидов и суицидальных попыток превышает зарегистрированное. Вопросы организации суицидологической службы представлены в одних тезисах XIV съезда психиатров России с указанием, что в стране таковая отсутствует [24].

На секции суицидологии «Актуальные вопросы организации и практики суицидологической помощи», посвященной 100-летию рождения профессора А.Г. Амбрумовой и организованной по доброй традиции отделом суицидологии Московского НИИ психиатрии, в рамках Всероссийской научно–практической конференции с международным участием «Психическое здоровье населения как основа национальной безопасности России» (13–15 сентября 2012 г.) представители Вологды, Иркутска, Казани, Краснодара, Москвы, Омска, Оренбурга, Санкт–Петербурга, Томска обсудили проблемы полипрофессионального и межведомственного взаимодействия при развитии региональных служб предупреждения суицидов.

На этой насыщенной встрече по инициативе уважаемого редактора Владимира Анатольевича Урываева была запланирована настоящая статья.

Научными направлениями отдела суицидологии (1996–2010 гг.: руководитель В.Ф. Войцех) стали определение риска и профилактика повторных суицидальных попыток; многофакторный анализ состояний дезадаптации, ведущей к суицидальному поведению; ранняя диагностика и профилактика таких состояний. Продолжена научно–методическая поддержка организации региональных суицидологических служб. Клинической базой отделения суицидологии являются два психиатрических отделения ГКПБ № 4, КС на базе городской больницы № 20, КСПП при поликлиниках, амбулаторная служба в токсикологическом центре НИИСП им. Склифосовского, психосоматическом стационаре, ТД. Научные направления отдела суицидологии (с 2010 г. заведующий отделом Е.Б. Любов) в рамках раздела фундаментального научного исследования Московского НИИ психиатрии «Изучение новых аспектов клинических проявлений психических расстройств, в том числе ранних признаков, течения, исходов, форм социальной дезадаптации»: «Ранние диагностика, лечение, реабилитация и профилактика суицидального поведения в отдельных возрастных, профессиональных и клинических группах населения» и «Эпидемиологическое исследование суицидального поведения в различных возрастных, профессиональных и клинических группах населения». Развивается междисциплинарное взаимодействие с Московским Техническим Университетом (двухлетняя многоуровневая программа профилактики кризисных состояний студентов). Сотрудники отдела (В.М. Кушнарев, Е.Ю. Соколов, В.Е. Цупрун) работают в оздоровительном центре ВУЗа и ВВЦ (б. ВДНХ).

Региональные суицидологические службы сегодня: проблемы роста. Структурированный опрос главных психиатров 44 субъектов РФ (более половины существующих) отделом суицидологии Московского НИИ психиатрии указал на разнонаправленные процессы: создание и распад (деградацию) сложенных в советское время служб.

Разделение регионов на таковые с удовлетворительной суицидологической ситуацией (с низким и средним уровнями самоубийств), неудовлетворительной (с высоким уровнем самоубийств) и «критической» (сверхвысокий уровень самоубийств) весьма условно в связи с многократными различиями показателей даже в соседних областях одного субъекта РФ. В этой связи необходимы информационная база данных о суицидах и суицидальных попытках с развернутым и формализованным их описанием, например, в виде типовой «Карты суицидента» (опыт АА), эпидемиологический и клинико-психологический анализ суицидов, информирование специалистов, представителей власти, руководителей учреждений и населения об уровне, структуре, суицидологической ситуации «здесь и сейчас» в регионе.

Хорошие новости. По данным органов здравоохранения и социальной защиты населения субъектов РФ, подразделения службы в различных сочетаниях развернуты (состояние на 2012 г.) в 60 субъектах РФ (т.е. в 2/3 имеющихся): ТД — в 52, КСПП — в 39, КС — в 18. Открытие ТД запланировано в 5, КСПП — в 10, КС — в 13 регионах.

Российская ассоциация телефонной экстренной психологической помощи объединила 245 служб и более 2500 консультантов, посменно поддерживающих соотечественников в разных уголках России, а также тоскующих за рубежом бывших граждан. К концу 90-х гг. сложилось представление о консультанте ТД как о профессиональном спасателе. За ТД высказались 85% респондентов–москвичей (Семенов, 2005). Ассоциация зарегистрировала 171 служб ТД в 69 субъектах РФ. Разночтения указывают на необходимость создания единого Реестра антикризисных служб России, чем и занят отдел суицидологии Московского НИИ психиатрии. Количество ТД для несовершеннолетних, находящихся в фокусе общественного внимания в связи с резонансными самоубийствами, увеличено в 2009–2010 гг. с 60 до 81. Число детей и подростков, обратившихся к ТД в 2009 г. составляло 116 256 человек, в 2010 г. отмечен рост более 50%; с суицидальными мыслями в 2009 г. — 1 518, в 2010 — 2 702 (рост 78%, но их доля не превышает 10% от числа обратившихся); с симптомами депрессии в 2009 г. — 3 219, в 2010 — 2 224 (рост на 31%); тревоги, агрессии в 2009 г. — 2 871, в 2010 г. — 5 012 (рост на 75%); с «другими признаками» суицидального поведения в 2009 г. — 750, в 2010 г. — 1 612 (рост 115%). Количество детско–подростковых суицидологических кабинетов за последние годы неизменно: в 2009–2010 гг. 33 и 34 соответственно, по данным П. Астахова («О суицидальной ситуации в среде несовершеннолетних», послание Президенту, 2012).

