Карл Ясперс и Эрнст Кречмер в психотерапии

Психологу и врачу — чтобы нам в наши дни лучше понимать друг друга и лучше друг другу помогать.

«Клиницизм психотерапевта» — это живое содержательное понятие, распространённое с давних пор среди врачей-психотерапевтов. Клиника (клиническая картина) есть картина (пейзаж) болезненных расстройств, выросших на душевно-телесной (природно-личностной) почве по разным внутренним и внешним причинам. Клиницизм психотерапевта — психотерапевтическая работа, основанная на закономерностях клиницизма.

Клиницизм (клиническое мироощущение) в сегодняшнем широком понимании, в медицине вообще, есть врачебное переживание с размышляюще-чувственным обобщением того, что наблюдаем, рассматривая и расспрашивая пациента. Если его возможно расспрашивать. Наблюдаем, расспрашиваем, сопрягая то, что слышим, и видим, по возможности с сегодняшней параклиникой (лабораторное, инструментальное исследование, психодиагностика, шкалы, опросники и т.д.). В большинстве не психотических (с точки зрения опытного врача) случаев, особенно случаев пограничных (на границе между душевным здоровьем и душевным заболеванием), возможно сразу же и помогать психотерапевтически и небольшими дозами лекарств. Достаточно для этого клинико-психотерапевтического наблюдения-беседы.

Т.о., сегодня клиницизм в широком смысле — это всё, что в клинической картине (клинике) сопрягается с параклиникой для более подробного, глубокого изучения и лечения пациента. Но часто в работе с психотерапевтическими пациентами достаточно и одного душевного (средствами души) исследования пациента. Средствами души, но с клиническим мироощущением, приобретённым на медицинском факультете.

Одно из определений термина «клинический» (clinical) в широко известном в мире «Медицинском словаре» Стедмана (26-е издание) таково: «Рассматриваемый в контексте наблюдаемой симптоматики и течения заболевания, вне результатов лабораторных исследований» (см.: Англо-русский медицинский энциклопедический словарь / Гл. ред. А.Г. Чучалин, научн. ред. Э.Г. Улумбеков, О.К. Поздеев. — М.: ГЭОТАР, 1995, с. 132).

Так часто говорят и в нашей психиатрии, психиатрической психотерапии, уточняя, например: «Чисто клинически это для меня то-то и то-то».

Клинически работающий психотерапевт, таким образом, — прежде всего клиницист со свойственным ему клиническим мироощущением (философски-материалистическим, научно-естественным). Он не способен разделить в страдании пациента душу и тело. Для него особенности телесности как бы «светятся» в душевных особенностях пациента, направляя, «окрашивая» даже тонкие душевные, духовные движения. Психотерапия отправляется тут не от какой-то законченной психологической концепции, гипотезы, а от живых душевно-телесных особенностей клинической картины. От душевно-телесных особенностей, в которых спаянно живут тревога, тягостная апатия, раздражительность, вообще страдание. Тревожно напряжено и тело. Вяловато-безразлично — тоже и само тело. Так чувствуют клиницист и пациент. Пациент, особенно предрасположенный природой своей к психотерапии клинициста. К Клинической классической психотерапии (ККП). Как, чем конкретно ККП помогает — впереди.

В этом немаловажном месте стоит остановиться. Послушаем терапевта-классика Дмитрия Дмитриевича Плетнёва (1872–1941), для которого «больным является весь человек», а «теория — это научная идея, подтверждённая опытом» [33, с. 7]. «Нет соматических болезней без психических из них вытекающих отклонений, как нет психиатрических заболеваний, изолированных от соматических симптомов». Это из работы «К вопросу о «соматической» циклотимии» (1927) [33, с. 76]. В работе Плетнёва «К вопросу о выздоровлении» (1932) читаем следующее. «Вегетативная система является по Краусу ядром жизни индивидуума, «глубинной личностью» (Tiefenperson). Ею определяется динамичность организма. Вместе с тем жизнь индивидуума протекает в определённых социальных условиях, в соотношениях с окружающим его внешним миром (климат, флора и т.д.). Отсюда сложность бытия личности, его здоровья и заболеваний» [33, с. 77]. Во всём этом отчётливо слышится первичность (изначальность) телесного по отношению к душевному, духовному.

В работе «Является ли клиническая медицина наукой?» (1936) Д.Д. Плетнёв полагает, что «основным методом современного клинического мышления является индуктивный метод» (выведение общих закономерностей из частных фактов). Дедукция — логическое выведение частных положений из общего (аксиома, гипотеза, теория, концепция). «Основной недостаток» метода дедукции в клиническом мышлении для Плетнёва — «переоценка им (методом — М.Б.) самоценности человеческой мысли». «…всякое дедуктивное построение лишь постольку жизненно, поскольку оно выдерживает практическую проверку опытом». Опыт в клинической медицине, по Плетнёву, несёт в себе не только науку (естественную научность — М.Б.), но и искусство и ремесло [33, с. 34–35].

Всё это есть подлинное развитие классического учения Гиппократа о клинической медицине. Т.е. это и есть — клиническая классическая медицина [6, с. 425–435]. Её неотъемлемая часть — клиническая классическая психотерапия (ККП), психотерапия клиницистов [4; 5; 6; 8; 10; 13].

Существо ККП состоит, повторю, в том, что клиницист, в силу, прежде всего, своей природной предрасположенности к клиницизму и благодаря заботливому клиническому воспитанию, чувствует-понимает душевную телесность многих пациентов (а заодно и свою) как самолечащуюся Природу. По возможности, изучает эту природную душевную телесность и осторожно помогает лечить природе себя (природу) ещё совершеннее уже и человеческими, врачебными приёмами. Не вредить природной великой «Мудрости», но и помнить о стихийности этой «Мудрости». «Сбить» жаропонижающим температуру, дабы выдержало в лихорадке сердце; снять антидепрессантом отчаянную душевную боль, не допустив до суицида. И т.д. Это не лечение по законченной схеме-концепции-модели, а основанное на опыте размышляющее-чувственное переживание-обобщение. Основанное на врачебном знакомстве с природной «Мудростью», с самолечащими закономерностями Природы (деперсонализация, смягчающая онемением душевную боль и т.д.). Порою это невольная помощь сложившимся клиническим опытом, подсказывающим, что надо делать. Что, например, сказать пациенту, хотя сам ещё не понимаешь, зачем надо это делать для блага пациента. Или хирург не знает порою, почему именно так двинул скальпелем.

