Перинатальная психология и психотерапия

Предлагаем вашему вниманию интервью с Игорем Валерьевичем Добряковым. Игорь Валерьевич - кандидат медицинских наук, врач высшей категории, психотерапевт, руководитель секции «Перинатальная психология, психопатология и психотерапия» Санкт-Петербургского психологического общества, ученый секретарь Российской Ассоциации перинатальной психологии и медицины.

- Игорь Валерьевич, как вы выбрали эту специализацию?

- В августе в издательстве «Питер» выходит моя монография, в предисловии к которой я как раз пишу о том, почему так получилось. Изначально я не планировал заниматься перинатальной психологией. Первое образование у меня медицинское. Всегда хотел быть психиатром, но пришлось поработать педиатром, неврологом. Потом удалось поступить в аспирантуру на кафедру психиатрии Педиатрического института, на которой потом долгое время работал ассистентом. Борис Емельянович Микиртумов, заведующий кафедрой, часто менял тему НИР. Я занимался проблемами общей психопатологии детского возраста, детей-сирот, невротическими расстройствами, депрессией. Мой интерес к психологии и психотерапии не поощрялся. Потом мне было предложено заняться перинатальной психиатрией. Без энтузиазма я начал разрабатывать эту тему, но потом понял, что это мне интересно. Я очень благодарен Борису Емельяновичу за то, что он привлек мое внимание к перинатальной психиатрии, психологии, психотерапии.

На формирование моих взглядов в этой области очень повлияло знакомство с работами  Отто Ранка. Этот человек многие годы был правой рукой Зигмунда Фрейда, Фрейд считал, что после его открытия исследования бессознательного при помощи сновидений, идеи Ранка являются наиболее важными в психоанализе. К сожалению, в России Отто Ранк малоизвестен. Специалистам больше известны работы Юнга, Адлера, Хорни, но не Ранка. Его книга «Травма рождения» вышла на русском языке очень маленьким тиражом.

Ранк открыл, что любой человек, появляясь на свет, получает психическую травму рождения. В своей книге он пишет о влиянии этой травмы. Знание перинатальной психологии необходимо любому психологу, потому что оно помогает понять многое в поведении детей и взрослых людей. Многое, но не все. Как ученый секретарь Российской Ассоциации перинатальной психологии и медицины я постоянно предупреждаю коллег об опасности редукционизма. Специалист не должен перинатальными проблемами (как и любыми другими – Эдиповым комплексом, мышечными зажимами, травмой рождения и т.д.) объяснять все проблемы пациента. Реальная жизнь гораздо богаче и разнообразнее. Все сводить к перинатальной психологии, конечно, нельзя, но знать ее необходимо.

- Мне кажется, вы сейчас говорите, в более широком смысле, об узкой специализации в психологии.

- Да, этот вопрос уже давно назрел. Проблема специализации в том, что, с одной стороны, профессионал не может замыкаться в какой-то одной узкой области, он должен знать очень многое, постоянно учиться и иметь широкий кругозор. С другой стороны, специализация необходима: перинатальная психотерапия – это сложная область, она специфична, психотерапевт должен учитывать многие нюансы. Сейчас сложилась парадоксальная ситуация. 30 марта 2006 года Министерство здравоохранения и социального развития Российской Федерации издало приказ №223, согласно которому в каждой женской консультации с целью проведения физической и психопрофилактической подготовки беременных к родам, в том числе подготовки семьи к рождению ребенка, должен быть открыт кабинет психотерапевта (медицинского психолога). Однако, реализация этого приказа на практике проблематична, потому что таких специалистов в нашем городе очень мало и их не хватает на все женские консультации. Дополнительная сложность - отсутствие в перечне специальностей специальности «психотерапевт». На недавно состоявшемся в июне в Петрозаводске последнем выездном Пленуме Российского общества психиатров (РОП) профессор Б.Д. Карвасарский внес предложение утвердить субспециальности по психотерапии. В решении, принятом по итогам работы Пленума, говорится о целесообразности включения в перечень научных специальностей ВАК специальности «психотерапия».

В государственных учебных заведениях, насколько мне известно, в настоящее время существует только тематическое усовершенствование врачей и психологов по перинатальной психологии, психопатологии и психотерапии (в Санкт-Петербурге такой цикл усовершенствования можно пройти в МАПО на кафедре детской психиатрии, психотерапии и медицинской психологии, возглавляемой профессором Э.Г. Эйдемиллером).

