• Генеральный спонсор — «Иматон»

Скоро

19 — 20 ноября
Екатеринбург

II Всероссийская научно-практическая конференция «Актуальные вопросы комплексной реабилитации и абилитация инвалидов: психолого-педагогические аспекты»

19 ноября
Москва

Театральный съезд психологов в Год театра «Гардероб личности – маски и роли»

21 — 22 ноября
Ярославль

Всероссийская научно-практическая конференция «Психология способностей и одаренности»

21 ноября
Москва

Всероссийская научная конференция, посвященная 130-летию со дня рождения С.Л. Рубинштейна «Индивидуальное, национальное и глобальное в сознании современного человека: новые идеи, проблемы, научные направления»

23 ноября
Белгород

III Ассамблея практической психологии «Чувство осени»

5—7 декабря
Москва

Шестая Международная научно-практическая конференция «Медицинская (клиническая) психология: исторические традиции и современная практика». Тема конференции: «Психология здоровья и болезни»

Весь календарь

Работа с посттравматическим состоянием. Клинический разбор

/module/item/name

Мой интерес к работе с психической травмой в большей степени локализован в области  терапии посттравматического расстройства, то есть такого состояния, которое возникает в результате плохо прожитого травматического опыта. В данной статье описаны некоторые общие соображения по поводу терапии подобных состояний, выведенные через исследование клинического случая.

Этиологически посттравматическое расстройство занимает срединное положение между острой травмой, полной затопляющих, недифференцированных аффектов и психическим истощением, оператуарным состоянием, при котором клиент отделяется от своих влечений. Поэтому симптомами посттравматического расстройства являются: потеря базовой безопасности как реакция на столкновение с невозможной ситуацией, угрожающей потерей целостности Я; фоновая тревога и недифференцированное соматическое напряжение; токсические эмоции в виде стыда и сниженной самооценки; склонность к навязчивому повторению как шанс прожить этот опыт по другому.

Задачей в работе с ПТР является получение доступа к диссоциированным переживаниям в безопасной атмосфере терапевтических отношений и ассимиляция травматического опыта в более широком контексте ассоциативных связей. Для того чтобы вытесненные аффекты могли занять свое место в опыте, их необходимо прожить. Интеграция осуществляется благодаря работе переживания, которая включает целостное соединение аффективных, сенсорных и когнитивных компонентов. При выраженной травме ПТР является важной остановкой на пути к психической смерти и предохранением психики от распада за счет сохранения редуцированной, но, тем не менее, целостности. Это пауза, которая предполагает усилия по поиску ресурсов для ассимиляции и более полной интеграции.

Если рассматривать ПТР как результат блокировки переживания аффектов, тогда важным в работе становится обнаружение терапевта как Другого, который способен утешить. В работе клиент как бы одалживает у терапевта временно выключенную способность к самоутешению. Травмирование всегда происходит в одиночестве и тогда выходом из травмы становится перспектива диалога и разделения аффектов с кем-то.

В ПТР клиент присутствует в виде рассказа, который никому не адресован. Он рассказывает историю, которая не наполнена аффектами и поэтому в ней невозможно обнаружить самого клиента. Складывается ощущение, что он предлагает повествование о третьем персонаже. Совершенно непонятным остается то, какие ощущения и переживания могут быть у того, кто помещен в этот нарратив. Клиент смотрит на свою жизнь как бы со стороны.

Если мы попробуем обнаружить клиента, то на его месте мы встретим человека, лишенного интереса к самому себе. Интенсивная базовая тревога не позволяет обращать внимание на сферы жизни, выходящие за пределы условий биологического выживания. Возможно, что ресурсом для пробуждения интереса к себе и является способность адресовать свою историю Другому.

Однажды на прием обратился молодой человек 39 лет, страдающий психосоматическим расстройством в виде кардиалгий и головокружения. Указанные расстройства появились у него около 3-х лет назад после того как его супруга, без объявления войны, ушла к другому человеку. В этом случае мы можем рассматривать в качестве травмы  нарушение в структуре значимых отношений, которое угрожает целостному представлению о себе и означает капитуляцию перед неизбежной ситуацией. Известно, что расставание произошло очень быстро, без выяснения отношений, таким образом травмирующее событие оказалось внезапным и неассимилированным. Со слов клиента он старательно избегал проявления негативных эмоций, поскольку не хотел показывать окружающим своей печали, и поэтому негативная эмоциональная симптоматика быстро проявилась в виде позитивной соматической.