На что же всё-таки опирается, кроме медицинских знаний, это размышляющее, вольно-невольное переживание («научное искусство» — в отличие от чисто психологической концепции-модели, в которой «всё сказано»)? Опирается на клиническое мышление-мироощущение, невозможное без опыта. Опирается на Природу, которая «рассказывает», как именно лечится-защищается она сама от какой-то вредности. Клиницист рассматривает клинические расстройства (самолечебные попытки в них), пронизывающую и окрашивающую эти расстройства (тоже самолечащую) личностную почву. Помогает поправить природную самопомощь.

Как конкретно всё это происходит в психотерапии? С помощью разнообразных клинико-психотерапевтических методов (приёмов).

Клиническое сердечное погружение в гипнотическое состояние тревожно-депрессивных пациентов раскрепощает их природную «павловскую» самозащиту. Самозащиту, к которой они природно предрасположены — каждый по-своему, сообразно душевно-телесному складу. Вытеснительную защиту (сужение сознания) у одних пациентов, деперсонализационное онемение — у других. И ещё многие сложные защиты сообразно складу души, проступающему в клинической картине [4]. Разъяснительная содержательно-задушевная (не назидательная) терапия нередко смягчает, снимает тревожный груз души, помогая пациенту понять себя, своё расстройство в сложных отношениях с людьми.

Или пациенту с его ипохондрическими страхами терапия проникновенно-творческим погружением в прошлое помогает целительно почувствовать себя собою, исходя творчески из старины своей семьи, истории своего народа, страны, — почувствовать с мягким светом возникающего сказочного вдохновения…

В сущности, о разнообразных приёмах ККП, целительно помогающих понять-почувствовать себя собою (для оживления природного самолечения), — так много и подробно писал, особенно рассказывая о терапии творческим самовыражением (ТТСБ) [6; 15]. Конечно же, не только клиническая терапия творчеством вселяет в душу, в душевную телесность чувство самособойности, оживляющее самолечебные силы организма. Мы ещё толком не знаем, как душевно-телесно лечит чувство творческой самособойности, глубинно поднимая к жизни дух и тело. После гипноза — угодного душе внушения, разъяснения — самовнушение, аутогенная тренировка, консторумское активирование, клинико-аналитическая психотерапия, клиническая терапия духовной культурой (и вне ТТСБ). Любые психотерапевтические воздействия могут быть, по-моему, клинико-классически, сообразно клинической картине с её личностной и соматической почвой, проникающей во все душевные и телесные расстройства, применены в психотерапевтической практике [18]. Дабы человеческая природа душевно-телесно ожила в самолечении, видимо, следует помочь ей ощутить своё своеобразие.

То, о чём сейчас пишу, созвучно убеждению Александра Ивановича Яроцкого (1866–1944) о «могущественном» воздействии «интенсивных благородных душевных движений» на «больное тело» [5, с. 443].

Итак, чем же отличается типичная психотерапия оригинального, самобытного (не «подражателя») психолога по своему мироощущению и действию от ККП? Отличается, прежде всего, именно мироощущением психолога-психотерапевта. Даже если он с солидным медицинским образованием, как Фрейд или Ясперс.

Философски-идеалистическое (психологическое) мироощущение (с чувством изначальности Духа, первичности его по отношению к материи (Энгельс)) обусловливает нередко чувство-переживание-убеждённость в существовании вселенской Гармонии, изначальной психологической Красоты, Теоретичности, Концептуальности, Мифологичности, Математичности, Духовной Всесвязанности. По сути это всё образования символические, поскольку приходят не из живого наблюдения и земной беседы с пациентом, с земным миром, а как бы сами собою, Свыше. Без этого не было бы великих идеалистических открытий, как не было бы и без материалистического мироощущения и реалистической, земной половины духовного мира. Не было бы Человечества [7; 9].

Но научные споры между идеализмом и материализмом существуют, как и существовали издревле. Иное (идеалистическое, не естественно-научное) мироощущение создаёт в психотерапии иные всем известные психотерапевтические подходы. Это — психодинамическая (психоаналитическая) психотерапия, феноменологическая, экзистенциально-гуманистическая психотерапия (религиозная и нерелигиозная), когнитивно-поведенческая, интегративная. Философски-идеалистическое мироощущение психотерапевта (если оно самобытно, не просто мода) нередко мало чувственно растворяется в телесности. Может быть только, повторю, связано с телом как с телесным «приёмником» души, духа извне, Свыше. Отсюда, видимо, происходит и сегодняшний «афоризм» некоторых психологов: врач существует для лекарств, психолог — для души пациента.

Современный психотерапевтически-психиатрический, углублённо-классический клиницизм открыл миру психиатр-психотерапевт Эрнст Кречмер (1888–1964). XX век. Германия. Одна за другой вышли в свет две его классические книги: «Строение тела и характер» (1921 г.) [32; 38] и «Медицинская психология» (1922 г.) [31; 37]. В первой книге Э. Кречмер описывает некоторые вездесущие характеры (в своей взаимосвязанной патологической и здоровой выраженности), исходящие из порождающего их природного телосложения. Всё это в проникновенных душевных, духовных подробностях. В душевно-телесных характерах отчётливо обнаруживаются природная предрасположенность к реалистическому, материалистическому (циклоид) и идеалистическому (шизоид) мироощущению. Описываются тонкие характерологические особенности мыслительной, эмоциональной, волевой жизни, психомоторики. В телосложении — свои телесные подробности, вплоть до особенностей формы лысины. Всё это (телесное и душевное) бесконечно взаимосвязано между собою с убеждённостью в первичности (изначальности) телесных особенностей, из которых исходит характер. Так чувствуется — понимается.