К «полноценным региональным службам» [12] наряду с московской и петербургской, отнесена межведомственная суицидологическая служба Томской области, входящая экстрамурально в систему учреждений социальной защиты населения и финансируемая областным бюджетом [25]. «Томская модель» [22] характеризуется расположением звеньев антикризисной суицидологической службы (телефона экстренной антикризисной помощи и психолого–психотерапевтического кабинета с психиатрической супервизией) в комплексном ЦСО населения. Службы связаны с токсикологическим центром ОКБ (в московской модели — в НИИ СП), ПНД, ОКПБ, станцией «Скорой помощи», отделением судебной медицины, ЗАГСом, УВД, статуправлением области, бюро СМЭ, учреждениями Минобразования, Центрами занятости населения, службами спасения ГУ МЧС России, подразделениями. Психотерапевты ТД или на приеме фокусированы на выявление депрессии и тревоги; психолого–педагогических кадры мотивированы альтруистическими установками и непрерывно обучаемы. В Кемерово муниципальная суицидологическая служба самостоятельна, не связана административно с психиатрической службой. Межведомственная модель применена в Новокузнецке. В московском ПНД № 9 успешно функционирует кабинет суицидолога (Л.Г. Магурдумова), единственный уцелевший из сети московских времен АА. В московском ПНД № 10 в 2009 г. открыт кабинет суицидолога для жителей зоны обслуживания и всех желающих. КСПП с помощью участковых психиатров выявляет больных с суицидальными мыслями, намерениями, суицидальными попытками в анамнезе; проводит лечебно–реабилитационную работу с суицидентами с последующим активным наблюдением не менее 4–5 лет и их близкими; обучает суицидологической грамотности персонал ПНД, в ПБ и ЛПУ района обслуживания; сотрудничает с ПБ, службой СП, ТД, психотерапевтическими центрами, полицией, священнослужителями, СМИ; динамически анализирует уровни суицидов, парасуицидов и выделяет «группы риска» [33]. Новый импульс развития столичных служб связан с Приказом от 13 февраля 2012 года № 109 «О создании кризисной (суицидологической) службы в государственных учреждениях здравоохранения города Москвы», к сожалению, более декларирующем благие намерения, чем реально обеспеченным финансированием и необходимыми кадрами.

Плохие новости. Обеспеченность суицидологической помощью большинства регионов РФ, в том числе с высокими (по сравнению с усредненными по стране) уровнями самоубийств, недостаточна. Структура и содержание региональной суицидологической помощи не соответствуют рекомендованному Приказом уровню суицидологической практики, потребностям уязвимых групп населения. В ряде регионов ни одного звена суицидологической службы, и главные психиатры не полагают их необходимыми (при этом в большинстве регионов психиатров считают единственно ответственными за уровень суицидов населения в целом). Суицидологическая служба в крупных городах (Москва, Казань, Нижний Новгород, Ростов–на–Дону, Санкт–Петербург, Уфа) организована в 70–80-е гг. ХХ века, но комплексная помощь во многих регионах, особенно в сельской местности, полностью не развернута, отмечено Приказом № 148 (1998 г.).

Значительная часть лиц с суицидальным поведением не получает адекватную медико–социальную помощь вне психиатрических учреждений, но в большинстве своем ищут эту помощь и добровольно обращаются за нею (спорный пассаж Приказа. Прим. авт.). Региональные модели и сегодня доступны обычно лишь жителям городов. Обделены сельские жители, при этом уровни суицидов селян многократно превышают таковые горожан на удивление Дюркгейма. Психологическую помощь получают, по приблизительным оценкам, четверть нуждающихся в связи с отсутствием информации о возможностях помощи (укор в адрес СМИ) или опасениями стигматизации. Однако большинство суицидентов и в странах с образцовыми антикризисными программами не в поле зрения медицинских служб или правоохранительных органов.

К типовым проблемам оказания помощи могут быть отнесены: неполный состав типовых звеньев суицидологической помощи (суицидологические центры расположены лишь в крупных городах). Развитие суицидологических служб должно иметь единую методическую основу и быть дифференцированной с учетом социально–экономического состояния региона, уровня жизни и этнического состава населения. Не получили пока распространения этнокультурально ориентированные превентивные программы [31] и экспедиционные методы регулярной работы: выезды суицидологических бригад, и участие суицидологов в комплексных экспедициях, включающих врачей разных специальностей. Отсутствие федеральных и местных стандартов оказания суицидологической помощи препятствует оценке ее качества и гарантированному плановому развитию служб.

Стихийный рост ТД разного качества, включая «учебные» полигоны для неофитов (как в бесплатной парикмахерской для неимущих), раздражает абонента, настроенного «здесь и сейчас» избавиться от порой хронической запутанной проблемы. Даже заражающий жизнелюбием консультант не заменит друга. Не разработаны функциональные обязанности (нормативы нагрузки устарели) сотрудников служб в условиях нехватки, неразвитости и разрыва преемственности служб; отсутствует нормативно–правовая база сбора и анализа детализированной информации о суицидах и суицидальных попытках; несистематический (нестандартизированный) мониторинг суицидальных попыток населения лишь в отдельных районах; неполный и недифференцированный (учет объема и качества лечения, соблюдения лекарственного режима, сопутствующего злоупотребления ПАВ) анализ суицидального поведения психически больных (исключение: Иркутск, Киров, Краснодар, Марий Эл, Омск, Пермь, Рязань); не разработаны критерии оценки работы звеньев суицидологической службы; отсутствуют региональной программы предупреждения самоубийств.

Службы обычно не занимаются профилактической и реабилитационной работой. Большинство служб не выделяют детско–подростковых подразделений, тем более, в стороне остаются пожилые и иные социально уязвимые группы населения. В хроническом дефиците квалифицированные специалисты (потребность в них не определена; система обучения отсутствует); школьные психологи. У суицидологических (антикризисные) служб различная ведомственная подчиненность, не разработаны стандарты оказания помощи и оценки ее эффективности. Помощь оказывают (если оказывают) службы СП и / или психиатрические (реже психотерапевтические) учреждения. Показания к госпитализации (врачу КСПП cледует lege artis навещать подопечного в ПБ) вытекают не только из клинических характеристик состояния, наличия суицидальных переживаний, но и из оценки социально–психологической ситуации в целом, антисуицидальных ресурсов пациента. Ко всем суицидентам может быть применен критерий «непосредственной опасности для себя», позволяющий обосновать согласно Закону РФ «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при её оказании» от 02.07.92 необходимость недобровольной госпитализации в ПБ (но не КС!). Гуманизированный Закон, однако, не в силах принудить суицидента к лечению и жизни, не обеспечивая динамическое наблюдение суицидента вне ПНД по выписке из ПБ или КС. Работа с суицидентами под консультативным наблюдением вызывает трудности. Среди больных с суицидоопасными проявлениями 2010–2012 гг. 25% наблюдаются ПНД, но более 70% из них его избегали [33]. Можно прогнозировать (детальной статистики нет) высокий риск повторных суицидальных попыток с большей вероятностью смертельного исхода по выписке из ПБ (наиболее суицидоопасный период, как подчеркивала АА), КС и больниц СП, коли большинство суицидентов предоставлено самим себе или попечению необученных близких. Не налажено, как правило, междисциплинарное и межведомственное взаимодействие не востребованы ресурсы общества как добровольцы, религиозные и благотворительные организаций.

Отечественные службы превенции суицидов на лоскутной карте большой страны теряют трудно завоеванные рубежи и осваивают новые: на в целом безрадостном фоне изолированных, без гарантированного стандартами организационно–методического, материального и кадрового обеспечения, служб выступают редкие рукотворные оазисы (как и в сфере типовой психиатрической помощи), созданные отдельными руководителями психиатрических служб и энтузиастами–учеными, преодолевшими стереотипы подходов местной власти, порой привлекая и представителей делового мира как спонсоров.

Кадры решают все. Любая программа остается нежизнеспособной схемой без целевой подготовки студентов–медиков, врачей первичной медицинского звена, психологов, социальных работников [8]; суицидологи во времена АА стали представителями престижной врачебной специальности [13]. Детально расписанное штатное расписание подразделений службы представляет остов современной междисциплинарной бригады: в них работают психиатр, прошедший специализацию по суицидологии и психотерапии, психотерапевты, медицинский психолог, медсестры, в КС — санитарки. Указаны и социальные работники, но их функции выполняли медсестры. По необходимости привлекались юристы, социологи (в штате Центра работала Л.И. Постовалова). Директору Московского НИИ психиатрии Приказом МЗ № 148 (1998 г.) надлежало обеспечить регулярную подготовку и усовершенствование специалистов суицидологической службы в соответствии с Программой обучения специалистов на курсах тематического усовершенствования по суицидологии (72 часа). Традиции продолжены отделом суицидологии Московского НИИ психиатрии: сотрудники настоящих и планируемых региональных служб обучаются по индивидуальным программам на рабочем месте (КСПП, КС, ТД — по договоренности с ПНД, к которому ныне относится это звено). Возобновлены выездные циклы тематического усовершенствования по оригинальной программе (в последние годы состоялись в Республике Коми, Ставрополье); блоки обучения основам суицидологи встроены в циклы повышения квалификации психиатров и медицинских психологов (Вологда, Тула). Для обучения квалифицированных кадров правительство Москвы заключило договор с медицинскими ВУЗами о подготовке кадров в области суицидологии. «Программы разработаны, но кадров не хватает» (из интервью главного психиатра Москвы Б.Д. Цыганкова, 2012 г.).

Пока же отдел суицидологии Московского НИИ психиатрии в 2013 году лишился всех врачебных ставок в студенческом КСПП и КС, отнесенных произвольно МЗ РФ к амбулаторному психиатрическому звену при декларациях о развитии именно внебольничных структур в новом Порядке оказания психиатрической помощи.

В качестве отступления. Профессор Московского НИИ психиатрии А.Г. Гофман вспоминает для планируемого отделом суицидологии сборника в честь АА, что увидел впервые слезы АА, когда с привычным боем выбитые «железной леди» в Департаменте столицы врачебные ставки решено было изъять. Временная слабость сменилась более привычными для АА напором и отпором. Ставки, как видим, до поры, были сохранены и «работали».

