Психотерапия в комплексной реабилитации детей-инвалидов

3 декабря ежегодно отмечается Международный день инвалидов. Он был провозглашен Генеральной Ассамблеей ООН 14 октября 1992 года.

В этот день предлагаем вниманию читателей доклад заведующей кафедрой медико-социальной и психологической помощи ФГБУ ДПО СПбИУВЭК Минтруда России, доктора медицинских наук Татьяны Феоктистовны Мурзиной «Психотерапия в комплексной реабилитации детей-инвалидов», сделанный на конференции с международным участием «II Эйдемиллеровские чтения. Психотерапия семьи и детства: единство психотерапии, психиатрии и медицинской психологии».

Сегодняшний доклад я посвящаю светлой памяти моего глубокоуважаемого учителя и моего научного руководителя профессора Э.Г. Эйдемиллера.

В конце прошлого года вышло Распоряжение Правительства РФ от 18.12.2021 №3711-р и была утверждена Концепция развития в Российской Федерации системы комплексной реабилитации и абилитации инвалидов, в том числе детей-инвалидов, на период до 2025 года.

Но этому предшествовала огромная работа, почти четверть века была этому посвящена. Идеи реабилитации прививались очень болезненно, встречая непонимание, особенно у чиновников.

К основным направлениям реабилитации инвалидов (детей-инвалидов) относятся:

• восстановительные медицинские мероприятия, реконструктивная хирургия, протезирование и ортезирование, санаторно-курортное лечение;
• профессиональная ориентация, обучение и образование, содействие в трудоустройстве, производственная адаптация;
• социально-средовая, социально-педагогическая, социально-психологическая, социокультурная реабилитация, социально-бытовая адаптация;
• физкультурно-оздоровительные мероприятия, спорт.

Позволю себе процитировать слова профессора М.М. Кабанова: «Ничто так не вредит концепции реабилитации, как её упрощение, редуцирование, сведение только к трудоустройству или восстановлению тех или иных функций, в частности, двигательных. Задача реабилитации — не просто восстановить утраченные функции организма и приобщить больного к труду, а, опираясь на личность, восстановить индивидуальную и общественную ценность».

По данным социологических исследований, отмечается очень высокая потребность детей-инвалидов в социальной помощи (98%) и в психологической помощи (97%). Необходимость психологической помощи родителям составляет 50%.

Наиболее значимыми и определяющими при проведении комплексной реабилитации детей-инвалидов являются социально-психологические и психотерапевтические методы в связи с интердисциплинарным характером современной психотерапии, развивающейся на пересечении медицинских специальностей, психологии, педагогики, социологии, культуры и других областей знания.

Остановлюсь на том, как происходило развитие и реализация идей реабилитации детей-инвалидов.

По заданию Министерства труда и социального развития РФ нами были выполнены ряд научно-исследовательских работ по проблемам реабилитации детей-инвалидов в рамках федеральных целевых программ на базе детской клиники Санкт-Петербургского НИИ протезирования. Этим проблемам также посвящены наша кандидатская и докторская диссертация.

Материалы указанных НИР рекомендованы Министерством для внедрения в работу детских реабилитационных учреждений России:

1. Мурзина Т.Ф. «Структурно-функциональная модель реабилитационного центра для детей с патологией опорно-двигательного аппарата и ЦНС». НИР впервые разработана и завершена в 1998 году в рамках Президентской программы «Дети России». Материалы данной работы использованы при создании Федерального детского восстановительно-реабилитационного центра им. Г.А. Альбрехта;
2. Мурзина Т.Ф. «Социально-психологическая реабилитация детей-инвалидов с патологией опорно-двигательного аппарата». НИР выполнена в рамках Федеральной целевой программы «Дети-инвалиды»;
3. Мурзина Т.Ф. «Терапия творчеством в социально-психологической реабилитации детей-инвалидов с ампутационными дефектами конечностей». Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук (1999 г.), научный руководитель профессор Э.Г. Эйдемиллер;
4. Мурзина Т.Ф. (в соавт.: Залученова Е.А., Красильников Ю.Д., Ломакин В.И., Моздокова Ю.С.). «Концепция социокультурной реабилитации инвалидов (детей-инвалидов)». НИР выполнена в 2003 году в рамках Федеральной целевой программы «Социальная поддержка инвалидов на 2000-2005 годы»;
5. Мурзина Т.Ф. «Методологические и организационно-методические основы психотерапии детей-инвалидов в стационарных учреждениях социальной защиты». Диссертация на соискание ученой степени доктора медицинских наук. Часть работы выполнена в рамках Федеральной целевой программы «Социальная поддержка инвалидов на 2000–2005 годы».

Остановлюсь на социокультурной реабилитации. Психологи и педагоги выделяют следующие направления социокультурной реабилитации инвалидов, детей-инвалидов:

• психофизиологическое (коррекция психосоматических нарушений);
• психотерапевтическое (воздействие на познавательную и эмоциональную сферы);
• психологическое (выполняющее катарсическую, регулятивную, коммуникативную функции);
• социально-педагогическое (развитие эстетических потребностей, общего кругозора, творческих способностей).