Когда это возможно, Э. Кречмер размышляет в упомянутых книгах клинико-реалистически, научно-терминологически. Когда термины невозможны по причине своей недостаточной выразительности, научно-художественно излагает существо душевных, духовных тонкостей тоже клиническим, но необычным для психологов художественным языком, способным эти тонкости выразить. Это не устраивало многих, в том числе, одарённых психологов, размышляющих лишь терминами, сугубо научно. Терминами, в которые облекались их изначально духовные размышления, переживания, стремящиеся к гипотезам, теориям, концепциям о земном. Ко всему этому, отвечавшему их стремлению к вселенской гармонии (в том числе, в собственной их душе). Кречмеровские художественные описания представлялись многим не наукой, а неуместной художественной литературой. Научно-художественное в психиатрии, психотерапии, кстати, отличается от писательски-художественного тем, что здесь живые слова проникнуты клинической мыслью, как, например, в работах гениальных Корсакова, Ойгена Блейлера — ещё до Э. Кречмера. Как бы и не было для исследователей психологического склада души настоящей науки, например, в таких описаниях Э. Кречмера из его «Медицинской психологии».

Люди циклоидного склада склонны «всецело отдаваться окружающему миру и настоящему моменту». Это люди «с открытым, общественным, сердечным и естественно непосредственным характером, независимо от того, кажутся ли они лихо предприимчивыми или скорей созерцательными, неподвижными и меланхоличными. Отсюда вытекают, между прочим, повседневные типы — деятельного практика и чувственного искателя наслаждений, отсюда же, — среди одарённых <…> — типы спокойно и широкими мазками изображающего реалиста и добродушно-сердечного юмориста; <…> тип наглядно описывающего и нащупывающего эмпирика и доступного народу популяризатора; в области же практической жизни — тип благожелательного понимающего посредника, организатора широкого размаха и решительно идущего напролом человека» (с. 200).

Люди преимущественно циклоидного склада «с преимущественно пикническим телосложением» это — Лютер, мать Гёте, Готфрид Келлер, Александр Гумбольдт, Мирабо.

Люди шизоидного склада, «напротив, склоняются к самоудовлетворённости, к жизни в себе, к созданию отграниченной индивидуальной области, внутреннего мира, чуждого действительности, мира принципов, идей и грёз. Отсюда острый конфликт между «я» и «внешним миром», безразличный или раздражённый уход в себя от массы своих ближних или равнодушное невнимательное пребывание среди людей без внутреннего отношения к ним». Среди них немало «безудержных кутил и преступников». Среди социально-ценных типов мы наблюдаем тонко чувствующего мечтателя, отрешённого от жизни идеалиста, нежного и в то же время равнодушного аристократа формы. <…> В их научном мышлении мы легко находим склонность к схоластическому формализму или к философской рефлексии, к метафизике и к точной систематизации». Деятельные из них являются «героическими моралистами, чистыми идеалистами, холодными фанатиками и деспотами и гибкими и холодно расчётливыми дипломатами». Людьми шизоидного склада «с соответствующим строением тела являются, между прочим: Шиллер <…>, Гёльдерлин, Новалис <…>, Стриндберг <…>, Спиноза или Кант <…>, Кальвин, Робеспьер».

«Кроме этих больших общих групп темпераментов существуют далее в более узкой клинической области ещё некоторые дегенеративные специальные типы, как истерики, эпилептоиды, параноиды и т.д.» [31, с. 200–202].

Глава этой же книги («Медицинская психология») называется «О психотерапии». Здесь кратко рассказываются разнообразные психотерапевтические методы (внушение, гипноз, убеждение, упражнение, клинический анализ, катарсис) сообразно тому, как Э. Кречмер по-своему их понимает и, сообразно клинической картине, помогает ими. Так, например, внушение, дисциплинирующие воздействия — для «массивных случаев истерии», а убеждение, клинический анализ — «для тонких, разумных и более сложных пациентов», «для сенситивных неврозов, неврозов навязчивого характера, более лёгких параноических развитий и реактивных воздействий переживания в случаях не прогрессирующей в виде процесса шизофрении, затем также для случаев истерии у более дифференцированных личностей с более сложными корнями переживания, для фобий и неврозов страха. Между обоими полюсами стоит гипноз, который может быть применён, смотря по надобности, массивно суггестирующим образом, а также дисциплинирующе или успокаивающе, аналитически и психагогически» [31, с. 337].

Подробнее о своей психотерапии, о своём опыте работы с пациентами Э. Кречмер рассказывает в книге «Психотерапевтические этюды» (1949) [36].

В 14-м издании «Медицинской психологии» (1975) Э. Кречмер обозначает своё основополагающее психотерапевтическое положение (в духе ККП) для работы с пациентами со сложными неизлечимыми личностными расстройствами (в том числе, шизофреническими без острой психотики) следующим образом. Это — «созидание личности по её конституциональным основным законам и активностям» [37, с. 221]. Ещё раньше (в 1929 и 1934 годах) читаем кречмеровское: «… не конституция сама по себе, но нахождение или ненахождение соответствующего жизненного поприща является судьбой, и здесь лежат психотерапевтические задачи». «Конституция не судьба» и «эндогенитет не судьба». «Основа болезненного видится нам уже в целостном складе личности, в её отношении к своему жизненному пространству» [16]. Это психотерапевтическое положение лежит в основе нашей «Терапии творческим самовыражением» [6]. Как и в основе всей современной отечественной естественно-научной ККП в целом. С глубинной взаимозависимостью душевного и телесного в человеке с самого его рождения глубинно связаны предрасположенность этого человека к определённым соматическим и душевным особенностям, расстройствам, течению болезней, их прогнозу и, значит, особенностям профилактики и лечебной помощи [5, с. 68–71]. В отношении психотерапии и психопрофилактики психотерапевту не поможет ни фантастически развивающаяся в мире фармакология, ни медицинская техника, ни лаборатория. Психотерапевт навсегда остаётся здесь с единственным своим оружием — собственной психотерапевтической, профессионально развитой душой, за углубление, обогащение которой несёт ответственность. Пригодная для помощи большинству страдающих российских пациентов искренняя сердечная душа, способная целительно вчувствоваться в чужую беду, — есть наша отечественная психотерапевтическая драгоценность. Как и русская психологическая проза, как и щемящие картины передвижников.

