• Генеральный спонсор — «Иматон»

Скоро

19 — 22 октября
Санкт-Петербург

Международная конференция «Ананьевские чтения – 2021. 55 лет факультету психологии СПбГУ: эстафета поколений»

21 — 22 октября
Москва

Международная конференция «Дифференциальная психология и психофизиология сегодня: способности, образование, профессионализм»

29 октября
Санкт-Петербург

Всероссийская конференция с международным участием «Альянс психологии, психотерапии и фармакотерапии. Наука и реальный мир в лечении психических расстройств»

10 — 11 ноября
Ставрополь

VII Международная научно-практическая конференция «Психологическое здоровье личности: теория и практика»

15 — 17 ноября
Москва

Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием «Психология творчества и одаренности»

17 — 19 ноября
Рязань

V Международный пенитенциарный форум «Преступление, наказание, исправление»

18 — 19 ноября
Гомель, Республика Беларусь

Международная научная конференция «Л.С. Выготский и современная культурно-историческая психология: проблемы развития личности в изменчивом мире»

25 — 26 ноября
Москва

Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием «Диагностика в медицинской (клинической) психологии: традиции и перспективы» (к 110-летию Сусанны Яковлевны Рубинштейн)

3 — 4 декабря
Москва (очно и онлайн)

Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием «Психологическая служба университета: опыт пандемии»

9 — 11 декабря
Москва

Международная научно-практическая конференция «Общение в эпоху конвергенции технологий»

1 — 3 июня 2022
Болгария

Международная научная конференция «Психологическое время и жизненный путь: каузометрия и другие подходы»

Весь календарь

Работа с посттравматическим состоянием. Клинический разбор

/module/item/name

Мой интерес к работе с психической травмой в большей степени локализован в области  терапии посттравматического расстройства, то есть такого состояния, которое возникает в результате плохо прожитого травматического опыта. В данной статье описаны некоторые общие соображения по поводу терапии подобных состояний, выведенные через исследование клинического случая.

Этиологически посттравматическое расстройство занимает срединное положение между острой травмой, полной затопляющих, недифференцированных аффектов и психическим истощением, оператуарным состоянием, при котором клиент отделяется от своих влечений. Поэтому симптомами посттравматического расстройства являются: потеря базовой безопасности как реакция на столкновение с невозможной ситуацией, угрожающей потерей целостности Я; фоновая тревога и недифференцированное соматическое напряжение; токсические эмоции в виде стыда и сниженной самооценки; склонность к навязчивому повторению как шанс прожить этот опыт по другому.

Задачей в работе с ПТР является получение доступа к диссоциированным переживаниям в безопасной атмосфере терапевтических отношений и ассимиляция травматического опыта в более широком контексте ассоциативных связей. Для того чтобы вытесненные аффекты могли занять свое место в опыте, их необходимо прожить. Интеграция осуществляется благодаря работе переживания, которая включает целостное соединение аффективных, сенсорных и когнитивных компонентов. При выраженной травме ПТР является важной остановкой на пути к психической смерти и предохранением психики от распада за счет сохранения редуцированной, но, тем не менее, целостности. Это пауза, которая предполагает усилия по поиску ресурсов для ассимиляции и более полной интеграции.

Если рассматривать ПТР как результат блокировки переживания аффектов, тогда важным в работе становится обнаружение терапевта как Другого, который способен утешить. В работе клиент как бы одалживает у терапевта временно выключенную способность к самоутешению. Травмирование всегда происходит в одиночестве и тогда выходом из травмы становится перспектива диалога и разделения аффектов с кем-то.

В ПТР клиент присутствует в виде рассказа, который никому не адресован. Он рассказывает историю, которая не наполнена аффектами и поэтому в ней невозможно обнаружить самого клиента. Складывается ощущение, что он предлагает повествование о третьем персонаже. Совершенно непонятным остается то, какие ощущения и переживания могут быть у того, кто помещен в этот нарратив. Клиент смотрит на свою жизнь как бы со стороны.

Если мы попробуем обнаружить клиента, то на его месте мы встретим человека, лишенного интереса к самому себе. Интенсивная базовая тревога не позволяет обращать внимание на сферы жизни, выходящие за пределы условий биологического выживания. Возможно, что ресурсом для пробуждения интереса к себе и является способность адресовать свою историю Другому.

Однажды на прием обратился молодой человек 39 лет, страдающий психосоматическим расстройством в виде кардиалгий и головокружения. Указанные расстройства появились у него около 3-х лет назад после того как его супруга, без объявления войны, ушла к другому человеку. В этом случае мы можем рассматривать в качестве травмы  нарушение в структуре значимых отношений, которое угрожает целостному представлению о себе и означает капитуляцию перед неизбежной ситуацией. Известно, что расставание произошло очень быстро, без выяснения отношений, таким образом травмирующее событие оказалось внезапным и неассимилированным. Со слов клиента он старательно избегал проявления негативных эмоций, поскольку не хотел показывать окружающим своей печали, и поэтому негативная эмоциональная симптоматика быстро проявилась в виде позитивной соматической.