Нормы нагрузки и распределение времени сотрудников суицидологической службы в сложившихся условиях дефицита кадров и разрыва преемственности звеньев следует пересмотреть:

Согласно Приказу МЗ РФ № 294 от 30.10.95 «О психиатрической и психотерапевтической помощи», количество психотерапевтов в стране должно было быть не менее 8 000. В реальности в стране их было вчетверо меньше. В настоящее время продолжается отток психотерапевтов из государственных психиатрических ЛПУ [22]. В 2010 г. 65% школ не имели в штате психологов, на одного психолога пришлось почти 800 учеников. На начало 2010/2011 г. в почти 40% школ отсутствовали медицинские кабинеты. При этом в Москве, Ямало–Ненецком АО, Красноярском, Краснодарском, Хабаровском краях, Калининградской, Курганской, Новгородской, Новосибирской, Оренбургской, Орловской, Пермской, Ростовской, Самарской, Смоленской, Тюменской, Челябинской, Ярославской областях созданы организационно–функциональные модели службы практической психологии в системе образования в городе и сельской местности с учетом этно–национальных и социально–экономических особенностей региона (Приказ Минздравсоцразвития РФ № 1086, МЧС РФ № 550, Минобрнауки РФ № 2415, Минкомсвязи РФ № 241 от 29.09.2011 «Об утверждении Концепции создания Интернет–службы психологической помощи населению и комплексного плана мероприятий по ее реализации»).

Образовательные учреждения (более 700) оказывают ежегодную многопрофильную медико–социальную помощь более 2 млн. детей и подростков 3–18 лет и их родителям (законным представителям) в организации коррекционно–развивающей среды, психопрофилактической работы. Видимо, необходимо объединить усилия специалистов разных ведомств, в том числе, для развития единой антикризисной программы для проблематичного детско–подросткового контингента, к чему призывала АА [9].

Профессиональная служба, вызывающая законную гордость, в настоящее время при укреплении позиций общественных и религиозных организаций должна быть дополнена ресурсом добровольцев (так, Оренбургская МА развивает модель участия добровольцев–студентов в местной системе охраны психического здоровья). Международный опыт добровольных благотворительных организаций (например, 1774 г. Англия: Королевское Гуманитарное Общество; 1907 г. США: Национальная Лига спасения жизни) и, в первую очередь, «Самаритян», был усвоен, но не реализован АА в новой смешанной бригадной модели профессионал + доброволец, как и до сих пор.

Профилактика суицидального поведения основана на представлениях АА о суициде как биопсихосоциального феномене. Профилактические мероприятия обращены к группам–мишеням суицидентов, выделенных АА (см. выше). Сложная медико–социальная проблема самоубийства требовала и требует тщательного изучения и разработки системы социальной профилактики. Основные направления первичной профилактики самоубийств в России соответствуют взглядам АА и принципам международного сообщества, большей частью лишь заявлены: организация суицидологических служб, обучение специалистов общемедицинского звена раннему распознаванию депрессивных расстройств, предшествующих большинству суицидов. Примерами эффективной ресурсосберегающей программы по первичной профилактике суицидов и депрессий служит не только классическая Готландская учебная программа (Швеция) для врачей общей практики, но и многолетние усилия Московского НИИ психиатрии (модули выявления депрессии в первичном медицинском звене) и тиражируемая программа профессора Н.А. Корнетова [25]. Важно затруднение доступа к средствам суицида (включая не только высокие поручни на мостах и барьеры на платформах метро, но и ужесточение отпуска безрецептурных форм лекарственных препаратов как слабых анальгетиков), повышение качества сообщений о самоубийствах в СМИ.

Первичная профилактика включает рост образовательного и общекультурного уровня населения, укрепление семьи, организацию полезных досугов [4; 5]. В 1984–1986 гг. смертность от самоубийств в России снизилась на треть, что отчасти связывалось АА с ограничением торговли спиртным [12]. Россия каждые 10 сентября отмечает Всемирный день предотвращения самоубийств, что позволяет придать новый (обычно, временный) импульс образовательной программе в населении с помощью СМИ.

АА указывала на возможную провоцирующую роль «низкокачественных сообщений СМИ» в подражательном суицидальном поведении, например, в подражание сентиментальному фильму. Страницы печатных СМИ во время АА еще не были заполнены сообщениями провокационного и скандального толка суицидальной тематики, поэтому она отмечает, что «суицидологи не должны оставлять без внимания художественную литературу. Превращаясь в литературный или кинематографический штамп, размноженный в безбрежном море компиляций и художественных подделок, самоубийство становится моделью поведения в реальной жизни как социально приемлемый способ разрешения жизненной драмы» [8]. В настоящее время по требованию Роспотребнадзора закрыты более 200 сайтов, «пропагандирующих детский суицид». Важно не выплеснуть и ребенка, увлекшись лишь «прополкой сорняков». Перспективна антисуицидальная просветительская работа с привлечением печатных и электронных (особо почитаемых молодыми) СМИ (Интернета), таких как Интернет–служба психологической on–line помощи населению. Интернет–ресурс «Победишь.ru» (www.pobedish.ru) поддержан группой добровольцев.

В рамках вторичной профилактики АА акцентировала внимание на купирование суицидального поведения (постсуицида и снижения риска повторной попытки). Ввиду недостаточной ясности причин, факторов, механизмов суицидального поведения и взаимосвязи с другими видами девиантного поведения, АА предлагала комплексные программы реабилитации и реадаптации для «групп риска суицидального поведения» (как дети, подростки, старики, военнослужащие с ПТСР, хронически больные) для восстановления и развития сети неформальной поддержки. Так, при наиболее распространенном ситуационном варианте суицидального поведения работа, по АА, сводится к предупреждению и ликвидации психотравмирующей ситуации, включая социально–правовую помощь. Важным моментом в системе противосуицидальных профилактических мероприятий становится укрепление антисуицидального барьера личности: налаживание внутрисемейных отношений, поиск творческих ресурсов личности, формирование устойчивости системы ценностей, отрицательного отношения к самоубийству. К третичной профилактике относят психосоциальную помощь близким погибшего. АА лишь наметила движение в этом направлении [17].