Между тем, необходимость выделения перинатальной психологии в отдельное направление связана с тем, что специалист-психотерапевт имеет дело совершенно с особым объектом – с диадой «мать и дитя». Мать и ребенка нужно изучать не отдельно (тревоги беременных женщин, послеродовые депрессии, психомоторное развитие ребенка и т.д.), а как единую систему – диаду. Женщина и ребенок представляют собой единое целое.  Выдающийся французский психиатр, психоаналитик Серж Лебовиси на своих семинарах в Париже показывал, как младенец может лечить депрессию матери. На семинар пришли родители с ребенком, мать которого находилась в депрессии. Серж Лебовиси беседовал с мужем, с женой, предлагая матери брать ребенка на руки разными способами, разговаривать с ним определенным образом. Мать и дитя имеют общие границы во время беременности женщины, но и после родов – диада сохраняется, поскольку младенцу для выживания нужна мама. Они соединены друг с другом.

- Когда диада прекращает свое существование?

- Это очень важный вопрос, в свое время Крайг ответила на него так: «когда ребенок становится самостоятельным, то есть психологически отделяется от родителей и устанавливает с ними определенные границы». Диадный период «мать-дитя» заканчивается, когда ребенок выделяет себя из окружающего мира. Тогда начинается период первичной сепарации. Я всем своим пациентам задаю вопрос относительно того, когда у них закончилась первичная сепарация. Я спрашиваю: «С какого возраста вы себя помните?». Обычно это происходит в два с половиной - три года. Важным признаком того, что сепарация осуществилась является то, что ребенок начинает говорить о себе «я». Великий момент! К сожалению, многие родители этот момент не замечают, не придают ему значения. В три года ребенок начинает интересоваться своим полом, осваивает свою половую роль, играя со сверстниками, требует самостоятельности. Если родители этого не понимают и по-прежнему пытаются сохранить диаду, не дают ребенку сепарироваться, возникает конфликтная ситуация, которую называют «кризис трех лет», когда ребенок стремится все делать сам, а родители, которые не хотят давать ребенку самостоятельности, препятствуют этому, не уважая и не понимая его потребностей.

Очень важно чтобы сепарация осуществилась своевременно. Плохо, если диада «мать-дитя» разрывается слишком рано (например, когда мать отказывается от ребенка и оставляет его в роддоме или оставляет его на няню, выходя на работу). В этом случае возникает проблема депривации. Профессор СПбГУ Р.Ж. Мухамедрахимов является одним из ведущих специалистов в области работы с детьми из детских домов, он занимается проблемами, которые возникают вследствии разрушения симбиоза «мать-дитя».

Дети-сироты испытывают трудности подобного рода. Если эти трудности не учитывать, приемные родители будут сталкиваться с серьезными проблемами адаптации ребенка к новым условиям. С целью их профилактики я разработал игровую методику, которую назвал «Принцесса подводного царства». Эта методика помогает ребенку успешно войти в новую семью, а его потенциальным родителям - осознать свое родительство. Методика позволяет предупреждать отказы от усыновленных детей. Нужно обязательно проверять мотивацию будущих усыновителей, необходимо прочитать им краткий курс лекций, чтобы приемные родители знали, с какими трудностями они могут столкнуться. Использование моей методики возможно только после того, как потенциальные родители прослушают краткий обучающий курс.

- Ребенка какого возраста лучше усыновлять? Насколько я поняла, чем дольше ребенок находится в условиях детского дома, переживает состояние депривации, тем труднее ему потом будет в жизни?

- Совершенно верно, чем дольше ребенок находится в детском доме, тем большую травму получает. Задумываясь об усыновлении, следует помнить об этом. Р.Ж. Мухамедрахимов как раз показывает в своих исследованиях, какой страшный отпечаток накладывает на ребенка пребывание в детском доме. Его книга на эту тему скоро будет опубликована, я думаю, желающие смогут найти в ней ответы на многие вопросы о психологии и психических травмах детей-сирот.

- Давайте вернемся к благополучным детям. Что происходит после того, как первичная сепарация состоялась?

- Я убеждён, что для успешного развития малыша до трех лет мать должна всецело принадлежать ребенку. А после того, как ребенку исполнится три года (даже если у семьи идеальные условия – есть родственники, готовые помочь, материальные возможности позволяют нанять няню), ребенок должен идти в детский сад, потому что на этом этапе развития ему следует научиться адаптироваться в коллективе сверстников. До трех лет необходимости в коллективе сверстников у ребенка нет, ему достаточно общения в семейном кругу. Конечно, следует оговориться, что все дети развиваются по-разному и надо наблюдать за ребенком, смотреть, когда у него появится потребность в коллективе, не пропустить этот момент. Как только ребенок начинает говорить «я», это значит, что такая потребность у него уже возникла. Ребенок должен получить собственный экзистенциальный опыт, походить в детский сад, иначе адаптироваться в школе ему будет очень сложно.

