«Психотерапия — это не то, что вы думаете»

С докладом «Психотерапия — это не то, что вы думаете» на международной конференции «Ананьевские чтения — 2020» выступил Марк Михайлович Певзнер, специалист в области психотерапевтического консультирования, тренер, супервизор, один из основателей Института психотерапии и консультирования «Гармония».

«Психотерапия — это не то, что вы думаете» — так называется последняя книга Джеймса Бьюдженталя, название отражает основную идею, которая состоит в том, что думание не является основным процессом в опыте психотерапии. То, что я думаю о том, что со мной происходит, и то, что со мной происходит, — не всегда одно и то же. От себя добавлю, что и говорение тоже не является основным процессом в опыте психотерапии, хотя часто можно слышать от клиентов: «сегодня я бы хотел поговорить о…», «думал, о чем сегодня стоит поговорить» и т.п. При этом такое начало позволяет терапевту перенаправить посыл на разговоры, на существующие в жизни клиента трудности, задав простой вопрос: «Вы сказали, что хотите сегодня поговорить о… Для чего вы хотите говорить об этом?» Это переводит внимание клиента с области размышлений и представлений на реально проживаемый опыт. Чтобы ответить на этот вопрос, клиенту необходимо задуматься о том, чего он хочет от встречи, а это адресует его к изменениям, к которым он стремится. В терапии (индивидуальной) присутствуют два человека, и какие бы изменения ни происходили, они могут происходить только в этих людях. Как бы клиенты ни формулировали свой запрос во время первого визита, я уверен, что на каком-то уровне понимания себя они знают, что меняться необходимо им самим.

Приведу пример, иллюстрирующий то, как в опыте терапевтического взаимодействия отражается то, что мне хочется подчеркнуть в своем коротком выступлении.

Клиентка. Назовём её Татьяной. Высококвалифицированный специалист в своей области. Занимает топовую позицию в компании. С целью лучше ориентироваться в одной из смежных профессий поступила на специальную программу. Чтобы выполнять требования программы, необходимо тратить много времени — почти все свободное. Пройдя определённый отрезок обучения, Татьяна поняла, что получила то, зачем шла в эту программу. Также программа включает в себя ряд дисциплин, которые не интересны и не нужны ей, а выполнение заданий по ним требует большого напряжения, которое усиливается тем, что Татьяне это не интересно. Тем не менее, она продолжает участвовать в программе. Татьяна стала часто болеть, беспокоили желудок, носоглотка, она утратила обоняние (сегодня утрата обоняния приобретает тревожный оттенок в связи с эпидемией коронавируса, но описанная здесь ситуация произошла два года назад).

Как она сама сформулировала: «Перестала чувствовать вкус жизни». Говорит, что с трудом заставляет себя выполнять задания. Вот небольшой фрагмент из терапевтической сессии:

Татьяна (далее Т.): «Чувствую, что всячески оттягиваю момент написания работы. Занимаюсь чем угодно, но только не этим… Приходится «за волосы» тащить себя за компьютер…»
Терапевт (далее Тер.): «Чего Вы хотите в этой ситуации?»
Татьяна: «Чтобы все это кончилось».
Тер.: «А как оно само закончится?»
Т.: «Да, я понимаю, что могу уйти. Но тогда получится, что я не потянула, не справилась!»
По невербальным проявлениям видно, что Т. испытывает сильное напряжение.
Тер.: «Что Вы сейчас чувствуете?»
Т.: «Я боюсь оказаться неудачницей…»
Тер.: «Возникает впечатление, что вы потеряли интерес к программе, что она Вам в тягость».
Т.: «Да, это так».
Тер.: «И при этом Вы остаетесь в ней потому, что боитесь оказаться неудачницей».
Т.: «Чувствую себя очень несвободной».
Тер.: «Кто же ограничивает Вашу свободу?»
Т.: «Да, я понимаю, что со мной что-то не так...»

Последняя фраза, как мне кажется, может служить выражением отношения клиентки к самой себе, это можно «читать» как оценивание себя, что-то типа «я какая-то неправильная, ненормальная».

На следующей встрече Т. сказала, что, когда мы обратились к ее переживаниям в этой ситуации, она «прямо ощутила» себя внутри очень жесткой конструкции. Условно эту конструкцию можно обозначить «отличница, должна все сделать хорошо». Поведение клиентки можно воспринимать как сохранение образа своего «Я», несмотря на сильные и разрушительные переживания. И действительно, осознание и принятие собственного опыта проживания несут угрозу этому образу. Получается, что этот образ сильно ограничивает переживание пространства жизненных возможностей, но в то же время он обладает какой-то ценностью, поскольку человек совершает (пусть и не осознавая того) действия, направленные на его сохранение. Какова же ценность этого «образа «Я»? Приведу две цитаты.

Джеймса Бьюдженталя: «Наш личный конструкт «я-мир» противостоит возможному хаосу как в личной, так и в общественной жизни… Способ, которым мы определяем себя и мир, одновременно и поддерживает, и ограничивает» [6, с. 126].