Э. Кречмер до последних своих работ всё-таки оставался афористически-кратким клиницистом в психотерапевтических описаниях. Уже в середине XX века наш Семён Исидорович Консторум (1980–1950) создал клинически разработанную живую практическую ККП [5, с. 64–66], руководство по клинической психотерапии с выразительными подробными клинико-психотерапевтическими случаями [29, первая публикация — в 1959]. В России сложилась уже в начале XX века, ещё до работ Кречмера, своя, пусть поначалу не такая глубокая и подробная, как в Германии при Э. Кречмере, школа клинической пограничной психиатрии и психотерапии. Эта русская школа — работы С.С. Корсакова, И.А. Сикорского, С.А. Суханова, И.Е. Дядьковского, В.М. Бехтерева, А.И. Яроцкого, П.Б. Ганнушкина [6, с. 16; 18; 27; 30; 45]. А клинициста-психотерапевта, равного Семёну Исидоровичу Консторуму по живым описаниям сердечной реалистической психотерапевтической работы с пациентами, видимо, и в кречмеровское время не было. Э. Кречмер, рано ставший профессором, не способен был по германским правилам практически, не спеша, погружаться в психотерапию. Его сын психиатр-психотерапевт профессор Вольфганг Кречмер пояснил мне эту печаль отца. И ещё не забыть просветлённый восторг, с которым русофил Вольфганг Кречмер после изучения работ наших старых авторов в московской библиотеке сказал: «У вас же всё это отцовское во многом уже было! Если б отец знал!»

Учившийся в юности в Германии медицине С.И. Консторум вобрал, впитал в себя как отечественное, родное российскую естественно-научную психиатрически-психотерапевтическую школу вместе с российской духовной культурой [14]. Стал подлинным классиком российской ККП. Подробно одухотворённо выразил в своих клинико-человечных работах, как именно в отечественной атмосфере, среди трудностей нашей прежней жизни психотерапевтически служил пациентам. Известно, что он готов был даже, как еврей, погибнуть вместе с душевнобольными института, отказавшись во время войны с гитлеровцами от эвакуации [4; 5; 7; 10; 11; 16; 20; 28; 29; 30]. Консторумская современная психотерапевтическая школа по мере сил развивается, усложняясь, в частности, клинической терапией творчеством, о чём в свое время мечтали Ю.В. Каннабих и С.И. Консторум [16; 25; 26; 29, с. 70].

Современник Эрнста Кречмера немецкий психиатр, религиозный философ-экзистенциалист Карл Ясперс (1883–1969) внимательно изучал работы Э. Кречмера, и они ему были не по душе. В последнем прижизненном издании «Общей психопатологии» (1959) [35] Ясперс повторяет, переписывает свою молодую критику Кречмера. Это, кречмеровское, для него не наука, не законченная теория со своей «точностью». «Артистизм и цифры, соединяясь, «размывают» друг друга. Художественное мастерство вызывает живейший интерес, и учёный читатель, чья критическая способность развита в недостаточной степени, «убаюкивается» кажущейся точностью, которая на самом деле есть лишь внешняя оболочка». Это не истинная наука, не законченная теория: нет необходимой научной точности. Это — «наивное предвосхищение научного знания о последних, глубинных факторах жизни, на основе которых каждый отдельный человек может быть отнесён к той или иной «рубрике» и вдобавок классифицирован в качестве ясного, однозначно оцениваемого случая» [35, с. 778–779].

Кречмер, как убеждён Ясперс, исходит не из «теории», не из «системы», а просто из умения видеть и описывать типы. Кречмер не был бы против, если бы к его типам прибавили новые [35, с. 788]. Это же не истинная, т.е «законченная», теория. Ясперс, видимо, не знал, что некоторые типы были клинически классически описаны для своего времени ещё до Э. Кречмера в России (например, в работе Петра Борисовича Ганнушкина «Психастенический характер (К учению о патологических характерах)» (1907) [23; 28].

Это, думается, попросту древний спор одухотворённого объективного идеалиста и одухотворённого клинициста-материалиста о существующей Реальности. Что это? Идея? Или Природа-Материя? Словами Ясперса, «идея — это реальность, которая ведёт нас, хотя мы ею и не обладаем; это реальность, являющаяся нам в конкретных картинах, привлекающая нас к себе в теоретических положениях и схемах, сообщающая связность и смысл всему, что мы знаем» [35, с. 785].

Критика «неприемлемой» «теории» Э. Кречмера, его ставших со временем знаменитыми на весь мир и на многие годы открытий — не даёт покоя великому Ясперсу. Побуждает искать, в чём же тут, может быть, сам ошибся. Да, «недооценил плодотворность первоначальной попытки и значение идеи конституции, когда она по-настоящему серьёзно прилагается ко всем соматопсихическим явлениям и ко всей совокупности причинных и понятных взаимосвязей». «Моя ошибка заключалась ещё и в том, что я не смог предугадать, насколько влиятельной (выделено мною — М.Б.) станет эта теория в скором будущем». Это влияние Ясперс объясняет «характерной массовой потребностью» («для нашего времени») «в конкретных методах, дающих возможность работать по принципу подражания и аналогии, не продуцируя оригинальных идей» [35, с. 779].