С аналитической точки зрения можно рассматривать данные партнерские отношения как эмоционально зависимые, с плохо простроенными границами между партнерами, таким образом, что разрыв этой связи прошел не по границе двух субъективностей, а через вторжение в личное пространство клиента. Таким образом, потеря объекта привязанности воспринималась как потеря части самого себя, что привело к значительной либидинозной дезинвестиции Самости. Феноменологически клиент описывал потерю супруги не просто как потерю объекта, но как потерю лучшей части себя, которая отвечает за креативность и возможность получать удовольствие. Супруга ушла и вместе с ней ушло желание жить. Травматический опыт здесь повторял историю преждевременной сепарации, когда ребенок без достаточно развитой автономии не способен интроецировать материнскую заботу о себе и все время нуждается в постороннем объекте для достраивания собственной идентичности.

Работа с данным пациентом проходила в несколько этапов. Я думаю, что будет лучше, если под этапами будут пониматься фокусы работы, которые на всем протяжении терапевтических отношений сменяли друг друга не последовательно, а сочетались в произвольном порядке. Поскольку на первом месте в структуре ПТСР выступали психосоматические симптомы, работа вначале была направлена на осознавание дефицитарного характера жизни. Скука, в которой пребывал клиент, стала его второй кожей и в этом состоянии он или занимался механическими делами, не требующими эмоционального включения, или испытывал тревогу и соматические симптомы, когда её обнаруживал.

На первом этапе работа была направлена на осознавание тотального контроля, который присутствовал в способе жизни клиента. Жизнь здесь и сейчас была для него совершенно неважной, поскольку ближайшее будущее всегда омрачалось ожиданием неминуемой катастрофы. Случайность становилась центром притяжения и поэтому существование делалось стерильным как хирургический стол. Настоящее было подготовкой к трагическому будущему, поэтому его необходимо сделать безжизненным и неспособным породить угрозу. Работа была направлена на конфронтацию с эготическим способом построения контакта и обнаружением областей жизни, которые не могут быть взяты под контроль. Мы исследовали возможность доверять себе в ситуации неопределенности и получать удовольствие от способности принимать вызовы бытия.

Следующим важным фокусом работы была линия заблокированных переживаний. Эти переживания были связаны с завершившимися отношениями. В самом начале работы было заметно, что клиент склонен подменять собственные желания конформными установками и испытывает трудности в проявлении агрессии. Так для него очень привычным оказывался полюс, связанный с пассивно-агрессивным паттерном поведения - он чувствовал грусть, обиду, считал себя несправедливо покинутым и даже его негодование по поводу коварства жены, которая ушла молча, оставалось запертым внутри. Интенсивность переживаний при этом была крайне незначительна - он переживал грусть «как бы», а злости не чувствовал вовсе.

Следующим фокусом работы, логично вытекающим из предыдущего, была тема, связанная с трансферентными характеристиками клиента. Помимо ощущения скуки и соматического контртрансфера, у меня возникали ощущения, которые можно было охарактеризовать в рамках феномена проективной идентификации - мне хотелось мстить за скуку. Подобные компоненты отношений были характерны и для отношений между клиентом и его супругой. Нашей задачей на этом этапе стала попытка обнаружить страсть клиента, форму его присутствия в своей собственной жизни. С точки зрения теории Self можно сказать, что клиент обладал ограниченным доступом к функции Id, стремясь сделать свою жизнь лишенной психического возбуждения, поскольку оно, будучи недифференцированным, усиливало соматические ответы и приводило усиление неприятных ощущений в области сердца. Мы работали в методе фокусирования, то есть клиент концентрировался на телесных ощущениях, придавал им форму, давал названия и субъективную оценку, обращал внимание на их изменениях и таким образом развивал способность к эмоционально-чувственному осознаванию. Это позволило сделать шаг за фасад соматического ответа и обнаруживать переживания и потребности, которые могли становиться источником воодушевления.

Можно сказать, что в переживании разрыва отношений клиент остановился на стадии гнева и бессилия, причем переживания гнева оставались для него недоступными. Также у клиента не было возможности перейти на следующую стадию переживания горя - он не чувствовал печали, говоря об этом чувстве как о том, что должно быть, но не ощущается. Таким образом, ему была недоступна ассимиляция травматического опыта и одна из стратегий работы была направлена на исследование ценностей отношений и того, как именно изменилась жизнь после ухода жены. Эта тема оказалась очень плодотворной, поскольку помимо благодарности к жене и тому времени, пока они были вместе, она позволила сосредоточиться на текущих отношениях и занять в них более осознанную позицию.