- С точки зрения сепарации интересен еще аспект менталитета. Не секрет, что во многих европейских странах, в Америке, родители с самого раннего детства ориентируют ребенка на работу, на успех в социуме и буквально после окончания школы «выпихивают чадо из гнезда».

- Да, российский менталитет совсем другой. Когда к нам приезжала Виржиния Сатир, она была поражена, увидев, какую роль в воспитании русских детей играют бабушки и какие трудности с сепарацией детей возникают в семьях, поскольку бабушки нередко препятствуют этому. На западе такое просто невозможно. Однажды в Соединенных Штатах Америки я предложил друзьям, которые ждали няню, оставить ребенка на вечер у бабушки и дедушки, живущих в соседнем доме. Хотя у моих друзей были хорошие отношения с родителями, они удивились моему предложению и отказались, сославшись на то, что это неудобно и так никто не делает. На западе ребенок, поступая в колледж, часто берет ссуду у родителей и потом выплачивает ее им. Хорошо ли это? Не уверен, на мой взгляд, такие жёсткие отношения - «крен» в другую сторону. Всегда лучше придерживаться золотой середины.

Проблемы российского менталитета, на мой взгляд, в том, что долгое время мы жили в тоталитарной стране, в которой существовала жесткая регламентация ролей и действий, оба родителя в семьях чаще всего вынуждены были много работать, поэтому социальные условия складывались так, что бабушки должны были много помогать  в воспитании внуков. Опять же, отсутствие жилплощади, общее проживание в коммунальных квартирах… Когда в одном помещении живут два-три поколения, потому что разъехаться некуда,  все волей-неволей участвуют в жизни друг друга.

На западе своих сложностей тоже хватает – там очень высокий уровень тревожности, в результате люди стараются строго регламентировать отношения, что делает их формальными. Находясь в Америке, я был поражен тем, к каким искажениям в отношениях мужчин и женщин это нередко приводит. Думаю, во многом это связано также с влиянием феминистского движения. Я очень люблю великую американскую литературу – Фолкнера, Селлинджера, Стейнбека, - какие там живые люди, какие чувства, страсти! Современной Америке этого явно не хватает. Сексуальность при этом перестает решать экзистенциальные вопросы.

- Не могли бы вы рассказать об этом подробнее?

- Перинатология позволила понять суть сексуальных отношений между людьми. Одно из важных отличий человека от животных - осознание собственной смертности, являющееся одной из причин базальной тревоги. В подростковом возрасте у человека происходит окончательная сепарация от родителей, ее признаком является построение душевных и физических границ. С установлением физических границ связано чувства стыда наготы. Создав границы, человек остается один на один с экзистенциальной тревогой. Сравнительно недавно опубликована хорошая монография Марио Якоби «Стыд и истоки самоуважения». Стыд наготы – чисто человеческое качество, ни в коем случае нельзя им пренебрегать и каким-то образом его нивелировать, это очень важно для сексуальности, для отношений мужчины и женщины. Якоби об этом замечательно пишет в своей книге. Как определяется построение психологических границ? Появляется многое, о чем  подросток никому не говорит, даже папе и маме. Сексуальная жизнь подростков родителям не должна быть известна в подробностях, узнавать об этом – всегда неприятно и делать этого не нужно.

- Родители, я думаю, с вами не согласятся.

- Родители, которые не хотят, чтобы ребенок сепарировался, не согласятся. Родители, которые находятся в гармоничных отношениях друг с другом и не решают свои сексуальные проблемы за счет ребенка, согласятся. Вряд ли есть люди, которые хотели бы, чтобы их мама в подробностях рассказывала им об особенностях своей сексуальной жизни. Телесные границы у цивилизованных народов проявляются как раз чувством стыда наготы. Родители, которые не дают ребенку сепарироваться, очень протестуют против детской стыдливости. Например, такая мама, когда ее сын просит отвернуться, пока он переодевается, отвечает: «Чего я у тебя там не видела? Живо раздевайся». Если же мама уважает ребенка, если у нее самой в личной жизни все хорошо и у нее гармоничные сексуальные отношения, то скажет ребенку: «Конечно, ты уже взрослый» и отвернется, потому что уважает его чувство стыда.

Но вернемся к взрослению. После того, как окончательная сепарация состоялась, базальная экзистенциальная тревога возрастает. Взрослый человек должен жить, взаимодействовать с миром, общаться с людьми, преодолевая эту тревогу. И есть замечательный способ справиться с базальной тревогой – жениться или выйти замуж, то есть вступить в близкие отношения с другим взрослым человеком,  с которым можно снять психологические, а потом и физические границы. В гармоничных отношениях супругов возникает, как и во внутриутробном периоде, ощущение единства, слитности с другим человеком и базальная тревога исчезает. Это огромное счастье обретения потерянного рая на земле.

Беседовала Юлия Смирнова