С аналитической точки зрения можно рассматривать данные партнерские отношения как эмоционально зависимые, с плохо простроенными границами между партнерами, таким образом, что разрыв этой связи прошел не по границе двух субъективностей, а через вторжение в личное пространство клиента. Таким образом, потеря объекта привязанности воспринималась как потеря части самого себя, что привело к значительной либидинозной дезинвестиции Самости. Феноменологически клиент описывал потерю супруги не просто как потерю объекта, но как потерю лучшей части себя, которая отвечает за креативность и возможность получать удовольствие. Супруга ушла и вместе с ней ушло желание жить. Травматический опыт здесь повторял историю преждевременной сепарации, когда ребенок без достаточно развитой автономии не способен интроецировать материнскую заботу о себе и все время нуждается в постороннем объекте для достраивания собственной идентичности.

Работа с данным пациентом проходила в несколько этапов. Я думаю, что будет лучше, если под этапами будут пониматься фокусы работы, которые на всем протяжении терапевтических отношений сменяли друг друга не последовательно, а сочетались в произвольном порядке. Поскольку на первом месте в структуре ПТСР выступали психосоматические симптомы, работа вначале была направлена на осознавание дефицитарного характера жизни. Скука, в которой пребывал клиент, стала его второй кожей и в этом состоянии он или занимался механическими делами, не требующими эмоционального включения, или испытывал тревогу и соматические симптомы, когда её обнаруживал.

На первом этапе работа была направлена на осознавание тотального контроля, который присутствовал в способе жизни клиента. Жизнь здесь и сейчас была для него совершенно неважной, поскольку ближайшее будущее всегда омрачалось ожиданием неминуемой катастрофы. Случайность становилась центром притяжения и поэтому существование делалось стерильным как хирургический стол. Настоящее было подготовкой к трагическому будущему, поэтому его необходимо сделать безжизненным и неспособным породить угрозу. Работа была направлена на конфронтацию с эготическим способом построения контакта и обнаружением областей жизни, которые не могут быть взяты под контроль. Мы исследовали возможность доверять себе в ситуации неопределенности и получать удовольствие от способности принимать вызовы бытия.

Следующим важным фокусом работы была линия заблокированных переживаний. Эти переживания были связаны с завершившимися отношениями. В самом начале работы было заметно, что клиент склонен подменять собственные желания конформными установками и испытывает трудности в проявлении агрессии. Так для него очень привычным оказывался полюс, связанный с пассивно-агрессивным паттерном поведения - он чувствовал грусть, обиду, считал себя несправедливо покинутым и даже его негодование по поводу коварства жены, которая ушла молча, оставалось запертым внутри. Интенсивность переживаний при этом была крайне незначительна - он переживал грусть «как бы», а злости не чувствовал вовсе.

Следующим фокусом работы, логично вытекающим из предыдущего, была тема, связанная с трансферентными характеристиками клиента. Помимо ощущения скуки и соматического контртрансфера, у меня возникали ощущения, которые можно было охарактеризовать в рамках феномена проективной идентификации - мне хотелось мстить за скуку. Подобные компоненты отношений были характерны и для отношений между клиентом и его супругой. Нашей задачей на этом этапе стала попытка обнаружить страсть клиента, форму его присутствия в своей собственной жизни. С точки зрения теории Self можно сказать, что клиент обладал ограниченным доступом к функции Id, стремясь сделать свою жизнь лишенной психического возбуждения, поскольку оно, будучи недифференцированным, усиливало соматические ответы и приводило усиление неприятных ощущений в области сердца. Мы работали в методе фокусирования, то есть клиент концентрировался на телесных ощущениях, придавал им форму, давал названия и субъективную оценку, обращал внимание на их изменениях и таким образом развивал способность к эмоционально-чувственному осознаванию. Это позволило сделать шаг за фасад соматического ответа и обнаруживать переживания и потребности, которые могли становиться источником воодушевления.

Можно сказать, что в переживании разрыва отношений клиент остановился на стадии гнева и бессилия, причем переживания гнева оставались для него недоступными. Также у клиента не было возможности перейти на следующую стадию переживания горя - он не чувствовал печали, говоря об этом чувстве как о том, что должно быть, но не ощущается. Таким образом, ему была недоступна ассимиляция травматического опыта и одна из стратегий работы была направлена на исследование ценностей отношений и того, как именно изменилась жизнь после ухода жены. Эта тема оказалась очень плодотворной, поскольку помимо благодарности к жене и тому времени, пока они были вместе, она позволила сосредоточиться на текущих отношениях и занять в них более осознанную позицию.

