Пограничная личность: диагностика и терапия

Первый из серии открытых вебинаров ВЕИП, посвященных работе с пограничными пациентами, «Клиника, диагностика, этиология и патогенез пограничного расстройства личности». Ведущая: Ольга Гамаюнова.

«Считается, что с пограничными пациентами очень трудно работать. Я хочу рассказать о специфике, которая вызывает в терапевтах (не только психоаналитиках) очень интенсивные контрпереносные переживания. И с этими переживаниями бывает очень трудно справляться, а это как раз одна из наших основных задач – с ними справляться и помогать справляться с чувствами нашим пациентам. С мощнейшими, интенсивнейшими аффектами. В случае пограничных пациентов это выходит на первый план.

Я предполагаю, что сегодня мы поговорим о пограничных пациентах как нозологической категории, попытаемся понять, как появлялись представления об этих пациентах, начиная с З. Фрейда, и что мы имеем на сегодняшний день. Поговорим о клинической картине, то есть, о том, что мы наблюдаем в кабинете, когда пациент приходит, что мы слышим в его рассказах, к чему мы должны быть внимательны, чтобы понять – пограничный перед нами пациент, невротический или психотический, как мы проводим дифференциальную диагностику. Мы с вами знаем уже о том, что на основании нашего заключения о психоаналитическом диагнозе мы выстраиваем дальнейшую стратегию работы. С невротиками работаем в таком классическом психоаналитическом ключе, в форме интерпретационной психоаналитической терапии, с пограничными пациентами – в экспрессивной терапии, с психотическими пациентами – в формате поддерживающей терапии. Они достаточно сильно друг от друга отличаются и важная профессиональная задача - уже на первых встречах определить, какая из форм психотерапии этому конкретному человеку подходит больше всего и больше всего сможет помочь.

В следующий раз мне хотелось бы, чтобы мы поговорили о двух основных существующих на сегодняшний день формах психоаналитической работы с пограничными пациентами, а именно – о терапии, ориентированной на перенос, предложенной Отто Кернбергом, и о второй форме, сравнительно недавно доступной для российских аналитиков – психоаналитической психотерапии с опорой на ментализацию (разработана Питером Фонаги).

Третий вебинар мне хотелось бы посвятить взглядам аналитических психологов, то есть, юнгианских аналитиков на пограничную личность. Это взгляд, по моему мнению, чрезвычайно интересный, очень неординарный и при этом открывающий дополнительные возможности. Кому-то он, может быть, не подойдет, а для кого-то окажется тем самым терапевтическим профессиональным Граалем, который позволит максимально эффективным быть в работе с этими  сложными пациентами.  

И четвёртый вебинар мне хотелось бы посвятить взглядам французских аналитиков на пограничную структуру, а именно – взглядам Андре Грина. К сожалению, на русском языке существует официальный перевод только одной главы из его книги «Частное безумие».  Глава опубликована в сборнике «Уроки французского психоанализа» и называется «Мертвая мать». К сожалению, остальные главы на русский язык пока не переведены, поэтому я полагаю, что для тех, кто пока не читает свободно по-английски и по-французски, концепции Грина в моем изложении могли бы быть интересными и полезными…

Сегодня мы поговорим о том, с кем мы планируем работать и каковы наши терапевтические цели. Мне хотелось бы начать с высказывания древнеиудейского философа Гилеля. Он сказал: «Если не я за себя, то кто за меня? А если я только за себя, то кто я?». Если попытаться развить эту сентенцию, мы можем прийти к очень интересным идеям о том, что такое психическое здоровье. Мы знаем, что в классическом психоанализе такой категории нет. Фрейд говорил, что мы стремимся к нему как к некоему идеалу, но все же остаемся невротичными. Современные психоаналитики видят это несколько иначе. Психическое здоровье – это, в первую очередь, способность давать самому себе то, в чем ты нуждаешься. С этой способностью большие сложности у всех людей, которые к нам приходят. У пограничных пациентов способность давать самому себе то, что необходимо, удовлетворять собственные потребности и желания, практически отсутствует. Пограничный пациент остро, жизненно нуждается в том, кто бы выполнял для него эти функции. Невротический пациент отчасти к этому способен, но обычно ограничен в этой своей способности и Фрейд в своих поздних работах назвал нам причину того, почему человек, который осознает в процессе психоанализа, что его ограничения на самоудовлетворение являются, по сути, иллюзорными, не соответствующими реальности, все же продолжает эти ограничения на себя накладывать. Похоже, существует такой феномен, как бессознательное чувство вины за собственную жизнь, за свои желания, за получение удовольствия. Невротические пациенты вследствие этого чувства вины, которое находит свое выражение в невротическом конфликте, в этой способности себе давать необходимое оказываются ограниченными. Но все же они это, до какой-то степени, делать могут.  Пограничные пациенты делать этого для себя практически не могут.

Второй момент, вытекающий из этой сентенции о психическом здоровье – способность давать другим то, что им нужно. У невротических пациентов способность давать другим выражена, скорее, избыточно – они способны давать другим что-то в ущерб самим себе. Один из фокусов нашей работы – гармонизация этого дисбаланса, чтобы человек мог давать другим, не ущемляя себя. У пограничных пациентов с этой способностью тоже очень сложно – они практически не могут что бы то ни было давать другим, потому что у них есть собственный интенсивнейший дефицит. Психическое здоровье – это еще и способность брать у других то, что тебе нужно и что они дают, или поиск других, которые дадут то, в чем ты нуждаешься. У невротических пациентов обычно ограничен этот поиск. Они считают, что должны брать все, что им предлагают, даже если что-то им не нужно, или не готовы брать совсем ничего. И в основе этого искажения зачастую лежит бессознательное чувство вины – невротические пациенты считают, что они ущемляют, обделяют, наносят ущерб другим людям, если они у них что-то просят или берут. Сравнительно недавно поведенческой нормой было, когда мама говорила ребенку: «Хорошие девочки конфеты не берут, даже если им очень хочется и им конфеты предлагают». И вот эта невозможность брать, потому что или стыдно, или чувствуешь себя виноватым, как раз ограничивает невротического пациента в том, чтобы из мира получать то, что ему необходимо.

У пограничного пациента также эта неспособность присутствует, но основания ее другие. У пограничных пациентов (согласно М. Кляйн и ее последователям) существует архаичная жадность. Пограничные пациенты очень хотят  взять, очень хотят взять все, но при этом брать оказывается весьма проблематично, потому что это даваемое на бессознательном уровне воспринимается как нечто плохое – нечто отравляющее, приводящее к смерти или повергающее в такую зависимость от других, которая приводит к поглощению другим человеком, к утрате себя. То, что им предлагает мир, оказывается или не тем, или не тогда, или не в том количестве, в котором нужно, или слишком мало, или слишком много. И все это, конечно, существенно осложняет работу аналитика, поскольку в определенном смысле психотерапия – это аналог кормления. Мы даем что-то нашим пациентам, интерпретации, например, понимание, переработанные аффекты и пограничным пациентам принять это от нас чрезвычайно трудно. Возникают интенсивные переживания как у них, так и в контрпереносе в ответ очень сильные переживания возникают у нас …»: