Неклиническая (немедицинская) психотерапия: история отечественной психопрактики и современность

Клиническая и неклиническая (немедицинская) психотерапия — эти два термина существуют и сосуществуют в отечественной практике психотерапии. Отношение к ним разное. Кто-то считает эти термины надуманными и не видит никаких различий между психотерапией в клинике и вне ее. Кто-то вообще считает, что психотерапия — это только клиническая область и ею должны и имеют право заниматься только врачи.

Кстати, последний взгляд, в основном, подкреплен в России и законодательно.

Если быть более точным, то в России существуют, по крайней мере, четыре близких по содержанию понятия: психотерапия, психокоррекция, неврачебная психотерапия, психологическое консультирование. Попробуем проанализировать их сходство и различия. Для этого представим в виде таблицы цели и задачи каждого из названных направлений, осуществляющих эти направления субъектов и объектов их воздействия (см. таблицу 1).

Мы видим, что термины «психотерапия» и «психокоррекция» практически совпадают по содержанию. Смыкаются также понятия «неврачебная психотерапия» и «консультирование». Более того, в рамках понятия «психотерапия» четко выделяются две составляющие, и вторая из них, то есть «личностно ориентированная психотерапия», практически совпадает с понятиями «неврачебная психотерапия» и «консультирование».

Как пишет один из известных профессионалов в области психотерапии, доктор медицинских наук Виктор Ефимович Каган, работавший в 90-х годах прошлого века в Институте психотерапии и консультирования «Гармония» (Санкт-Петербург), а с 1999 года работавший в США (Даллас, Техас) и затем в Германии: «Каких-нибудь сто лет назад было ясно, что психотерапия — это часть медицины, а психотерапевт — врач, который лечит душевные расстройства» [3].

Психоневрологический диспансер и психиатрическая больница были и остаются основными местами работы такого психотерапевта.

Однако, чем дальше наша страна продвигается по пути, избранному большей частью человечества, усваивая и применяя теорию и практику самых разных стран, тем больше становится понятно, что психотерапия не ограничивается медицинскими учреждениями.

Психологические и психотерапевтические услуги на сегодня предлагаются уже огромной массой специалистов, имеющих лишь косвенное отношение к медицине или не имеющих такового вовсе.

Так существуют ли клиническая и неклиническая (немедицинская) психотерапия сегодня? И если они существуют, то в чем их различия?

Собственно, ответ на первый вопрос для нас очевиден — существуют!

Второй вопрос и, соответственно, ответ на него более сложен. Поэтому далее, в нашем изложении, постараемся рассмотреть его разные аспекты, и начнем, пожалуй, с истории вопроса…

Еще в 1987 году в СССР вышла книга «Психодиагностика». Издание это имело примечательный подзаголовок: «Основы психодиагностики, немедицинской психотерапии и психологического консультирования».

Книга была допущена Министерством высшего и среднего специального образования СССР в качестве учебного пособия для студентов университетов, обучающихся по специальности «Психология». И, конечно, печаталась по постановлению редакционно-издательского совета Московского университета и в издательстве Московского университета.

В учебном пособии были освещены современные отечественные и зарубежные разработки в области психодиагностики, вопросы теории, истории методологии психодиагностики, проанализированы и представлены конкретные методики диагностики личностных черт, мотивации, способностей, межличностных отношений, сознания и самосознания. Излагались конкретные приемы психометрической отладки диагностических инструментов, установления их надежности и валидности. Книга была рассчитана на студентов и аспирантов факультетов и отделений психологии университетов, научных работников в области психологии и социологии, специалистов в области психологического консультирования и психодиагностики.

Во введении к этой книге Алексей Александрович Бодалев и Владимир Викторович Столин¹ писали: «Если страдания человека складываются в клиническую картину заболевания и человек обращается к врачу, то психотерапевтическая помощь носит медицинский характер и оказывается врачом-психотерапевтом или психологом под руководством врача. Во многих случаях, однако, требуется психотерапевтическая помощь несколько иного характера. По своей форме и цели — это психотерапевтическое вмешательство совпадает с тем, которое используется при лечении больных. Оно совершается в форме беседы, дискуссии, игры (т.е. в форме общения) и направлено на избавление человека от страданий и ликвидацию причин, его вызвавших. Это вмешательство, однако, отличается от медицинского в двух существенных аспектах: 1) природа неблагополучия кроется не в болезненных процессах, происходящих в организме человека, а в особенностях его личности, специфике жизненной ситуации и характере взаимоотношений с окружающими; 2) обращающийся за помощью объективно не является и субъективно не признает себя больным» [2].