Сергей Сергеевич Аверинцев (1937–2004), культуролог, филолог, кратко, классически проясняет одно из сложнейших мест ясперсовского религиозного экзистенциализма (философии существования). «Вера Ясперса в возможность общечеловеческой коммуникации в пространстве и времени поверх всех культурных барьеров связана с его исключительно интимным и прочувствованным ощущением философской традиции как братства мыслителей всех времён. Наличие этой связи времён гарантируется особым «осевым временем» (Axenzeit), выявившим универсальный смысл истории». «Осевое время» — время первых греческих философов, «израильских пророков, основателя зороастризма в Иране, буддизма и джайнизма в Индии, конфуцианства и даосизма в Китае». Всё это «создало для всех времён общечеловеческий завет личной ответственности, послужив общим истоком для культур Востока и Запада; поэтому необходимо обновлять свою связь с этим заветом, подыскивая для утрачиваемой и вновь обретаемой старой истины новые «шифры»» [1, с. 785].

Согласно Ясперсу, «свободу можно обрести лишь в боге». «… истинная коммуникация, как и творчество, несут в себе трагический надлом: мир объективности непрестанно грозит разрушить экзистенциальную коммуникацию. Сознание этого приводит Ясперса к утверждению, что всё в мире в конечном счёте терпит крушение в силу самой конечности экзистенции, и потому человек должен научиться жить и любить с постоянным сознанием хрупкости и конечности всего, что он любит, незащищённости самой любви. Но глубоко скрытая боль, причиняемая этим сознанием, придаёт его привязанности особую чистоту и одухотворённость» [34, с. 756].

Как предлагает философ-психиатр Ясперс психотерапевтически помогать пациентам? В одних случаях следует успокаивать пациента, «дружески» «поддерживая» «ложь его жизни». В других случаях надо «открыто» помочь пациенту понять себя. «Внушить ему определённую ясность», помочь «найти соответствующую форму жизни». «… при неврозах и психопатиях <…> лечение вступает в нераздельную, хотя и весьма неоднозначную (содержащую в себе одновременно правду и ложь) связь с верой, мировоззрением, этосом» [35, с. 957]. Речь не идёт о психотерапевтических воздействиях сообразно клинической картине с конкретной личностной почвой в ней. В конечном счёте психотерапия — это абсолютная «психиатрическая терпимость» даже по отношению к самым странным, нелепым, внушающим раздражение людям». «Сделав выбор в пользу прояснения, а не вуалирования, она (психотерапия — М.Б.) обязана учить как скромности и самоограничению, так и умению улавливать и должным образом оценивать позитивные возможности». Здесь психологии и медицины недостаточно; «для этого необходимо тесное сотрудничество врача и больного, объединённых общей философской верой» [35, с. 960].

Психоанализ Фрейда, его последователей для Ясперса есть неудачная разновидность известной «понимающей психологии», упрощённая до пансексуализма. Это тоже, по Ясперсу, в сущности, не наука [35, с. 652]. Как и работы Э. Кречмера.

Для самого Фрейда, по всей вероятности, — не есть истинная наука работы Э. Кречмера и К. Ясперса.

Так трудно бывает понять-почувствовать гениальным людям разного склада, что у каждого из них (и всех вместе) неизмеримо ценно самобытное своё, мироощущенческое. Если это для блага Человечества.

***

Естественно-научная кречмеровская характерологическая медицинская психология и кречмеровская ККП стали ослабевать на Западе в середине XX века с широким развитием психоанализа, экзистенциально-гуманистической и когнитивно-поведенческой психотерапии. В основном, естественно-научная психотерапия, естественно-научная клиника пограничных (психотерапевтических) состояний развивались тогда в России [4; 5; 11; 12; 16; 20; 29]. Это происходило до тех пор, пока в конце века не пала советская власть со своим строго-материалистическим мироощущением и не началась и у нас всемирная идеалистически-психотерапевтическая «глобализация» [12; 22; 24]. Поликлиническая и санаторная (не психоневрологически-диспансерная и не платная врачебная) психотерапия в России почти исчезли. Психотерапевтически помогать страдающим (вне диспансера) стали психологи. Психологи, сколько знаю, чаще всего, хотят быть свободными, платными (внебюджетными) специалистами-психотерапевтами, получив в вузах теоретическую психологическую подготовку, но не практическую психотерапевтическую. Без клиницизма ( клинических начал психотерапевтического опыта). Психологи учатся лечебной практике сами или на особых курсах. И есть немало пациентов, которым психологи могут серьёзно помочь психоаналитически, экзистенциально-гуманистически, когнитивно-поведенчески, интегративно. Но мало кто из психологов помогает даже началами психотерапевтического клиницизма. Россия же всё более сейчас нуждается в родной, свойственной ей по природе её народа, естественно-научной психотерапии (ККП) с её богатой российской историей. Психотерапией, которую классически обогатили в первой половине XX века Эрнст Кречмер и его последователи.

Часто приходилось слышать от пациентов, что «каждый психолог предлагал мне свою модель жизни, свой выход из тягостных жизненных обстоятельств». ККП предлагает помощь исходя из характера, душевных расстройств с заметной в них особой личностной почвой.

***

Как психотерапевтически жить в России сегодня?

Великий клиницист немец Кречмер и великий философ, психолог (по складу своей души) немец Ясперс не смогли в учении о душе и о психотерапии друг друга понять и принять. Как и многие другие психологи и клиницисты — прежде и сегодня. В России и в мире. Кречмер и Ясперс, как подлинные гуманисты, были вне фашизма в то ужасное время. Гитлер не тронул ни того, ни другого. А жена Ясперса, бесценная его помощница, была ещё и еврейкой.

Что же нам делать сегодня?

Остаётся быть собою, изучая себя в психотерапии, в жизни. В беседах с собою, со своими пациентами. С уважением к особенностям души друг друга. С уважением к противоположным взглядам — в том числе, классиков.

