Психодинамический взгляд на нервную анорексию

Биопсихосоциальный подход в психиатрии пока еще мало реализуется в клинической практике. Кроме очевидных исторических и организационных причин этого явления (биологически ориентированная подготовка врачей, несовершенство профильных приказов, недостаток финансирования), есть еще пассивность психотерапевтов и психологов. Тех, кто де-юро и де-факто занимается «разговорной терапией». К сожалению, мы редко заявляем на психиатрических конференциях о своих взглядах на психопатологию или делимся нашими подходами в медицинских научных публикациях. Для этого тоже есть свои причины. Например, то, что к психотерапии, какое бы значение мы ни вкладывали в этот термин, у психиатров отношение снисходительное, и ей отводится незавидная роль «разговоров», от которых не ожидается большого результата.

Актуальность статьи в том, что она показывает, как психодинамический подход может стать ресурсом в помощи психиатрическим пациентам. Возможно, некоторые идеи покажутся чистым «психологизированием». И это очень хорошо, так как значение данного слова не для всех психиатров негативно (Бородин В.И., 2018). Заглянем через окно психодинамических идей в мир пациента с нервной анорексией (F50.0).

По данным Федерального государственного бюджетного научного учреждения «Научный центр психического здоровья», центральными диагностическими признаками для анорексии являются снижение массы, избегание пищи, искажение образа своего тела, страх перед ожирением в виде навязчивой или сверхценной идеи, эндокринные нарушения. В.И. Крылов отмечает, что «психологической основой синдромов нервной анорексии и нервной булимии являются доминирующие или сверхценные дисморфоманические идеи, определяющие стремление к коррекции и нарушениям пищевого поведения больных» (Крылов В.И., 1995а).

С психодинамической точки зрения, дисморфоманию можно рассматривать как результат символической «переработки» представлений пациенток о том, как к ним относится их ближайшее окружение. Причем эти представления нередко довольно точно отражают положение дел, а именно, что их близкие (как правило, родители) не принимают их такими, какие они есть. Это по большей части касается не столько их внешности, сколько их идей, желаний, поведения, наклонностей. Сами родители отрицают подобное негативное отношение, так как оно по большей части бессознательное. Наоборот, через гиперкомпенсацию они будут очень много делать для своих детей, особенно когда речь пойдет об угрозе здоровью или жизни.

Все пациентки из моей психотерапевтической практики, которым был установлен диагноз «нервная анорексия», имели следующие особенности: высокий интеллект, стеничность, амбивалентное отношение к матерям и своей сексуальности. Все они росли в семьях «среднего класса» и выше. Ими много занимались и достаточно вкладывали в их способности — образование, спорт, хореография (все, что имело прагматические перспективы во взрослой жизни). Но в плане отношений и чувств они серьезно недополучали. В истории каждой из них несложно проследить, как прием пищи, с одной стороны, превратился в симптом, а с другой — стал средством управления близкими. Понятно, что еда является универсальным символом — с нее начинается жизнь, когда новорожденного прикладывают к груди матери. И в представлении любой из них накормить ребенка — «святая обязанность». Не всегда у матерей таких пациенток имелось столько «эмоциональной еды», сколько надо было их детям (признания, ласки, нежности). Но с материальной стороны все запросы ребенка хорошо удовлетворялись — быт, учеба, отдых, хобби и т.п.

Центральный психологический конфликт пациенток с нервной анорексией выглядит следующим образом. У девушки есть протест против ее семейной системы, во главе которой часто стоит «сильная» мать. Этой системе нельзя противостоять открыто из-за страха быть отверженной, «невозможности победить» или из-за осознаваемой благодарности к близким. Поэтому используется бессознательная стратегия борьбы за свой «вес» в системе в ее «негативной символике»: чем меньше реальный вес у девушки, тем серьезнее близкие обеспокоены и тем лучше прислушиваются к пациентке. Значит, ее «психологический вес» в семейной системе растет. Способы ограничения массы тела сознательны и нередко логически хорошо аргументированы. Ведущим механизмом борьбы выступает отказ от пищи, который, наряду с физическими упражнениями, превращается в мощное бессознательное «оружие» против матери и семейной системы. Негативные чувства к близким отрицаются, а сознательной целью контроля веса является соответствие современным стандартам красоты и модной тенденции к здоровому образу жизни (ЗОЖ). Символически пациентка транслирует семейной системе, что она не хочет получать от нее «духовную пищу» в виде установок, правил, ожиданий, в том числе касающуюся женской сексуальности.