И Эрнесто Спинелли: «….в моем одномоментном рефлексивном переживании «бытия мной» я переживаю свою «самость» вовсе не как изменчивый процесс взаимоотношений, а, скорее, как относительно постоянную сущность — меня… Структура самости содержит и выражает ряд типичных, периодически повторяющихся «фиксированных структурных моделей» (patterns), или седиментаций, в способе вовлеченности человека в мир с субъективно-фокусированной точки зрения. Эти седиментации обеспечивают структуру самости смыслом (относительно) фиксированной и долговременной сущности» [2, с. 64–65].

Мой профессиональный опыт позволяет говорить о том, что клиент проявляет себя в пространстве психотерапевтического взаимодействия так же, как он ведет себя в жизни. Он / она организует это пространство привычным для себя образом, в соответствии с личными паттернами и стереотипами. Часто прямо во время терапевтического взаимодействия клиент совершает действия, которые поддерживают этот стабильный образ себя. Это позволяет «здесь и сейчас» обратить его внимание на происходящее, помочь принять это как факт своего бытия, отразить к этому свое отношение и определиться с выбором. Можно сказать, что терапия помогает увидеть, как сам человек «несет» эту «печать». Это соответствует тому, что написал Thomas Fuch: «Через актуальное интерактивное психотерапевтическое поле паттерны отношений становятся проявленными так же, как опилки в магнитном поле. И только в специальный момент эмпатического взаимодействия между клиентом и терапевтом возможен коррективный терапевтический опыт, который приводит к изменениям.

Привычные или имплицитные способы построения отношений с другими переигрываются в поле терапевтических отношений, которые происходят «здесь и сейчас» [9, с. 435]. Таким образом, все, что происходит с клиентом (как, впрочем, и с терапевтом) здесь и сейчас, является очевидным проявлением опыта проживания, и как таковой он доступен осознанию.

Клиент может обратиться к себе: всмотреться, вдуматься, вчувствоваться в то, что с ним происходит. Отразить это для себя. Выразить это для себя. Определить к этому свое отношение. Сделать выбор.

Описывая обращение клиента к себе, я использовал семь глаголов, обозначающих действия. Любые действия требуют энергетических затрат. Это работа.

Изменения в терапии не происходят, их производят, это серьезная работа, как написал Ирвин Ялом: «Иными словами, никто не может изменить мир человека вместо него. Человек должен (активно) меняться, чтобы измениться» [3, с. 331]. Я обратил внимание, что клиенты, которые имеют длительный опыт терапии, часто говорят о ней как о работе. На прошлой неделе я получил смс от человека, с которым мы работаем более двух лет. Привожу его дословно: «Добрый день! У Вас не будет возможности сегодня поработать или завтра».

Бьюдженталь пишет: «Роль психотерапевта помочь клиенту идентифицировать элементы её / его конструкции «я-мир» с тем, чтобы у клиента появился шанс переоценить и, если он захочет, то изменить их. Эти элементы становятся почти невидимыми поскольку они так интегрированы в способ бытия клиента в мире, что только эмпатичный другой может помочь направить свет на них» [6, с. 118–119].

Это и происходит в процессе актуального терапевтического взаимодействия «здесь и сейчас».

«Нужно остановиться, опомниться и увидеть самого себя как погруженного в мир и его проблемы; нужно приостановить свою заинтересованность миром и заинтересоваться тем, как я этот мир вижу, как я в нем живу. В простом, цельном опыте мира возникает трещинка: я думаю о чем-то, я делаю то и это, я преследую свои жизненные цели, испытываю тревогу или радость — но к тому же я замечаю, как я это делаю, как я мыслю, чувствую, переживаю, как я к этому стремлюсь», — пишет Анна Ямпольская [5, с. 20].

Из сказанного выше следует, что существует сформировавшийся в процессе личной истории образ себя в мире, то, что Бьюдженталь называл конструкцией, а Спинелли называет седиментацией. Как следует из вышеизложенного, этот образ ограничивает и вызывает ощущение сжатости жизненного пространства и отсутствия возможностей и, в то же время, дает чувство определенности, стабильности. Этим объясняется описанная в литературе и знакомая практикам в области психотерапии амбивалентность клиентов: с одной стороны, желание меняться, а с другой — сопротивление изменениям. Это сопротивление понятно, оно заслуживает внимания и бережного отношения со стороны терапевта.

Сложно, тяжело и страшно оказаться в «новом, незнакомом мире с новым, незнакомым собой». Эрнесто Спинелли, объясняя, как человек может переживать изменения своей идентичности, которые он сам и производит, использует метафору суицида. Очевидно, что процесс изменений в терапии очень труден для человека и не может быть быстрым. И, мне кажется, это в какой-то мере объясняет, почему такую важную роль играют терапевтические отношения, в которых клиент чувствует, что его понимают, принимают и чувствуют. Отношения, в которых возникает доверие, а также чувство относительной устойчивости, стабильности и, как следствие, — опоры.

Из вышеизложенного становится понятным, что психотерапия — это не только размышления и разговор, но и отношения, переживания, реагирование, выборы и действия.

В заключение мне бы хотелось сказать несколько слов о некоторых важных положениях, которые характеризуют позицию психотерапевта в этой психотерапии.