В.В. Столин также уточняет в другой своей работе: «Психотерапия (т.е. психологическое лечение) в медицинском значении этого термина — это “теория и практика использования психических средств с лечебной целью” [7]. Психотерапия также подразумевает, что не только воздействие является психологическим по своей природе, но и то, на что воздействует психотерапевт, также относится к психической сфере больного — это его воображение, воля, мышление, эмоции.

Психотерапия в соматической клинике и клинике психозов содержит эти два психологических момента — психическое воздействие и психические процессы, на которые воздействуют, причины же нарушений в психическом состоянии лежат в соматических заболеваниях, соответственно и психотерапия играет лишь служебную, вспомогательную роль. Психотерапия в клинике неврозов подразумевает уже третий психологический момент — конечные причины нарушений также оказываются вне биологических, организмических связей, но относятся скорее к связям психологического характера, хотя и следствия этих причин — симптомы — могут иметь и телесную выраженность. Современное значение термина «психотерапия» оказывается, однако, еще более психологизированным. К трем психологическим реалиям добавляется четвертая — уже сам симптом оказывается не медицинским по своему характеру.

Формулируются требования необходимости выхода психотерапии за рамки клиники и обращения «к разнообразным социальным ситуациям», происходящим в «гуще жизни», в семье, на производстве. При этом имеются в виду такие субклинические аномалии, как «отдельные астено-невротические реакции», начинающийся алкоголизм, «истерический стиль реагирования», «душевная выхолощенность», «жестокость», «неуживчивость на работе и в семье» [7]. В этом значении, включающем все четыре указанных психологических момента, т.е. (1) целенаправленное психологическое воздействие, основанное на природе социального взаимодействия [11] (на природе человеческого общения); (2) психические процессы или состояния, на которые направлено это воздействие; (3) психологические причины, приведшие к возникновению (4) симптомов немедицинского характера, т.е. нарушений в социальном поведении, взаимоотношениях, развитии личности, — в этом значении психотерапия оказывается всецело психологическим делом.

В таком понимании психотерапия сближается с другими формами целенаправленного психологического воздействия, такими как психологическое консультирование, воспитание, обучение. В современной западной литературе консультирование и психотерапия часто употребляются синонимично, одновременно с этим в психотерапию включают и техники, основанные исключительно на обучении или переобучении. Психотерапию, содержащую все четыре указанных момента, мы (В.В. Столин) предложили называть неврачебной, или немедицинской [8]. Неврачебная психотерапия оказывается наиболее общим и наиболее психологическим вариантом терапии, психотерапия неврозов предполагает, что, по крайней мере, некоторые симптомы имеют не психологический, но организмический, телесный характер, психотерапия соматических больных и больных психозами предполагает, что причины, по крайней мере отчасти, лежат в соматических нарушениях.

Психологическое консультирование в таком случае оказывается ослабленным видом психотерапии, ориентированным на частные, ситуативные проблемы и трудности в деятельности и развитии человека, за которыми, впрочем, проступают более общие психологические причины.

Хотя и различные по своему объекту виды психотерапии имеют много общего в средствах, формах, методах проведения, в дальнейшем мы будем иметь в виду лишь наиболее психологические виды, так называемую психотерапию неврозов и психотерапию и консультирование здоровых с медицинской точки зрения людей» [9].

С момента, когда Столиным писались эти строки, прошло уже почти 40 лет, и, перефразируя Виктора Кагана, можно сказать, что психология давно уже вышла за пределы исследовательских лабораторий и осознала себя в качестве самостоятельной области, а споры о том, кто имеет право заниматься психотерапией, врачи или психологи, разрешились тем, что «Сегодня это общее поле, на котором есть медицинская и немедицинская психотерапия, определяемые не столько разными дипломами специалистов, сколько достаточно разными подходами к пониманию предмета работы».