В заключение приведу описание небольшого куска терапевтической сессии, который, на мой взгляд, был очень важен для понимания того, как клиент не берёт ответственность за свою жизнь, занимая зависимую позицию по отношению к терапевту. Мы остановились на метафоре текущей жизненной ситуации, которая выглядела следующим образом - клиент находится в тоннеле, из которого ведут два выхода. Моя интервенция заключалась в конфронтации с настойчивостью клиента к повторению и хождению по кругу. Я сказал о том, что всё, о чем мы могли говорить здесь, уже сказано. На этом уровне выхода не существует. Я готов сколько угодно возвращаться и следовать за клиентом, но я не могу сделать шаг за него. Если бы я любил приврать, я бы написал, что в этом месте клиент заплакал и, танцуя, ушел вдаль. Однако вместо этого было просто долгое молчание и как мне показалось, клиент впервые испытал грусть как чувство, а не как символ переживания. Отчаяние, которое обладает исцеляющим потенциалом, поскольку отбирает надежду, что все однажды поменяется само собой. И тогда кризис из состояния тупика превращается в перспективу для развития.

Источник

Опубликовано 29 июля 2016

Материалы по теме

XIII Саммит психологов: наша миссия – сохранить Человека
06.06.2019
Перфекционизм и целостность при расстройствах пищевого поведения
16.05.2019
«Медицинский психолог, психотерапевт, психиатр: трое в лодке?!»
27.12.2018
Психологическая помощь после трагедий и катастроф
01.10.2018
Татьяна Караваева. Лекция о неврозах
26.09.2018
Кризисная помощь: работа с ОСР и ПТСР
24.11.2017
Медицинская психология: история и современность
18.10.2017
Подборка материалов о депрессии: профилактика, диагностика, помощь
10.10.2017
Фильмы о детской психологии, теории привязанности
30.06.2017
Лечение пограничного расстройства личности с помощью MBT
21.11.2016
О роли вытеснения при определении цели клиента в психокоррекции
07.04.2016
130 лет Московскому психологическому обществу
02.10.2015

Комментарии

Что, с вашей точки зрения, было поворотным моментом терапии, что приобрел клиент?

04.08.201600:56:00

Оставить комментарий

  • Генеральный спонсор — «Иматон»
17 ноября 2019 , воскресенье

В этот день

Вадим Александрович Журавель празднует день рождения ― 73 года! поздравить!

Елена Алексеевна Петрова празднует день рождения ― 66 лет! поздравить!

Александра Юрьевна Монахова празднует день рождения ― 62 года! поздравить!

Елена Николаевна Петрова празднует день рождения ― 56 лет! поздравить!

Александр Валерьевич Карпов празднует день рождения ― 51 год! поздравить!

Юлия Андреевна Чернова празднует день рождения ― 29 лет! поздравить!

Скоро

19 — 20 ноября
Екатеринбург

II Всероссийская научно-практическая конференция «Актуальные вопросы комплексной реабилитации и абилитация инвалидов: психолого-педагогические аспекты»

19 ноября
Москва

Театральный съезд психологов в Год театра «Гардероб личности – маски и роли»

21 — 22 ноября
Ярославль

Всероссийская научно-практическая конференция «Психология способностей и одаренности»

21 ноября
Москва

Всероссийская научная конференция, посвященная 130-летию со дня рождения С.Л. Рубинштейна «Индивидуальное, национальное и глобальное в сознании современного человека: новые идеи, проблемы, научные направления»

23 ноября
Белгород

III Ассамблея практической психологии «Чувство осени»

5—7 декабря
Москва

Шестая Международная научно-практическая конференция «Медицинская (клиническая) психология: исторические традиции и современная практика». Тема конференции: «Психология здоровья и болезни»

Весь календарь
17 ноября 2019 , воскресенье

В этот день

Вадим Александрович Журавель празднует день рождения ― 73 года! поздравить!

Елена Алексеевна Петрова празднует день рождения ― 66 лет! поздравить!

Александра Юрьевна Монахова празднует день рождения ― 62 года! поздравить!

Елена Николаевна Петрова празднует день рождения ― 56 лет! поздравить!

Александр Валерьевич Карпов празднует день рождения ― 51 год! поздравить!

Юлия Андреевна Чернова празднует день рождения ― 29 лет! поздравить!

Скоро

19 — 20 ноября
Екатеринбург

II Всероссийская научно-практическая конференция «Актуальные вопросы комплексной реабилитации и абилитация инвалидов: психолого-педагогические аспекты»

19 ноября
Москва

Театральный съезд психологов в Год театра «Гардероб личности – маски и роли»

21 — 22 ноября
Ярославль

Всероссийская научно-практическая конференция «Психология способностей и одаренности»

21 ноября
Москва

Всероссийская научная конференция, посвященная 130-летию со дня рождения С.Л. Рубинштейна «Индивидуальное, национальное и глобальное в сознании современного человека: новые идеи, проблемы, научные направления»

23 ноября
Белгород

III Ассамблея практической психологии «Чувство осени»

5—7 декабря
Москва

Шестая Международная научно-практическая конференция «Медицинская (клиническая) психология: исторические традиции и современная практика». Тема конференции: «Психология здоровья и болезни»

Весь календарь