Всегда работаем с человеком, а не с нарушением, диагнозом. Очевидно, что ориентация на общую модель (а диагноз именно таковым и является) создает определенную «линзу» восприятия, которая во многом и определяет то, что видит и слышит психотерапевт. Недаром Ирвин Ялом, психиатр, профессор Стэнфордского университета пишет: «Я же со своей стороны еще раз испытал существовавшее у меня и ранее чувство отвращения к самому акту постановки диагноза» [4, с. 204]. Мераб Мамардашвили, ссылаясь на Кьеркегора, писал, что предварительное знание — есть смертельная болезнь [1, с. 59]: «Потому, что имеющееся знание чаще всего уже стереотип, уже лишено нашей живой мысли» [там же, с. 83].

«Хороший терапевт должен создавать новую терапию для каждого человека, с которым он встречается», — считает Эрнесто Спинелли.

Каждый клиент уникален и неповторим. Терапевтическое взаимодействие с каждым клиентом уникально и неповторимо. Нет единых алгоритмов работы с разными клиентами. По сути, в работе с каждым клиентом формируется отдельная терапия. Именно поэтому многие терапевты с осторожностью относятся к терапевтическим техникам, особенно в методике обучения. Если методика обучения основана на освоении техник, то можно подготовить специалиста, у которого «...один инструмент молоток, а все проблемы выглядят как гвозди», как писал Марк Твен.

Мы признаем, что в индивидууме присутствуют конфликтующие силы. Мысли, эмоции, поведение — как адаптивные, так и дезадаптивные — представляют собой результат их взаимодействия. Таким образом, психодинамика индивидуума включает различные действующие в нем осознаваемые и неосознаваемые процессы, и то, что является наиболее интенсивным, проявляет себя как в вербальной, так и в невербальной экспрессии. Подлинное присутствие психотерапевта позволяет ему быть внимательным к этому и, отражая в определенной, конструктивной форме, помочь клиенту встречаться со своим опытом и обращаться к нему. Следование за энергией. «Психика — не вещь (объект), которая существует отдельно, это серия событий, которые все время продолжаются, сменяя друг друга», — писал S. H. Foulkes [цит. по: 7, с. 79].

Это процессуально ориентированная психотерапия с акцентом на актуальном проживании. Если опыт прошлого влияет на то, что с человеком происходит сейчас, то это опыт настоящего.

Mick Cooper: «Для того, чтобы действительно познать себя и наш мир, мы должны сосредоточить наше внимание на сознаваемом жизненном опыте» [8, с. 16]. Если мы действительно хотим понять клиента, мы должны попытаться понять, что это значит для него быть в этих конкретных жизненных обстоятельствах: что он думает, что он чувствует, что он делает, чего хочет… Нам непосредственно это не дано, и только этот человек может рассказать нам, как он проживает эту конкретную ситуацию.

Одна из задач терапевта, как было обозначено выше, — помочь клиенту отражать опыт своего существования. Очень часто клиенты рассказывают истории о том, что с ними происходит, какие они вообще люди и как они «всегда» или «как правило» реагируют на те или иные события жизни. Это указывает на то, что клиент в этот момент не в контакте со своим опытом, а выражает «представление об опыте».

Пример того, как мы реагируем из представления о происходящем, что не позволяет оказаться в происходящем. Супруги в ссоре, несколько дней не разговаривают. В доме неприятная, тягостная обстановка. Муж — психолог. Решает, что нужно поговорить, разрешить конфликтную ситуацию и восстановить теплые отношения. Он подготовился. Пришел домой, пригласил жену, предложил сесть и поговорить:

Муж: «Вера, давай разберемся в том, что происходит».
Жена: «Ну, раз ты так хочешь, давай разведемся».

Различие в том, что представления становятся фиксированными и неподвижными, в то время как актуальный опыт текуч и все время меняется. Опыт предполагает яркое эмоциональное и телесное сопровождение.

Кто-то очень точно сказал: «Здесь и сейчас мы переживаем наше бытиё. Там и тогда мы рассказываем о нашем опыте».

Литература:

1. Мамардашвили М.К. Психологическая топология пути. СПб: РХГУ, 1997
2. Спинелли Э. Зеркало и молоток: Вызовы ортодоксальному психотерапевтическому мышлению. Минск: И.П. Логвинов, 2009
3. Ялом И. Экзистенциальная психотерапия. М.: Класс, 1999
4. Ялом И. Все мы творения на день. М.: Московский институт психоанализа, 2014
5. Ямпольская А.В. Искусство феноменологии. М.: РИПОЛ, 2018
6. Bugental J. F. T. Psychotherapy Isn’t What You Think. Phoenix, Arizona: Zeic, Tucker & CO., Inc., 1999
7. Cohn H. W. Existential Thought and Therapeutic Practice. London: SAGE Publications, 1997
8. Cooper M. Existential Therapies. Los Angeles - London: SAGE, 2016
9. Fuchs Th. Psychotherapy of the lived space: a phenomenological and ecological concept // American Journal of Psychotherapy. 2007. Vol. 61, No. 4