Коротко говоря, дефиниции этих понятий на сегодняшний день, по В.Е. Кагану, могут выглядеть следующим образом: для медицинской психотерапии все начинается с диагноза, и помощь нацелена на облегчение / снятие симптомов. Немедицинская (психологическая, неклиническая) психотерапия — ориентирована на психологическое состояние человека, его переживания и проблемы.

Споры? Конфликт моделей?

Описывая решение своей собственной профессиональной задачи взаимодействия медицинской и немедицинской модели психотерапии, В.Е. Каган пишет: «…научить эти модели не конфликтовать между собой и научиться пользоваться ими “то вместе, то поврозь, а то попеременно”…»

И далее, вспоминая и оценивая свой опыт, он продолжает: «(я) стал видеть психотерапию как целостность, единство, в котором иногда медицинский подход образует фон, а психологический фигуру, а иногда наоборот».

И далее: «Хотя за последние десятилетия произошло сближение подходов, у обеих моделей по сию пору есть свои сторонники и противники».

Так на чем продолжают настаивать сторонники и противники той или иной модели? В чем они видят принципиальную разницу?

Обратившись к работам В.Н. Цапкина (1992) и М.Е. Бурно (1993), мы находим именно дихотомическое деление психотерапии на медицинскую (клиническую) и психологическую. В таблице 2 представлены их версии вместе с вышеупомянутым подходом А.А. Бодалева и подходом, отраженным в российском психологическом словаре.

Итак, приходится признать, что сегодня мы должны говорить, по крайней мере, о двух моделях психотерапии: медицинской (клинической) и психологической.

В.Н. Цапкин и М.Е. Бурно приводят разные критерии, отличающие психологическую модель психотерапии от медицинской. В.Н. Цапкин считает, что оппозиция гомеопатическая / аллопатическая медицина может послужить аналогом различий между двумя моделями психотерапии, а главным критерием этих различий является отношение к симптому (синдрому, болезни, проблеме и т.д.). «При аллопатическом подходе симптом — враг, подлежащий уничтожению, при гомеопатическом — партнер и даже учитель». Соответственно, к первому подходу В.Н. Цапкин относит медицинскую модель, использующую такие методы, как суггестивная терапия, самовнушение, рациональная и разъяснительная терапия; а ко второму — психологическую модель. Методами, соответствующими последней модели, автор называет, по сути, все остальные известные нам методы психотерапии (от классического психоанализа до гештальт-терапии, пневмокатарсиса и различных методов парадоксальной психотерапии) [10].

М.Е.Бурно, дискутируя с В.Н.Цапкиным, пишет, что «...основной круг пациентов для клинической психотерапии — это пациенты с так называемым реалистическим складом души... психологическая же психотерапия обращена прежде всего к пациентам идеалистического склада». И та и другая терапия необходима, но для разных людей. Соответственно ориентированы и психотерапевты. Причем так называемый «психологический психотерапевт» может быть врачом по образованию.

Нам кажется, что приводимые аргументы не ставят окончательной точки в вопросе разграничения медицинской и психологической психотерапии. Психоанализ и иные методы, упоминаемые В.Н. Цапкиным как психологические, легко проникают в медицинскую модель, а клиенты психолога-психотерапевта вполне могут, как и он сам, обладать реалистическим складом души. Единственным надежным критерием на сегодняшний день является концепция, которой руководствуется психотерапевт, и ее составляющие: субъект и объект воздействия (см. таблицу 3).

Однако, сама «концепция», которой руководствуются клинические и психологические психотерапевты, нуждается в более дробном описании.

Следуя за В.Е. Каганом, обозначим и прокомментируем 17 сущностных отличий медицинской и немедицинской психотерапии.

1. Методология²

• медицинская психотерапия: поиск причин, механизмов нарушений;
• психологическая практика (немедицинская психотерапия): описание явлений и закономерностей.

2. Соотношение теории и практики

• медицинская психотерапия: от науки, эксперимента — к практике; прикладная психология;
• психологическая практика (немедицинская психотерапия): опыт как основа; психологическая практика.