«В этих трудных вопросах, касающихся критики познания, следует уважать точку зрения противника, — писал Э. Кречмер, — и не надо желать убедить его при помощи логических оснований. Мы говорим только: эти понятия, этот естественно-научный образ мышления являются нашим духовным рабочим орудием, при помощи которого мы совершаем нашу работу; пускай каждый работает по своему методу и со своей философской точки зрения; и при помощи других способов мышления можно приобрести нечто ценное» [31, с. 11]. Здесь, в сущности, Э. Кречмером, отчётливо сказано даже то сегодняшнее, что самобытные психотерапевты и их самобытные пациенты различаются своими природными мироощущениями. И этим мироощущениям следует лечебно следовать. Если они во имя добра. Так, по Э. Кречмеру, психоанализ в виде клинического анализа (преломлённый естественно-научно) «относится к <…> методам, пригодным часто для более сложных и сильных запутанных неврозов и психозов, при которых мы не можем уже пустить в ход элементарные суггестивные методы и методы упражнения». Но без психотерапевтической «человечной деликатности» «может получиться грубое копание в самых интимных и тягостных воспоминаниях пациента и, благодаря этому, большой вред» [31, с 337].

О предрасположенности большинства российских страдающих пациентов к Классической клинической психотерапии (ККП) уже немало публиковал. Эта предрасположенность объясняется, прежде всего, национальным душевным складом очень многих россиян. Не всех, но очень многих, большинства [11; 14; 23]. Основное национальное душевное свойство нашего народа, важное для психотерапевта, особенно сегодня, — это отчётливо сказанная миру религиозным философом Николаем Александровичем Бердяевым (1874–1948) российская земная человечность. В отличие от «гуманизма в западноевропейском ренессансном смысле». С этой человечностью «могли совмещаться и черты жестокости», но она «всё же остаётся одной из характерных русских черт». «Лучшие русские люди <…> не выносят смертной казни и жестоких наказаний, жалеют преступника». «У них нет западного культа холодной справедливости» [2, с. 607]. Это чувствуется у нас, даже в сегодняшних телепередачах об отношении наших комбатантов к пленным. Но важнейшее для нас сейчас, повторю, то, что и сами страдающие (в том числе, увечные) ветераны, их близкие внутренне, национально-природно, тоже стремятся к человечности для себя в нашей психотерапии. Не к схеме, модели, прагматическому правилу, а к искреннему психотерапевтическому сочувствию, к бескорыстному (лишь за бюджетную зарплату) стремлению психотерапевта душевно помочь. Этим искренним человечным стремлением способна дышать и беседа-разъяснение о том, как жить дальше, и задушевный гипнотический сеанс, в котором оживляется индивидуальная (личностная) психологическая защита. И живое побуждение к творчеству сообразно душевному складу. К творчеству, в котором светится смысл жизни после военного («адреналинового») напряжения.

Характерная земная человечность, без «разумной» прагматичности внутри себя, свойственная многим страдающим россиянам, предрасполагает их к Клинической классической психотерапии. Предрасполагает потому, что душевное, духовное воздействие в ККП «проникает» и в страдающее тело пациента. Воздействие это не от модели-концепции, а от целостного душевно-телесного переживания психотерапевта, в котором, например, более-менее присутствует и телесное участие помочь больному. Тёплая, искренняя прикасающаяся к пациенту рука психотерапевта во время гипнотического внушения — тоже психотерапевтически, порою глубинно, согревающе проникает в страдающую душу. А творческое вдохновение, вызванное картинами, поэзией, музыкой, просветляет болезненно-застывшее в тоскливости тело. На многих российских страдающих пациентов особенно действует, проникая глубинно в них, именно это клинико-классическое (ККП) воздействие, спаянное с реалистически-земным распутыванием сложных отношений с близкими (с кратким постижением их трудных характеров). Особенно действует и созвучие с традиционно-историческим нашим православием, духовно скромным в сравнении с другими ветвями христианства [27, с. 12]. Это другое, нежели «чисто-психологическое», не всегда реалистически жизненное, мифологическое, пояснение причин страдания с надеждой на невольное или вольное отреагирование в аналитическом сеансе. Но иным пациентам необходимо для лечения именно это сугубо психоаналитическое, мифологическое. Им, к примеру, существенно поможет российский психоанализ Михаила Михайловича Решетникова. А другим помогут приёмы экзистенциально-гуманистической психотерапии или когнитивно-поведенческие занятия, которые нередко близки к клиницизму [3].

Никогда не «уничижал» психологов, как пишут иногда в комментариях к моим работам.

Соблюдая все врачебные правила и, главное, работая профессионально психотерапевтической душой, ККП, в отличие от психоанализа, не боится психотерапевтической любви своих пациентов и к своим пациентам, не охлаждает их строго нейтральными отношениями с ними. Потому что смысл психотерапевтической любви для клинициста состоит в том, чтобы помочь пациенту стать вдохновенным собою для своей жизни в своей семье, вдалеке от психотерапевта [5, с. 132–158]. Конечно же, всё это профессионально-ответственно. С душевной предрасположенностью к этому искреннему психотерапевтическому искусству, с врачебной ответственностью в душе нужно родиться.

***

Как отмечал прежде, коллеги, работающие с комбатантами и их близкими в духе ККП (с ТТСБ в ней), просят давать им в лечебных занятиях больше российского, «своего» (литература, искусство, природа, история, религия). Это естественно, это свойственно ККП с её полнокровием. Об этом сообщают мне коллеги-врачи.

Конечно, хотелось бы, чтобы сегодня было побольше психологов с врачебной душой (тянущихся к изучению элементов полнокровного клиницизма). Для этого не нужно знать медицинских подробностей, тонкостей. Довольно хотя бы немного чувствовать-понимать своей большей или меньшей предрасположенностью к естественно-научному мироощущению основу душевного в телесном. Довольно знать-чувствовать, исходя из элементов клиники, естественно-научного мироощущения, классическое кречмеровское: «не может быть никакой разделительной черты между нормальной психологией и психопатологией» [31, с. 8]. Есть типичные патологические расстройства и типичные душевные здоровые особенности, но патологию (диагноз) или её отсутствие может устанавливать только ответственный за диагноз клиницист. С ним психологу надобно чаще дружески советоваться, чтобы глубже понимать пациента и работать с ним, хотя и, может быть, по-своему, но, в элементах, в клиническом духе. У психолога есть своё, малодоступное для клинициста, концептуальное. Он богат по-своему. Ему есть чем поделиться с клиницистом. Если психолог готов к такой дружеской работе и тяготеет к ней.