Отсутствие осознанного вербального протеста является выражением любви и признательности матери и семейной системе. Таким образом, происходит смешение агрессивных и либидинозных импульсов. Последние защищают от проявления открытой агрессии, которая реализуется через нападение на собственное тело, и тем самым «бьет» по родителям. Это сочетание схоже с нарциссической защитой, свойственной пациентам шизофренического спектра, у которых либидо обеспечивает защиту объекта от агрессивных импульсов (нарциссической ярости) за счет уничтожения объектного поля психики и фрагментации Эго (Федоров Я.О., Белов Е.Н. и др., 2017). Однако есть и различия — при нервной анорексии в качестве объекта собственной агрессии выступает не столько психический аппарат, сколько собственное тело.

Какие практические последствия имеет психодинамический подход при работе с такими пациентами? Стратегии современного анализа оказываются эффективными, так как позволяют инактивировать нарциссическую защиту (Спотниц Х., 2004). Они помогают «развернуть» агрессию от собственной телесности через вербализацию своих чувств — на психотерапевта. Надо отметить, что на начальном этапе психотерапии интерпретации малоэффективны, так как у пациента задействованы ранние механизмы психологических защит (нарциссическая защита, проективная идентификация, расщепление). Рациональные доводы не будут приняты, так как являются эгодистонными (чуждыми) для пациента. Средством выбора являются различные варианты присоединения. Это стратегия современного анализа, направленная на усиление действующей ранней защиты. Ее нельзя сразу «отнимать» — иначе пациент перейдет к еще более ранним защитам вплоть до регрессии психотического уровня. Используя присоединение, психотерапевт косвенно транслирует пациенту: «Я тебя понимаю, я мыслю схожим образом». Это создает основу безопасного контакта психотерапевта с пациентом. Последнему надо помочь вербализовать агрессивные переживания, касающиеся симптома (похудание) и его связи с семейной системой.

Дефицит веса — это эффективное «оружие» не только против семейной системы, но и против специалистов, которые невольно с ней сливаются. В глазах пациента психиатры, психотерапевты, интернисты становятся союзниками родителей. Мы, специалисты, нередко «заражаемся» тревогами родителей (просто потому, что мы сами родители своих детей), хотя здесь уместнее перейти от «инфекционной» терминологии к психотерапевтической. В психоанализе это явление называется объективным комплементарным контрпереносом — процессом, при котором психотерапевт транслирует переживания интроецированных объектов пациента, в первую очередь родительских. Если контрперенос не учитывается психотерапевтом (отрицается как явление или не замечается), то это быстро становится препятствием в терапии. В самом простом варианте пациентка чувствует, что специалист ее не понимает, а «слушает» родителей. При этом она может демонстрировать формальное сотрудничество, так же как и по отношению к своей семейной системе. Психотерапевт должен избегать этой ловушки и стараться создать атмосферу безопасности и понимания, которая лучше всего способствует вербализации всех переживаний пациента. Поэтому не следует говорить то, о чем пациентка уже и так много раз слышала: «Надо есть, надо о себе заботиться, надо слушаться старших и т.п.» Соглашаясь сознательно, пациентка только усилит свое «бессознательное нападение» на собственную телесность. Намного полезнее стратегия присоединения — узнать, почему так все обеспокоены ее здоровьем, что такого плохого в ЗОЖ видят другие, почему они не замечают ее «полноты» и т.п. Эти вопросы не должны звучать как конфронтация или, еще хуже, иметь ироничные нотки. Такая стратегия «принятия симптома» помогает сделать психотерапевтическое пространство безопасным, способствует вербализации агрессивных переживаний, что снижает выраженность симптоматики (ограничения в еде, озабоченность своей внешностью).