3. Этические основания

• медицинская психотерапия: работа отправляется от биологических, коллективистских, социальных норм и представлений о центральном месте человека в мире;
• психологическая практика (немедицинская психотерапия): работа отправляется от индивидуальности, уникальности человека и представлений о нем как о части экологической системы.

4. Карта мира

• медицинская психотерапия: объективная;
• психологическая практика (немедицинская психотерапия): субъективная.

5. Тип мышления

• медицинская психотерапия: аналитическое, дедуктивное;
• психологическая практика (немедицинская психотерапия): синтетическое, индуктивное.

6. Образ человека

• медицинская психотерапия: совокупность органов и систем, специализированных по их функциям. Основная задача — приспособление;
• психологическая практика (немедицинская психотерапия): целостная и неделимая развивающаяся система. Основная задача — совладание.

7. Обращение

• медицинская психотерапия: к нарушениям и болезням с точки зрения объективной науки;
• психологическая практика (немедицинская психотерапия): к человеку и его потенциям с точки зрения бытия, значений и смыслов.

8. Диагностика

• медицинская психотерапия: выявление симптомов и болезней, основанное на научных данных, эксперименте, статистике;
• психологическая практика (немедицинская психотерапия): прояснение актуального состояния и проблемы, основанное на индивидуальном опыте.

9. Диагноз

• медицинская психотерапия: психиатрический диагноз;
• психологическая практика (немедицинская психотерапия): психологический диагноз.

10. Цели помощи

• медицинская психотерапия: ликвидация симптомов и возврат к норме;
• психологическая практика (немедицинская психотерапия): разрешение проблем, личностный рост и развитие, качество жизни.

11. Вектор времени

• медицинская психотерапия: обращение к прошлому для возврата к норме;
• психологическая практика (немедицинская психотерапия): здесь-и-теперь — обращение к тому, как прошлое и будущее представлены в настоящем.

12. Позиция терапевта

• медицинская психотерапия: вооруженный знаниями, изучающий и воздействующий, проводник научных методов, дистанцированный от своих и пациента субъективных переживаний, расспрашивающий и оценивающий, ответственный за результат руководитель;
• психологическая практика (немедицинская психотерапия): сопереживающий, взаимодействующий, работающий с собой, принимающий пациента таким-какой-он-есть, паритетный партнер, слушающий, ответственный за процесс.

13. Позиция пациента

• медицинская психотерапия: больной, подчиняющийся, получающий;
• психологическая практика (немедицинская психотерапия): клиент, сотрудничающий, создающий.

14. Фокус отношений

• медицинская психотерапия: на болезни, методиках, результате;
• психологическая практика (немедицинская психотерапия): на ресурсах, взаимодействии, процессе.

15. Направленность

• медицинская психотерапия: на достижение результата, ликвидацию симптома / болезни;
• психологическая практика (немедицинская психотерапия): на обеспечение и развитие процесса, помогающего совладанию.

16. Окончание терапии

• медицинская психотерапия: определяется терапевтом по критериям достижения результата;
• психологическая практика (немедицинская психотерапия): определяется клиентом.

17. Критерии эффективности

• медицинская психотерапия: объективная оценка степени восстановления здоровья;
• психологическая практика (немедицинская психотерапия): удовлетворенность достигнутым качеством жизни.

Каждый из представленных здесь пунктов, безусловно, нуждается в расшифровке. За неимением такой возможности остановимся только на одном примере, сравнив психиатрический и психологический диагнозы.

Психиатрический диагноз. В.Е. Каган пишет: «Понятие диагноза существует и в той, и в другой (терапии), но вкладываемый в это слово смысл различен. Психотерапия медицинская требует диагноза отклонения от нормы. Он предполагает, что у множества имеющих его пациентов выявляются сходные причины, симптомы и течение заболевания и более или менее специфическое лечение если не болезни в целом, то имеющихся при ней симптомов» [3, с. 284].

Далее он же отмечает: «Психиатрический диагноз, хотим мы того или нет, работает как этикетка, извещающая о том, что человек не такой, как все, отделяет его от мира других людей. Если я подхожу к пациенту с такой позиции, то терапевтический контакт между нами становится невозможным — это как вести доверительный разговор, стоя на разных берегах широкой реки, или пытаться одновременно обниматься и отталкиваться.