Во всех дискуссиях клинициста с психологом, напрочь уходящим от естественно-научного мышления, «наши дороги должны разделиться», «дружественно, но всё же решительно» (Э. Кречмер [31, с. 10]).

У психолога, повторю, есть своё богатство глубокого концептуального понимания души, особенно родственного ему по мироощущению, пациента и глубокой помощи ему. Только бы этот пациент был природно особым образом предрасположен своими сложно-идеалистическими изначальными переживаниями (в духе Ясперса, Фрейда, Адлера, Юнга, Бэка, Роджерса) к этой тонкой глубинной работе психолога. Для клинициста же картина переживания у пациента направляется, прежде всего, конституцией пациента, его разнообразными отношениями с людьми, исходя из конституции.

Психотерапия Ясперса может оказаться глубинно клинической для человека с мироощущением, близким к ясперсовскому.

В мировой терапии телесных расстройств всё более помогает специалисту, повторю, техника, лаборатория. В терапии души единственным точно действующим «инструментом» остаётся душа самого исследователя (клинициста, психолога). Остаётся быть собою в этом сложнейшем, порою глубинно одухотворённом занятии. Если предрасположен к этому делу и что-то здесь можешь делать.

***

Итак, наши дни. Повторю, что умелая Клиническая классическая психотерапия своими перечисленными выше приёмами (гипноз, сердечное разъяснение и т.д.) смягчает и оживляет душевно-телесное напряжённое состояние страдающего — порою до целительного вдохновения. Даже если это лишь элементы ККП. Прочувствованное в психотерапии знание-понимание природных характеров (даже в начальных основах) проникает сквозь всю клиническую картину. Характеры, расстройства раскрываются в творчестве. Всё это есть порою духовное целительное богатство для пациента. Да, каждый человек, выходит, для чего-то доброго нужен. Только бы не безнравственность. Особенно ясно это постигается в групповой гостиной. И особенно чувствуется российским пациентом с одухотворённо-материалистическим мироощущением — как жизненная опора-наука.

Даже если он с религиозными мотивами в душе. Сложная семейная запутанность как бы сама собою мягко распутывается.

Оказывается разнообразная помощь воевавшим нашим людям, получившим увечья [17: 19: 21; 22; 23; 24]. Увечье — тяжелое телесное повреждение. Чаще — с хроническими тревожно-депрессивными расстройствами настроения, с переживанием своей обретённой неполноценности. Как с этим жить дальше? Кто-то увлечётся отважным спортом для инвалидов. А кто-то потянется к алкоголю, наркотикам… Можно ли тут обойти стороной отечественную Клиническую классическую психотерапию (ККП)? Наш психотерапевтический клиницизм, особенно в той его части, которая именуется терапией духовной культурой? Напомню, речь идёт о терапии созданием творческих произведений, терапии творческим общением с природой, литературой, искусством, наукой, терапией творческим коллекционированием, проникновенно-творческим погружением в прошлое, терапией ведением дневника, записных книжек, терапией перепиской (в т.ч. с психотерапевтом), творческими посильными путешествиями, творческим поиском одухотворённости в повседневном, терапией исполнительским творчеством. Всё это — с возможно более глубоким (творческим, характерологическим) постижением своих природных особенностей, своей неповторимости в творческом вдохновении. Творческое вдохновение и есть живое чувство самособойности, нужности своей людям и природе на своей новой дороге жизни, добра [5; 6, с. 444; 15; 17; 25; 26]. Естественно сегодня психотерапевту не быть равнодушным, в т.ч., к психотерапевтическому клиницизму в атмосфере великой реалистической милосердной российской культуры. С реальной задумкой обрести даже новую, творческую, профессию? Трудно быть сегодня равнодушным хотя бы к элементам терапии такого рода, но элементам прочувствованным, вдохновляющим. В отличие от «просто увлекалочки». Конечно же, наряду с другими психотерапевтическими подходами. И постоянно тревожно памятуя о наших алкогольных и наркоманических врагах [7].

Суть этого очерка — пожелать психотерапевту-психологу и психотерапевту-клиницисту, по возможности, глубже понять друг друга и дело каждого. Исходя из переживаний пациента, его мироощущения, предложить ему — преимущественно психологическое или преимущественно клиническое (проникнутое клиницизмом). Концепцию, схему жизни, упражнения, технику. Или предложить полудомашнюю психотерапевтическую гостиную с постижением в группе пациентов своего характера и других характеров. С изучением душевных расстройств. С их сердечно-понимающим смягчением с помощью клинических разнообразных приёмов (ККП). Хотя бы элементов этих приёмов психотерапевтического клиницизма.