Эффективность суицидологических служб обычно констатируется лишь пропонентами или безосновательно, но отвергается во многом в связи с неопределенными критериями оценки. Доказательство целесообразности региональных суицидологических служб связано с учетом конкретных эпидемиологических и социально–экономических условий и, видимо, определено снижением уровня суицидов и повторных попыток, долями реабилитированных пациентов после суицидальной попытки. Положительные результаты работы ТД, КС более констатированы АА [12; 13], чем доказаны. Относительно низкий уровень суицидов в Москве, как и за рубежом, АА объясняла «несомненной эффективностью» профилактической деятельности суицидологической службы. Анализ литературы, однако, не дает однозначного ответа на уровнях отдельных регионов и стран, особенно с учетом малого охвата специализированной службой истинного массива суицидентов и сложностью статистического анализа (суицид все же относительно редкое событие). Однако сочетание относительного социально–экономического благополучия столицы и большей доступности альтернативной психиатрической и общесоматической помощи способствует относительно низкому показателю суицидальной смертности (менее 10).

В ходе межведомственной региональной программы и работы суицидологической службы Томской области [23] показатель суицидальной смертности снижен на 54,4% (2008 г. — 39, в 2012 г. — 18 на 100 тыс. населения), в Томске на 91% (2008 г. — 22,5, 2011 г. — 2 на 100 тыс. населения). В Кемерово число повторных суицидов уменьшено в 3,4 раза [цит. по 25].

Показана эффективность лишь в отдельных аспектах (снижение уровня суицидов). Оценке эффективности препятствуют нестандартизованная методология, неполнота статистики самоубийств, различия стран и регионов по социально–экономическим и этно–культуральным параметрам.

Долгосрочные государственные программы профилактики были известны АА не понаслышке. Такова программа Центра изучения предупреждения суицидов Национального института психического здоровья США. Национальный проект в Финляндии (1988 г.) способствовал снижению уровня самоубийств на 17,5% к 1996 г. по сравнению с пиковым уровнем 1990 г., отчасти в связи с уменьшением потребления спиртного и широким применением антидепрессантов.

Завещание АА (1974–1994): продолжение истории

АА не только отмечала научно–практические результаты многогранной деятельности своей школы, но и намечала, порой пунктиром, дальнейшие векторы развития отечественной и мировой суицидологии. Не все планов громадье было осуществлено.

Фундаментальные исследования. Выявление генетических (нейробиологических) маркеров, в частности сцепленных с депрессиями, аутоагрессивного поведения в разных его проявлениях (на заседании Ученого Совета Московского НИИ психиатрии в феврале 2013 г. предложение с минимальной коррекцией внесено в свод дополнений научной платформы «Психиатрия и зависимости» Стратегии развития медицинской науки Российской Федерации до 2025 года. Здесь и далее прим. авт.). Изучение психосоматических проблем, физиологической картины стресса, эндокринной системы в поведении человека; философско–этических проблем самоубийства, анализ сознания, когнитивной сферы суицидента; проблем риска и надситуативной активности; формирования представлений о смерти на различных этапах онтогенеза (тема развивается сотрудником отделения К.А. Чистопольской [36]), механизмов зарождения побудительной силы антивитальных целей, участия осознаваемых и неосознаваемых процессов в генезе суицидального поведения.

Развитие диагностических и лечебно–профилактических методов. Дальнейшая разработка шкал суицидального риска (в 2012–2013 гг. в отделе суицидологии апробирован новый скрининговый инструмент для раннего выявления кризисных состояний студентов). Совершенствование дифференцированной кризисной психотерапии и социальной реабилитации; оптимизация психофармакотерапии на последовательных этапах многофакторного воздействия на терапевтические мишени. Обучение навыкам саморегуляции суицидентов и их близких (опыт сотрудника отдела психиатрии Московского НИИ психиатрии к.м.н. С.В. Харитонова [35] обнадеживает). Развитие клубной работы (попытки организации бывших пациентов и их близких в московской ПБ № 12). Изучение проблем одиночества, конфликтов в интимно–личностной и сексуальной сферах как суицидогенные факторов для разработки парной и супружеской терапии (кандидатская диссертация Т.В. Бутковой «Суицидальное поведение при семейно–сексуальных дисгармониях» под руководством бывшего сотрудника АА заведующего отдела сексопатологии профессора Н.Д. Кибрика защищена в Московском НИИ психиатрии в 2012 г.). Изучение и курация отдаленных последствий техногенных катастроф типа Чернобыльского кризиса (многолетняя тема ряда отделов Московского НИИ психиатрии). Систематический анализ результатов оригинальных исследований в предверие практического руководства по суицидологии представлен В.Ф. Войцехом, сменившим АА, в виде неоднократно помянутой на этих страницах монографии [20].