И далее Каган продолжает: «Я не пытаюсь оспаривать наличие у людей психических расстройств, но хочу сказать, что для психотерапевтической работы диагноз мне не нужен. …когда удается принять человека таким, какой он есть, не пересолить общение и не сделать его пресным, тогда происходит то, что кажется невероятным. Это удается не слишком многим и не слишком часто, но показывает принципиальные возможности и перспективы психотерапевтической работы с душевнобольными людьми» [3, с. 289].

Психологический диагноз. По поводу психологического диагноза Виктор Ефимович Каган говорит следующее: «Немедицинскую психотерапию диагноз скорее сбивает с толку, чем приводит к продуктивной помощи. Он выносит за скобки все, что не укладывается в перечень диагностических критериев, но зато дотошно-внимателен даже к самым мелким проявлениям того, что в этот перечень входит. В итоге многие очень важные вещи просто не рассматриваются или рассматриваются через призму диагноза» [3, с. 285].

Марк Певзнер, один из соратников Кагана по Институту «Гармония», отмечает: «….мне бы хотелось сказать несколько слов о некоторых важных положениях, которые характеризуют позицию психотерапевта в этой психотерапии.

Всегда работаем с человеком, а не с нарушением, диагнозом. Очевидно, что ориентация на общую модель (а диагноз именно таковым и является) создает определенную «линзу» восприятия, которая во многом и определяет то, что видит и слышит психотерапевт. Недаром Ирвин Ялом, психиатр, профессор Стэнфордского университета, пишет: «Я же со своей стороны еще раз испытал существовавшее у меня и ранее чувство отвращения к самому акту постановки диагноза».

«Хороший терапевт должен создавать новую терапию для каждого человека, с которым он встречается», — считает Эрнесто Спинелли.

Каждый клиент уникален и неповторим. Терапевтическое взаимодействие с каждым клиентом уникально и неповторимо. Нет единых алгоритмов работы с разными клиентами. По сути, в работе с каждым клиентом формируется отдельная терапия. Именно поэтому многие терапевты с осторожностью относятся к терапевтическим техникам, особенно в методике обучения. Если методика обучения основана на освоении техник, то можно подготовить специалиста, у которого «...один инструмент молоток, а все проблемы выглядят как гвозди», как писал Марк Твен».

Что же из этого следует? Противопоставление или сотрудничество?

В.Е. Каган делает следующий вывод: «Ни одна парадигма не лучше и не хуже другой. Они представляют собой полюса континуума, в котором психотерапия и психотерапевт ищут свое место, а возможность варьировать это место в соответствии со здесь-и-сейчас происходящей работой (индивидуальность пациента / клиента, задачи, формат / дизайн работы и проч.) решающим образом определяет терапевтический диапазон специалиста. Но, в конце концов, мы должны признать, что любая психотерапия, кем бы она ни проводилась (врачом, или психологом, или...), есть психологическая практика. Проведению ее в медицинских институтах обучают не больше, чем на факультете дефектологии — ораторскому мастерству или на химическом факультете — ароматерапии. Монополизация медициной права на психотерапию приводит лишь к тому, что решающим фактором успешности психотерапевта становится достаточно редкий «божий дар», тогда как в остальных случаях золотые кладовые психологического инструментария остаются неиспользованными или микроскопом забивают гвозди» [4].

Он также добавляет: «…эпоха взаимонепонимания и взаимонепринятия психиатров и психологов постепенно клонится к закату… забивать психологические проблемы психотропными средствами неразумно и небезвредно.

И далее, но: «предоставление психологам права выписывать психотропные препараты таит в себе множество опасностей. ….будущее лечения — в объединении усилий психиатров и психологов, в нахождении ими общего языка и способности к сотрудничеству и, стало быть, в четком знании границ своих возможностей».

В заключение приведу следующую цитату и еще раз обозначу некоторые выводы.

Георгий Петрович Костюк, говоря о последствиях пандемии, пишет: «Сейчас мы отмечаем значительный рост тревожно-депрессивных состояний, хотя, как правило, все это организуется не совсем в массовом и формализованном варианте, потому что те люди, которые нуждаются в помощи, настолько боятся психиатров и даже психологов, что предпочитают иногда обращаться к шаманам и колдунам. Правда, те не всегда могут помочь.