Позитивные изменения в состоянии пациентки невольно отражаются на семейной системе, которая часто не справляется с новым вызовом. Ее задача — сохранить стабильность, а не прогрессивно меняться. Если у психотерапевта есть умение преодолевать подобное сопротивление семьи, то можно будет рассчитывать на более стойкий эффект от терапии. Количество времени, затраченного на психотерапию, неминуемо переходит в ее качество, так как позволяет пациенту глубже понять суть его собственных конфликтов и противоречий. Или, говоря психоаналитическим языком, психотерапия позволяет принять собственную неосознаваемую агрессию к родительским объектам и ее связь с либидинозной составляющей. А затем помогает понять, что осознание и даже выражение агрессивных чувств не разрушает отношения, а способствует их устойчивости. Нередко этот опыт пациентка получает впервые именно в кабинете психотерапевта. Этот процесс может занимать несколько лет и проходит более эффективно, если индивидуальная психотерапия сочетается с групповой. Просто потому, что семейная проблематика каждого участника неминуемо проявится в группе. В ней каждый рано или поздно столкнется со своей символической семьей через переносы (проекция прошлого межличностного опыта пациента на текущие отношения). Разнообразие переносов в группе — ее самый богатый ресурс. Они будут способствовать проявлению агрессивных чувств, что позволит в перспективе инактивировать нарциссическую защиту. Главное, чтобы ведущий группы смог перевести злость в вербальное русло и при этом обеспечить безопасную коммуникацию участников. Вербализация агрессии — лучший катализатор прогресса пациента. Тот, кто не осознал свою ненависть, не способен искренне любить.

Если мы смотрим на пациента с нервной анорексией только с психиатрических позиций, не учитывая указанного психологического компонента, то нам будет трудно обеспечить доверительный контакт и даже комплаентность. Врачи и родственники озабочены главной проблемой — как увеличить вес и снизить угрозу для здоровья. Но пациент будет этому бессознательно, а может, и вполне осознанно, сильно сопротивляться. А если наступит долгожданный эффект, и масса тела начнет увеличиваться, то это может привести к еще более решительным попыткам снижения веса и усилению психопатологической симптоматики (в первую очередь, дисморфоманической и тревожно-депрессивной). Этот порочный круг можно разорвать, опираясь на биопсихосоциальный подход, в частности, используя отечественную психодинамическую модель — личностно-ориентированную реконструктивную психотерапию (Крылов В.И., 1995б). Но для этого потребуется время, которое выступает дополнительным негативным фактором. Семья станет искать быстрых решений и новых специалистов, что в конечном итоге будет затягивать выздоровление. Этого можно избежать при работе в терапевтической команде и тесном взаимодействии специалистов — психиатров, индивидуального психотерапевта и ведущего группы и т.д. (Белов Е.Н., Сомова Е.Б., Федоров Я.О., 2009).

Вывод

Учет психодинамических механизмов в развитии нервной анорексии помогает не только наладить доверительный контакт с пациентом, но и позволяет разорвать порочный круг патогенеза психопатологических процессов.

Литература

1. Белов Е.Н., Сомова Е.Б., Федоров Я.О. Проблемы взаимодействия специалистов в совместной работе с душевнобольными // Вестник психотерапии. – 2009. – № 29 (34). – С. 102–109.
2. Бородин В.И. Защитные механизмы в аспекте клинической диагностики, психотерапии и психосоциальной реабилитации // Психиатрия и психоанализ: клинические диалоги: Материалы научно-практич. конф. 24.03.2018 и 20.10.2018 / Под общ. ред. И.В. Пудикова, К.А. Лемешко. – М.: РГГУ, 2018. – С. 74–87.
3. Крылов В.И. Нарушения пищевого поведения у больных пограничными психическими расстройствами: Автореф. дис. на соискание уч. ст. д. м. н. – СПб., 1995. – С. 41.
4. Крылов В.И. Пограничные психические заболевания с нарушением пищевого поведения. – СПб.: Издательский дом «Шанс», 1995. – 95 с.
5. Спотниц Х. Современный психоанализ шизофренического пациента: Теория техники. – СПб.: ВЕИП, 2004. – С. 20.
6. Федоров Я.О., Белов Е.Н., Белова Е.Б. и др. Тотем без табу: психоанализ доэдипальных со стояний (шизофрения, расстройство личности, аффективные расстройства и др.). – СПб.: ООО «ИПК «КОСТА», 2017. – С. 184.

Источник: Федоров Я.О. Психодинамический взгляд на нервную анорексию // Психиатрия 2020: омуты и мели специальности: Материалы российской научной конференции с международным участием, Ростов-на-Дону, 26 сентября 2020 года. Ростов-на-Дону: РА «Экспо-Медиа», 2020. С. 200–203.