Организационные аспекты. Разработка стратегии превенции суицидального поведения должна осуществляться на международном (под эгидой ВОЗ созданы межнациональные программы по изучению причин и распространенности самоубийств, проводятся статистические исследования для выявления тенденций уровней самоубийств в различных регионах мира), государственном и, непременно, с учетом социально–экономического и культурального [31] «местного» контекста, региональном уровнях. Развитие междисциплинарного и межведомственного подхода к многофакторной проблеме самоубийства (задел АА: сотрудничество с кафедрами социологии и демографии МГУ; развивается, как указано выше, сотрудничество с Московским Техническим Университетом). Разработка модели суицидологической службы для промышленных центров зоны экономического и экологического неблагополучия (на примерах Норильска, Архангельска, невыполненный план Федерального Центра в далеком 1995 г.). Открытие единого амбулаторного городского суицидологического центра на базе территориальной поликлиники и суицидологических отделений в ПБ вместо «распыления» суицидологических коек (пока происходит фактическая ликвидация «образцовых» суицидологических коек в ПБ № 4 и упразднение врачебных ставок отдела суицидологии Московского НИИ психиатрии). АА, ссылаясь на иностранный опыт, упомянула внебольничное кризисное общежитие со свободным режимом: не более четырех пациентов находятся до недели; домашние кризисные стационары, когда (обычно двух) пациентов помещают в чужую семью, но под наблюдением врача и медсестры до трех недель (видимо, речь идет о варианте внебольничного семейного патронажа, полезного не только для «безобидных хроников» периода отечественной земской психиатрии, но и современным пациентам, которых следует временно изъять из психотравмирующего окружения). Альтернативой не только ПБ, но и круглосуточного КС мог бы стать указанный АА дневной или ночной (для работающих пациентов) стационар по типу таковых в психиатрической службе. На их базе предлагалось создать добровольные объединения «клуб бывших пациентов» или группы родственников суицидентов. Выделенный АА наркологический сектор суицидологической службы должен был включить суицидологический кабинет (направление в него планировалось силами наркологов наркологических диспансеров, врачей «психосоматических отделений», КСПП и КС), суицидологический стационар в наркологической больнице и реабилитационный психотерапевтический клуб пока не развернут. Организация ответственного освещения работы службы СМИ (как указано выше — обязательный элемент типовой программы превенции суицидов), издание просвещающих и информирующих буклетов, листовок (отдел суицидологии готовит рекомендации для СМИ). Подготовка кадров суицидологической службы (суицидологов) в программе обучения на курсах, на рабочих местах; обучение врачей и командиров МВД, пограничных и ракетных войск (в 2011–2012 гг. обучены на рабочих местах в подразделениях отдела суицидологии и в рамках тематического усовершенствования на выездных циклах более 60 психиатров и медицинских психологов из семи регионов страны; сотрудниками отдела Г.С. Банниковым и Л.В. Миллер подготовлен модуль интенсивного обучения школьных психологов). Определение «места и специфики» звеньев суицидологической службы в ряду лечебных практик. Дальнейшая дифференцировка помощи (развитие геронтопсихиатрического направления, «телефонный патронаж»).

Факт нашей биографии (вместо заключения)

«Открытие» темы и становление суицидологии в СССР как мультидисциплинарного и межведомственного подхода к суицидальному (шире: аутодеструктивному) поведению скреплено «личной печатью» А.Г. Амбрумовой, организатора и бессменного руководителя Федерального Центра суицидологии Московского НИИ психиатрии. Систематические многолетние (с 70-х гг. ХХ века) исследования школы А.Г. Амбрумовой стали научно доказательным обоснованием оригинальной концепции суицидального поведения и уникальной по гибкой структуре и функции, а потому имеющей потенциал совершенствования и развития в новых условиях отечественной модели суицидологической (антикризисной) помощи.

Пусть закончит наш рассказ о непрерывном беге времени и продолжении Дела человека творящего (homo faber) сама Айна Григорьевна [цит. по 38, c. 33]:

«Можно подходить с разных точек зрения к кризисным состояниям — экономической, социологической, медицинской, педагогической, просто человеческой, но они сливаются в одну: государственную. И не нужно демагогии о «несоветском подходе»! Будто у нас нет одинокой старости, не умирают у матерей дети, не существует безответной любви, не рушатся семьи, нет неизлечимых пока болезней — всего набора общечеловеческих причин, которые и выбивают из-под ног точку жизненной опоры и приводят к кризисам, дезадаптации, трагедиям.

… Если Вы так ничего не смогли понять, я могу только выразить сожаление. Но это уже факт вашей биографии».

Благодарность. Авторы признательны за неформальную информацию, добрые советы и заинтересованные пожелания сотрудникам А.Г. Амбрумовой и сегодняшнего отдела суицидологии Московского НИИ психиатрии И.В. Гавалло, Н.Д. Кибрику, В.М. Кушнареву, Е.Е. Лебедевой, Л.Г. Магурдумовой.