Психолого-психиатрическая реальность такова, что привыкание к новой реальности происходит небезболезненно. Я возьму на себя смелость заверить всех, наша психиатрическая служба на сегодняшний день хорошо организована, особенно в Москве, в отношении пациентов, страдающих тяжелыми заболеваниями, нуждающихся в постоянном наблюдении, постоянном медикаментозном сопровождении. Но тот сегмент, который гораздо больше по охвату, — сегмент пациентов, которые нуждаются в психологической, психотерапевтической помощи, но без медикаментозного сопровождения противотревожными или антидепрессивными препаратами, — представлен более слабо. Он представлен в большей степени в частной психиатрической практике, но, судя по отчетности, запрос не в полной мере обеспечивается этим сегментом психиатров.

Сейчас в Москве идет серьезное обсуждение, мы планируем создавать консультативный центр психического здоровья, специально уходя от термина «психиатрия», «клиника». Размещение центра планируется на площадках поликлиник, мы надеемся, что туда наши пациенты будут обращаться безбоязненно: это не будет связано с психоневрологическими диспансерами, с психиатрическими больницами. На сегодняшний день эти планы на определенном этапе реализации, но все еще планы».

На наш взгляд, это высказывание только подтверждает два очень важных вывода. Во-первых, в обществе только усиливается запрос на психолого-психотерапевтическую помощь вне рамок клиники³. Во-вторых, необходимо сотрудничество разных специалистов, предлагающих клиентам помощь, соответствующую и их запросу, и их объективному статусу. Об этом и состоится предметный разговор специалистов разных направлений и модальностей на нашем онлайн-форуме «Консультативная психология в России» 7–8 октября 2023 года.

Литература

1. Бурно М.Е. К вопросу о клинической психотерапии // Московский психотерапевтический журнал. 1993. №2.
2. Бодалев А.А. Столин В.В. Аванесов В.С. Общая психодиагностика. СПб: Речь, 2000.
3. Каган В. Искусство жить: Человек в зеркале психотерапии. 2-е изд. М.: Смысл, 2013.
4. Каган В.Е. Миссия понимания и понимание миссии // Психотерапия. 2005. №7.
5. Меновщиков В.Ю. К вопросу о рефлексивном Я психотерапевта // Избранные труды по консультативной психологии: В 5 т. Т. 5: Транстеоретическая психотерапия и человекоцентрированный подход. Статьи и интервью разных лет. М., 2017. С. 127–140.
6. Норкросс Дж.К., Прохазка Дж.О. Системы психотерапии. Прайм-Еврознак, Харвест, 2007.
7. Руководство по психотерапии / Под ред. В.П. Рожнова. Ташкент, 1979. С. 5.
8. Столин В.В. Психологические основы семейной терапии // Вопросы психологии. 1982. №4.
9. Столин В.В. Самосознание личности. М.: Издательство Московского университета, 1983.
10. Цапкин В.Н. Единство и многообразие психотерапевтического опыта // Московский психотерапевтический журнал. 1992. №2. С. 32.
11. Kratochvil S. Psychoterapie. Praha, 1976.
12. Norcross J.C., Goldfried M.R. (eds). Handbook of psychotherapy integration. OXFORD University Press, 2005.

Примечания

¹ В 1978 г. будущий доктор психологических наук Владимир Викторович Столин основал на базе факультета психологии МГУ и возглавил один из первых в стране Консультационный центр в области семейной и индивидуальной психотерапии, основанный на достижениях психологической науки (1978). Тысячи москвичей получили психологическую помощь в «Центре на Погодинской»; с использованием материалов и базы Центра было защищено более 10 докторских и кандидатских диссертаций. По-видимому, само введение термина «неврачебная или немедицинская психотерапия» принадлежит В.В. Столину. — cм.: [9].

² Методология — это система принципов и способов организации теоретической и практической деятельности по достижению познавательных целей, а также учение о данной системе и теории метода.

³ В проекте закона «О психологической деятельности в Российской Федерации» среди видов деятельности наряду с «психологической (немедикаментозной) психотерапией» уже представлены «психологическая диагностика», «психологическая коррекция», «психологическое консультирование», «психологической просвещение» и другие.