В заключение приведу описание небольшого куска терапевтической сессии, который, на мой взгляд, был очень важен для понимания того, как клиент не берёт ответственность за свою жизнь, занимая зависимую позицию по отношению к терапевту. Мы остановились на метафоре текущей жизненной ситуации, которая выглядела следующим образом - клиент находится в тоннеле, из которого ведут два выхода. Моя интервенция заключалась в конфронтации с настойчивостью клиента к повторению и хождению по кругу. Я сказал о том, что всё, о чем мы могли говорить здесь, уже сказано. На этом уровне выхода не существует. Я готов сколько угодно возвращаться и следовать за клиентом, но я не могу сделать шаг за него. Если бы я любил приврать, я бы написал, что в этом месте клиент заплакал и, танцуя, ушел вдаль. Однако вместо этого было просто долгое молчание и как мне показалось, клиент впервые испытал грусть как чувство, а не как символ переживания. Отчаяние, которое обладает исцеляющим потенциалом, поскольку отбирает надежду, что все однажды поменяется само собой. И тогда кризис из состояния тупика превращается в перспективу для развития.

Источник

Опубликовано 29 июля 2016

Материалы по теме

Друзья «Психологической газеты» — о свободе, ценностях, осознанности и жизнестойкости
08.02.2021
Профессор Е. Сапогова об онтологии в консультировании
28.12.2020
Тревожное реагирование и ПТСР: диагностика и лечение
23.09.2020
Компания «Иматон»: 30 лет практической работы и 3 дня фестиваля
13.02.2020
Психологи о статистике и предотвращении суицидов в России
02.12.2019
XIII Саммит психологов: наша миссия – сохранить Человека
06.06.2019
Перфекционизм и целостность при расстройствах пищевого поведения
16.05.2019
«Медицинский психолог, психотерапевт, психиатр: трое в лодке?!»
27.12.2018
Психологическая помощь после трагедий и катастроф
01.10.2018
Татьяна Караваева. Лекция о неврозах
26.09.2018
Кризисная помощь: работа с ОСР и ПТСР
24.11.2017
Медицинская психология: история и современность
18.10.2017

Комментарии

 

Что, с вашей точки зрения, было поворотным моментом терапии, что приобрел клиент?

04.08.201600:56:00

Оставить комментарий

  • Генеральный спонсор — «Иматон»
17 октября 2021 , воскресенье

Скоро

19 — 22 октября
Санкт-Петербург

Международная конференция «Ананьевские чтения – 2021. 55 лет факультету психологии СПбГУ: эстафета поколений»

21 — 22 октября
Москва

Международная конференция «Дифференциальная психология и психофизиология сегодня: способности, образование, профессионализм»

29 октября
Санкт-Петербург

Всероссийская конференция с международным участием «Альянс психологии, психотерапии и фармакотерапии. Наука и реальный мир в лечении психических расстройств»

10 — 11 ноября
Ставрополь

VII Международная научно-практическая конференция «Психологическое здоровье личности: теория и практика»

15 — 17 ноября
Москва

Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием «Психология творчества и одаренности»

17 — 19 ноября
Рязань

V Международный пенитенциарный форум «Преступление, наказание, исправление»

18 — 19 ноября
Гомель, Республика Беларусь

Международная научная конференция «Л.С. Выготский и современная культурно-историческая психология: проблемы развития личности в изменчивом мире»

25 — 26 ноября
Москва

Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием «Диагностика в медицинской (клинической) психологии: традиции и перспективы» (к 110-летию Сусанны Яковлевны Рубинштейн)

3 — 4 декабря
Москва (очно и онлайн)

Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием «Психологическая служба университета: опыт пандемии»

9 — 11 декабря
Москва

Международная научно-практическая конференция «Общение в эпоху конвергенции технологий»

1 — 3 июня 2022
Болгария

Международная научная конференция «Психологическое время и жизненный путь: каузометрия и другие подходы»

Весь календарь
17 октября 2021 , воскресенье

Скоро

19 — 22 октября
Санкт-Петербург

Международная конференция «Ананьевские чтения – 2021. 55 лет факультету психологии СПбГУ: эстафета поколений»

21 — 22 октября
Москва

Международная конференция «Дифференциальная психология и психофизиология сегодня: способности, образование, профессионализм»

29 октября
Санкт-Петербург

Всероссийская конференция с международным участием «Альянс психологии, психотерапии и фармакотерапии. Наука и реальный мир в лечении психических расстройств»

10 — 11 ноября
Ставрополь

VII Международная научно-практическая конференция «Психологическое здоровье личности: теория и практика»

15 — 17 ноября
Москва

Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием «Психология творчества и одаренности»

17 — 19 ноября
Рязань

V Международный пенитенциарный форум «Преступление, наказание, исправление»

18 — 19 ноября
Гомель, Республика Беларусь

Международная научная конференция «Л.С. Выготский и современная культурно-историческая психология: проблемы развития личности в изменчивом мире»

25 — 26 ноября
Москва

Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием «Диагностика в медицинской (клинической) психологии: традиции и перспективы» (к 110-летию Сусанны Яковлевны Рубинштейн)

3 — 4 декабря
Москва (очно и онлайн)

Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием «Психологическая служба университета: опыт пандемии»

9 — 11 декабря
Москва

Международная научно-практическая конференция «Общение в эпоху конвергенции технологий»

1 — 3 июня 2022
Болгария

Международная научная конференция «Психологическое время и жизненный путь: каузометрия и другие подходы»

Весь календарь