Литература

  1. Амбрумова А.Г. Течение шизофрении по данным отдаленного катамнеза. – М.: Московский НИИ психиатрии МЗ РСФСР, 1962. – 217 с.
  2. Амбрумова А.Г. Социальная дезадаптация и суицид: сб. тр. НИИ психиатрии им. Асатиани. – 1974. – Т. 19-20. – С. 47-49.
  3. Амбрумова А.Г. Психология одиночества и суицид / Тр. Московского НИИ психиатрии. – М, 1981. – Т. 92. – С. 69-81.
  4. Амбрумова A.Г. Роль личности в проблеме суицида / Актуальные проблемы суицидологии. – М., 1981. – С. 35-49.
  5. Амбрумова А.Г. Непатологические ситуационные реакции в суицидологической практике / Научные и организационные проблемы суицидологии. – М., 1983. – С. 40-53.
  6. Амбрумова А.Г. Теоретико-методологические и организационные проблемы суицидологической превенции / Проблемы профилактики и реабилитации в суицидологии. – М., 1984. – С. 8-26.
  7. Амбрумова А.Г. Анализ состояний психологического кризиса и их динамика // Психологический журнал. – 1985. – Т. 6. – № 6. – С. 107-115.
  8. Амбрумова А.Г. Суицидальное поведение как объект комплексного изучения / Комплексные исследования в суицидологии: сборник научных трудов. – М.: Изд. Моск. НИИ психиатрии МЗ СССР, 1986. – С. 7-25.
  9. Амбрумова A.Г. Возрастные аспекты суицидального поведения / Сравнительно-возрастные исследования в суицидологии. – М., 1989. – С. 8-24.
  10. Амбрумова А.Г. У последней черты: Самоубийцы с точки зрения психиатра / Медицинская газета, 28.10.1988. – С. 4.
  11. Амбрумова A.Г. Психология самоубийства // Медицинская помощь. – 1994. – № 3. – С. 15-19.
  12. Амбрумова А.Г. О деятельности Федерального научно-методического центра суицидологии // Социальная и клиническая психиатрия. – 1994. – Т. 4. – Вып. 3. – С. 151-156.
  13. Амбрумова А.Г. Пути становления отечественной суицидологии // Социальная и клиническая психиатрия. – 1995. – Т. 5. – Вып. 4. – С. 53-59.
  14. Амбрумова А.Г., Бородин С.В., Михлин А.С. Предупреждение самоубийств. – М.: Изд. Академии МВД СССР, 1980. – 163 с.
  15. Амбрумова А.Г., Постовалова Л.И. Социальные и клинико-психологические аспекты самоубийств в современном обществе // Обозрение психиатрии и медицинской психологии им. В.М. Бехтерева. – 1991. – № 1. – С. 26-38.
  16. Амбрумова А.Г., Тихоненко В.А. Диагностика суицидального поведения: Методические рекомендации. – М., 1980. – 48 с.
  17. Амбрумова А.Г., Тихоненко В.А. Профилактика суицидального поведения: Методические рекомендации. – М., 1980. – 24 с.
  18. Амбрумова А.Г., Тихоненко В.А., Бергельсон Л.Л. Социально-психологическая дезадаптация личности и профилактика суицида // Вопросы психологии. – 1981. – № 4. – С. 91-102.
  19. Войцех В.Ф., Амбрумова А.Г. Сравнительный клинико-экономический анализ суицидальных попыток в городе Москве за 1978 и 1998 годы // Социальная и клиническая психиатрия. – 2001. – Т. 18. – Вып. 2. – С. 76-81.
  20. Войцех В.Ф. Клиническая суицидология. – М.: Миклош, 2007. – 280 с.
  21. Гурович И.Я. Психическое здоровье населения и психиатрическая помощь в  России  //  Социальная  и  клиническая  психиатрия. – 2001. – Т. 11. – Вып. 1. – С. 9-15.
  22. Гурович И.Я. Состояние психиатрической службы в России: актуальные задачи при сокращении объема медицинской помощи // Социальная и клиническая психиатрия. – 2012. – Т. 22. – Вып. 4. – С. 5-9.
  23. Дюркгейм Э. Самоубийство. – СПб.: Союз, 1998. – 493 с.
  24. Ивушкин А.А., Немцов А.В. Наукометрический анализ тезисов ХIII и ХIV съездов психиатров России: суицидология // Независимый психиатрический журнал. – 2009. – № 4. – C. 23-26.
  25. Корнетов Н.А. Мультиаспектная модель профилактики суицидов // Тюменский медицинский журнал. – 2013. – Т. 15. – № 1. – С. 11-12.
  26. Любов Е.Б. СМИ и подражательное поведение. Часть 1 // Суицидология. – 2012. – Т. 3. – № 3. – С. 20-29.
  27. Любов Е.Б. СМИ и подражательное суицидальное поведение. Часть II. Предупреждение самоубийств: ресурсы профессионалов СМИ // Суицидология. – 2012. – Т. 3. – № 4. – С. 10-22.
  28. Любов Е.Б., Морев М.В., Фалалеева О.И. Суициды: социо–экономическое бремя в России [Электронный ресурс] // Медицинская психология в России: электрон. науч. журн. – 2013. – N 2 (19). – URL: http://medpsy.ru (дата обращения: 20.03.2013).
  29. Любов Е.Б., Цупрун В.Е. Суицидальное поведение при шизофрении: эпидемиология и факторы риска // Суицидология. – 2013. – Т. 4. – № 1. – С. 15-28.
  30. Полищук Ю.И. О спорном понимании самоубийства как психологического явления // Вопросы психологии. – 1994. – № 1. – С. 128-130.
  31. Положий Б.С. Клиническая суицидология. Этнокультуральные подходы. – М.: РИО ФГУ «ГНЦ ССП им. В.П. Сербского», 2006. – 207 с.
  32. Садлер У., Джонсон Г. От одиночества – к аномии / Лабиринты одиночества. – М., 1989. С. 21-51.
  33. Стельмах И.А. Опыт организации работы кабинета социально-психологической помощи при кризисных состояниях в условиях психоневрологического диспансера // Тюменский медицинский журнал. – 2013. – Т. 15. – № 1. – С. 29-30.
  34. Федунина Н.Ю., Чурсина Е.А. Образ телефона доверия в России в зеркале прессы и воспоминаниях сотрудников // Консультативная психология и психотерапия. – 2010. – № 1. – C. 180-199.
  35. Харитонов С.В. Включение родственников суицидентов в мониторинг и профилактику самоповреждений / Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием «Психическое здоровье населения как основа национальной безопасности России». Казань, 13-15 сент. 2012 г. – С. 333.
  36. Чистопольская К.А. Адатация методик исследования отношения к смерти людей в остром постсуициде и в относительном психическом благополучии / соавт. Ениколопов С.Н., Бадалян А.В., Саркисов С.А. // Социальная и клиническая психиатрия 2012. – Т. 22, Вып. 2. – С. 35-42.
  37. Шнейдман Э. Душа самоубийцы. – М.: Смысл, 2001. – 132 с.
  38. Яновская М.И. Ваше слово, доктор: о психотерапевте А.Г. Амбрумовой. – M.: Советская Россия, 1985. – 144 с.