Литература

1. Аверинцев С.С. Ясперс // Философский энциклопедический словарь. / Ред.: С.С. Аверинцев, Э.А. Араб-Оглы, Л.Ф. Ильичёв и др. — 2-е изд. — М.: Сов. энциклопедия, 1989. — 815 с.
2. Бердяев Н. Русская идея. — М.: Эксмо; СПб: Мидгара, 2005. — 832 с.
3. Бурно А.М. Терапия пустого усилия. Когнитивно-ориентированный подход к быстрому облегчению душевной боли: учебное пособие для врачей и психологов. — М.: РУДН, 2015. — 289с.
4. Бурно М.Е. Клиническая психотерапия. Изд. 2-е, доп. и перераб. — М.: Академический Проект; Деловая книга, 2006. — 800 с.
5. Бурно М.Е. Клинический театр-сообщество в психиатрии (руководство для психотерапевтов, психиатров, клинических психологов и социальных работников). — М.: Академический проект; Альма Матер, 2009. — 719 с.
6. Бурно М.Е. Терапия творческим самовыражением (отечественный клинический психотерапевтический метод). 4-е изд., испр. и доп. — М.: Академический Проект; Альма Матер, 2012. — 487 с., с ил.
7. Бурно М.Е. Терапия творчеством и алкоголизм. О предупреждении и лечении алкоголизма творческими занятиями, исходя из особенностей характера. Практическое руководство. — М.: Институт консультирования и системных решений. Общероссийская профессиональная психотерапевтическая лига, 2016. — 632 с., ил.
8. Бурно М.Е. О психиатрически-психотерапевтическом клиницизме // Психическое здоровье. — 2017, № 12. — С. 76–81.
9. Бурно М.Е. О характерах людей (Психотерапевтическая книга). Изд. 7-е, испр. и доп. — М: Институт консультирования и системных решений, Общероссийская профессиональная психотерапевтическая лига, 2019. — 592 с., ил.
10. Бурно М.Е. Клиническая классическая психотерапия: сущность и методы // Психологическая газета, 4 ноября 2020 г.
11. Бурно М.Е. К истории самобытной отечественной психотерапии // Психологическая газета, 14 марта 2021 г.
12. Бурно М.Е. О неясном психотерапевтическом завтра // Психологическая газета, 29 июня 2021 г.
13. Бурно М.Е. О «чувстве шизофрении» (Феноменологическое чувство-переживание и клинический психиатрический опыт) // Психологическая газета, 18 декабря 2021 г.
14. Бурно М.Е. О психотерапевтической причастности к родному (к помощи российским психастеническим пациентам) // Психологическая газета, 5 февраля 2022 г.
15. Бурно М.Е. Коротко о терапии творческим самовыражением (ТТСБ) // Психологическая газета, 14 апреля 2022 г.
16. Бурно М.Е. Краткая история Клинической классической психотерапии (ККП) // Профессиональная психотерапевтическая газета, 2022, вып. 9.
17. Бурно М.Е. О побуждении к лечебному писанию прозы // Психологическая газета, 10 октября 2022 г.
18. Бурно М.Е. Об основных психотерапевтических (душевных, психических) воздействиях (психотерапевтических «механизмах»), исходя из клиницизма. К панораме мировой психотерапии. Азбука клинического дела. Из записей к лекциям и семинарам на кафедре психотерапии Российской медицинской академии непрерывного профессионального образования (Москва, 1970-2017 гг.) // Профессиональная психотерапевтическая газета, 2023, вып. 2.
19. Бурно М.Е. К вопросу о реабилитации ветеранов, нуждающихся в психотерапии // Психологическая газета, 17 января 2023 г.
20. Бурно М.Е. К поискам «скрытой соматизированной депрессии» // Психологическая газета, 10 октября 2023 г.
21. Бурно М.Е. Ещё о психотерапевтической помощи ветеранам боевых действий с хроническим ПТСР // Психологическая газета, 26 октября 2023 г.
22. Бурно М.Е. Что может сегодня помочь работать поликлиническим психологам // Психологическая газета, 13 ноября 2023 г.
23. Бурно М.Е. О психастенических и психастеноподобных пациентах России // Психологическая газета, 14 марта 2024 г.; 28 марта 2024 г.; 11 апреля 2024 г.; 24 апреля 2024 г.; 8 мая 2024 г.
24. Бурно М.Е. Реабилитация ветеранов и терапия творческим самовыражением (ТТСБ) // Психологическая газета, 2 сентября 2024 г.
25. Бурно М.Е., Добролюбова Е.А. (ред.). Практическое руководство по Терапии творческим самовыражением. — М.: Академический Проект, ОППЛ, 2003. — 880 с.: ил.
26. Бурно М.Е., Калмыкова И.Ю. Практикум по Терапии творческим самовыражение (М.Е. Бурно). — М.: Институт консультирования и системных решений, Общероссийская профессиональная психотерапевтическая лига, 2018. — 200 с., ил.
27. Воловикова М.И. Представление русских о нравственном идеале. Изд-е 2-е, испр. и доп. — М.: Изд-во «Институт психологии РАН», 2005. — 332 с.
28. Ганнушкин П.Б. Психастенический характер (К учению о патологических характерах) // Современная психиатрия, 1907, декабрь. — С. 433–441.
29. Консторум С.И. Опыт практической психотерапии. Изд-е 3-е, стереотипное. — М.: Медицинская книга, 2010. — 172 с.
30. Корсаков С.С. Курс психиатрии. 2-е изд. — М.: Изд-во Общества для пособия нуждающимся студентам Императорского Моск. ун-та. — 1114 с.
31. Кречмер Э. Медицинская психология / Пер. с нем. В.Е. Смирнова. 3-е изд. — М.: Кооперат. изд-во «Жизнь и Знание», 1927. — 352 с.
32. Кречмер Э. Строение тела и характер / Пер. с нем. Г.Я. Тартаковского. 2-е изд. — М.; Л.: Госиздат, 1930. — 304 с.
33. Плетнёв Д.Д. Избранное / АМН СССР — М.: Медицина, 1989ю — 432 с.
34. Философский энциклопедический словарь / Ред.: С.С. Аверинцев, Э.А Араб-Оглы, Л.Ф. Ильичёв и др. — 2-е изд. — М.: Сов. энциклопедия, 1989. — 815 с.
35. Ясперс Карл. Общая психопатология / Пер. с нем. Л.О. Акопяна. — М., Практика, 1997. — 1056 с.
36. Kretschmer E. Psychotherapeutische Studien. Stuttgart: Georg Thieme Verlag, 1949. — 216 p.
37. Kretschmer E. Medizinische Psychologie. 14 ergänzte und bearbeitet Aufl.| Hrsg. Von W. Kretschmer. — Stuttgart: Georg Thieme Verlag, 1975. — 244 p.
38. Kretschmer E. Körperbau und Charakter. 26 Auflage, neubearbeitet und erweitert von W. Kretschmer. — Springer-Verlag Berlin Heidelberg New York, 1977. — 387 p.