Не уменьшая важности всех направлений, одно из главных направлений социокультурной реабилитации — коррекция психосоматических нарушений, устранение или уменьшение пограничных нервно-психических расстройств, возникающих вследствие инвалидизирующей патологии.

Поэтому к технологиям социокультурной реабилитации необходимо прежде всего отнести специальные методики психотерапии, прежде всего — психотерапии духовной культурой, психотерапии творчеством.

Психотерапия духовной культурой — область современной психотерапии, объединяющей разнообразные методы, приемы непосредственного целебного воздействия на клиента духовным опытом человеческой культуры.

На основе психотерапии духовной культурой и метода терапии творческим самовыражением профессора М.Е. Бурно, еще одного моего глубокоуважаемого учителя, в рамках НИР Федеральной целевой программы, а также в диссертационных исследованиях на базе клиники СПбНИИП им. Г.А. Альбрехта нами был разработан метод терапии творчеством.

Метод терапии творчеством — универсальный психотерапевтический интердисциплинарный (на стыке медицины, психологии, педагогики, социальной работы, искусства, культуры и других областей знаний) метод, использующийся в целях комплексной реабилитации и направленный на устранение или уменьшение нервно-психических расстройств, восстановление и развитие нарушенных функций, компенсаторных навыков, формирование способностей к игровой, учебной, трудовой деятельности в процессе занятий специфическими для ребенка целенаправленными видами творчества.

К методикам этого метода относятся арт-терапия, изотерапия, сказкотерапия, игровая психотерапия, библиотерапия, терапия литературным и музыкальным творчеством, терапия творческими путешествиями, терапия творческим увлечением физкультурой и спортом.

Арт-терапия — метод лечения, основанный на использовании прикладного художественного творчества. К арт-терапии относится и изотерапия, играющая важную реабилитационную роль.

Я бы хотела обратить внимание, что разграничиваются понятия арт-терапии и арт-педагогики.

Арт-педагогика — не только художественное воспитание, но и компоненты коррекционно-развивающего процесса: развитие, воспитание, обучение, коррекция средствами искусства, а также формирование основ художественной культуры лица с ограниченными возможностями здоровья.

Арт-педагогика решает следующие задачи:

• культурологическую, обусловленную развитием личности путем освоения художественной культуры;
• образовательную, направленную на развитие личности через освоение ею окружающего мира посредством искусства;
• воспитательную, формирующую нравственно-этические основы личности, повышающие социокультурную адаптацию;
• коррекционную, направленную на компенсацию или коррекцию проблем в развитии.

Основная цель арт-педагогики — формирование основ художественной культуры и социальная адаптация лиц с ограниченными возможностями здоровья средствами искусства.

Одной из эффективных методик психотерапии творчеством является сказкотерапия.

Реабилитационные направления сказкотерапии:

• психокоррекция эмоционально-волевых нарушений ребенка-инвалида;
• преодоление чувства страха и неуверенности посредством сочинения сказочных сюжетов и их проигрывания;
• обретение свободного опыта общения через ролевое действие сказочного героя с трудностями общения;
• формирование творческого потенциала клиента через сказки.

Эстетотерапия — невербальная психотерапия, основанная на терапевтическом корригирующем действии художественной формы эстетических чувств.

Игровая психотерапия — метод коррекции эмоциональных и поведенческих расстройств, в основу которого положен способ взаимодействия с окружающим миром — игра.

Игра позволяет предупредить или справиться с проблемами, возникшими в эмоциональной сфере и поведении, а также провести коррекцию отдельных черт характера.

Цель игровой терапии ребенка-инвалида — помочь выразить свои переживания через игру, а также проявить творческую активность в решении сложных жизненных ситуаций.

Была проведена оценка эффективности методик психотерапии творчеством. Основой оценки служила клиническая шкала для оценки эффективности психотерапии. Использовались три критерия данной шкалы, отражающие динамику улучшения: степени симптоматического улучшения, изменения нарушенных отношений личности, улучшения социального функционирования.

В результате исследования в катамнестическом периоде установлено отсутствие клинической симптоматики (расстройств адаптации вследствие инвалидности) или ее незначительная редукция у 98,3% обследованных. В 88,3% случаев отмечалось восстановление нарушенных отношений личности. У 96,7% пациентов значительно улучшилось социальное функционирование.

Научно обоснованные, апробированные и рекомендованные для внедрения эффективные методики психотерапии детей-инвалидов применяются при проведении учебных циклов повышения квалификации для специалистов по комплексной реабилитации на нашей кафедре. Такое обучение осуществляется с 2000 года, когда по нашей инициативе в институте был создан курс повышения квалификации специалистов детских реабилитационных центров.