Источник:
УДК 159.9(092):616.89-008.441.44

Любов Е.Б., Цупрун В.Е. Век, время и место профессора Амбрумовой в отечественной суицидологии [Электронный ресурс] // Медицинская психология в России: электрон. науч. журн. – 2013. – N 2 (19). – URL: http://medpsy.ru (дата обращения: чч.мм.гггг).

Любов Евгений Борисович – доктор медицинских наук, профессор, заведующий отделом суицидологии Московского НИИ психиатрии Минздрава РФ.

Цупрун Виталий Евсеевич – кандидат медицинских наук, старший научный сотрудник отдела суицидологии Московского НИИ психиатрии Минздрава РФ.

Опубликовано 10 января 2014

Материалы по теме

Психологические модели инвалидности: причины возникновения и перспективы использования
24.06.2021
Вспоминая Владимира Николаевича Дружинина: 20 лет со дня смерти
22.06.2021
Александр Веракса: «Мир науки — это мир, где каждый может себя реализовать»
17.06.2021
Особенности копинг-стратегий российских и японских водителей во время дорожных пробок
12.06.2021
Чем удивлял 15-й Саммит психологов? Рефлексия и действия
11.06.2021
Социально-психологические ресурсы развития общества в условиях цифровых технологий
09.06.2021
Диагностика в когнитивно-поведенческой терапии
08.06.2021
От обретения смыслов — к созиданию будущего! Что обсуждали на Саммите психологов?
07.06.2021
Сусанна Яковлевна Рубинштейн (1911–1990): служение делу
03.06.2021
Психологическая антропология: от истоков в будущее
02.06.2021
Форум «Ребенок в цифровом мире» начался в День защиты детей
01.06.2021
Зоны психологического пространства личности
30.05.2021

Комментарии

Оставить комментарий

  • Генеральный спонсор — «Иматон»
25 июня 2021 , пятница

В этот день

Валерий Всеволодович Зеленский празднует день рождения! Поздравить!

Наталия Юрьевна Оганесян празднует день рождения! Поздравить!

Александр Дмитриевич Ишков празднует день рождения! Поздравить!

Александр Александрович Вихман празднует день рождения! Поздравить!

146 лет назад родился(ась) Алексей Алексеевич Ухтомский.

Скоро

1 — 3 июля
Москва

Всероссийская конференция «История отечественной и мировой психологической мысли: знать прошлое, анализировать настоящее, прогнозировать будущее»

2 — 4 июля
Владивосток

X Международная научно-практическая конференция «Личность в экстремальных условиях и кризисных ситуациях жизнедеятельности»

7 — 8 октября
Онлайн

IV Международная научно-практическая конференция «Герценовские чтения: психологические исследования в образовании»

19 — 22 октября
Санкт-Петербург

Международная конференция «Ананьевские чтения – 2021. 55 лет факультету психологии СПбГУ: эстафета поколений»

15 — 17 ноября
Москва

Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием «Психология творчества и одаренности»

18 — 19 ноября
Гомель, Республика Беларусь

Международная научная конференция «Л.С. Выготский и современная культурно-историческая психология: проблемы развития личности в изменчивом мире»

25 — 26 ноября
Москва

Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием «Диагностика в медицинской (клинической) психологии: традиции и перспективы» (к 110-летию Сусанны Яковлевны Рубинштейн)

3 — 4 декабря
Москва (очно и онлайн)

Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием «Психологическая служба университета: опыт пандемии»

Весь календарь
25 июня 2021 , пятница

В этот день

Валерий Всеволодович Зеленский празднует день рождения! Поздравить!

Наталия Юрьевна Оганесян празднует день рождения! Поздравить!

Александр Дмитриевич Ишков празднует день рождения! Поздравить!

Александр Александрович Вихман празднует день рождения! Поздравить!

146 лет назад родился(ась) Алексей Алексеевич Ухтомский.

Скоро

1 — 3 июля
Москва

Всероссийская конференция «История отечественной и мировой психологической мысли: знать прошлое, анализировать настоящее, прогнозировать будущее»

2 — 4 июля
Владивосток

X Международная научно-практическая конференция «Личность в экстремальных условиях и кризисных ситуациях жизнедеятельности»

7 — 8 октября
Онлайн

IV Международная научно-практическая конференция «Герценовские чтения: психологические исследования в образовании»

19 — 22 октября
Санкт-Петербург

Международная конференция «Ананьевские чтения – 2021. 55 лет факультету психологии СПбГУ: эстафета поколений»

15 — 17 ноября
Москва

Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием «Психология творчества и одаренности»

18 — 19 ноября
Гомель, Республика Беларусь

Международная научная конференция «Л.С. Выготский и современная культурно-историческая психология: проблемы развития личности в изменчивом мире»

25 — 26 ноября
Москва

Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием «Диагностика в медицинской (клинической) психологии: традиции и перспективы» (к 110-летию Сусанны Яковлевны Рубинштейн)

3 — 4 декабря
Москва (очно и онлайн)

Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием «Психологическая служба университета: опыт пандемии»

Весь календарь